Комплексное дифференцированное восстановительное лечение больных с торакалгиями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

«Комплексное дифференцированное восстановительное лечение больных с торакалгиями на амбулаторном этапе с применением мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК»

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Ахметов Рамиль Робертович

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Ю.О.Новиков

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор М.Б. Цыкунов Доктор медицинских наук, профессор В.И. Шмырев

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «29» мая 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.)

Автореферат разослан «27» апреля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современный этап развития медицины и здравоохранения проходит в сложных социально-экономических условиях, связанных с переходом на экономически новые методы управления имеющимися ресурсами и обеспечивающих возможность более эффективного использования кадрового и финансового потенциала лечебно-профилактических учреждений [О.П. Щепин, 1999; Л.И. Васильцова, 2005; А.Н. Разумов, 2005]. В этой связи становится актуальным вопрос разработки и применения комплексных дифференциально-диагностических и реабилитационных программ при лечении болевых синдромов в области туловища и конечностей, позволяющих в короткие сроки провести необходимый перечень медицинских манипуляций, добиться сокращения сроков лечения и увеличить период ремиссии. [Р.У. Хабриев, 1994; А.А Луцик., И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова,1998; Н. И. Галиуллин, А. Г. Нугайбеков, Ф. А. Хабиров, 2001]. торакалгия лечение мануальный терапия

Хронические боли в спине по частоте занимают первое место в структуре всех заболеваний опорно-двигательной системы - около 80 % и являются наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. Значительные потери общества, связанные с нетрудоспособностью, высокий процент заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста, придают особую социальную значимость данной проблеме. [И.П. Шмакова, 1996; Л.А.Богачева, 1997; Н.А. Шостак, 2002; WHO, 2003; Katz J.N., 2006].

Подавляющее большинство исследований, изучающих патологию локомоторной системы, посвящены боли в шее и нижней части спины, а торакалгии изучены недостаточно, несмотря на основное количество диагностических ошибок при данном заболевании. Весьма важным для врача является определение первичного звена в механизме патологической болевой импульсации, что позволяет провести правильную дифференциальную диагностику и осуществить адекватное патогенетическое лечение больных, страдающих торакалгиями как мышечно-скелетной так и спондилогенной природы. Дифференциальный диагноз в основном приходится проводить с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта [А.А Луцик., И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова,1998; Ф.А. Хабиров, 2001; Н.И. Стрелкова, 2003; В.Р. Абдрахманов, Н.И. Гапонова, З.А. Цогоева, 2004; В.Ф.Кузнецов, 2004].

В комплексе реабилитационных мер при данном заболевании на всех стадиях широко используются мануальная терапия, физические факторы, лечебная физкультура, для действия которых характерны меньшая частота и выраженность побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией и большая возможность оказания положительного влияния на ряд патологических процессов и организм в целом [И.Е Оранский., Л.А. Козлова, 1995; В.Д. Григорьева, Н.Е. Федорова, 1996; В. А. Епифанов, И. С. Ролик, А. В. Епифанов, 2000].

Несмотря на достижения современной медицинской науки, широкий арсенал медикаментозных и физических методов лечения, высокоэффективные способы терапии торакалгий с учетом сложных патогенетических особенностей разработаны недостаточно Малая освещенность принципов диагностики, лечения и мероприятий по первичной и вторичной профилактике рефлекторных проявлений грудного остеохондроза на амбулаторном этапе, а также возросший уровень заболеваемости, частая встречаемость у лиц трудоспособного возраста, обуславливают значимость настоящей проблемы.

Цель исследования

Оптимизация амбулаторной помощи больным торакалгими на основе программы комплексного восстановительного лечения с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

Задачи исследования

1. Изучить структуру торакалгий по материалам Центра мануальной терапии г.Уфы.

2. Создать комплексную дифференциально-диагностическую программу организация амбулаторной помощи больным торакалгими различного генеза.

3. Разработать инструментальную методику определения функциональных нарушений локомоторной системы для объективизации диагностики торакалгий.

4. Разработать программу дифференцированного восстановительного лечения больных торакалгией с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

5. Провести динамическое обследование больных торакалгией для оценки эффективности разработанной программы восстановительного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые разработана и научно обоснована комплексная дифференциально-диагностическая программа организации амбулаторной помощи больным торакалгими различного генез и программа дифференцированного восстановительного лечения с применением физиологичных техник мануальной терапии в сочетании с физиотерапевтическими методами и ЛФК, изучено влияние лечения на динамику клинических проявлений торакалгий.

Разработана инструментальная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях на основе математического анализа интегральных диагностических критериев.

Разработаны принципы ранней диагностики торакалгий на амбулаторном этапе на основе компьютерной прогностической программы.

Уточнена роль миофасциального болевого синдрома в формировании и течении клинических проявлений заболевания.

Практическая значимость работы

Разработанная дифференциально-диагностическая программа позволяет избежать диагностических ошибок на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным с торакалгиями различного генеза.

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать практическому здравоохранению систему балльной оценки интегрального показателя функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях.

Применение разработанных комплексных, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных методик мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК повысят эффективность проводимого лечения и профилактики, а также позволят сократить сроки временной нетрудоспособности и добиться более стойкой ремиссии.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на 5-ой Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии», посвященной 100-летию Российского государственного медицинского университета (г. Москва 2006 год), 3-ей Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (г. Кисловодск 2006 год), Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения», посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО (Республика Башкортостан г. Уфа 2006 год), 5-ой юбилейной конференции ученых РБ «Научный прорыв 2006» посвященный Году благоустройства и Дню Республики Башкортостан (Республика Башкортостан г. Уфа 2006).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в научно-практическом журнале «Мануальная терапия» в 2006 году.

Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании проблемной комиссии кафедры восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ, кафедры мануальной терапии ИПО БГМУ, кафедры поликлинической медицины ИПО БГМУ, кафедры традиционной медицины ИПО БГМУ, кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ (протокол №____ от 27.12. 2006 г.)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, сопровождена 17 таблицами, 5 диаграммами и 2 иллюстрациями. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 186 источников (140 отечественных и 46 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование осуществлялось с 1997 по 2005 годы, на базе клиники кафедры мануальной терапии ИПО БГМУ г. Уфы, Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, Лечебно-оздоровительного комплекса ОАО «Башкирэнерго». Под нашим наблюдением находилось 127 пациентов с торакалгией, из них 48 мужчин и 79 женщин. Всем пациентам проводилось углубленное клинико-инструментальное обследование с внесением данных в разработанную нами формализованную историю болезни Пациенты были разделены на две группы - основная группа 100 больных, которым проводилось восстановительное лечение по разработанной программе с применением мягких техник мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры, а в группе сравнения 27 пациентам проводилась общепринятое лечение без применения методов мануальной терапии и дифференцированной физиотерапии. Обе группы пациентов были идентичны по полу и возрасту и клиническим проявлениям заболевания. При постановке диагноза за основу была взята систематизация спондилогенных заболеваний, предложенная В.Ф. Кузнецовым (2004 г.)..

При распределении больных по возрасту выявилось преобладание данной патологии в возрастных группах: от 21 до 50 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин, что составило 41,6% и 29,9% соответственно. Длительность заболевания у пациентов колебалась от 1 года до 30 лет. Причем наиболее часто встречались пациенты (89 человека) с продолжительностью заболевания от 1 до 5 лет, что соответствовало 70,1%. Продолжительность заболевания более 10 лет отмечалась у 23 человек (18,1%), от 6 до 10 лет у 10 человек (7,8%). Реже встречались пациенты с продолжительностью заболевания до 1 года - 5 человек (4,0%). Подробный анализ условий труда позволил выделить группу основных профессионально обусловленных факторов, вызывающих функциональное перенапряжение локомоторной системы и развитие обострений заболевания. Из наиболее частых факторов, провоцирующих обострение заболевания, наиболее значимым были статические перегрузки и переохлаждением, сквозняками, которые встречались в 51,2% и 48,% случаев соответственно.

Для суждения о динамике состояния пациентов с торакалгиями наряду с общеклиническим, нейроортопедическим и нейровизуализационным обследованием, использовали ряд современных электрофизиологических методов исследования: электромиографический, реографический, тепловизионный; с помощью разработанной компьютерной программы «Прогноз временной утраты трудоспособности» проводили балльную оценку риска развития торакалгий.

Оценку выраженности функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях проводили путем подсчета интегрального патобиомеханического показателя грудной клетки (ИПБПГК), заносимых в унифицированные амбулаторные карты, на основе балльной оценки (Ю.О.Новиков, 1994). Ниже приводится методика расчета интегрального патобиомеханического показателя грудной клетки (ИПБПГК), который в норме равен 0 и складывается из показателя функционирования позвоночника - флексии (Ф), экстензии (Э), латерофлексии (ЛФ) и ротации (Р)), деформации грудного отдела позвоночника (ДГОП), мышечного тонуса (МТ), выраженность боли при пальпации (ВБ), количество триггерных точек в пораженной мышце (КТТ), продолжительность болезненности триггерных точек (ПБ), степень иррадиации боли при пальпации триггерных точек (СИ).

Таким образом, интегральный патобиомеханический показатель можно выразить следующей формулой:

ИПБПГК = Ф + Э + ЛФ + Р + ДГОП + МТ + ВБ + КТТ + ПБ + СИ

Всем пациентам проводилась рентгенография грудного отдела позвоночника, ряду пациентов компьютерно-томографическое и ядерно-магнитно-резонансное исследование позвоночника.

Для термографических исследований нами использовался тепловизор «Рубин-2», с помощью которого проводили оценку выявленных микроциркуляторных нарушений.

Для определения степени выраженности деиннервационно-реиннервационных нарушений в миотоме, их изменений в процессе лечения как одного из показателей адекватности проводимой терапии, а также выработки наиболее динамичных показателей миофасциального болевого синдрома нами применялась электромиография игольчатыми концентрическими электродами. Электромиографическое обследование проводилось на 4-канальном электромиографе «MBN». Для определения электромиографических характеристик активных и латентных триггерных точек исследовались подостная и ромбовидная мышцы. Оценку ЭМГ производили на основании анализа совокупности ПДЕ в пораженных мышцах распределяли полученные данные по 5 электромиографическим стадиям деиннервационно-реиннервационного процесса, согласно рекомендациям Б. М. Гехта (1990).

Кроме того, проводилось исследование вегетативной нервной системы табличным методом по А. М. Вейну, оценку психовегетативных нарушений проводили по тестам Люшера, а также использовали опросник Спилбергера, по которому определяли ситуативную и личную тревожность у пациентов.

Для оценки сосудистых нарушений применялась реоэнцефалография сосудов вертебробазилярной системы и системы внутренних сонных артерий, реовазография сосудов верхних конечностей которую проводили с помощью реографа 4РГ-2МЦ с автоматизированной программой обработки данных «Кредо». Оценивали динамику реографического индекса (РИ), отражающего уровень пульсового кровенаполнения, дикротического индекса (ДИ), отражающего преимущественно тонус артериол, диастолического индекса (ДСИ), характеризующего состояние оттока крови из артерий в вены, тонус вен, коэффициент асимметрии (КА).

Динамическое наблюдение осуществлено в процессе лечения и по его окончании, а также при катамнестическом обследовании. Математическую обработку результатов исследования проводили на персональной ЭВМ по программам " Прогноз временной утраты трудоспособности ", "Статистика" (подсчет средней, ошибки средней и критерии достоверности Стьюдента).

Результаты исследования и их обсуждение

Основной жалобой исследуемых пациентов, как основной, так и контрольной группы являлся болевой синдром. Данный синдром различной интенсивности, от ощущения дискомфорта до резко выраженных болей, отмечался у всех пациентов и был обусловлен спондилогенными и миофасциальными факторами. У пациентов основной и контрольных групп преобладал умеренно выраженный (32,3% и 8,6%) и слабовыраженный (27,6% и 7,1%) болевой синдром соответственно. Детальный анализ слагаемых биомеханических нарушений при спондилогенных и миофасциальных торакалгиях показал, что их интегральные показатели (ИПБПГК) существенно не отличаются и составляют 23,74± 42 и 23,64±1,04 соответственно, но фиксационная слагаемая включающая статическую и динамическую составляющую, которую можно трактовать как показатель вертебрального синдрома, при спондилогенной торакалгии достоверно выше (р<0,05) и составляет 13,48±1,44, а при миофациальной достоверно выше (р<0,05) мышечная составляющая равная 14,36±1,12, в составе которой учитывались мышечный тонус, выраженность болей при пальпации триггерных точек, их продолжительность и иррадиацию, а также количество триггерных точек в пораженной мышце, более отвечающая за экстравертебральные проявления.

По механизму раздражения рецепторов синувертебрального нерва ведущими у пациентов со спондилогенными торакалгиями являются асептико-воспалительный (43,2%) и дисгемический 34,1% вариант вертебрального синдрома.

При углубленном исследовании синдромов грудного уровня было отмечено, что у 14 пациентов с грудным прострелом болевой синдром был резко выражен, также отмечалось резкое ограничение движений. Провоцирующим фактором являлись резкие движения, физическая нагрузка. У пациентов этой группы отмечались самые высокие интегральные патобиомеханические показатели 24,36±1,28, причем как за счет фиксационной (13,24±1,32), так и мышечной (11,41±1,27) слагаемой. У всех пациентов выявлялась распространенная миофиксация или шейно-грудная, или пояснично-грудная, резко выраженные вертебральные деформации и мышечное напряжение (таблица 1).

Таблица 1. Показатели нейроортопедического обследования по синдромам до лечения

При спондилогенной мышечно-дистонической торакалгии (21 чел.) болевой синдром был умеренно и слабо выражен, боль носила стягивающий, ноющий характер, пациенты отмечали различные явления дискомфорта в грудном отделе позвоночника. Обострение начиналось незаметно и продолжалось до 2 - 3 недель. Провоцирующим фактором чаще являлись статические нагрузки и переохлаждения. У пациентов выявлялись вертебральные деформации в виде сколиоза (11 чел.), усиление кифоза (5 чел.), плоская спина (4 чел.), кифосколиоз (1 чел.). Повышение мышечного тонуса паравертебральных мышц было ассиметричным, выраженным более на выпуклой стороне сколиоза. Интегральный патобиомеханический показатель составил 22,24±1,18, причем более за счет фиксационной слагаемой - 12,31±1,39, мышечная слагаемая (10,07±1,23).

Спондилогенная нейродистрофическая торакалгия выявлялась у 26 чел. Чаще всего среди пациентов этой группы выявлялся синдром передней грудной стенки (11 чел.). Боли при данном синдроме носили жгучий, ломящий характер, усиливались при пальпации передней грудной клетки, отмечалась гиперестезия на передней поверхности грудной клетки. У всех пациентов пальпировались триггерные точки в области большой и малой грудных мышц, грудино-ключично-сосцевидной, подключичной, а также в подвздошно-реберной. Синдром боковой грудной стенки (синдром межреберной невралгии) выявлялся у 7 чел. и характеризовался нерезко выраженными опоясывающими или полуопоясывающими болями, преимущественно в латеральных отделах грудной клетки. При пальпации межреберных мышц выявлялись активные триггерные точки, совпадающие с дерматомами на уровне пораженных грудных дисков, болевой синдром также усиливался при надавливании на остистые отростки позвонков клинически актуального грудного позвоночного сегмента. Лопаточно-реберный синдром диагностирован у 5 больных. Умеренно выраженные боли мозжащего, режущего характера локализовались в лопатке и в подлопаточной области, также отмечался хруст в этой области при движениях рукой. При пальпации в месте прикрепления к верхневнутреннему углу лопатки мышцы, поднимающей лопатку, а также в подлопаточной области, верхней зубчатой и верхних пучках длиннейшей, ромбовидной и подвздошно-реберной мышц выявлялись резко болезненные триггерные точки, с иррадиацией в руку, затылок или в область передней грудной стенки. У 3 чел. выявлялся синдром брюшной стенки, характеризующийся слабовыраженной болью в мышцах живота и сопровождающийся жалобами на чувство «полноты», «раздувания», «жжения» в животе. Триггерные точки располагались на уровне нижнего края XII ребра, в прямых и наружных косых мышцах живота. Боли провоцировались статодинамическими нагрузками, переохлаждением, какой-либо связи с алиментарными факторами выявлено не было. У пациентов со спондилогенной нейродистрофической торакалгией интегральный патобиомеханический показатель составил 21,12±1,44, фиксационная слагаемая - 11,24±1,34, мышечная - 9,84±1,56, причем в основном обусловленный вертебральным синдромом и сенсорно-алгическими проявлениями.

Спондилогенная торакалгия с вегетативно-сосудистыми нарушениями выявлялась у 13 человек. Пациенты этой группы чаще предъявляли жалобы на слабовыраженный болевой синдром, сопровождающийся ощущением жжения, зябкости, пульсации, гиперестезии в заинтересованных ПДС. Кожные покровы имели мраморный или синюшный цвет, выявлялись зоны гипертрихоза, также отмечалась незначительная отечность. Обострение заболевания пациенты связывали с неблагоприятными метеорологические условия, перегреванием, переохлаждением, гиподинамией. У 3 пациентов выявлялся дистантный вегетативный синдром «плечо-кисть», проявляющийся ограничением движений в плечевом суставе, болью в руке, отечностью и цианозом кисти. Интегральный патобиомеханический показатель составил 21,36±1,32, фиксационная слагаемая - 11,26±1,28, мышечная - 10,12±1,36, также более обусловленный вертебральным синдромом и сенсорно-алгическими проявлениями.

Вертебрально-висцеральные синдромы диагностированы у 13 пациентов. У пациентов данной группы наряду с клинически значимыми признаками грудного остеохондроза выявлялась патология со стороны внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта: панкреатит у 4 чел., хронический холецистит у 3 чел., язвенная болезнь желудка у 1 чел. У 3 чел. была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 2 - хронический бронхит. Обострение зачастую было связано с обострением заболеваний внутренних органов. Болевой синдром у пациентов данной группы был умеренно выражен, причем при патологии ЖКТ гиперестезия и болезненность чаще выявлялась в нижнегрудном, а при патологии сердца и легких - верхне- и среднегрудном отделе позвоночника. Боль носила глубинный, мозжащий характер. Наряду с этим у пациентов выявлялся мышечный дефанс, чаще асимметричный. Отмечалось асимметрия брюшных рефлексов. Интегральный патобиомеханический показатель составил 22,02±1,28, фиксационная слагаемая - 11,46±1,38, мышечная - 10,56±1,24.

У 3 пациентов выявлялись корешковые синдромы. Болевой синдром был резко выражен, носил жгучий, распирающий, режущий характер. Опоясывающие боли локализовались в соответствующем межреберье. 2 пациента заболевание связывали с травмой позвоночника, один с физическими перегрузками. У 2 пациентов выявлялся корешковый синдром Th₉-Th₁₀, боль распространялась по нижнему краю реберной дуги, выявлялась легкая гипестезия в в соответствующих межреберьях, ослаблен средний брюшной рефлекс. У одного диагностирован корешковый синдром Th₁₁-Th₁₂, боль распространялась по боковой стенке грудной клетки в паховую область, был снижен нижний брюшной рефлекс. Интегральный патобиомеханический показатель составил 24,74±1,92, фиксационная слагаемая - 13,36±1,96, мышечная - 11,38±1,84, в основном обусловлен вертебральным и алгическим синдромом.

Торакалгия миофасциального генеза была определена у 39 пациентов. Болевой синдром был умеренно выражен, боли носили ноющий, мозжащий характер, при кинестезическом исследовании у всех больных определялись активные триггерные точки, локализация которых совпадала с местом повреждения, при этом отраженные боли, возникающие при активации триггерной точки, имели область распространения, не совпадающую с корешковой. Наиболее часто поражались лестничные, грудино-ключично-сосцевид-ные, трапециевидные мышцы, мышцы, поднимающие лопатку, грудные и подключичные мышцы. Обострение заболевания пациенты связывали с неловким движением, длительным статическим напряжением, психоэмоциональными перегрузками. При спондилографическом исследовании рентгенологические изменения отсутствовали или клиническая картина не соответствовала уровню обнаруженных рентгенологических признаков дистрофического процесса грудного отдела позвоночника, а боль не совпадала с зоной иннервации соответствующего дерматома. Интегральный патобиомеханический показатель составил 23,64±1,04, фиксационная слагаемая - 9,28±0,96, мышечная - 14,36±1,12, в основном обусловлен мышечным синдромом.

Всем больным проводилось рентгенологическое обследование грудного отдела позвоночника. У 17 пациентов основной группы и 7 контрольной признаков остеохондроза не выявлялось. Среди оставшихся 103 пациентов было выявлено, что преобладали рентгенологические изменения, соответствующие II степени по Зекер у 73 (70,9%). По рентгенограммам у 17 (16,5%) пациентов диагностирована III степень дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, I степень у 10 (9,7%) и у остальных 3 (2,9%) - IV степень (таблица 2).

Таблица 2. Данные рентгенологического исследования грудного отдела позвоночника

Наиболее часто дистрофические изменения выявлялись на уровне Th_XI-Th_XII (51,4%), Th_XII-L_I (37,4%) и Th_V-Th_VI (27,7%), чаще встречался один или два уровня поражения, что согласуется с литературными данными (П.Л. Жарков, 1994).

Проведенное рентгенологическое обследование позволило нам диагностировать у наших пациентов степень дистрофических изменений и уровень поражения грудного отдела позвоночника, что дало возможность провести более точную дифференциальную диагностику генеза торакалгий и экстравертебральных проявлений. Наиболее часто выявлялись следующие изменения: биомеханические нарушения в виде изменения конфигурации позвоночника в виде сколиоза или выпрямления грудного кифоза - 54,8%; снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз, краевые костные разрастания (преимущественно передние) - 48,6%, хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) - 24,4%; артроз реберно-позвоночных и межпозвоночных сочленений у 12,6% пациентов.

3 больным с корешковыми синдромами провели компьютерно-томографическое обследования, при котором выявлялись клинически значимые протрузии дисков - Th₉-Th₁₀ и Th₁₁-Th₁.

Для выявления микроциркуляторных нарушений 60 больным было проведено тепловизионное обследование. Мы выделяли следующие типы тепловизионных нарушений:

1. Ограниченные участки гипертермии с четкими контурами в проекции пораженных сегментов позвоночника, характерные для вертебральных нарушений. Подобный тип гипертермии встречался как изолированно, с негрубой или умеренной интенсивностью, так и на фоне разлитой гипертермии, выделяясь в этом случае более выраженной интенсивностью и выявлялся у 24 больных.

2. У 14 больных выявлялась разлитая гипертермия умеренной или выраженной интенсивности в проекции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, характерная для мышечно-дистонического синдрома. При имеющейся сколиотической деформации позвоночника зона гипертермии могла быть асимметричной, с латерализацией в сторону вогнутости сколиоза.

3. Наличие зоны паравертебральной гипертермии в области грудного отдела позвоночника негрубой или умеренной интенсивности выявлялась у 22 больных. По нашему мнению, данный тип тепловизионных нарушений характерен для вегетативно-ирритативных проявлений грудного остеохондроза.

Для изучения дистрофических изменений в мышцах, 26 больным с миофасциальной торакалгией проводили игольчатую электромиографию по Б. М. Гехту. Исследовались подостная и ромбовидные мышцы, в которых выявлялись активные и латентные триггерные точки. Анализировались параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) - длительность, амплитуда, количество фаз в потенциале, количество полифазных ПДЕ, а также спонтанная активность, что отражает деиннервационно-реиннервационный процесс. Было исследовано 14 мышц с активными ТТ и 12 мышц с латентными (таблица 3).

Таблица 3. Амплитудно-временные характеристики ПДЕ мышц с активными и латентными триггерными точками