Современные методы лечения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

НЕРОЕВА НАТАЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий" (директор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Анатольевна Катаргина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин,

доктор медицинских наук, профессор Елена Петровна Тарутта.

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава".

Защита состоится 8 июня 2010г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца.

Автореферат разослан "__" 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Филатова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из ведущих причин необратимого снижения зрения среди взрослого населения во всех развитых странах [Klein R., Klein B.E., 1997, 2006; Friedman O.S., 1999, 2004; Congdon N., 2004; Rein O.B., 2006]. Частота поздней стадии возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в РФ по приблизительным оценкам составляет свыше 15 человек на 1000 населения [Либман, 2000, 2006; Иванишко Ю.А. 2006; Астахов Ю.С., 2008; Нероев В.В., 2009].

Спектр клинических проявлений и диагностических критериев ВМД широко варьирует, а патогенетические механизмы до конца не изучены. В настоящее время общепринятым является разделение ВМД на "сухую" и "влажную" формы. Развитие "влажной", или неоваскулярной, формы ВМД связано с возникновением хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ). Именно наличие ХНВ определяет тяжесть течения заболевания и неблагоприятный функциональный прогноз. Вместе с тем ранняя диагностика и лечение ХНВ вызывают существенные затруднения [Gass J.D.M., 1967, 1997; Bird A.C., 1995; Кацнельсон Л.А., 1990; Лысенко В.С., 2001; Измайлов А.С., 2001; Акопян В.С., 2002; Иванишко Ю.А., 2006; Нероев В.В., 2007].

Появление и внедрение в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ) и индоцианиновой ангиографии (ИАГ) открывает новые возможности и перспективы в объективной оценке состояния сетчатки при ВМД, выборе сроков и способов лечения. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны. Разноречивы сведения об электрогенезе сетчатки при различных исходных проявлениях ВМД и в процессе лечения [Schmidt-Erfurth, 2003; Coscas, 2006; Gerth C., 2009; Зуева М.В., 2007; Нероев В.В., 2007].

Лечение неоваскулярной ВМД включает ряд альтернативных методов, наибольшее распространение среди которых получили фотодинамическая терапия (ФДТ) и антиангиогенная терапия. Однако мнения о показаниях к применению ФДТ, ближайших и отдаленных результатах лечения весьма противоречивы. Есть данные о нарушениях функции сетчатки в разные сроки после ФДТ, основанные на небольшом клиническом материале [Bressler N.M., 2001; Elsner H., 2004; Lai T.Y., 2004; Brown B., 2005; Oner A., 2005; Feigl B., Tzekov R., Lin T., 2006; Mackay A.M., 2007; Золотарев А.В., 2007; Нероев В.В. 2008].

В последние годы в офтальмологическом мире большой резонанс в лечении хориоидальной неоваскуляризации получило применение ингибиторов ангиогенеза, в частности, препарата ранибизумаб (Луцентис^®, Новартис). Как было показано в клинических исследованиях, интравитреальное введение Луцентиса^® при лечении неоваскулярной ВМД приводит к снижению активности новообразованных сосудов, уменьшению степени выраженности макулярного отека и улучшению зрения этих пациентов. Однако негативной стороной монотерапии ингибиторами ангиогенеза является необходимость многократных интравитреальных инъекций, травмирующих структуры глаза, а также высокая стоимость лечения [Frank R.N., 1997; Rich R.M., 2006; Rosenfeld P.J., 2006; Spaide R., 2006; Kaiser P.K., 2007; Soubrane G., 2007; Wu L., Martinez-Castellanos M.A., 2008; Бойко Э.В., 2008].

Дискутируется вопрос о целесообразности комбинации ФДТ и антиангиогенной терапии. Однако рекомендации по этому вопросу противоречивы и недостаточно обоснованы [Schmidt-Erfurth U., 2002; Brown D.M., 2006; Нероев В.В., 2010].

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и разработка дифференцированной тактики лечения неоваскулярной ВМД (монотерапия Луцентисом^®, ФДТ с Визудином^® и их комбинация).

Задачи:

1. Изучить клинические особенности течения ВМД на основании современного комплексного обследования глазного дна, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), ОКТ, микропериметрию, электроретинографию и провести сравнительный анализ диагностической значимости использованных методов.

2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных признаков ВМД и на этой основе выделить новые диагностические критерии скрытой ХНВ.

3. Изучить значение мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) в оценке состояния центральной зоны сетчатки при ВМД и возможность её применения для объективной оценки динамики состояния сетчатки на фоне лечения.

4. Провести сравнительный анализ эффективности лечения неоваскулярной ВМД методом ФДТ с Визудином^®, Луцентисом^® и их комбинацией (ФДТ и Луцентис^®).

5. Разработать дифференцированную тактику лечения неоваскулярной ВМД, показания к монотерапии Визудином^® и Луцентисом^®, а также их комбинации.

Научная новизна работы:

1. Впервые с помощью ИАГ получены дополнительные ангиографические диагностические критерии основных признаков ВМД. Выявлены характерные особенности и дифференциальные признаки аваскулярной отслойки пигментного эпителия (ОПЭ), вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике ХНВ, позволяющая расширить и дополнить данные ФАГ и ОКТ. Подтверждено, что диагностическим преимуществом ИАГ перед ФАГ является визуализация скрытой ХНВ, что помогает определить ее точные размеры и топографию.

2. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД, показано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при сочетании ФДТ с Луцентисом^®, что подтверждает целесообразность комбинации этих методов лечения.

3. Изучены на большом клиническом материале (117 человек, 149 глаз) отдаленные (до 5 лет) результаты ФДТ у пациентов с различными вариантами ХНВ. Установлено, что длительная стабилизация процесса имела место лишь в 17 % случаев. Прогрессирование заболевания, несмотря на проведение ФДТ, было связано с развитием фиброглиальной ткани и длительной персистенцией макулярного отека.

4. Впервые дана оценка эффективности Луцентиса^® в виде монотерапии и в комбинации с ФДТ. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций Луцентиса^® в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения и уменьшении толщины сетчатки у 81 % пациентов (1 год наблюдения).

5. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью предпочтительной является комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса^® и ФДТ с Визудином^®, которая позволила улучшить функциональный исход (остроту зрения и световую чувствительность сетчатки) и уменьшить толщину сетчатки у 89 % пациентов, нивелировать отрицательное влияние ФДТ на функции сетчатки, а также снизить количество интравитреальных инъекций по сравнению с монотерапией Луцентисом^®.

Практическая значимость:

1. Выявлены характерные особенности и дифференциально-диагностические критерии аваскулярной ОПЭ, вызванной слиянием друз, и неоваскулярной ОПЭ с различными вариантами расположения ХНВ. Разработаны новые критерии, позволяющие улучшить диагностику неоваскулярной ВМД.

2. Применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с неоваскулярной ВМД позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях - и питающих сосудов.

3. Показано, что мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД. Доказана целесообразность включения мф-ЭРГ в комплекс обследования больных с ВМД.

4. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом^® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для предпочтительного лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

5. Разработаны показания для проведения повторных лечебных процедур, включающие: снижение остроты зрения более чем на 1 строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (?50 мкм), "свежие" интра- и субретинальные геморрагии, а также вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя по данным ангиографии, свидетельствующие об активности ХНВ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная диагностика различных признаков ВМД основывается на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Наиболее информативным методом выявления скрытой ХНВ является ИАГ.

2. Мф-ЭРГ является информативным методом оценки функционального состояния сетчатки при ВМД и одним из критериев эффективности лечения.

3. Применение ФДТ в качестве монотерапии неоваскулярной ВМД позволяет получить лишь кратковременный положительный эффект (1 год). Снижение остроты зрения в отдаленном периоде (до 5 лет) происходит за счет развития субретинального фиброза и персистирующего макулярного отека у 83 % больных.

4. Монотерапия Луцентисом^® может применяться для лечения любых типов ХНВ и эффективна у 81 % пациентов. Комбинированная терапия показана для лечения преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью, позволяет сократить число интравитреальных инъекций, уменьшить стоимость лечения и получить положительный эффект у 89 % пациентов.

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики и мониторинга ВМД внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна, клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Ерошевские чтения" (Самара, 2007), научно-практической конференции "Белые ночи" (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008, 2009), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе в центральной печати - 3.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 2-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 49 отечественных и 368 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - д.м.н., профессор В.В. Нероев) МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Работа основана на результатах анализа лечения 203 пациентов с моно- или билатеральной неоваскулярной ВМД: ФДТ с Визудином^® (117 человек, 149 глаз), монотерапии Луцентисом^® (59 человек, 73 глаза) и их комбинации (27 человек, 27 глаз), а также комплексного обследования, включающего проведение индоцианиновой ангиографии 120 больным (240 глаз) в возрасте от 53 до 81 года (средний возраст - 64,1±1,16 лет; женщин - 79 (66 %), мужчин - 41 (34 %)).

Обследование пациентов включало определение максимальной корригированной остроты зрения, биомикроскопию и бинокулярный осмотр глазного дна с помощью асферической бесконтактной линзы 60Д, тонометрию, оптическую когерентную томографию (Stratus 3000, Carl Zeiss, Германия), микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek, Япония).

Ангиография глазного дна с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым) проводилась на ретиноангиографе HRA-2 (Heidelberg, Австрия). Учитывая отсутствие регистрации индоцианина зеленого в РФ, ИАГ проводили с разрешения Локального Этического Комитета после подписания пациентами письменного информированного согласия.

Мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) регистрировали с помощью электрофизиологической системы TOMEY "EP-1000 Pro". Использовали протокол с короткой бинарной m-последовательностью - укороченный тест с 19 гексагональными стимулами. Исследования проводили в соответствии с рекомендациями международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Анализ мф-ЭРГ проводили по 3-м кольцам по направлению от центральной зоны (в точке фиксации взора) к периферии. Кольцо 1 с радиусом 5,54° соответствует центральному гексагону (сегменту) с общим угловым размером 11,08°. Кольца 2 и 3 имеют максимальные внутренние и наружные радиусы соответственно 5,54-16,4° и 16,4-27,7° эксцентриситета.

Электроретинография проводилась при участии проф. М.В. Зуевой, ст.н.с. И.В. Цапенко и н.с. М.И. Гринченко.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы "Биостат" для IBM-совместимого компьютера.

Результаты исследований. Впервые в нашей стране проведена комплексная диагностика с использованием ИАГ 120 пациентов (240 глаз) с моно- и билатеральной неоваскулярной ВМД, позволившая выявить особенности, частоту встречаемости и характер взаимоотношений различных семиологических признаков этого заболевания.

Сравнительный анализ диагностической значимости 2-х ангиографических методов показал, что основным преимуществом индоцианиновой ангиографии перед флюоресцеиновой являлась визуализация скрытых новообразованных сосудов, возможность определения их топографии и размеров.

Скрытая ХНВ была обнаружена нами в изолированном виде или в сочетании с классической ХНВ в 75 % случаев (103 глаза). Ангиографические проявления скрытой ХНВ были очень разнообразны. Сопоставление клинической и ангиографической картины позволило выявить зависимость полиморфизма признаков от многих критериев: размера и локализации неоваскулярного поражения, наличия интра- и субретинального накопления жидкости, липидных экссудатов, сочетания с другими патологическими изменениями (классической ХНВ, неоваскулярной ОПЭ, фиброзом), наличия осложнений: субретинальных или субпигментных кровоизлияний, разрывов пигментного эпителия, кистовидной макулярной дегенерации, атрофии или фиброза.

Анализ результатов ИАГ показал, что скрытая ХНВ "трансформировалась" в отчетливую сосудистую сеть на 62-х глазах (60 %). В остальных случаях ИАГ позволила обнаружить фокус гиперфлюоресценции на поздних снимках, доказывающий существование неоваскуляризации. В 11 случаях (8 %) проведение ИАГ дало возможность обнаружить "питающий" сосуд хориоидальной неоваскулярной мембраны.

Установлено, что время начала контрастирования скрытой ХНВ в ходе исследования и отчетливость этого контрастирования зависели от калибра сосудов, давности мембраны и степени ее активности. Раннее контрастирование было характерно для активно растущих новообразованных сосудов с высокой сосудистой проницаемостью, тогда как позднее контрастирование - для неактивных мембран с фиброзными и глиозными изменениями.

Анализ ангиографической картины также показал, что фокусы гиперфлюоресценции на ИАГ имели различные очертания. Размытые контуры были характерны для начальной ХНВ с признаками экссудативной активности и роста.

Неоваскулярная ОПЭ была диагностирована нами на 49 глазах (36 % случаев ХНВ). На основании ИАГ мы выделили различные варианты расположения ХНВ относительно ОПЭ, что важно для определения тактики лечения. Нами установлено, что высокая, куполообразная ОПЭ в сочетании со скрытой ХНВ на границе отслойки представляет наибольший риск возникновения разрыва ПЭ. На основе корреляции результатов ФАГ, ИАГ и ОКТ были выявлены характерные признаки аваскулярной ОПЭ: неправильная форма и бугристая поверхность, миграции пигмента и гиперпигментация, а также формирование радиальных или звездчатых пигментированных фигур.

Характеристика показателей мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) у больных ВМД (до и в процессе лечения). Для оценки функционального состояния сетчатки при ВМД нами проведен анализ показателей мф-ЭРГ у 30 пациентов с монолатеральной неоваскулярной ВМД (30 глаз). На одном глазу этих пациентов была диагностирована ХНВ, которая могла сочетаться с отеком, кровоизлияниями, отслойкой нейро- и пигментного эпителия, экссудатами. На парном глазу наблюдались мягкие и/или твердые ретинальные друзы, пигментные миграции, характерные для "сухой", или неэкссудативной, ВМД. Показатели мф-ЭРГ сравнивали со средними значениями, характерными для соответствующих зон (колец) стимуляции парных глаз (без ХНВ), т.е. оценивали межокулярную асимметрию. Различия признавались значимыми при p<0,05. Проанализированы временные значения компонентов N1 и P1 - латентность (T в мс), амплитуда (А в мкВ) и плотность (D нВ/град) Р 1 (табл.1).

Таблица 1. Показатели мф-ЭРГ у пациентов с монолатеральной неоваскулярной ВМД

Анализ по кольцам, N=30	Глаза с ХНВ	Парные глаза
	Кольцо 1	Кольцо 2	Кольцо 3	Кольцо 1	Кольцо 2	Кольцо 3
Ф N1, мс	20,12* ±2,7 (21,5)	19,5* ±2,9 (19,4)	18,3* ±1,2 (18,4)	18,7 ±3,95 (17,3)	17,58 ±1,38 (17)	17,33 ±1,65 (17)
T P1, мс	40,78 ±4,8 (43,1)	36,58 ±2,4 (36,35)	35,4 ±1,7 (35,3)	39,57 ±2,85 (39,5)	36,65 ±1,9 (36,4)	35,65 ±1,9 (35,4)
A P1, мкВ	2,32* ±0,38 (2,18)	2,05* ±0,37 (2,04)	2,35* ±0,42 (2,31)	4,22 ±0,42 (4,18)	3,25 ±0,29 (3,24)	3,18 ±0,24 (3,17)
D P1 нВ/град	44,68* ±6,8 (45)	22,9* ±5,8 (22,05)	15,75* ±5,0 (14,2)	82,8 ±10,8 (80,25)	35,97 ±3,2 (36,75)	21,05 ±3,0 (20,65)

* Межокулярная разница статистически значима: p<0,05.

Установлено, что латентность негативного N1 и позитивного Р 1 компонентов в глазах с ХНВ по всем кольцам превышала их латентность на парных (без ХНВ) глазах. Удлинение времени кульминации Р 1 было характерным не только для центрального сегмента (5,5° от фовеа), но и для парацентральных зон сетчатки (до 27,7°), что отражает более значительное вовлечение в патологический процесс фоторецепторов при ХНВ. Амплитуда и плотность компонента Р 1 при ХНВ статистически значимо снижались по сравнению с показателями Р 1 на глазах без ХНВ от всех зон сетчатки, и особенно резко для центрального сегмента. При неоваскулярной ВМД, в отличие от ранних стадий заболевания, наиболее значительным было угнетение амплитуды и плотности Р 1, чем изменение его латентности. Нами показано, что в прилежащих к ХНВ зонах (16,4-27,7°) также имеются значительные изменения мф-ЭРГ в показателях латентности N1, амплитуды и плотности ответа Р 1. Таким образом, развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации, что совпадает с наблюдениями А.М. Mackay с соавт. [2007, 2008].

Нами впервые изучены особенности изменений ретинальной функции в ранние сроки (через 4 суток) после ФДТ с Визудином^®.

Выявлено статистически достоверное удлинение латентности компонентов мф-ЭРГ и снижение амплитуды и плотности Р 1 в ответе от центрального сегмента по сравнению с данными до лечения, и отсутствие изменений амплитудных и временных параметров N1 и P1 от 2-го и 3-го колец. Таким образом, угнетение компонента Р 1 мф-ЭРГ и функции генерирующих его биполярных клеток фовеальной и парафовеальной зон сетчатки является одним из характерных признаков ранней реакции сетчатки на ФДТ с Визудином^®. Одной из причин этого может являться известное негативное воздействие ФДТ на сосуды хориоидеи и ПЭ. Не исключено также влияние ФДТ на структуру и функцию ретинальных нейронов [Schmidt-Erfurth U.S., Hasan T., 2000; Moshfeghi D.M. et al., 2003; Wachtlin J. et al., 2003]. Возможно, что временное снижение ретинальной функции в ранние сроки после ФДТ является ответной, физиологически закономерной реакцией сетчатки на эту лечебную процедуру, и связано с временным повышением уровня VEGF.

Анализ динамики мф-ЭРГ через 1 неделю и 1 месяц после лечения Луцентисом^® у 9-ти больных с ВМД показал, что в ранние сроки (1 неделя) после инъекции Луцентиса^® латентность N1 по всем кольцам мф-ЭРГ практически не изменялась, однако через 1 месяц было ее достоверное уменьшение (с 19,65 до 16,7 мс), характерное только для 2-го кольца (5,5-16,4°). Через неделю после введения Луцентиса^® обнаружена достоверная положительная динамика амплитуды и плотности компонента Р 1 по всем кольцам мф-ЭРГ при наиболее значительном возрастании амплитуды Р 1 во 2-ом и 3-ем кольцах. Характерно, что динамика плотности Р 1 была наиболее значительной не для центрального, а для среднего кольца мф-ЭРГ: D P1 через 1 неделю после интравитреального введения Луцентиса^® возросла в среднем на 28,5 %, 92,8 %, и 80,8 % в кольцах 1, 2 и 3 соответственно. Это объективно указывает на существенное положительное воздействие Луцентиса^® на электрогенез макулярной сетчатки (особенно в парафовеальной зоне), которое, возможно, связано с резорбцией суб- и интраретинальной жидкости.

Нами впервые выполнено исследование ретинальной функции с применением мф-ЭРГ после комбинированного лечения неоваскулярной ВМД, включающего интравитреальное введение Луцентиса^® и ФДТ с Визудином^® у 11-ти пациентов до, через 2 недели, 1 и 3 месяца после комбинированной терапии. Интравитреальные инъекции Луцентиса^® выполнялись за 3-14 дней до ФДТ. Через 1 месяц выявлено возрастание амплитуды и плотности волны Р 1, которое было статистически достоверным во всех ретинальных кольцах с наиболее выраженной положительной динамикой для мф-ЭРГ от центрального сегмента. Через 3 месяца сохранялось повышение (по сравнению с данными до лечения) амплитуды и плотности ответа, достоверное только для центрального кольца.

В ранние сроки (2 недели) после комбинированного лечения не обнаружено значимых изменений временных параметров мф-ЭРГ, однако выявлена достоверная тенденция к возрастанию амплитуды и плотности Р 1 в центральном сегменте. Характерно, что если в ранние сроки после ФДТ происходило снижение ретинальной функции в центральной зоне 1-го кольца, то анти-VEGF монотерапия в ранний период после ФДТ оказывала положительное воздействие на ретинальную функцию в центральной и, особенно, парацентральной зонах. Учитывая полученные нами результаты можно предположить, что одним из механизмов усиления терапевтического эффекта ФДТ при комбинированной терапии и компенсации его возможного негативного влияния на сетчатку и ПЭ является воздействие анти-VEGF агента на то слабое звено, которое определяет негативную реакцию сетчатки на фотодинамическую терапию. Таким образом, использование анти-VEGF терапии в комплексе с ФДТ позволяет, с одной стороны, нивелировать ранние отрицательные эффекты ФДТ на сетчатку, с другой стороны, может служить одним из механизмов усиления терапевтического эффекта ФДТ в комбинированном лечении пациентов с неоваскулярной ВМД.

Результаты применения ФДТ с Визудином^® у пациентов с неоваскулярной ВМД. С целью оценки эффективности применения ФДТ с Визудином^® для лечения неоваскулярной ВМД мы провели анализ результатов лечения репрезентативной группы из 117 человек (149 глаз). Средний возраст пациентов составил 64,8±7,9, мужчин среди их было 49 (42 %), женщин - 68 (58 %).

Следует отметить, что через 1 неделю после ФДТ у 18 % было отмечено кратковременное снижение остроты зрения (на 0,1), связанное с повышением экссудативной активности ХНВ. Полученные данные коррелируют с электроретинографическими показателями, указывающими на угнетение ретинального электрогенеза в ранние сроки после ФДТ.

Динамическое наблюдение за пациентами (табл. 2,3) выявило, что максимальный эффект от лечения наблюдался через 1-3 месяца после проведения ФДТ. Это выражалось в достоверном повышении остроты зрения на 0,05-0,4 на 97 глазах (65 %), в среднем - на 0,15 (р<0,05). При осмотре глазного дна в этот период наблюдалось уменьшение проминенции неоваскулярной мембраны и отека, "рассасывание" кровоизлияний, уменьшение площади отслойки нейроэпителия. На ОКТ отмечалось исчезновение суб- и интраретинальной жидкости, частичная или полная резорбция отслойки сетчатки и ретинального отека. Дальнейшее обследование пациентов проводилось в динамике каждые 3 месяца.

Таблица 2. Острота зрения после лечения ФДТ (n=149)

	До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
Острота зрения	0,39±0,06	0,48±0,06*	0,54±0,06*	0,52±0,06*	0,47±0,07	0,45±0,07

* разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05).

Таблица 3. Динамика толщины сетчатки в центральной зоне по данным ОКТ

Срок обследования	До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
Толщина сетчатки в мкм	318±71,7	289±63,5	253±54,0*	261±52,9*	273±55,9*	288±59,3

* разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05).

В большинстве случаев (103 глаза, 88 %) в течение 1-го года наблюдения были проведены повторные процедуры ФДТ. Необходимость повторных лечебных процедур была связана с усилением экссудативной активности новообразованных сосудов по данным ФАГ и ОКТ по причине возобновления по ним кровотока. На 27 глазах (18 %) к концу срока наблюдения отмечалось развитие субретинального фиброза и формирование дисциформного рубца с необратимым снижением остроты зрения (<0,1).

Следует отметить, что средняя острота зрения в группе к концу 1-го года наблюдения снизилась относительно максимальных показателей, полученных к 3-му месяцу после ФДТ, однако осталась выше исходных значений, составив 0,45±0,07 (р<0,05). Положительный результат лечения к концу 1-го года наблюдения сохранялся на 55 глазах (37 %).

Анализ клинико-морфофункциональных результатов в отдаленный период (последующие 4 года наблюдения) выявил отчетливую тенденцию к снижению зрительных функций и развитию дегенеративных процессов на глазном дне (табл.4,5). Снижение остроты зрения происходило за счет длительно персистирующей отслойки нейросенсорной сетчатки и ретинального отека с последующим развитием субретинального фиброза и формированием дисциформного рубца.

Таблица 4. Динамика остроты зрения после ФДТ в отдаленные сроки наблюдения (n=149)

Срок обследования	До лечения	1 год	2 года	3 года	4 года	5 лет
Острота зрения	0,39±0,06	0,45±0,07	0,25±0,07*	0,22±0,06*	0,19±0,06*	0,18± 0,06*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Таблица 5. Динамика толщины сетчатки у пациентов после ФДТ за 5 лет наблюдения

Срок обследования	До лечения	1 год	2 года	3 года	4 года	5 лет
Толщина сетчатки в мкм	318±71,7	288±59,3*	301±82,9	264±69,9*	272±71,4*	256± 64,2*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

Большинству пациентов данной группы были проведены повторные процедуры ФДТ: максимальное количество процедур за весь период наблюдения (4 ФДТ) было проведено 3-м пациентам (2,5 %), 3 ФДТ получили 49 пациентов (42 %) и 2 ФДТ - 65 человек (55,5 %).

Анализ индивидуальных отдаленных результатов лечения в группе пациентов, получивших ФДТ, показал, что наилучший клинико-морфофункциональный результат к концу срока наблюдения был получен при классической и преимущественно классической ХНВ. Тем не менее, он был значительно хуже, чем в период 1-го года после ФДТ. Повышение и стабилизация зрительных функций наблюдались лишь на 25 глазах (17 %).

Снижение центрального зрения у большинства пациентов было связано с развитием фиброглиальной ткани и рубцовых изменений, причем наиболее стремительное развитие также было зафиксировано при классической ХНВ (33 глаза, 22 %). В остальных случаях с классической и преимущественно классической ХНВ отмечалась постепенное прогрессивное снижение зрения.

На 42 глазах (28 %) со скрытой и минимально классической ХНВ отмечалось прогрессирование дегенеративного процесса, и "благополучие" 1-го года лечения ФДТ постепенно сменялось отрицательной динамикой зрительных функций. неоваскулярная макулярная дегенерация лечение

Результаты применения Луцентиса^® в виде монотерапии у пациентов с неоваскулярной ВМД. Мы провели анализ результатов применения Луцентиса^® у 59 пациентов (24 мужчин и 35 женщин) с ВМД. Срок наблюдения - 12 месяцев. Средний возраст больных - 67,8±1,68 лет.

Неоваскулярная ВМД с различными видами ХНВ была диагностирована на 73 глазах. Во всех случаях (73 глаза) в качестве монотерапии были осуществлены 3 интравитреальные инъекции Луцентиса^® в дозе 0,05 мг по стандартной методике (с интервалом в 1 месяц).

Таблица 6. Динамика остроты зрения в течение 1-го года наблюдения после инъекций Луцентиса ^® (n=73)

Сроки	До лечения	1 месяц	2 месяца	3 месяцев	4 месяцев	5 месяцев
Острота зрения	0,36±0,07*	0,46±0,07*	0,50±0,07*	0,52±0,07*	0,49±0,07*	0,47±0,08*

6 мес	7 мес	8 мес	9 мес	10 мес	11 мес	12 мес
0,47±0,07	0,48±0,08*	0,47±0,06*	0,47±0,06*	0,46±0,07*	0,46±0,08*	0,46±0,08*

* разница с показателем до лечения статистически достоверна (р<0,05).

Средняя острота зрения в группе до лечения составляла 0,36±0,07. После 1-ой инъекции Луцентиса^® (через 1 месяц) она повысилась до 0,46±0,07 и достигла максимума после 3-ей инъекции. Положительная динамика была отмечена в 81 % случаев (59 глаз). В последующие месяцы у большинства пациентов отмечалось незначительное снижение зрения, однако и через 12 месяцев средняя острота зрения в группе была достоверно выше исходного показателя до лечения (табл. 6). В 19 % случаев (14 глаз) функциональный эффект от лечения отсутствовал, что было связано с фиброзными изменениями в области фовеа. Это свидетельствует о целесообразности назначения терапии Луцентисом^® в максимально ранние сроки развития ХНВ.

Для оценки функционального состояния сетчатки в процессе лечения помимо остроты зрения мы анализировали данные микропериметрии (табл.7). Исходная средняя световая чувствительность в группе была снижена и составляла 4,41±0,39 Дб (22 % от нормы).

Таблица 7. Динамика показателя средней световой чувствительности в течение 1-го года наблюдения на фоне монотерапии Луцентисом^® (дБ)

Сроки	До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
Световая чувствительность	4,41±0,39	5,70±0,43*	5,93±0,59*	5,87±0,47*	5,9±0,46*	5,79±0,45*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

Световая чувствительность не достигала показателей нормы на всем протяжении лечения, хотя и достоверно повышалась по сравнению с исходными данными и была максимальна через 6-9 месяцев после начала монотерапии Луцентисом^®. Суммарно положительная динамика была отмечена нами в 84 % случаев (61 глаз). Во всех случаях была отмечена корреляция между улучшением остроты зрения и повышением световой чувствительности центральной сетчатки.

Динамика толщины центральной зоны сетчатки в процессе лечения представлена в табл. 8: через 3 месяца она уменьшилась и составила 233,6±56,2 мкм (p<0,05).

Таблица 8. Динамика толщины сетчатки в течение 1-го года наблюдения после инъекций Луцентиса^® (мкм)

Сроки	До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
Толщина сетчатки	347±92,9	259±58,1*	233±56,2*	257±57,2*	268±58,0*	271±58,3*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

Дальнейшее наблюдение выявило незначительное увеличение толщины сетчатки, которая к концу срока наблюдения составила 271,3±58,3 мкм и была достоверно меньше исходного (до лечения). Уменьшение толщины сетчатки различной степени за счет резорбции суб- и интраретинальной жидкости было отмечено у всех пациентов (73 глаза,100 %).

Данные ОКТ имели важную информативность, так как результаты именно этого исследования позволяли оценить косвенно степень активности новообразованных сосудов при наблюдении в динамике, выявить объективные количественные критерии для повторных инъекций препарата.

Показания для повторных инъекций определяли на основании ежемесячного комплексного обследования, приоритет в котором отдавали остроте зрения и данным ОКТ. Об активности ХНВ и целесообразности повторных лечебных процедур указывали следующие изменения: снижение остроты зрения более чем на строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (?50 мкм), "свежие" интра- и субретинальные геморрагии. Ангиографическим признаком активности ХНВ считали вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя.

Полученные нами результаты, свидетельствующие о хорошем, но временном эффекте Луцентиса^®, указывают на необходимость повторных интравитреальных инъекций. 4-я интравитреальная инъекция Луцентиса^® была осуществлена через 3-9 месяцев после 3-ей инъекции на 47 глазах (63 %). Среднее количество инъекций в год в анализируемой группе больных составило - 3,6.

Подобные инвазивные манипуляции, безусловно, оказывают негативное воздействие на структуры глаза, и могут провоцировать воспалительные и пролиферативные процессы, что делает необходимым поиск новых подходов к терапии, направленных на уменьшение количества инъекций и улучшение функциональных результатов лечения.

Результаты комбинированной терапии: интравитреального введения Луцентиса^® и ФДТ с Визудином^®. Результаты собственного клинического опыта применения ФДТ с Визудином^® и монотерапии Луцентисом^® показали, что оба эти метода лечения достоверно улучшают зрение в течение 1 года наблюдения. При этом сравнительная оценка эффективности этих 2-х препаратов оказалась в пользу Луцентиса^® (81 % и 37 %).

На основании комплексного анализа "слабых" и "сильных" сторон монотерапии Луцентисом^® и Визудином^®, нами было принято решение о проведении комбинированной терапии у пациентов с тяжелой формой ХНВ. Мы отобрали группу пациентов из 27 человек (в возрасте от 54 до 77 лет, средний возраст которых составил 61,3±7,3) с тяжелой клинической формой ХНВ в сочетании с различными экссудативными проявлениями (кистовидным отеком, кровоизлияниями, отслойкой нейросенсорной сетчатки и/или пигментного эпителия, экссудатами). Подобные клинические ситуации отличаются быстрым прогрессированием и плохо поддаются известной терапии.

Первым этапом этим пациентам вводили интравитреально Луцентис^®. Через 3-14 дней, в зависимости от клиничексой картины на глазном дне, проводили ФДТ с Визудином^®. Наибольший интервал между процедурами (10-14 дней) соблюдали в случае массивных кровоизлияний и высокой ОПЭ. Это объяснялось желанием добиться резорбции геморрагий и уплощения отслойки перед проведением ФДТ с целью повышения эффективности этой процедуры и снижения риска возможных осложнений.

После комбинированной терапии, несмотря на тяжесть исходного состояния, положительная динамика в течение всего периода наблюдения (12 месяцев) отмечалась на 24 глазах (89 %). Это выражалось в достоверном повышении остроты зрения и уменьшении толщины сетчатки в результате снижения активности новообразованных сосудов (табл. 9, 10). Лишь на 2-х глазах (7,4 %) острота зрения после лечения не изменилась, ещё в одном случае (3,7 %) отмечалось снижение остроты зрения на 0,2 через 12 месяцев после лечения. Во всех случаях отсутствие положительной динамики объяснялось развитием фиброзных изменений.

Таблица 9. Динамика остроты зрения в течение 1-го года наблюдения после комбинированной терапии (Луцентис^® + ФДТ)

До лечения	1 мес	2 мес	3 мес	4 мес	5 мес
0,29±0,08	0,48±0,07*	0,49±0,07*	0,49±0,07*	0,49±0,08*	0,47±0,08*

6 мес	7 мес	8 мес	9 мес	10 мес	11 мес	12 мес
0,47±0,08*	0,46±0,07*	0,44±0,06*	0,43±0,06*	0,43±0,07*	0,41±0,07*	0,40±0,06*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

Максимальное повышение остроты зрения (на 0,1-0,5) было отмечено через 1-2 месяца после проведения ФДТ. Средняя максимальная острота зрения в группе составила 0,49±0,07 и сохранялась в течение 2-3 месяцев (р<0,05). В дальнейшем наблюдалось небольшое снижение остроты зрения, однако к концу года максимально корригированная острота зрения осталась достоверно выше исходной (р<0,05).

Таблица 10. Динамика толщины сетчатки в течение 1-го года наблюдения после комбинированной терапии (Луцентис^® + ФДТ)

До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
398±81,3	289±58,7*	230±55,1*	220±54,8*	235±56,7*	240±53,9*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

Повышение максимально корригированной остроты зрения коррелировало с динамикой показателей ОКТ (табл.10). Через месяц после проведения комбинированной терапии отмечалось уменьшение толщины сетчатки за счет резорбции суб- и интраретинальной жидкости. Средний показатель толщины сетчатки снизился с 398±81,3 до 289±58,7 и сохранялся ниже исходного значения на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05).

Данные ОКТ в свою очередь коррелировали с результатами ангиографического исследования, которое показало уменьшение площади ХНВ и диффузии красителя из новообразованных сосудов.

Для оценки функционального состояния сетчатки в процессе лечения мы анализировали не только показатели остроты зрения, но и данные микропериметрии (табл. 11). Исходная средняя световая чувствительность в группе была значительно снижена и составляла 4,1±0,36 Дб.

Таблица 11. Динамика показателя средней световой чувствительности в течение 1-го года наблюдения после комбинированной терапии (Луцентис^® + ФДТ)

Сроки	До лечения	1 мес	3 мес	6 мес	9 мес	12 мес
Световая чувствительность	4,1±0,36	5,93±0,49*	5,99±0,48*	5,87±0,47*	5,7±0,44*	5,64±0,43*

* разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05).

На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное повышение световой чувствительности по сравнению с исходными данными. Положительная динамика наблюдалась на 24 глазах (89 %). Во всех случаях была отмечена корреляция между повышением световой чувствительности центральной сетчатки, улучшением остроты зрения и снижением толщины сетчатки.

При комбинации ФДТ с Луцентисом^® у ряда пациентов возникала необходимость повторных инъекций Луцентиса^®. Показания для повторных инъекций определяли на основании ежемесячного комплексного обследования, приоритет в котором отдавали остроте зрения и данным ОКТ. На активность ХНВ и целесообразность повторных лечебных процедур указывали следующие изменения: снижение остроты зрения более чем на строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (?50 мкм).

В течение 12 месяцев наблюдения 2 инъекции Луцентиса^® были выполнены на 22 глазах (81,5 %). На 2-х глазах (7,4 %) было выполнено 3 инъекции Луцентиса^®. В остальных случаях (3 глаза, 11,1 %) повторные инъекции не понадобились, т.е. среднее число инъекций составило 1,9, что значительно ниже, чем при монотерапии Луцентисом^®.

Таким образом, нами доказана высокая эффективность комбинированной терапии (Луцентис^® + ФДТ) для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД. Положительный результат (12 месяцев наблюдения) был получен на 24 глазах (89 %), что выражалось в достоверном улучшении максимально корригированной остроты зрения, уменьшении толщины центральной зоны сетчатки, повышении световой чувствительности и показателей мф-ЭРГ. Эти данные коррелировали с результатами ангигографического исследования.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия, включающая интравитреальное введение Луцентиса^® и ФДТ с Визудином^®, позволяет уменьшить количество инъекций в сравнении с моноанти-VEGF терапией и получить более высокие функциональные результаты в сравнении с изолированной ФДТ.

ВЫВОДЫ

1. На большом клиническом материале (120 больных, 240 глаз) с применением современного комплексного обследования изучены диагностические критерии различных признаков ВМД. Выявлены дифференциальные признаки аваскулярной и неоваскулярной ОПЭ, новые критерии диагностики скрытой ХНВ.

2. Впервые на основании сравнительного анализа клинических, ангиографических, томографического и функциональных исследований выделены наиболее информативные критерии скрытой ХНВ и доказана высокая информативность ИАГ в её выявлении.

3. Впервые выявлены значительные изменения ретинального электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ у пациентов с неоваскулярной ВМД. Доказано, что развитие ХНВ влияет на функциональное состояние сетчатки большей площади, чем непосредственная область неоваскуляризации. Установлено угнетение функциональной активности сетчатки в ранние сроки после ФДТ и нормализация показателей при комбинации ФДТ с Луцентисом^®.

4. На основании изучения эффективности ФДТ (117 человек, 149 глаз) у пациентов с различными вариантами ХНВ в сроки до 5 лет установлено, что положительный эффект от лечения сохранялся в течение 1 года, достигая максимума через 3 месяца, при этом стойкий положительный эффект был лишь у 17 % пациентов. Снижение остроты зрения в большинстве случаев связано с развитием фиброглиальной ткани и персистирующим макулярным отеком.

5. Выявлена высокая эффективность интравитреальных инъекций Луцентиса^® в дозе 0,05 мг для лечения всех типов ХНВ, которая выражалась в достоверном повышении остроты зрения, показателей микропериметрии, мф-ЭРГ и уменьшении толщины сетчатки у 81 % пациентов к концу года наблюдения. Впервые разработаны показания к применению Луцентиса^® в виде монотерапии.

6. Доказана эффективность комбинированной терапии, включающей интравитреальное введение Луцентиса^® и ФДТ с Визудином^®, для лечения тяжелых форм неоваскулярной ВМД с преимущественно классической ХНВ в сочетании с отеком и геморрагиями. В результате этого лечения у 89 % пациентов отмечалась положительная динамика с максимальным повышением остроты зрения через 1-2 месяца после проведения ФДТ и улучшением электрогенеза макулярной зоны сетчатки.

7. На основании комплексной оценки динамики клинической картины, функционального статуса и электрогенеза центральной зоны сетчатки по данным мф-ЭРГ улучшена диагностика и впервые разработана дифференцированная тактика лечения неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом^® для лечения любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативной активностью.

Практические рекомендации:

1. Адекватная и эффективная диагностика различных клинических проявлений ВМД для определения рациональной тактики лечения возможна лишь при применении комплекса методов, включающих ФАГ, ОКТ, оценку функционального состояния сетчатки.

2. В качестве косвенных признаков ХНВ, важных для определения тактики ведения и функционального прогноза, выделены: выраженность и длительность существования ретинального отека, количество субретинальной жидкости и распространенность отслойки нейроэпителия, высота и распространенность отслойки пигментного эпителия, расположение ХНВ относительно этой отслойки, площадь и плотность кровоизлияния, наличие липидных экссудатов. У пациентов со скрытой ХНВ в качестве "опасного" признака с риском возникновения разрыва ПЭ и кровоизлияния следует рассматривать высокую куполообразную неоваскулярнаяую ОПЭ.

3. ИАГ необходима для визуализации сосудистой сети скрытой ХНВ, определения ее точных размеров, топографии, а в некоторых случаях и питающих сосудов; позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и осуществлять контроль за лечением.

4. Для контроля за состоянием сетчатки при ВМД в процессе лечения целесообразно применение мф-ЭРГ.

5. Рекомендуется следующая дифференцированная тактика лечения неоваскулярной ВМД: монотерапия Луцентисом^® для любых типов ХНВ и комбинация ингибиторов ангиогенеза с ФДТ для лечения классической и преимущественно классической ХНВ с выраженной экссудативно-геморрагической активностью.

6. Показаниями для повторных лечебных процедур являются: снижение остроты зрения более чем на 1 строчку, увеличение толщины сетчатки, связанное с интра- и субретинальным накоплением жидкости (?50 мкм), "свежие" интра- и субретинальные геморрагии, а также вновь появившиеся или персистирующие зоны диффузии (ликеджа) красителя по данным ангиографии, свидетельствующие об активности ХНВ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние фотодинамической терапии и Авастина на функцию центральной сетчатки в ранние сроки после монотерапии неоваскулярной ВМД / М.В. Зуева, М.В. Рябина, И.В. Цапенко, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко // Федоровские чтения - 2009: VIII Всерос. науч. -практ. конф c междунар. участием. - Москва, 2009. - С. 412-413.

2. Динамика функции центральной сетчатки при комбинированном лечении неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации фотодинамической терапией и Авастином / В.В. Нероев, М.В. Зуева, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко, И.В. Цапенко, М.В. Рябина // Российский офтальмологический журнал. - 2009. - Т. 2, № 3. - С. 36-41.

3. Индоцианиновая ангиография в комплексной диагностике хориоидальной неоваскуляризации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева, К.В. Чиковани // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2008. - С. 91-93.

4. Мультифокальная электроретинография при комбинированном лечении неоваскулярной ВМД фотодинамической терапией и Авастином / В.В. Нероев, М.В. Зуева, М.В. Рябина, И.В. Цапенко, Н.В. Нероева, М.И. Гринченко // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 2. - С. 198-203.

5. Современные представления и подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, К.Р. Чиковани, Н.В. Нероева // Российский офтальмологический журнал. -2008. - Т. 1, № 1. - С. 6-9.

6. Современные тенденции применения фотодинамической терапии / К.Р. Чиковани, В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. тез. Общерос. науч. -практ. конференции молодых ученых на английском языке. - Москва, 2007. - С. 122.

7. Способ оценки зрительной продуктивности у лиц с пониженным зрением / Т.С. Егорова, Н.В. Нероева // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 57-59.

8. Фотодинамическая терапия в сочетании с интравитреальным введением Авастина в лечении пациентов с неоваскулярной отслойкой пигментного эпителия / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. -практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2008. - С. 89-91.

9. Фотодинамическая терапия с Визудином в сочетании с интравитриальным введением Кеналога в лечении хориоидальной неоваскуляризации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева, К.Р. Чиковани // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 1. - С. 55-57.

10. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. (Сообщение 1) / М.В. Зуева, И.В. Цапенко, М.В. Рябина, М.И. Гринченко, Н.В. Нероева // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. - № 4. - С. 51-54.

11. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. (Сообщение 2) / М.В. Зуева, И.В. Цапенко, М.В. Рябина, М.И. Гринченко, Н.В. Нероева // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. - № 4. - С. 55-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ИАГ - индоцианиновая ангиография

МФ-ЭРГ - мультифокальная электроретинография

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОПЭ - отслойка пигментного эпителия

ПЭ - пигментный эпителий