Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время во всех странах мира, особенно в промышленно развитых наблюдается «пандемия» сахарного диабета, который является одним из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ в мире насчитывается около 50 млн. больных сахарным диабетом. Распространенность заболевания с учетом недиагностированных форм в отдельных странах достигает более 6%. В России, по данным разных авторов, заболеваемость сахарным диабетом составляет от 1,1% до 5,6%, (в среднем 3%). Ежегодно количество вновь диагностированных случаев составляет 6 - 10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет. Если учесть, что в течение жизни каждый второй больной диабетом подвергается хирургическому вмешательству, то логично ожидать увеличение числа таких больных в хирургических стационарах. С другой стороны, в последние годы отмечается увеличение частоты гнойных заболеваний и гнойных осложнений. Увеличению количества гнойных осложнений в хирургии немало способствует особая склонность больных сахарным диабетом к гнойной хирургической инфекции. Несмотря на успехи современной эндокринологи и хирургии, число послеоперационных осложнений в этой группе достигает 30-37% (С.Н. Генык и соавт., 1988). Операции по поводу острых гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом составляют 25,1% от общего числа хирургических операций (Е.В. Кулешов и соавт., 1989, 1996). Сочетание гнойно-некротических заболеваний и сахарный диабет образуют «порочный круг»: инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и вызывая ацидоз, а нарушение обмена веществ ухудшает течение процесса в местном инфекционном очаге, замедляя репаративные процессы. Над больным нависают две угрозы: неудержимое распространение инфекции, сепсис и непрерывное увеличение кетоновых тел вплоть до развития диабетической комы. Летальность в этой группе больных составляет от 8,8% до 26% (С.Н. Генык и соавт., 1983; Е.В. Кулешов и соавт., 1989, 1996).

Эти обстоятельства ставят сложную задачу постоянного поиска наиболее эффективных средств и методов профилактики и лечения диабета и его осложнений.

В фармокотерапии осложнений сахарного диабета большой интерес может представить янтарная кислота (интермедиат цикла Кребса) и ее производные, в частности сукцинат натрия. Известно, что янтарная кислота, включенная в структуру лекарственных препаратов, например, этосукцимида, сукцинилсульфатиозола, мексидила и др., способствует лучшему проникновению их через биологические мембраны, повышает специфическую активность, снижает токсичность (В.В. Гацура, 1993; А.В. Зорькина, 1997; И.В. Косяков, 1997).

Имеются предпосылки использования сукцината натрия в качестве противовоспалительного средства и стимулятора регенерации (Е.В. Иваницкая, Н.Ф. Леус, 1986; И.В. Косяков, 1997).

Сукцинат натрия может быть использован как эндогенный адаптоген, повышающий резистентность тканей (в том числе и при сахарном диабете) к повреждающим воздействиям, улучшающей окислительные и энергетические процессы в тканях, обладающий мембраностабилизирующим и противогипоксическим свойствами. (П.А. Галенко-Ярошевский и соавт., 1991; В.В. Гацура, 1993; В.М. Криворотенко 1996; Ф.В., Семенов, 1997).

В настоящее время существует необходимость в выработке жестких принципов лечения, основанных на учете патофизиологических особенностей как сахарного диабета, так и гнойной хирургической инфекции в их взаимосвязи.

Цель исследования

Разработать систему профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом и дать ему оценку в сравнении с традиционными методами лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения диабетической гангрены нижних конечностей. Разработать методику лечения этих больных с включением сукцината натрия.

2. Изучить особенности течения гнойных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом. Разработать методику лечения этих больных с включением сукцината натрия.

3. Сравнить полученные результаты с аналогичной хирургической патологий, у больных лечившихся по традиционной методике.

4. Разработать рекомендации по методике ведения больных с включением сукцината натрия для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом.

Научная новизна

Внедрение результатов в практику

Разработки и практические рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику I, II, III экстренных хирургических отделений ГКБ СМП. Материалы диссертации используются на практических занятиях со студентами старших курсов КГМА.

Апробация работы

Работа апробирована в Кубанской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии и сотрудников Краснодарской городской больницы скорой медицинской помощи.

Основные моменты диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (Кисловодск, 1996), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Калуга, 1996), 57-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 1996), 58-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 1997), 59-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Краснодар, 1998).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 136 страницах машиносписного текста. Она состоит из оглаволения, введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 5 рисунками. Библиография включает 295 литературных источников, из них 217 на русском языке и 78 на иностранном.

Содержание работы

диабетический гангрена гнойный сукцинат

Методы исследования

Состояние больных оценивали, прежде всего, по общеклиническим данным, которые учитывали: температуру тела, пульс, артериальное давление. Затем определяли признаки, характерные для сахарного диабета (полиурия, жажда, сухость кожи и слизистых), клинические проявления хирургической патологии. Лабораторные и инструментальные методы исследования были использованы следующие:

I. Изучались общеклинические анализы крови: содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; биохимические исследования - содержание общего белка и белковых фракций, электролитов, остаточного азота, мочевины, свертывающая и противосвертывающая система крови.

* Нарушения углеводного обмена оценивали по показателям 4 - 6 разового круглосуточного определения глюкозы капиллярной крови. Исследования проводили с помощью Экспресс - анализатора «Eksan - G-A»

III. Для выявления патологии костей и суставов применялась рентгенография.

IV. Микробиологические исследования выполнены совместно с бактериологическими лабораториями кафедры микробиологии Кубанской государственной медицинской академии и Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Выделение и идентификация микроорганизмов осуществлялись общепринятыми бактериологическими методами (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических - бактериологических методов исследования, применяемых в клинико - диагностических лабораториях лечебно - профилактических учреждений»).

V. Состояние микроциркуляции кожи по ее оксигенации изучалось с помощью газоанализатора ТСМ-2 (фирма «Radiometer», Дания).

VI. Определялась активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов (М.Г. Шубич, 1965), которая участвует в фагоцитозе (R.G. Horn et al., 1964) и дает возможность объективно оценить глубину и тяжестиь некробиотических процессов (K. Hattory, 1959; В.А. Авакимян, 1967).

VII. Микрокровоток в глубоких тканях у больных основной группы оценивался по индексу минутного кровотока (ИМК). ИМК рассчитывался с помощью тетраполярной реовазографии, записываемой реографом РПГ-2-02 с регистрацией сигнала на электрокардиографе ЭЛКАР.

VIII. Весь полученный материал обработан методами вариационной статистики (И.А. Ойвин, 1960; В.Ю. Урбах, 1963; Л.С. Каминский, 1964).

Результаты исследования

С учетом цели и задач исследования обобщен опыт клинического обследования и лечения 326 больных с хирургической патологией на фоне сопутствующего сахарного диабета, находившихся в клинике госпитальной хирургии Кубанской государственной медицинской академии. Из них 214 человек лечились традиционно. Результаты обследования и лечения этих больных составили контрольную группу наблюдений.

В основную группу было включено 112 больных, в комплекс лечения которых был включен сукцинат натрия.

Все пациенты были разбиты на 3 группы заболеваний. В первую группу вошли лица с декомпенсированной диабетической ишемией нижних конечностей. Во вторую группу были включены пациенты с гнойно - некротическими заболеваниями мягких тканей (абсцесс, флегмона, фурункул, гидраденит, карбункул) при сопутствующем сахарном диабете. В третью группу вошли больные с острыми и хроническими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на фоне сахарного диабета. (Таблица №1).

В основной группе 28 больных страдали инсулинзависимым сахарным диабетом (25%) и 84 пациента инсулиннезависимым сахарным диабетом (75%). В контрольной группе контингент больных распределился следующим образом: инсулинзависимым - 62 (29%), инсулиннезависимым - 152 (71%).

По тяжести заболевания все больные классифицировались как больные со средней и тяжелой степенью тяжести сахарного диабета.

В основной группе мужчин было 41 человек (36,6%), женщин - 71 (63,4%). Во второй: мужчин - 66 (30,8%), женщин - 148 (69,2%).

Возраст больных в основной группе колебался от 20 до 72 лет. Во второй группе возраст наблюдаемых больных от 19 до 76 лет.

Длительность заболевания сахарным диабетом в основной группе составила от 1 года до 17 лет, во второй от 1 года до 20 лет. Распределение больных по возрасту выявило преобладание лиц 50-60-летнего возраста. Большое число больных в старших возрастных группах страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у 105 (36,3%) больных имелось сочетание двух и более заболеваний.

Специфическое поражение сосудов / микро- и макроангиопатии /, расстройство всех форм обмена веществ, преимущественно средней и пожилой возраст больных определяет комплекс тяжелых сопутствующих заболеваний. Как свидетельствуют наши данные, несомненна связь сахарного диабета с гипертонической болезнью, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, кардиосклерозом, ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Тяжелые сопутствующие заболевания в значительной степени являлись отягощающим моментом в течении хирургического заболевания. Основную массу сопутствующих заболеваний в общих группах составляла патология со стороны сердечно-сосудистой системы, а наиболее частым было сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом, кардиосклерозом, ишемической болезнью сердца, ожирением, урологическими заболеваниями.

Анализ проведенных нами исследований показал, что за медицинской помощью по поводу хирургической патологии больные сахарным диабетом обращались в поздние от начала заболевания сроки. Это обусловлено тем, что диабетическая полинейропатия приводит к повышению порога болевой чувствительности (В.Е. Tuch, K.A. Leonard, J.F. Tompson, 1989). Время самолечения длилось, в среднем, 1 - 10 суток, после чего больные направлялись в стационар или обращались самостоятельно.

Как правило, больные поступали в стационар на фоне декомпенсированного сахарного диабета. Гипергликемия при поступлении колебалось от 7,6 ммоль/л до 26,2 ммоль/л. У 86 больных (26,4%) отмечалась ацетонурия при поступлении в стационар.

При поступлении в хирургический стационар больные переводились на лечение простыми формами инсулина, под постоянным контролем уровня гликемии / дробное введение простого инсулина 3-4 раза в сутки, а при необходимости переходили на введение малых доз по 6-8 ЕД через каждые 3-4 часа/.

В зависимости от характера лечебного воздействия на течение патологического процесса больные с сопутствующим сахарным диабетом разделены на две группы, контрольную и основную.

В контрольную группу вошли 214 человек, лечение которых проводилось традиционным методом. В основную группу было включено 112 больных, в комплекс лечения которых был включен сукцинат натрия, являющийся производным янтарной кислоты. Известно, что сукцинат натрия снижает и предупреждает тромбообразование, уменьшает сосудистое сопротивление, усиливает тканевой кровоток, повышает утилизацию кислорода и тканевой обмен, коррегирует метаболический ацидоз, повышает резистентность тканей к повреждающим воздействиям, способствует лучшему проникновению лекарственных веществ через биологические мембраны и снижает их токсичность (М.Н. Кондрашова и соавт., 1973, 1976; Х.Д. Байрамкулов, В.В. Гацура, 1976,1993; В.В. Фролькис и соавт., 1978; А.А. Никулин и соавт., 1988; В.М. Криворотенко, 1996; А.В. Зорькина, 1997; Ф.В. Семенов, 1997; И.В. Косяков, 1997).

Большинство клиницистов считает, что улучшение результатов хирургического лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей при диабете, возможно только при сохранении опорной функции пораженной конечности (А.П. Калинин, Б.М. Газетов, 1986; В.Л. Леменев и соавт., 1989; M. Levin, L.W. O ' Neal, 1977; J. Faris, 1982). В последние годы все чаще встречаются сообщения об успешном выполнении таких операций (С. Зографски, 1977; Д.И. Кривицкий и соавт., 1987; О.М. Маршава, 1987; Л.В. Креховецкий, 1988; Б.Т. Шаматов и соавт., 1988; В.М. Бенсман, В.В. Криворотенко, 1993). С целью улучшения результатов лечения больных с декомпенсированной диабетической ишемией нижних конечностей, в основной группе использовалась антибактериальная среда (В.И. Шапошников, О.В. Шапошников, 1995, 1996) параллельно с назначением ангиопротективного лечения. Применение антибактериальной среды позволяло обеспечивать постоянный контакт раневой поверхности с антисептическим веществом в течение до 10 дней. В результате у 86,8% больных основной группы удалось избежать высокой ампутации конечности и хирургическое вмешательство ограничилось некрэктомией и ампутацией 2-3 пальцев.

Изучение показателей оксигенации кожи стопы и голени были выполнены 31 больному основной группы и 13 больным контрольной группы. Динамика показателей оксигенации кожи стопы и голени осуществлялась с помощью монитора «ТСМ-2» фирмы «Radiometer» (Дания).

Изучение показателей глубокого кровотока стопы и голени проводилось с помощью тетраполярной реовазографии, позволяющей расчитать индекс минутного кровотока (ИМК) в каждом сегменте конечности. Это исследование было сделано 20 больным основной группы и 10 пациентам контрольной группы.

В результате проведенного исследования в основной группе оксигенация кожи стопы увеличилась на 53%, а глубокий кровоток - на 64,2%.

Показатели оксигенации кожи голени в этой же группе больных увеличились на 29%, а глубокий кровоток - на 59,6%.

В контрольной группе оксигенация кожи стопы увеличилась на 30,5%, а глубокий кровоток - на 25,5%. Оксигенация кожи голени в этой же группе пациентов увеличилась на 11,9%, а глубокий кровоток - на 22,9%.

Анализируя эти результаты можно сделать вывод, что комбинация традиционного сосудистого лечения и сукцината натрия является наиболее эффективной, так как позволяет более чем в полтора раза улучшить оксигенацию кожи и глубокий кровоток стоп и голеней.

В лечении основной группы больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета хирургическое вмешательство производили в два этапа. На первом этапе производилось широкое рассечение гнойного очага с удалением некротических тканей. Второй этап выполнялся в среднем через 10 - 14 дней после стихания явлений воспаления вокруг раны, появлении ярких сочных грануляций, компенсации сахарного диабета, восстановления гомеостаза и улучшения общего состояния больных. Он заключался в хирургической обработке раны с наложением ранних вторичных швов и дренированием её перфорированной силиконовой трубкой. В комплекс лечения включали сукцинат натрия, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, дезагреганты, проводили интенсивную коррегирующую терапию. В результате у 84,6% больных раны зажили по типу первичного натяжения, у остальных 15,4% пациентов наблюдалось частичное нагноение послеоперационной раны. Средний койко-день составил 26,8 ± 0,4. Летальных исходов не наблюдали.

Лечение контрольной группы больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей проводилось по традиционной методике, которое заключалось в широком рассечении гнойника и в дальнейшем раны велись под повязками с гипертоническим раствором хлорида натрия и мазевыми повязками. В результате сроки заживления ран у больных этой группы на 37,3% больше, чем у пациентов основной группы. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 36,8 ± 0,51. Летальность в этой группе составила 4,2%.

У 39 больных основной группы с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей изучалось парциальное давление кислорода в тканях (ТсРО 2) по периметру ушитой и гнойной раны из разных точек, на 3 см от её края. Это исследование также проводилось с помощью монитора «ТСМ-2» (Дания). Динамика показателей микроциркуляции позволяли следить за течением раневого процесса, что является основанием для прогнозирования нагноения раны у больных в послеоперационном периоде. Если первые трое суток показатели ТсРО 2 на расстоянии 3 см от края ушитой раны остаются ниже критической величины, но и тенденцией к увеличению, а на 5-е сутки превышают критическую величину, то в этом случае операционные раны заживают по типу первичного натяжения.

Если в течении первых трех-четырех дней послеоперационного периода показатели ТсРО 2 оставались на низких значениях и не имели тенденции к увеличению, то раны в этом случае нагнаивались. Так как низкие значения ТсРО 2 на несколько суток опережают клинические проявления нагноения раны, то мы имеем возможность своевременно и обоснованно вносить необходимую коррекцию в лечение больных сахарным диабетом.

Тактика хирургического лечения больных сахарным диабетом, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости в основной и контрольной группе не отличалась от общепринятой. Однако в комплексе лечения основной группы для профилактики нагноения операционных ран включался сукцинат натрия. О напряженности окислительно-восстановительных процессов при хирургических заболеваниях органов брюшной полости свидетельствуют активности различных ферментов нейтрофилов (М.Г. Шубич, 1965; В.А. Авакимян, 1967). Одним из таких ферментов является щелочная фосфатаза.

Проведенные нами исследования показали повышения активности щелочной фосфатазы при хирургических заболеваниях органов брюшной полости у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Максимальная активность фермента регистрировалась в период наиболее выраженных клинических проявлений хирургической патологии и декомпенсации сахарного диабета. Стихание клинических проявлений болезни сопровождалось снижением активности щелочной фосфатазы. В основной группе больных снижение активности щелочной фосфатазы наблюдалось на 6-ые сутки, в то время как клинические проявления у больных контрольной группы имели тенденцию к регрессу на 10-12-ые сутки.

В целом динамика изменений уровня щелочной фосфатазы соответствовала степени и тяжести клинических проявлений болезни.

Использование в комплексе медикаментозного лечения основной группы больных сахарным диабетом, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, сукцината натрия позволило снизить инфекционные осложнения в области операционной раны до 8,6%, уменьшить по времени клинические проявления заболевания, сократить время пребывания больного в стационаре.

Выводы

* Раннее оперативное вмешательство с последующим применением антибактериальной среды и сукцината натрия при декомпенсированной диабетической ишемии нижних конечностей позволяет сохранить опорную функцию пораженной конечности в 86,8% случаев.

* Применение сукцината натрия совместно с активатороми сукцинатдегидрогеназы и традиционными сосудистыми препаратми улучшает микроциркуляцию в коже и глубокий кровоток. Использование сукцината натрия является целесообразным в условиях микро- и макроангиопатии.

* Хирургическое лечение больных с гнойно-септическими заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета следует разделять на два этапа. На первом этапе осуществляют широкое рассечение гнойника в сочетании с медикаментозной терапией и с использованием сукцината натрия. Второй этап с наложением вторичных швов выполняется через 10 - 14 дней после первого этапа. Сроки пребывания больного в стационаре сокращаются в среднем на 10 дней.

* Изучение динамики парциального давления кислорода ТсРО 2 в тканях вокруг ушитой раны позволяет следить за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Если показатели ТсРО 2 в послеоперационном периоде вокруг ушитой раны с тенденцией к увеличению критической величены (33 мм. рт. ст.), то раны заживают по типу первичного натяжения. Если же в послеоперационном периоде показатели ТсРО 2 остаются на низких значениях без тенденции к увеличению, то раны в этом случае нагнаиваются.

* Снижение ТсРО 2 отмечается за 2-3 дня до проявления клинических признаков нагноения раны. Поэтому изучение динамики показателей напряжения кислорода в тканях служит ценным прогностическим приемом и позволяет своевременно и обоснованно вносить необходимую коррекцию в лечение больных сахарным диабетом.

* Комплексное использование сукцината натрия у больных сахарным диабетом, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости, позволяет снизить число осложнений в области операционной раны с 22,1% до 8,6%.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Зорик В.В., Ралка Б.В. Снижение уровня ампутации при декомпенсированной диабетической ишемии нижней конечности. // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных водах. - Кисловодск, 1996.-с. 126.

2. Авакимян В.А., Коровин А.Я., Зорик В.В. Обоснование применения сукцината натрия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными раневыми осложнениями и сопутствующим сахарным диабетом. // Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов. - Калуга, 1996. - с. 52.

3. Зорик В.В. Течение раневого процесса у больных сахарным диабетом при применении сукцината натрия. // Тезисы докладов 57-ой научной конференции студентов и молодых ученых. - Краснодар, 1996. - с. 17-18.

4. Зорик В.В. Применение сукцината натрия в комплексном лечении гнойных ран при сопутствующем сахарном диабете. // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - №4-5. - с. 20.

5. Зорик В.В. Предварительные результаты применения сукцината натрия при гнойно-септических осложнениях у больных сахарным диабетом. // Тезисы докладов 58-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. - Краснодар, 1997. - с. 17.

6. Зорик В.В. Использование сукцината натрия в комплексном лечении гнойных осложнений, протекающих на фоне сахарного диабета. // Тезисы докладов научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России. - Краснодар, 1997. - с. 48-49.

7. Зорик В.В. Органосохраняющий способ лечения декомпенсированной диабетической ишемии нижних конечностей. // Кубанский научный медицинский вестник. -1998. - №1-2. - с. 9-10.

8. Зорик В.В., Умнов С.А. Пути улучшения результатов лечения декомпенсированной диабетической ишемии нижних конечностей. // Тезисы докладов 59-ой научной конференции молодых ученых и студентов. - Краснодар, 1998. - С. 10.

Размещено на Allbest.ru