Клинико-инструментальная диагностика лёгочной гипертензии при митральных пороках сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

«Клинико-инструментальная диагностика лёгочной гипертензии при митральных пороках сердца»

Андрияшкина Дарья Юрьевна

14.00.05 - внутренние болезни

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шостак Надежда Александровна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Глазунов Александр Владимирович, Российский государственный медицинский университет;

доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова.

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Защита состоится «17» ноября 2008 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «16» октября 2008 года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия.

Список сокращений

ДДФ - диастолическая дисфункция

ИЭЭ - индекс эластичности эритроцитов

КДО - конечный диастолический объём

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объём

КСР - конечный систолический размер

ЛА- лёгочная артерия

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МПС - митральный порок сердца

МР - митральная регургитация

МС - митральный стеноз

ПЖ- правый желудочек

ПЖН - правожелудочковая недостаточность

ПП - правое предсердие

СДЛА - систолическое давление в лёгочной артерии

СДФ - систолическая дисфункция

ТДВ - тканевая допплеровская визуализация

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭхоКГ- эхокардиография

vFW - фактор Виллебранда

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В настоящее время лёгочная гипертензия (ЛГ) определяется, как патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение лёгочного сосудистого сопротивления и давления в лёгочной артерии (ЛА), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности (ПЖН) [ESC, 2004]. ЛГ, являясь междисциплинарной проблемой, объединяет в себе большой спектр заболеваний [III Всемирный симпозиум по ЛГ, Венеция, 2003].

Подавляющее большинство исследований по диагностике и лечению ЛГ проведено при артериальной ЛГ, в частности, при первичной ЛГ [И.Е. Чазова, 2008; Е. Bossone, 1999; A. Fishman, 2004], хронической обструктивной болезни лёгких [А.П. Ребров и соавт., 2007; В.С. Задионченко, 2007; V. Hampl et al., 2000]. Вопросы резидуальной ЛГ до и после протезирования клапанов сердца обсуждаются в работах Г.И. Сторожакова, Г.Е. Гендлина и соавт. (1998, 2002). Вместе с тем, венозная ЛГ, основной причиной которой являются митральные пороки сердца (МПС), изучена недостаточно, несмотря на то, что, согласно шкале EuroSCORE, является ведущим фактором развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), определяя летальность при МПС [S. Nasher et al., 1999; F. Roques et al., 1999]. Немногочисленные исследования ЛГ при МПС не охватывают такие вопросы, как определение клинических маркёров её тяжести, сопоставление 2 классификаций ЛГ - по степени тяжести [ESC, 2004; AHA\ACC, 2006] и функциональному классу [ВОЗ/NYHA, 2003].

В настоящее время центральным звеном патогенеза ЛГ считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая сопровождается гиперпродукцией различных эндотелиальных факторов, приводящих к длительному спазму легочных сосудов, усилению пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и активации эндотелий-зависимого звена гемостаза [Т.В. Мартынюк, 1997; R. Budhiraja et al., 2004; D.H. Endemann et al., 2004]. Роль ЭД при МПС, осложнённых ЛГ отражена лишь в небольшом числе исследований. Так, в работе Z.G. Zhu et al. (1994) показано достоверное снижение уровня эндотелина-1 в динамике после протезирования клапанов сердца у больных МПС и ЛГ. Определение реологических свойств крови у пациентов с МПС, проведённое в 80-90-х годах XX столетия, показало, что вязкость крови служит маркёром, определяющим лёгочное сосудистое сопротивление [П.Х. Джанашия, 1988; T. Li et al., 1993]. В настоящее время нарушения реологических свойств крови и гемостаза тесно связывают с расстройствами эндотелиальной функции, так как гипервязкость, способствуя стазу крови, особенно в капиллярах, и изменению «напряжения сдвига» на эндотелии, вызывает его повреждение, что инициирует тромбообразование [В.П. Балуда и соавт., 1995]. Одним из показателей, объединяющим как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW), экспрессирующийся на поверхности эндотелиальных клеткок [B.M. Ewenstein et al., 1987]. Cодержание vFW нарастает при повреждении эндотелиальной стенки [B.F. Becker et al., 2000], что было показано у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [С.Н. Поливода и соавт., 2000], хронической формой фибрилляции предсердий [И.В. Зотова и соавт., 2008], системной склеродермией [Н.Г. Гусева, 2005], первичной ЛГ [A.A. Lopes et al., 1998], и позволило авторам считать vFW биохимическим маркёром дисфункции эндотелия. В отечественной литературе практически отсутствуют работы по выявлению vFW при МПС, а в зарубежной его роль отражена лишь в единичных исследованиях [W.F. Penny et al. 1991; K. Yamamoto et al. 1995]. Недостаточно данных также по комплексной оценке показателей реологии и системы гемостаза при МПС, осложнённых ЛГ.

Наряду с анализом клинико-лабораторных проявлений ЛГ при МПС большое значение придаётся изучению структурно-функциональных нарушений различных отделов сердца. В то время как функция левого желудочка (ЛЖ) у больных МПС хорошо изучена [Е.H. Остроумов и соавт., 2001; A. Diwan et al., 2005; S.C. Seon et al., 2006; A.M. Anwar et al., 2007], вопросы ремоделирования правого желудочка (ПЖ) отражены лишь в небольшом числе работ [Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин и соавт., 2002; Л.П. Черепенин, Е.В. Привалова и соавт., 2004, L.E. Sade et al., 2008], выявивших достоверную корреляцию увеличения полости ПЖ с повышением степени тяжести ЛГ. Трудности диагностики изменений ПЖ с помощью стандартной эхокардиографии (ЭхоКГ) связаны как с его анатомическими особенностями, так и положением ПЖ относительно датчика аппарата, затрудняющим его визуализацию. Кроме того, нарастание преднагрузки, характерное для МПС из-за органического препятствия току крови в ЛЖ, существенно ограничивает возможности ЭхоКГ для оценки диастолических нарушений при пороках сердца, что обусловило поиск новых способов неинвазивной оценки сердца [М.Н. Алёхин, 2003; Е.П. Дейви, Д. МакМуррей, 1998]. С 1994 года в диагностике функциональных нарушений левого и правого желудочков стал использоваться метод тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), в частности, для диагностики жизнеспособного миокарда при ИБС, выявления дополнительных путей проведения при нарушениях ритма, первичной ЛГ и др. [L. Rodrigues et.al., 1996; N. Cardium еt.al., 2000; P. Caso, 2001]. В настоящее время за рубежом начато изучение функции сердца с помощью ТДВ и у больных ревматическими МПС. Предварительные результаты показали возможность выявления систолических и диастолических нарушений как левого, так и правого желудочков при пороках сердца, однако вопросов ЛГ при МПС авторы не освещали [K. Ozdemir, et al., 2003; N. Ozer et al., 2004; Y. Tayyareci et al., 2008]. В нашей стране до настоящего времени подобных исследований не опубликовано.

Цель работы.

Совершенствование диагностики лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца с помощью комплекса современных клинико-инструментальных исследований.

Основные задачи исследования.

1. Выделить клинические маркёры тяжести лёгочной гипертензии у больных с ревматическими митральными пороками сердца.

2. Оценить в сравнительном аспекте клинические классификации лёгочной гипертензии по степени тяжести [ESС, 2004; AHA/ACC, 2006] и по функциональному классу [ВОЗ/NYHA, 2003].

3. Провести комплексный анализ показателей реологии крови, системы гемостаза, фактора Виллебранда у больных с лёгочной гипертензией при митральных пороках сердца.

4. Изучить особенности ремоделирования правого желудочка у больных митральными пороками сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от степени и тяжести лёгочной гипертензии.

5. Уточнить функциональное состояние миокарда левых и правых отделов сердца у больных митральными пороками сердца, в том числе осложнёнными лёгочной гипертензией, с помощью параметров тканевой допплеровской визуализации.

Научная новизна.

С помощью современных методов исследований проведено комплексное изучение ЛГ у больных с ревматическими МПС. Описаны достоверные клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведён анализ клинических проявлений ЛГ с позиций современных рекомендаций как по оценке степени тяжести [ESС, 2004; AHA/ACC, 2006], так и её ФК [ВОЗ/NYHA, 2003].

Проведён комплексный анализ реологических показателей крови и системного гемостаза. Показано, что повышенные показатели вязкости крови и индекса эластичности эритроцитов достоверно (р<0,05) ассоциируются с наличием ЛГ (р<0,001). У больных МПС выявлено достоверное нарастание активности vFW, что может свидетельствовать о роли эндотелиальной дисфункции при МПС, осложнённых ЛГ.

Изучение функции правого желудочка с помощью двумерной ЭхоКГ в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и ХСН при МПС позволило выявить косвенные признаки систолической и диастолической дисфункции ПЖ - повышение конечных диастолических объёмов (КДО) и размеров (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёмов (КСО) и размеров (КСР) ПЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

Использование метода ТДВ позволило выявить систолические нарушения ПЖ у 48%, диастолические - у 100% пациентов. Показана достоверная ассоциация систолической (СДФ) и диастолической дисфункции (ДДФ) II типа ПЖ с наличием ЛГ (р<0,0001). С помощью ТДВ у 31,3% пациентов при отсутствии клинических признаков правожелудочковой недостаточности и ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ выявлена ДДФ ПЖ II типа. Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности метода ТДВ в диагностике функциональных, в том числе ранних, нарушений правых отделов сердца по сравнению со стандартной двумерной ЭхоКГ при МПС в сочетании с ЛГ.

Практическая значимость.

Описаны клинические маркёры тяжести ЛГ при МПС. Для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ показана целесообразность проведения теста 6-минутной ходьбы. Выделены основные показатели нарушения реологических свойств крови и системного гемостаза у больных МПС, отмечена ассоциация гипервязкости крови, повышения ИЭЭ, снижения АЧТВ и активности vFW с наличием ЛГ. Сравнительный анализ параметров стандартной ЭхоКГ и ТДВ показал преимущество последней в выявлении как систолической, так и диастолической дисфункции правого желудочка, что делает перспективным его использование для оценки прогноза при МПС и определения тактики ведения больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ревматических МПС выявлены клинические маркёры ЛГ, достоверно отражающие степень её тяжести: одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над ЛА.

2. Показана сопоставимость классификаций ЛГ при МПС как по степени тяжести, так и по ФК, которые адекватно отражают состояние больных и дополняют друг друга. Проведённые исследования по толерантности к физическим нагрузкам в тесте 6-минутной ходьбы установили целесообразность его использования для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ и её ФК.

3. Выявлена достоверная ассоциация частоты обнаружения повышенных показателей вязкости крови (68,4%), активности фактора Виллебранда (68,1%), индекса эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием ЛГ (р<0,001), что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции и нарушений микроциркуляции в её генезе.

4. У 27,1% обследованных больных МПС по данным ЭхоКГ отмечается повышение конечных диастолических и систолических объёмов и размеров ПЖ, что достоверно сочетается с наличием ЛГ (р<0,05) и декомпенсацией ХСН (р<0,05), и может косвенно отражать систолическую дисфункцию ПЖ.

5. Показана высокая чувствительность метода ТДВ для определения количественных параметров систолической и диастолической функции ПЖ при МПС. Систолическая дисфункция ПЖ диагностирована у 48% пациентов, диастолическая - в 100% случаев, их них в 62,5% отмечена ДДФ ПЖ II типа, которая имела достоверную ассоциацию с наличием ЛГ (р<0,05).

Внедрение.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев), Московском городском ревматологическом центре (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде кардиологов (ноябрь, 2007), отражены в материалах I Национального конгресса терапевтов (ноябрь, 2006), Российского Национального конгресса кардиологов (октябрь 2007). Апробация диссертации состоялась на научно - практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2008).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 35 таблиц, 14 рисунков и 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 131 зарубежных источников.

легочный гипертензия митральный миокард

Содержание диссертации

Клиническая характеристика больных и методы обследования.

За период с 2005 по 2008 гг. обследовано 100 человек, из них 70 больных с ревматическими МПС: женщин - 62 (88,6%), мужчин - 8 (11,4%) в возрасте от 38 до 76 лет (ср. возраст - 57,5+8,9 лет) и 30 лиц контрольной группы, сопоставимых по полу и возрасту (табл. 1). Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Н.А. Шостак) в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев). Пациенты включались в исследование при наличии изолированного или сочетанного поражения митрального клапана сердца ревматического генеза. Критерии исключения: комбинированное ревматическое поражение клапанов сердца, наличие неревматического порока сердца, III стадия недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу, возрасту и типу порока

Характеристика обследованных	Обследованные больные (n=70)	Контроль (n=30)
	Женщины (n=62)	Мужчины (n=8)	Мужчины (n=5)	Женщины (n=25)
Средний возраст, лет	58,6+6,1	53,5+3,8	53,4+4,1	52,1+4,9
Сочетанный МПС с преобладанием стеноза (n=38)	34	4	-	-
Сочетанный МПС с преобладанием недостаточности (n=27)	23	4	-	-
Митральная регургитация (n=4)	4	-	-	-
Митральный стеноз (n=1)	1	-	-	-

Диагноз ревматического МПС устанавливали на основании документированных анамнестических, клинических и ЭхоКГ - данных. ЛГ диагностировалась при наличии клинических признаков в сочетании с повышением систолического давления в лёгочной артерии (СДЛА) более 30 мм рт.ст. [ESC, 2004; AHA/ACC, 2006]. Степень тяжести митрального стеноза (МС) определялась согласно клиническим рекомендациям по ведению и лечению больных с пороками сердца [AHA/ACC, 2006]. Степень тяжести митральной регургитации (МР) оценивалась полуколичественным методом, ориентируясь на глубину проникновения регургитирующей струи в полость левого предсердия [D.J. Sahn, 1988]. Среди обследованных больных изолированное поражение МК выявлено у 5 пациентов (МС - 1, МР - 4). У 92,9% пациентов выявлен сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза (54,3%) или недостаточности (38,6%).

Для определения тяжести течения ЛГ применялась классификация функционального состояния больных, предложенная ВОЗ (2003). Переносимость физической нагрузки оценивалась по тесту 6-минутной ходьбы [G.T. Guyatt et.al., 1985]. Измерялась дистанция, которую пациент в состоянии преодолеть при субмаксимальной нагрузке за 6 минут. Параметры физической активности: лёгкое ограничение функциональной активности - от 550 до 426 м; умеренное - от 425 до 333 м; тяжёлое - от 332 до 150 м и менее [ESC, 2004].

Методы исследования.

Клинико-лабораторное обследование больных, в т.ч. клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ (12 отведений), рентгенография грудной клетки выполнялись по общепринятым методикам.

Специальные методы исследования.

Лабораторные методы исследования системного гемостаза.

Показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови оценивались в лаборатории «Медсервис / Диагностика» КДЦ №1 (зав. лаб. - В.Д. Цаплин) с использованием наборов НПО «РЕНАМ». Нормальные значения определялись по контрольной плазме. Изучались следующие показатели: тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение активности естественных физиологических антикоагулянтов: антитромбина III (АТ III) в плазме коагулометрическим методом по U. Abildgaard; определение суммарной активности системы протеина С клоттинговым методом; определение фибриногена в плазме по методу Клаусса.

Исследование показателей реологических свойств крови.

Для выявления нарушения реологических свойств крови определялись: вязкость крови, вязкость плазмы, индекс структурирования крови и индекс эластичности эритроцитов. Вязкость крови определялась на ротационном вискозиметре Low-shear (Швейцария) при следующих скоростях сдвига: 128,5с^-1 (отражающей поток артериальной крови); 51,2с^-1 (отражающей начало дезагрегации эритроцитов); 27,7с^-1 (отражающей поток венозной крови); 5,96^-1 (зона “престаза” с пониженной скоростью сдвига).

Определение активности фактора Виллебранда.

Показатели активности vFW оценивались в лаборатории (зав. лаб. - д.м.н., профессор А.Н. Ясоманова) кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.каф. - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова с использованием наборов НПО «РЕНАМ» на агрегометре BIOLA. Определялось влияние vFW, содержащегося в исследуемой плазме, на ристоцетин - агрегацию фиксированных формалином тромбоцитов, полученных от здоровых людей. Результаты оценивались по калибровочной прямой, построение которой проводилось по стандартной плазме с содержанием vFW 100% и разведенной стандартной плазме. Построение калибровки и последующий расчёт активности vFW в исследуемой плазме проводился автоматически с помощью программы AGGRWB агрегометра.

Инструментальные методы исследования.

ЭхоКГ проведена на аппарате Dornier AI 4800 (датчик 3,5 MHz) всем пациентам с МПС ревматического генеза при спокойном дыхании. Анализировались средние значения по результатам измерений 3-х сердечных циклов у больных с синусовым ритмом и 7-и циклов - при наличии мерцательной аритмии. Оценивались следующие параметры: размеры и объемы ЛЖ и ПЖ (М-режим) [L. Teicholz et al., 1972], переднезадний размер левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) (4-хкамерная позиция), площадь атриовентрикулярного отверстия (планиметрический метод), средний трансмитральный градиент давления, толщина створок клапанов, состояние подклапанных структур и комиссур створок, митральная, трикуспидальная и лёгочная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) оценивалось по систолическому градиенту давления между ПЖ и ПП, с учётом давления в ПП, определяемого по колабированию нижней полой вены. У больных с синусовым ритмом, с помощью постоянноволнового режима оценивался диастолический кровоток ЛЖ; для оценки диастолической функции ПЖ с помощью импульсно-волнового режима определялись скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнений ПЖ при отсутствии выраженной трикуспидальной регургитации.

Тканевая допплеровская визуализация проведена в отделении функциональной диагностики (зав. - д.м.н., профессор Н.О. Сокольская) НЦССХ им. А.Н. Бакулева (директор - академик РАМН, профессор Л.А. Бокерия) на ультразвуковом аппарате ACUSON CV-70 фирмы SIEMENS секторным датчиком Р4-2 из апикального доступа в импульсноволновом тканевом допплеровском режиме у больных МПС с синусовым ритмом. На уровне латеральной части фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов с помощью тканевого допплеровского датчика определялись: систолическая пиковая скорость (Sґ), пики раннего (Еґ) и позднего (Аґ) диастолического расслабления ЛЖ и ПЖ. За нормальные значения принимались: для ЛЖ - пик систолической скорости - S'<0,15 м/с, отношение пика раннего диастолического расслабления к позднему диастолическому расслаблению (Eґ/Aґ) > 1; для ПЖ - пик систолической скорости - (S') < 0,18 м/с, отношение пика раннего диастолического расслабления к позднему диастолическому расслаблению (Eґ/Aґ) > 1.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 6.0 (Statsoft Inc., USA). Для описания данных использованы методы описательной статистики с вычислением средней арифметической (µ). Для сравнения долей в исследуемых подгруппах использован метод ч² и двусторонний точный критерий Фишера. Значимость различий количественных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента (t) и критерия Манна-Уитни (U). Полученные результаты являлись статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

Клинические признаки лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца. Признаки ЛГ диагностированы у 45 (64,3%) их 70 больных МПС и в 68,9% случаев соответствовали I, в 26,7% - II, в 4,4 % - III степени. Проведена сравнительная оценка клинических проявлений ЛГ при МПС в соответствии с 2 классификациями ЛГ - по степени тяжести и по ФК (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления лёгочной гипертензии в зависимости от степени её тяжести при МПС [ESC, 2004; AHA/ACC, 2006]

Клинические признаки	ЛГ I ст, % (n=32)	ЛГ II-IIIст, % (n=13)	рI-рII
Одышка	100	100	>0,05
Слабость	78,1	76,9	>0,05
Утомляемость	81,3	92,3	>0,05
Боли в грудной клетке	62,5	61,5	>0,05
Сухой кашель	31,2	76,8	<0,05
Степень одышки: I II III	31,3 56,3 12,5	9,1 36,4 69,2	<0,05 >0,05 <0,05
Акцент II тона над ЛА	28,1	92,3	<0,05

Как видно из таблиц 2 и 3, наиболее чувствительными для оценки степени тяжести ЛГ и её ФК при МПС являются такие клинические симптомы, как одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над ЛА, которые достоверно чаще (р<0,05) диагностировались при нарастании степени тяжести ЛГ (табл. 2,3).

Таблица 3. Клинические проявления лёгочной гипертензии в соответствии с ФК (ВОЗ/NYHA, 2003)

Клинические признаки	ФК I-II,% (n=18)	ФК III, % (n=22)	ФК IV, % (n=5)	рII-III* рII-IV**
Одышка	100	100	100	p>0,05
Слабость	55,6	86,4	100	p>0,05
Утомляемость	83,3	77,3	100	p>0,05
Боли в грудной клетке	50	51,8	100	p>0,05
Сухой кашель	16,7	63,6	100	p<0,05**
Степень одышки I II III	44,4 44,4 11,1	13,6 59,1 27,3	0 20,0 80,0	p<0,05* p>0,05 p<0,05**
Акцент II тона над ЛА	27,8	50	100	р<0,05**

Анализ клинической картины ЛГ с учётом обеих классификаций показал, что они адекватно отражают как тяжесть ЛГ, так и функциональную активность пациентов, что целесообразно использовать при обследовании больных с МПС. Такая же тенденция отмечена в работе Е.В. Приваловой (1998) при оценке функциональной классификации ХСН (NYHA, 1979).

Изучение клинических проявлений ЛГ в зависимости от степени тяжести митрального порока [AHA/ACC, 2006] выявило достоверное нарастание частоты обнаружения одышки высокой степени, сухого кашля, акцента II тона над ЛА по мере увеличения степени тяжести как МС, так и МР (p<0,05).

С помощью теста 6-минутной ходьбы толерантность к физической нагрузке оценена у 45 больных МПС, из них у 33 больных с ЛГ, среди которых умеренное и тяжёлое снижение переносимости нагрузки определялось у 27 (81,8%) пациентов (рис. 1). У 12 (36,4%) из 33 больных с ЛГ дистанция составила менее 333 метров, что соответствовало, по данным ESR (2004), плохому прогнозу жизни при ЛГ. Отмечено, что нарастание как степени ЛГ, так и её ФК у больных МПС ассоциируется со снижением переносимости нагрузки (табл.4).

Рисунок 1. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести ЛГ и показателей теста 6-минутной ходьбы

Таблица 4. Показатели теста 6-минутной ходьбы при МПС в зависимости от функционального класса ЛГ

Дистанция м	ФК I-II (n=16)	ФК III (n=13)	ФК IV (n=4)
> 550	2	0	0
550-426	4	0	0
425-333	10	5	0
332-151	0	8	0
< 150	0	0	4

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение теста 6-минутной ходьбы адекватно отражает тяжесть ЛГ при МПС, что ранее было показано в исследовании И.Е. Чазовой и соавт., 2005; S. Miyamoto et al., 2000 при первичной ЛГ.

Показатели реологических свойств крови, гемостаза, активности фактора Виллебранда у больных ревматическими митральными пороками сердца. Реологические показатели оценены у 38 больных, системного гемостаза - у 30, показатель активности vFW - у 60 пациентов (табл. 5.). Повышение уровня реологических показателей оказалось характерным для большинства больных МПС, составляя от 52,6 до 73,7% (табл.5).

Таблица 5. Частота обнаружения повышенных реологических показателей крови, системного гемостаза, vFW и их средние значения у больных ревматическими МПС

Показатели	Контроль	Больные МПС
		M+у	рI-pII	Частота обнаружения повышенных показателей
	I	II		абс.	%
Вязкость крови (n=38) Вязкость крови(n=38)	Скорость сдвига 128,5,1/сек	4,745+0,059 (м) 4,354+0,055 (ж)	5,074+0,343 4,89+0,474	p<0,05	26	68,4
	Скорость сдвига 51,2,1/сек	5,620+0,088 (м) 5,036+0,084 (ж)	6,045+0,345 5,875+0,632	p<0,05	26	68,4
	Скорость сдвига 27,7,1/сек	6,355+0,126 (м) 5,856+0,117 (ж)	6,888+0,543 6,128+0,658	p<0,05	26	68,4
	Скорость сдвига 5,96, 1/сек	9,864+0,317 (м) 8,328+0,275 (ж)	11,231+2,210 9,398+0,574	p<0,05	26	68,4
Вязкость плазмы, сантипаузы (n=38)	1,27 - 1,5	1,57+0,21	p>0,05	20	52,6
Индекс эластичности эритроцитов (n=38)	9,3-10,50	11,2+0,89	p<0,05	28	73,7
Индекс структурирования крови (n=38)	1,7 - 2,00	1,89+0,68	p>0,05	20	52,6
Фактор Виллебранда, % (n=60)	< 94	104,8+13,4	р<0,05	41	68,3
АЧТВ, сек (n=30)	35-45	30,64+4,33	р<0,05	22	73,3
Тромбиновое время, сек (n=30)	15-20	17,5+1,4	p>0,05	0	0
Концентрация фибриногена в плазме крови, мг% (n=30)	200-400	322,4+108,7	p>0,05	1	3,3
Протеин С - нормализованное отношение (n=30)	0,7-1,3	0,9+0,2	p>0,05	3	10
Антитромбин III, % (n=30)	80-120	99,2+8,4	p>0,05	0	0

Достоверность различий выявлена для таких параметров, как повышение вязкости крови (р<0,05) и индекса эластичности эритроцитов (ИЭЭ) (р<0,05). Сходные данные продемонстрированы в 2006 г. в работе В.А. Шумаковой, показавшей, что для ХСН, обусловленной ревматическими пороками сердца, характерно повышение вязкости крови и плазмы, уровня гематокрита, а также нарушения свойств эритроцитов. Анализа данных с учётом ЛГ автором не проводилось.

При исследовании нарушений гемостаза достоверное изменение показателя (снижение) выявлено только для АЧТВ (р<0,05). Частота обнаружения повышенных показателей активности vFW составила 68,3%.

Учитывая обнаруженные достоверные изменения реологических параметров, АЧТВ и vFW, нами проведен анализ выявления указанных показателей в зависимости от наличия/отсутствия ЛГ (табл.6).

Таблица 6. Частота выявления измененных показателей вязкости крови, vFW, индекса эластичности эритроцитов, АЧТВ при МПС в зависимости от наличия/отсутствия ЛГ

Наличие \ отсутствие ЛГ	ПОКАЗАТЕЛИ
	Гипервязкость крови (n=26)	p I-II	Повышение активности vFW (n=41)	p I-II	Повышение ИЭЭ (n=28)	p I-II	Снижение АЧТВ (n=22)	p I-II
ЛГ(+)	I	23 (88,5%)	<0,001	27 (65,9%)	<0,05	22 (78,6%)	<0,001	15 (68,2%)	<0,05
ЛГ(-)	II	3 (11,5%)		14 (34,1%)		6 (21,4%)		7 (31,8%)

Получены данные, свидетельствующие о высокой ассоциации при МПС таких показателей, как гипервязкость крови и индекс эластичности эритроцитов с наличием ЛГ, что может отражать вклад нарушений микроциркуляции в её генезе. Повышение показателя активности vFW при ЛГ, диагностированное у 65,9% пациентов и снижение АЧТВ у 68,2% больных с ЛГ - подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции и активации эндотелий-зависимого звена гемостаза при МПС. Наличие достоверной ассоциации сочетанных нарушений указанных показателей с ЛГ свидетельствует о тесной связи реологических нарушений и эндотелиальной дисфункции при ЛГ у больных МПС.

Результаты изучения показателей ремоделирования сердца по данным ЭхоКГ у больных ревматическими МПС. С целью изучения таких показателей ремоделирования сердца, как повышение конечных диастолических и/или систолических размеров и/или объемов обоих желудочков, размеров предсердий с помощью стандартной ЭхоКГ обследовано 70 пациентов с МПС ревматического генеза (табл. 7).

Таблица 7. Частота обнаружения ЭхоКГ-параметров ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных МПС в зависимости от наличия/отсутствия ЛГ

Показатели	Частота обнаружения показателей у больных МПС (n=70)	Пациенты с лёгочной гипертензией (n=45), %	Пациенты без лёгочной гипертензии (n=25), %	P I=II
	абс	%	I	II
ЛП > 40 мм	65	92,9	97,7	84	>0,05
ПП > 35 мм	51	72,9	92,7	72	<0,05
КДО ПЖ>42 мл	37	52,8	57,5	28	<0,05
КСО ПЖ>25 мл	28	40	40	16	<0,05
КДР ПЖ>30 мм	38	54,3	70	36	<0,05
КСР ПЖ>22 мм	28	40	40	16	<0,05
КДО ЛЖ (мл) > 110(ж); 130 (м)	32	45,7	31,1	72	>0,05
КДР ЛЖ>47 мм	15	21,4	31,1	4	>0,05
КСО ЛЖ>69 мл	12	17,1	31,1	16	>0,05
КСР ЛЖ>43 мм	10	14,3	22,2	16	>0,05

Как видно из представленных данных (табл.7), самыми частыми признаками ремоделирования сердца при МПС были увеличение размеров обоих предсердий, конечных размеров и объемов ПЖ, а также КДО ЛЖ.

Признаки ремоделирования ПЖ при ЛГ выявлены у 35 (77,8%) пациентов с МПС. Отмечено достоверное повышение (p<0,05) частоты обнаружения таких показателей, как нарастание КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ, а также увеличение размера ПП. В отношении параметров ЛЖ достоверных отличий не получено, что закономерно для большинства больных сочетанными МПС.

Аналогичная тенденция изменений показателей ЭхоКГ правых отделов сердца отмечена у пациентов с различной степенью тяжести ЛГ - нарастание параметров КДО, КСО, КДР и КСР ПЖ, а также размера ПП при увеличении степени ЛГ (табл. 8). Однако в отличие от предыдущих данных, увеличение степени ЛГ сопровождается также достоверным (р<0,05) нарастанием объемов и размеров ЛЖ (КДО,КСО), что, вероятно, связано с преобладанием МР III-IV степени у 53,9% больных этой группы.

Таблица 8. Частота обнаружения признаков ремоделирования сердца в группах пациентов с различной степенью тяжести лёгочной гипертензии

ЭхоКГ-показатели	Пациенты с ЛГ I степени, % (n=32)	Пациенты с ЛГ II-III степени, % (n=13)	p I-II
	I	II
ЛП > 40 мм	96,9	100	>0,05
ПП > 35 мм	90,6	100	>0,05
КДО ПЖ>42 мл	43,8	90	<0,05
КСО ПЖ>25 мл	31,3	60	<0,05
КДР ПЖ>30 мм	56,3	100	<0,05
КСР ПЖ>22 мм	31,3	60	<0,05
КДО ЛЖ (мл) > 110(ж); 130 (м)	21,9	46,2	<0,05
КДР ЛЖ>47 мм	12,5	30,8	<0,05
КСО ЛЖ>69 мл	25	46,2	<0,05
КСР ЛЖ>43 мм	25	53,9	<0,05

Проведённый анализ разнообразных сочетаний повышенных показателей ПЖ (КДО, КСО, КДР, КСР) при МПС в зависимости от различных как клинических, так и функциональных нарушений позволил установить, что наиболее информативными для оценки тяжести состояния больного оказалось сочетание четырёх признаков (повышение КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ), которое достоверно отражало нарастание клинической картины ЛГ и сердечной недостаточности.

Как видно из таблицы 9, увеличение частоты встречаемости повышенных КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ достоверно чаще наблюдается при одышке II и III степени (p<0,05), чем при I степени (50%, 60% и 10,7% соответственно). Так, при наличии одышки III степени повышение отдельных параметров ЭхоКГ (КДО или КДР) не встречалось вовсе (0%), а 100% больных имели сочетание либо повышенных показателей КДО и КДР, либо тетраду признаков (повышение КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ), что может указывать на ассоциацию нарастания одного из показателей (КДО или КДР) с ранними стадиями ремоделирования ПЖ при МПС.

Таблица 9. Частота обнаружения различных сочетаний повышенных ЭхоКГ-показателей у больных МПС в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и правожелудочковой недостаточности

Клинические проявления	ЭхоКГ-показатели ремоделирования правого желудочка
	КДО, КСО, КДР, КСР	КДО и КДР	КДО или КДР	КСО, КСР
Одышка I степень II степень III степень	33,9 10,7 50 60	23,2 14,3 1,8 40	3,6 10,7 4,5 0	3,6 3,6 9,1 0
Слабость	35,9	28,2	5,1	5,1
Утомляемость	40,5	26,2	9,5	4,8
Акцент II тона над ЛА	60,9	25	0	0
Сухой кашель	22,2	48,2	3,7	7,4
Систолический шум над ТК	83,3	33,3	0	0
Гепатомегалия	47,1	41,2	0	0
Степень МР I II III	22,2 21,1 39,3	33,3 0 17,9	16,7 26,4 3,6	5,6 5,3 0
Степень МС I II III	21,1 27,2 60	15,8 27,2 40	16,2 4,5 0	5,7 4,5 0
Синусовый ритм	13,3	16,7	6,7	3,3
Мерцательная аритмия	42,9	28,6	5,8	5,8

Такая же тенденция была отмечена при анализе различных сочетаний показателей ЭхоКГ у больных МПС в зависимости от выявления других признаков ЛГ и правожелудочковой недостаточности (слабости, утомляемости, наличия систолического шума трикуспидальной регургитации, гепатомегалии). Выявление тетрады признаков (^КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ) достоверно (р<0,05) ассоциировалось с клиническими проявлениями выраженной ЛГ и ХСН, что позволило считать их косвенными признаками систолической и диастолической дисфункции ПЖ.

Из представленных иллюстраций (рис. 3,4) видно, что сочетание повышенных показателей КДО и КДР ПЖ или четырёх ЭхоКГ-признаков (КДО, КСО, КДР, КСР ПЖ) наиболее характерно для больных с высокой степенью ЛГ (при ЛГ II, III степени - 100%) и тяжёлого ФК (ФК III-63,1%, ФК IV-100%). В то же время, наличие указанных этих изменений у 29,2% пациентов без ЛГ предполагает возможность формирования ремоделирования ПЖ у пациентов с МПС вне связи с документированной ЛГ.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Частота встречаемости различных сочетаний повышенных показателей ЭхоКГ ПЖ в зависимости от степени ЛГ (рис.2) и её ФК (рис.3)

Варианты ремоделирования правых отделов сердца в соответствии со стадией недостаточности кровообращения отражены на рисунке 4.

Рисунок 4. Варианты ремоделирования правого желудочка при различных стадиях ХСН у больных МПС

Как видно на рисунке 4, признаки ремоделирования ПЖ при НК IIА в большинстве случаев либо не отмечены (45,7%), либо представлены повышением одного или двух показателей (30,4%). При нарастании тяжести ХСН отмечается достоверное снижение числа больных без признаков ремоделирования ПЖ (5,2%) и достоверное увеличение сочетанных нарушений (94,8%), среди которых основными оказались либо повышенные параметры, отражающие диастолические размеры и объёмы ПЖ (47,4%), либо сочетание последних с повышенными систолическими размерами и объёмами (47,4%). Случаев изолированного повышения показателей КДО или КДР, а также КСО и КСР ПЖ при продвинутой стадии ХСН нами не выявлено.

Полученные результаты позволили выделить 3 основных варианта ремоделирования ПЖ при МПС по данным ЭхоКГ: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

Вместе с тем, отсутствие общепринятых нормативных показателей, пригодных для количественной оценки функции ПЖ по данным ЭхоКГ при МПС, делает актуальным уточнение функциональных возможностей правых отделов сердца с помощью тканевой допплеровской визуализации.

Функциональные показатели миокарда при МПС по данным тканевой допплеровской визуализации. ТДВ выполнена у 35человек, из них 25 пациентам (женщин - 22, мужчин - 3) с ревматическими МПС и 10 здоровым лицам контрольной группы. Среди обследованных больных НК IIА диагностирована у 23, НК IIБ - у 2 пациентов, инструментальные признаки ЛГ имели 20 больных. Оценивались показатели систолической и диастолической функции ПЖ и ЛЖ.

СДФ ПЖ (S'<0,18 м\с), определённая с помощью ТДВ, выявлена у 12 (48%) пациентов с МПС. Как видно из таблицы 10, СДФ ПЖ достоверно чаще (р<0,05) выявлялась у больных с мерцательной аритмией, а также с ЛГ, в том числе высокой степени. Полученные данные совпадают с работой S. Dogan et al. (2006), в которой авторы с помощью ТДВ выявили ассоциацию СДФ ПЖ со степенью митрального стеноза, однако изучения ЛГ не проводилось.

ДДФ ПЖ диагностирована у 100% пациентов с МПС и у 62,5% из них представлена ДДФ II типа («псевдонормальный» тип диастолического расслабления), которая достоверно (р<0,001) ассоциировалась с наличием ЛГ (рис. 5,6). К. Ozdemir et.al. (2003) при обследовании больных ревматическим МПС с помощью ТДВ также выявили наличие ДДФ правого желудочка.

Таблица 10. Клинико-инструментальные показатели больных МПС в зависимости от наличия/отсутствия систолической дисфункции ПЖ

Признак	СДФ ПЖ (+) (n=12) I	СДФ ПЖ(-) (n=13) II	рI-II
	абс	%	абс	%
Синусовый ритм	6	50	12	92,3	<0,05
Мерцательная аритмия	8	66,7	1	7,7	<0,05
Средний возраст, лет	55,3+7,8	61+6,6	>0,05
МПС и МС	9	75*	6	46,2
МПС и МР	3	25**	7	53,8
Одышка > II степени	11	91,7	2	15,4	<0,05
Сухой кашель	5	41,7	1	7,7	>0,05
Акцент II над ЛА	6	50	1	7,7	>0,05
Гепатомегалия	1	8,3	2	15,4	>0,05
Периферические отёки	2	16,7	4	30,8	>0,05
НК IIA	11	91,7	11	84,6	>0,05
НК IIБ	1	8,3	2	15,4	>0,05
Наличие ЛГ	12	100	9	69,2	<0,05

р* - р**<0,05



Рисунок 5. Ассоциация типов диастолической дисфункции правого желудочка с наличием ЛГ

Рисунок 6. Распределение больных МПС по типу диастолической дисфункции правого желудочка, выявленной с помощью ТДВ

При сравнении клинических проявлений у больных с различными типами ДДФ ПЖ отмечено, что ДДФ ПЖ II типа чаще ассоциировалась с такими клиническими признаками, как одышка, слабость, утомляемость, а также показателями СДЛА более 30 мм рт.ст. Подобной закономерности в случае обнаружения ДДФ I типа не отмечено.

Сочетание СДФ ПЖ и различных вариантов ДДФ ПЖ определялось у 6 (37,5%) пациентов, при этом у 4 из 6 больных выявлена ДДФ ПЖ II типа. СДФ ЛЖ (S'<0,15 м/с), оцененная с помощью ТДВ, диагностирована у 9 (36%) больных (табл. 11).

Таблица 11. Клинико-инструментальные показатели больных МПС в зависимости от наличия систолической дисфункции левого желудочка

Признак	СДФ ЛЖ (+) (n=9)	СДФ ЛЖ(-) (n=16)	рI-II
	I	II
	абс	%	абс	%
Синусовый ритм	3	33,3	13	81,2	<0,05
Мерцательная аритмия	6	66,7	3	18,8	<0,05
МПС и МС	7	77,8*	8	50	>0,05
МПС и МР	2	22,2**	8	50	>0,05
Средний возраст, лет	55,5+6,3	58+7,4	>0,05
Сухой кашель	3	33,3	3	18,8	>0,05
Акцент II над ЛА	4	44,4	3	18,8	>0,05
Гепатомегалия	0	0	3	18,8	>0,05
Периферические отёки	2	22,2	4	25	>0,05
НК IIА	9	100	13	81,2	>0,05
НК IIБ	0	0	3	18,8	>0,05
Без ЛГ	1	11,1	3	18,8	>0,05
ЛГ I-II степени	8	88,9	13	81,2	>0,05

р* - р**<0,05

Анализ клинических и инструментальных особенностей проявлений СДФ ЛЖ представлен в таблице 11, из которой следует, что СДФ ЛЖ достоверно ассоциировалась только с наличием мерцательной аритмии и преобладанием у больных митрального стеноза. В 2008 г. S. Buyukkaya et al. опубликовали сходные данные - при использовании ТДВ у больных митральным стенозом отмечена ассоциация СДФ ЛЖ с мерцательной аритмией.

ДДФ ЛЖ, по данным ТДВ, выявлена у 10 (62,5%) пациентов, и в половине случаев соответствовала ДДФ II типа (рис. 7).



Рисунок 7. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных МПС по результатам ТДВ

Проведённая оценка клинических и инструментальных признаков ХСН в группах больных ДДФ ЛЖ I и II типа показала, что «псевдонормальный» тип нарушения расслабления достоверно чаще ассоциировался с такими признаками, как утомляемость и повышение СДЛА более 30 мм рт.ст. (р<0,05). У больных без ЭхоКГ-признаков ЛГ преобладали случаи ДДФ I типа.

Сочетание СДФ ЛЖ и ПЖ, диагностированное с помощью ТДВ, зарегистрировано у 7 (28%) больных (табл. 12).

Таблица 12. Клинико-инструментальные показатели у больных с МПС и бивентрикулярной систолической дисфункцией по данным ТДВ

Признак	СДФ ЛЖ + СДФ ПЖ (n=7)
	абс	%
Синусовый ритм	1	14,3*
Мерцательная аритмия	6	85,7*
Средний возраст, лет	55,5+7,2
Сухой кашель	3	42,9
Акцент II над ЛА	4	57,1
Гепатомегалия	0	0
СДЛА < 30 мм рт.ст.	0	0**
СДЛА > 30 мм рт.ст.	7	100**

р*< 0,05; р**< 0,05

Как видно из таблицы 12, СДФ обоих желудочков достоверно ассоциировалась (р<0,05) с наличием мерцательной аритмией и инструментальными признаками ЛГ.

Сравнительная оценка методов тканевой допплеровской визуализации и стандартной ЭхоКГ в определении внутрисердечной гемодинамики проведена у 25 больных МПС. Данные о наличии систолических нарушений, оцененных с помощью двух методик, представлены в таблице 13.

Таблица 13. Частота встречаемости систолической дисфункции правого и левого желудочка у больных ревматическими МПС по данным ЭхоКГ и ТДВ

Методика	СДФ ЛЖ	СДФ ПЖ
	абс	%	абс	%
Стандартная ЭхоКГ (ФВ ЛЖ <55%, ^КДО,КСО,КДР, КСР ПЖ) (косвенные признаки СДФ ПЖ)	12	48	8	32*
Тканевая допплеровская визуализация (S'<0,15 м\с для ЛЖ S'<0,18 м\с для ПЖ)	9	36	12	48*

* - p=0,03

Из представленной таблицы видно, что СДФ ЛЖ примерно с одинаковой частотой может выявляться как методом ЭхоКГ, так и ТДВ, однако комплексное применение обеих методик позволило выявить СДФ ЛЖ в 66%, в то время, как использование только ЭхоКГ - в 48% случаев, что необходимо учитывать при выработке лечебной тактики ведения больных МПС.

Систолические нарушения ПЖ достоверно чаще диагностируются при использовании тканевого режима, чем косвенные ЭхоКГ - признаки СДФ ПЖ (р<0,05). При сопоставлении полученных данных отмечено, что СДФ ПЖ, оцененная методом ТДВ, в 66,7% случаев ассоциируется с повышением всех четырёх показателей ПЖ (КДО, КСО, КДР, КСР), в 25% - с сочетанием увеличенных КДО и КДР ПЖ, а в 8,3% определяется без ЭхоКГ - признаков ремоделирования. Это свидетельствует о большей чувствительности метода ТДВ в оценке систолической функции ПЖ, а также подтверждает значение указанных выше ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ в качестве косвенных признаков дисфункции ПЖ.

Сравнительная оценка систолической функции правого и левого желудочков с помощью различных методов в зависимости от наличия степени ЛГ представлена в таблице 14.

Таблица 14. Частота встречаемости систолической дисфункции правого и левого желудочков у больных МПС в зависимости от наличия ЛГ и её степени

Степень ЛГ	Методика
	ЭхоКГ	ТДВ	ЭхоКГ	ТДВ
	СДФ ЛЖ	СДФ ЛЖ	СДФ ПЖ	СДФ ПЖ
ЛГ I ст (n=17)	абс	8	5	6	9
	%	47,1	29,4	35,3	58,8
ЛГ II ст (n=3)	абс	1	3	1	3
Всего (n=20)	абс	9	8	7	12
	%	45	40	35	60

Данные таблицы 14 показывают, что СДФ ПЖ при ЛГ чаще выявляется методом ТДВ (60%), чем методом ЭхоКГ (35%). Кроме того, СДФ как левого, так и правого желудочков чаще определяется с помощью ТДВ в группе пациентов со II степенью ЛГ, что может свидетельствовать о большей чувствительности ТДВ для выявления СДФ желудочков сердца при ЛГ. N. Ozer et al. в 2004 г. показали с помощью ТДВ снижение глобальной систолической функции ЛЖ при митральном стенозе. В 2007 г. S.M. Chang et al. выявили с помощью ТДВ снижение систолической функции ЛЖ у больных вторичной ЛГ на фоне дефекта межжелудочковой перегородки.

При сравнительном анализе диастолических нарушений по данным ТДВ нами отмечено, что у половины больных с ДДФ ПЖ II типа, отсутствуют ЭхоКГ-показатели ремоделирования ПЖ, что сочетается с отсутствием в этой группе больных признаков СДФ ПЖ и тяжёлой ЛГ. На наш взгляд, объяснить этот факт можно тем, что ДДФ ПЖ при МПС предшествует развитию ЛГ и развернутой стадии ХСН, что уже доказано для других сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по мнению G. Margini et al. (2006) у больных ишемической кардиомиопатией на фоне ресинхронизирующей электрокардиостимуляции ДДФ ПЖ является предиктором снижения в последующем фракции выброса ЛЖ. C.M. Yu et al. (1996) выявили ДДФ ПЖ у больных ХСН, в том числе осложнённой ЛГ, что достоверно отличалось от контрольной группы. Авторы отметили, что ЛГ ассоциировалась с ДДФ ПЖ. Ю.Н. Беленковым и Э.Т. Агамановой (2007) диастолические нарушения ПЖ с помощью ТДВ отмечены у 33% больных ХСН, что по мнению авторов является признаком неблагоприятного прогноза.

Таким образом, в результате обследования больных МПС выделены клинические признаки, достоверно отражающие степень тяжести ЛГ, отмечены характерные изменения реологических показателей и системного гемостаза, в том числе маркёра эндотелиальной дисфункции (фактора Виллеранда), которые ассоциировались с наличием ЛГ. Клинико - эхокардиографическое сопоставление у больных МПС выявило 3 варианта ремоделирования ПЖ. Использование метода ТДВ позволило дать количественную оценку систолической и диастолической дисфункции миокарда правого и левого желудочков у больных МПС, в том числе осложненными ЛГ.

Выводы

1. Клиническими маркёрами лёгочной гипертензии при МПС, достоверно (р<0,05) отражающими как степень лёгочной гипертензии, так и её функциональный класс являются одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над лёгочной артерии.

2. Выявлена достоверная ассоциация повышения таких показателей, как вязкость крови (68,4%), активности фактора Виллебранда (68,1%), индекс эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием лёгочной гипертензии (р<0,001), при ревматических митральных пороках сердца.

3. Признаки ремоделирования правого желудочка по данным двумерной ЭхоКГ диагностированы у 58,5% пациентов и достоверно ассоциировались с мерцательной аритмией (р<0,05), клинико-инструментальными проявлениями ЛГ (p<0,05) и ХСН (p<0,05).

4. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II - повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III - повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.

5. Использование метода тканевой допплеровской визуализации показало его высокую чувствительность для определения систолической и диастолической дисфункции ПЖ у больных МПС: систолическая дисфункция ПЖ выявлена у 48% и диастолическая - у 100% пациентов. ДДФ ПЖ II типа диагностирована у 62,5% больных и имела достоверную ассоциацию с ЛГ (р<0,0001).

Практические рекомендации.

При выявлении ЛГ у больных митральными пороками сердца рекомендуется использовать классификации как по степени её тяжести, так и по функциональному классу, которые дополняют друг друга и адекватно отражают состояние пациентов.

Описаны клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ при МПС - сухой кашель, одышка > II степени, акцент II тона над лёгочной артерией - которые целесообразно применять в широкой клинической практике при первичном контакте с больным для определения показаний к дорогостоящему обследованию и консультации кардиохирурга.