Зависимость от летучих растворителей

Размещено на http://www.allbest.ru

ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ

В последние десятилетия внимание исследователей привлекает злоупотребление ингалянтами - летучими веществами, вдыхаемыми с целью опьянения. Для их обозначения в специальных литературных источниках применяют различные термины: «летучие растворители» (МКБ-10), «летучие ароматические вещества», «летучие наркотически действующие вещества», «средства бытовой и промышленной химии», «летучие углеводороды», «летучие органические соединения».

Первые факты употребления летучих растворителей (ЛР) отмечены в конце прошлого столетия, когда в среде медицинских работников появилась эфиромания (Крафт-Эбинг). Позже были опубликованы данные об использовании для получения эйфории закиси азота. В 50-е - 70-е годы нашего столетия увеличилось число сообщений о злоупотреблении подростками в США, а затем в Англии, Франции, ФРГ, Италии, Австрии и других странах различными летучими веществами. В отечественной литературе работы, посвященные ингаляционным токсикоманиям, появились с середины 70-х годов. В настоящее время это явление достигло широкого размаха и распространилось повсеместно. В докладе, опубликованном в 1996 году в США, указывается, что ЛР употребляют 20% людей, страдающих зависимостью от психоактивных средств. По числу обращений за медицинской помощью по поводу злоупотребления психоактивными средствами лица с зависимостью от ЛР находятся на четвертом месте. Как отмечает С.Г. Коновалова, ингалянты хотя бы один раз пробовали 9% учащихся 15-16 лет. Наряду с продуктами конопли они являются первыми психоактивными средствами, которые начинают употреблять подростки. Популярность летучих растворителей обусловлена низкой стоимостью, многообразием форм выпуска, отсутствием строгого учета, легкостью применения, наступлением быстрого эффекта опьянения, короткой продолжительностью действия, скорым исчезновением признаков употребления. ингалянт опьянение летучий растворитель влечение

Круг ингалянтов, используемых в настоящее время с целью опьянения, достаточно широк. Это различные марки бензинов, растворители лаков и красок как сами по себе (ксилол, толуол, бензол, ацетон), так и их смесевые составы (типа 646 и 647 растворителей), пятновыводители (перхлорэтилен, «Сопал», «DOMAL», «ВИЦИ»), синтетические клеи («Момент», «Суперцемент», «Резиновый»), освежители воздуха, дезодоранты, жидкости для снятия лака с ногтей, антистатики, корректировочные жидкости для пишущих машинок, горючие и выхлопные газы и др. Самым простым способом применения летучих растворителей (ЛР) является вдыхание паров ингалянта от смоченной им ваты из бумажного или целлофанового кулька. Для лиц с большим сроком злоупотребления характерен прием ингалянта путем его впитывания через выбритую кожу волосистой части головы. Наиболее опасным способом (чреват летальным исходом от удушья) считается вдыхание паров ЛР с надетым на голову пластиковым пакетом - «метод мешка».

Изучение социально-демографических характеристик лиц, злоупотребляющих ингалянтами, свидетельствует о том, что в основном это лица мужского пола детского и подросткового возраста, воспитывающиеся в среде с низким социальным статусом и материальным достатком. Основную группу составляют подростки 12-15 лет, в более старшем возрасте уровень потребления ингалянтов снижается и в зрелом возрасте сходит на нет.

К факторам риска зависимости от ЛР относятся микросоциальное окружение (неполная семья, конфликтные отношения в ней, неправильные формы воспитания, асоциальное поведение родителей), преморбидные особенности личности (акцентуации характера, недоразвитие личности, органическая церебральная недостаточность), биологическая предрасположенность. Среди злоупотребляющих ингалянтами акцентуации характера выявляются достоверно чаще, чем в общей популяции сверстников: в возрасте 14 лет и старше акцентуации характера среди ингалирующих обнаружены у 93% обследованных. Преобладают эпилептоидный и неустойчивый типы, реже встречаются конформная, истероидная, шизоидная, гипертимная, циклоидная акцентуации. К биологическим факторам риска развития зависимости от ЛР относят низкую исходную величину толерантности к алкоголю, ряд авторов считают причиной формирования заболевания железодефицитную анемию.

Среди мотивов приобщения к ЛР преобладают любопытство, желание испытать неизведанные ощущения, конформность со своей группой сверстников, необходимость самоутверждения в референтной группе, облегчение контактов, подражание авторитетным подросткам, создание ореола исключительности.

Клиника острой интоксикации. Диапазон психопатологических проявлений опьянения летучими растворителями достаточно широк. Чаще возникают зрительные иллюзии и галлюцинации, метаморфопсии, острые деперсонализационные состояния, реже - слуховые обманы восприятия, патологические телесные сенсации. Все это может наблюдаться как при ясном, так и помраченном сознании. В зависимости от темпа и глубины дыхания, «настроя» и качества растворителя, в одних случаях преобладают более простые зрительные галлюцинации и иллюзии: возникают уплощенные, каллейдоскопически сменяющиеся цветные или черно-белые картинки, напоминающие «мультики», действия происходят «как бы на экране», перед мысленным взором, на стене появляются «картинки», какие-то лица «перемигиваются» и «шевелят губами». В других случаях «кадры» обладают большей объемностью, а фабула событий связана с реальной жизнью больного. Возможны фантастические, сексуальные или устрашающие картины. Собственная личность воспринимается «присутствием в галлюцинациях» и переживаниях, с ними связанных.

Описан феномен сенсореализации (визуализации) представлений, когда содержание зрительных обманов восприятия зависит от желания больного, в их возникновении важная роль принадлежит механизмам самовнушения, фантазирования и индуцирования от окружающих.

Интересен факт наличия у опьяневших убеждения в том, что наблюдаемые ими сюжеты выстраиваются какой-то внешней силой, судя по всему, речь идет об ассоциативном автоматизме синдрома Кандинского-Клерамбо.

Исчерпывающие сведения о структуре и динамике опьянения при ингаляционных токсикоманиях представлены М.А.Михайловым. Описывая его клинику, он исходил из того, что зависимость от ЛР является лишь частным случаем патологии, связанной с зависимостью от психоактивных средств, и, следовательно, строго подчинена всем законам течения и развития этого класса заболеваний, имеющих общие звенья патогенеза. По аналогии с интоксикацией наркотическими препаратами, выделено семь последовательно наступающих этапов. I этап характеризуется глубокой дезорганизацией идеаторной сферы и массивными деперсонализационными расстройствами, на фоне которых формируется заторможенная мания. На II этапе она трансформируется в экстатическую манию. Расстройства мышления здесь достигают максимума, сознание варьирует. Данный этап квалифицируется как онейроид. III этап проявляется спадом психопатологической симптоматики и рассматривается как астенический синдром. На IV этапе гипертимия возникает вновь, что свидетельствует о повторном становлении заторможенной гипомании. Она наблюдается на астеническом фоне. Для V этапа свойственно устойчивое гипоманиакальное состояние, периодически доходящее до уровня типичной мании. Характерны феномены отчуждения, проявляющиеся в виде идеаторных и моторных психических автоматизмов. На VI этапе симптоматика значительно ослабевает, нарастает астения с субдепрессивной окраской. Развернутый депрессивный синдром формируется на VII этапе. Возникающие здесь дисфорические реакции, связанные с патологическим влечением к ингалянту, приводят к возобновлению «токсикоманического цикла». Приведенное описание позволило М.А. Михайлову сделать вывод, что ингаляционные токсимании гораздо ближе к острым шизоаффективным, чем к экзогенным психозам. Он рассматривает их в качестве эндоформного заболевания психотического регистра.

Кроме того, выделяются атипичные разновидности острой интоксикации ингалянтами: галлюцинаторно-параноидное и энцефалопатическое опьянение. Первое является транзиторным психозом шизофренического круга, второе возникает при резидуально-органических поражениях головного мозга с преимущественной локализацией в височных долях.

Абстинентный синдром. Несмотря на то, что еще в 1987 году в DSM-III-R летучие растворители были включены в перечень веществ, вызывающих зависимость, вопрос о возможности развития при злоупотреблении ЛР абстинентного синдрома (АС) остается открытым. До сих пор не выяснено, наблюдается ли абстиненция при этой разновидности зависимости. Подобная неоднозначная оценка АС во многом объясняется возрастным фактором. Для начала злоупотребления ЛР характерен пубертатный возраст с неустойчивыми вегетативными реакциями. Здесь проявления вегето-сосудистой дистонии являются физиологической нормой. Формирующаяся на этом фоне симптоматика АС не соответствует той, которая наблюдается у взрослых. Из-за отсутствия типичных «ломок» большинство подростков-токсикоманов не расценивают свое состояние как болезненное. Они считают, что в любой момент могут отказаться от приема психоактивных средств.

Рядом авторов абстинентный синдром описан в виде вялости, разбитости, неприятных ощущений в теле, головной боли, головокружения, тошноты, плохого сна, пониженного настроения и раздражительности. Он возникает через 6-12 месяцев после начала ингаляции летучими растворителями. Н.Д.Узлов оценил динамику формирования АС при употреблении бензина. Спустя сутки после последнего приема на первый план у больных выступают психические расстройства (подавленность, раздражительность), нарушения сна. Кроме того, отмечается отсутствие аппетита, развивается отвращение к курению, беспокоит тупая, диффузная головная боль. На 2-3 сутки появляются жалобы на тошноту, боли в эпигастрии и правой подвздошной области, иногда - рвоту. Наблюдаются жидкий стул с частотой 3-6 раз в сутки, болезненность при пальпации в правом подреберье, эпигастрии, илеоцекальной области. Имеют место неврологические нарушения, гипергидроз, тахикардия. Бессонница первого дня сменяется кошмарными сновидениями. В ночное время возникают мышечные боли и судорожные подергивания в мышцах нижних конечностей. Усиливается раздражительность, беспокойство достигает степени тревоги. Соматические расстройства купируются к концу первой, психические - к началу третьей недели воздержания.

Описан случай развития острого психоза в состоянии абстиненции, вызванной толуолом, который напоминал белую горячку.

Синдром патологического влечения. Патологическое влечение к летучим растворителям является сложным психопатологическим образованием (синдромом), состоящим из комплекса идеаторных, аффективных, поведенческих, сомато-вегетативных и сенсорных компонентов, имеющих разную степень выраженности и варианты сочетаний. Слагаемые синдрома патологического влечения (СПВ) у больных с зависимостью от ЛР соответствуют таковым, описанным в специальной литературе при зависимости от других психоактивных средств. В то же время в их проявлениях обнаруживаются некоторые особенности. Они обусловлены, во-первых, разновидностью психоактивного средства (летучие растворители), во-вторых - психическим и физиологическим своеобразием детского и подросткового возраста.

Идеаторный компонент СПВ проявляется эпизодическими или постоянными мыслями об ингалянте, положительной оценкой предшествующих интоксикаций, установкой на последующее употребление ЛР, скептическим или враждебным отношением к беседам об их вреде, подавлением периодически возникавших мыслей о пагубности их употребления. В состоянии ремиссии больные высказывают сомнения в возможности удержаться от приема ЛР. Об этом можно судить и косвенно по их поведению. Дети и подростки избегают прежних компаний, стараются больше времени проводить дома, постоянно занимают себя чем-либо, «лишь бы не гулять» (влечение с борьбой мотивов).

Аффективный компонент СПВ характеризуется разнообразием проявлений, склонностью к видоизменению в динамике заболевания. В предвкушении ингаляции у больных появляются радостное настроение, многоречивость, «дурацкий смех», неусидчивость. Они целуют тюбики с клеем, нюхают, «как духи», нетерпеливо потирают руки, от радости в такие минуты готовы отдать последнее, поделиться с друзьями самым дорогим (проявления гипертимии). В отсутствие ЛР в одних случаях больные становятся пасмурными, неразговорчивыми, фиксируются на собственных неудачах, жалуются на скуку и однообразие жизни, тяжесть на душе; по выражению одного пациента, «хотение залезло на меня и сидит» (тоскливый аффект). В других случаях появляется безразличие к окружающему, больные не желают ничем заниматься, перестают следить за собой, становятся вялыми, пассивными - «Сижу, ничего не хочу, голова на столе целыми днями» (апатический аффект). Отношения с противоположным полом теряют привлекательность, пропадает желание нравиться девочкам, дружить с ними, больные не проявляют обычной для своего возраста озабоченности вопросами секса, любопытства к порнопродукции. В третьих случаях возникают мрачные предчувствия, напряженное ожидание надвигающейся беды, беспокойство (тревожный аффект). Аффективный компонент может проявляться чрезмерной обидчивостью, капризами, слезливостью, сменой настроения по незначительному поводу (эмоциональная лабильность). В ряде случаев в беседе об ЛР, при воспоминании о состояниях опьянения появляется раздражительная слабость. С увеличением стажа злоупотребления в отсутствие ЛР периодически, внезапно, на фоне плохого настроения, без видимой на то причины, возникают угрюмость, злобность, агрессивность: «иногда находит злость», «могу вдруг взбеситься» (проявления дисфории). Достаточно часто у больных можно наблюдать одновременное присутствие в клинике СПВ различных проявлений аффективного компонента (смешанный аффект), сочетание которых изменяется в зависимости от динамических характеристик заболевания.

Описанные идеаторные и аффективные слагаемые СПВ влияют на поведенческий компонент. Поведенческие девиации (антидисциплинарные и антиобщественные поступки) достаточно часто предшествуют формированию зависимости у детей и подростков. Они, с одной стороны, способствуют появлению заболевания, с другой, накладывают отпечаток на его клинику. Приобщение к ЛР в таких случаях становится одним из проявлений девиантного поведения. Злоупотребление ЛР усугубляет эти реакции, и очень скоро они трансформируются в делинквентные (противозаконные и преступные) поступки - кражи, грабежи, разбойные нападения. Те же больные, у которых в преморбиде не было отмечено девиантного поведения, приобщаются к употреблению ЛР в силу таких возрастных особенностей, как реакции группирования, оппозиции, эмансипации и имитации. На начальных этапах заболевания поведенческий компонент СПВ здесь представлен теми же реакциями: дети и подростки стараются больше времени проводить в компании друзей, употребляющих ЛР, созывают их на очередные встречи («подтягивают»). Несмотря на то, что порой ингаляции ЛР сопровождаются разнообразными неприятными ощущениями, больные продолжают их употреблять, не желая отстать от сверстников, прослыть «слабаками». По мере прогрессирования заболевания при усилении интенсивности влечения и отсутствии возможности его реализовать (днем в школе, вечером дома с родителями и т.д.) поведенческий компонент СПВ проявляется в антидисциплинарных, а затем и антиобщественных девиантных поступках. Для достижения желаемой цели дети и подростки пропускают уроки, сознательно провоцируют конфликты, чтобы убежать из дома, избавиться от родительского надзора и домашних обязанностей. Если родители создают препятствия к употреблению ЛР (не отпускают на улицу, не дают денег, «донимают» воспитательными беседами), они устраивают скандалы с угрозами, нецензурной бранью. Нередко это завершается демонстративно-шантажными суицидальными попытками, драками. Находясь в условиях временной изоляции, больные вскрывают себе вены, глотают различные предметы (иголки, пряжки, лезвия), пьют хлорку с целью попасть в больницу, где режим позволяет пронести желаемое средство. Деньги на приобретение растворителей выпрашивают у родителей, родственников якобы на развлечения, лакомства, иногда зарабатывают собственным трудом: моют машины на заправочных станциях, попрошайничают, поют в электричках, сдают бутылки, помогают продавцам на рынке - разгружают, подносят ящики с фруктами, овощами и т.п. С ростом стажа злоупотребления и усилением интенсивности влечения все чаще появляются делинквентные формы поведения. Необходимость найти деньги на ингалянты становится причиной криминального поведения - краж и разбойных нападений. Дети и подростки воруют клей в магазинах и на рынке, по ночам крадут магнитолы из автомобилей, цветной металл на дачах, грабят ларьки, магазины, бары. Нападают на пожилых женщин, пьяных мужчин, отбирают у них кошельки, сумки, золотые украшения. Добытые таким путем деньги тратятся на еду, игровые автоматы, сигареты и («конечно!») на ЛР.

Поведенческим выражением СПВ являются и сновидения с тематикой об ЛР, которые, как правило, носят наркопетальный характер и оставляют сильное впечатление. Такие сны возникают при обострении желания принять ЛР и невозможности его реализации (временная изоляция, сознательное воздержание, отсутствие ЛР). Особенностью сновидений является осуществление во сне желанной цели - ингаляции, которая сопровождается пережитыми ранее в интоксикации субъективно приятными ощущениями, сохраняющимися после пробуждения («как будто и правда понюхал»). Чаще всего снятся тюбики с клеем, сам процесс ингалирования в компании друзей. Больным во сне приходится преодолевать препятствия, чтобы достичь желаемой цели - они воруют клей на рынке, угоняют машины, скрываются от милиции, проносят ЛР в места заключения. Порой снятся состояния опьянения с видениями, испытанными ранее наяву.

Сомато-вегетативный компонент СПВ представлен разнообразными вегетативными реакциями, сопровождающими обострение влечения. Они носят пароксизмальный характер, возникают внезапно, вне интоксикации или постинтоксикационного периода, и тесно связаны с другими составляющими СПВ. При разговорах, воспоминаниях о пережитых состояниях опьянения появляются потливость, гиперсоливация или сухость во рту, жажда, тошнота. Больные испытывают головную боль, у них наблюдаются мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга, нарушения при выполнении координаторных проб. Весьма специфичными для больных с зависимостью от ЛР следует признать жалобы на затруднение дыхания, особенно вдоха, першение в горле, появление кашля.

Сравнительно редким проявлением СПВ является сенсорный компонент, который встречается при большом стаже злоупотребления и выраженной зависимости от ЛР. Вне связи с присутствием растворителя внезапно на непродолжительный срок появляются обонятельные галлюцинации - запах клея. Лица, испытавшие этот феномен, рассказывали, что тут же начинали искать поблизости ингалянт. Один из пациентов во время обострения влечения вне опьянения ощущал на языке ползущую гусеницу, которую «видел» раньше во время вдыхания клея, и даже смог изобразить ее на бумаге, прокомментировав это так: «галюн ползет по языку» (ротоглоточные галлюцинации инородного тела). Сенсорный компонент СПВ проявляется и рецепторными расстройствами в виде метаморфопсий и дереализации, наблюдавшихся ранее в состоянии опьянения. Выражением сенсорного компонента СПВ являются «ком в горле», «покалывание в висках», а также практически не встречающиеся у больных с зависимостью от других психоактивных средств давление и стеснение в грудной клетке, «чувство забитости легких чем-то твердым», возникающие при глубоком вдохе.

Таким образом, отличительными чертами синдрома патологического влечения при зависимости от летучих растворителей являются: во-первых, многообразие выражения аффективного компонента со склонностью к видоизменению в динамике патологического процесса; во-вторых, сновидения с тематикой о летучих растворителях со сценами приема ингалянтов, сопровождающиеся переживаемыми во сне приятными эмоциями, расслабленностью (поведенческий компонент); в-третьих, специфические проявления сомато-вегетативного компонента в виде симптомов со стороны дыхательной системы как следствие токсического воздействия на нее ингалянтов; в-четвертых, интрапсихические и рецепторные расстройства (сенсорный компонент).

Исходя из вышесказанного, можно выделить ряд клинических проявлений, каждый из которых указывает на высокую интенсивность патологического влечения к ингалянтам. К ним относятся: отсутствие попыток борьбы с постоянными мыслями об ингалянте, с воспоминаниями о приятных ощущениях в опьянении (идеаторный компонент); внезапные приступы тоски, сочетающиеся со злобой - дисфории (аффективный компонент); открытое, без мер сокрытия от окружающих, употребление ингалянта; суицидальное поведение демонстративно-шантажного характера в ответ на препятствия к ингалированию; делинквентные, в том числе криминальные, поступки, совершаемые с целью приобретения ингалянта, наркопетальный характер сновидений со сценами поиска, добычи и употребления ингалянта (поведенческий компонент). Наличие в клинике СПВ любых проявлений сомато-вегетативного и сенсорного компонентов также является свидетельством его высокой интенсивности.

Динамическая оценка СПВ к ЛР не обнаруживает прямой зависимости интенсивности патологического влечения от стажа заболевания. У одних больных уже в течение первых месяцев ингалирования формируются симптомы, указывающие на высокую степень интенсивности СПВ, в то время как у других даже после нескольких лет заболевания она остается низкой. Вероятно, большую роль здесь играют перенесенные травмы и инфекции ЦНС, соматические заболевания и т.д.

Описав компоненты СПВ при зависимости от ЛР, обозначив критерии интенсивности, остановимся на особенностях его внешних проявлений, возникающих при разговоре с больным об ЛР. Отмечено три варианта внешних проявлений, свидетельствующих об обострении влечения. Первый обозначен нами как «комплекс оживления», второй - «комплекс раздражения», третий - «комплекс безразличия».

Больные с «комплексом оживления» в беседе заметно двигательно оживляются: ерзают на стуле, трясут ногами, теребят все, что попадает под руку, грызут ногти, кусают губы. Они принимают позу, удобную для ингалирования (сутулятся, закрывают рот воротом рубашки), активно демонстрируют процесс нюхания (складывают ладони вместе, как если бы в них был пакет с ЛР, и подносят их ко рту), не стесняясь, используют жаргонные слова («факать», «пыхать», «дохать», «надыхариться», «побрызгаться», «обглюченный»). Настроение у них улучшается, о чем свидетельствует громкая, выразительная речь. От больных исходят веселье, счастье, радость. Смеясь, они восклицают: «Вообще-то сейчас можно было бы понюхать!». В этом состоянии дети и подростки охотно и подробно рассказывают о своих «подвигах», получая явное удовольствие от беседы. Они сами признаются, что разговор об ЛР им приятен: «Поговорил - лучше стало». Указанные проявления сочетаются с гипергидрозом ладоней, покашливанием, почесыванием кончика носа.

У больных с «комплексом раздражения» при разговоре об ЛР настроение вдруг резко ухудшается, появляются раздражительность, злобность. Они становятся циничными, грубыми, называют врача на «ты» («замучил меня»), отказываются от дальнейшего контакта. Часть из них через некоторое время начинает плакать от жалости к себе, оттого, что «стыдно», от осознания безысходности, невозможности избавиться от зависимости. Пациенты с трудом сознаются, что такое состояние возникло из-за появившегося во время беседы желания «понюхать». Сомато-вегетативные проявления здесь более выраженные по сравнению с таковыми при «комплексе оживления». Наряду с описанными выше симптомами наблюдаются гиперемия лица, мелкоразмашистый тремор языка, пальцев вытянутых рук.

Больные с «комплексом безразличия» на протяжении всей беседы об ЛР остаются вялыми, пассивными, говорят тихо, монотонно, с трудом вербализуя свои мысли. Настроение заметно не меняется, но разговор явно неприятен: «Мне безразличны эти беседы - я уже десять лет нюхаю и дальше буду». Больные во время беседы жалуются на появление какого-то дискомфорта, из-за чего стараются поскорее закончить ее.

Влечение к ЛР может обостряться под действием внешних факторов и без таковых, само по себе. В силу таких возрастных особенностей обследованных, как любопытство, стремление к подражанию, реакции группирования со сверстниками, на ранних этапах зависимости влечение актуализируется при разговорах об ЛР, в компании ингалирующих сверстников, при запахе и виде растворителей: «хочется дышать, только когда друзья дышат», «если бы не компания - не дышал бы», «другие дышат - и я тоже», «если есть клей - подышу, если нет - не надо» (экзогенный тип актуализации влечения). Никогда поначалу больные не называют причинами обострения влечения усталость, напряжение, печаль, тревогу, дискомфорт и т.д. Именно экзогенное обусловливание желания «понюхать» В.Г.Москвичев считает характерным для детей и подростков. На поздних этапах заболевания «тяга» существвует уже без внешней стимуляции и сама по себе является причиной возобновления ингаляций - «просто тянет», «сильно хотелось», «дышал для снятия напряжения» (эндогенный тип актуализации влечения).

Резидуальные психические расстройства. Рубрика «Резидуальное психическое расстройство и психическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом» выделена в МКБ-10 для обозначения расстройств, вызванных психоактивными средствами, продолжающихся за пределами периода непосредственного действия средства, и характеризующихся нарушениями познавательных функций, личности или поведения. Изменения психической деятельности, которые возникают в результате хронического употребления ЛР, могут быть отнесены в эту рубрику и кодироваться как F18.7. Согласно диагностическим указаниям, возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением средства и являться изменением или выраженным усилением предыдущего и нормального состояния.

Резидуальные психические расстройства при данной разновидности зависимости представлены тремя группами. Первая - лица с расстройством личности и поведения - рубрика F18.71 по МКБ-10. Во второй группе, наряду с расстройством личности и поведения, наблюдаются когнитивные нарушения - рубрики F18.71 и F18.74. У больных третьей группы диагностируется деменция - F18.73.

Расстройство личности и поведения отвечает критериям органического расстройства личности (F07.0), деменция - общим критериям деменции (введение к разделу F00-F09 МКБ-10). Для кода «Другое стойкое когнитивное нарушение» в МКБ-10 нет четких диагностических указаний, отмечено лишь, что оно не отвечает критериям амнестического синдрома или деменции. Поэтому представляется целесообразным соотнести его с рубрикой F06.7 - «Легкое когнитивное расстройство» (раздел F00-F09 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства») и руководствоваться ее диагностическими указаниями.

При изучении зависимости разновидности резидуального психического расстройства от стажа злоупотребления ЛР установлено, что в течение двух лет их активного приема преимущественно формируются расстройства личности и поведения и стойкие когнитивные нарушения. На третьем году повышается риск развития деменции.

У больных первой группы (расстройство личности или поведения) значительно снижается способность к целенаправленной деятельности, появляется эмоциональная лабильность: беспричинное веселье легко сменяется гипотимией, тревожностью, раздражительностью. Эмоции становятся поверхностными, не контролируются. Эйфория лишена истинного веселья, на ее фоне обнаруживается склонность к плоским, неадекватным шуткам. Периодически возникают необоснованные вспышки злобы, агрессии. Характерна недостаточность высших свойств личности: отсутствие интеллектуальных интересов, слабость нравственных установок, растормаживание инстинктов. Не соблюдаются общепринятые нормы поведения, что зачастую является причиной конфликтов с законом. Типична неспособность предвидеть последствия своих поступков. Больные не осознают проблем, создаваемых их поведением окружающим или пренебрегают ими. Указанные расстройства сохраняются не менее 6 месяцев, что является одним из критериев диагностики.

С определенной долей условности у больных этой группы можно выделить два типа расстройства личности и поведения - эксплозивный и неустойчивый. Для эксплозивного типа свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость, склонность к бродяжничеству, повышенная сексуальность, стремление к новым впечатлениям - «сенсорная жажда». В компании сверстников эти дети и подростки чаще занимают лидирующее положение, доказывая свое превосходство физическим насилием, грубостью. Неустойчивый тип расстройства личности и поведения характеризуется слабостью волевой сферы, нестойкостью привязанностей, беззаботностью, отсутствием самолюбия и целеустремленности, немотивированной эйфоричностью, слабой реакцией на порицание и наказание. Ведущим мотивом поведения является получение сиюминутного удовольствия. Дети и подростки легко попадают под чужое влияние, в компаниях оказываются «на вторых ролях». Правонарушения совершаются ими из стремления утвердиться в референтной группе, заслужить уважение более сильных сверстников.

У больных второй группы (расстройства личности и поведения сочетались с когнитивными нарушениями) клинические проявления расстройства личности и поведения в целом соответствуют таковым у пациентов первой группы. В дополнение к эксплозивному и неустойчивому типам здесь выявляется апатический тип расстройств личности и поведения, проявляющийся пассивностью, вялостью, нежеланием чем-либо заниматься, безразличием к окружающему. У больных этой группы к личностным и поведенческим расстройствам присоединяются когнитивные нарушения, что свидетельствует о следующем этапе формирования резидуальных психических расстройств в результате употребления ЛР. Клиника когнитивных нарушений включает ухудшение памяти, сообразительности, сосредоточения внимания. Больные испытывают затруднения при решении проблемных ситуаций. Страдает пространственное и абстрактное мышление. Непременным критерием диагностики является снижение результатов экспериментально-психологического исследования интеллектуальных функций. Во-первых, это одно из диагностических требований МКБ-10 для рубрики «Легкое когнитивное расстройство». Во-вторых, такой подход позволяет отдифференцировать субъективно осознаваемые трудности осмысления и запоминания, на которые жаловались практически все пациенты, от истинных нарушений когнитивных функций, регистрируемых лишь с помощью экспериментально-психологического исследования.

Больные третьей группы, у которых диагностируется деменция, имеют настолько выраженное снижение интеллектуальных функций, что это приводит к нарушению их адаптации к повседневной жизни. Они утрачивают навыки самообслуживания, обнаруживают несвойственную им ранее неряшливость, теряют интерес к окружающему. Нарушения памяти сочетаются с патологией мыслительных операций. Страдают способности к абстракции, обобщению, выделению сходства и различия, формированию проблемно-решающего поведения. Нарушается способность к рассуждению, пониманию, обучению. Речь становится замедленной, обедняется словарный запас, больные с трудом вербализуют свои мысли. Страдает переключение внимания, что проявляется трудностями в разговоре при переходе с одной темы на другую. Из эмоциональных нарушений в одних случаях на первый план выступают апатические проявления, которые здесь преобладают, в других - крайняя раздражительность, импульсивность, брутальность (эксплозивный тип), в третьих - повышенный фон настроения с оттенком эйфории и благодушия, беззаботность (неустойчивый тип).

Заслуживают внимания данные относительно обратимости когнитивных нарушений и их функционального характера. Все дети и подростки отмечают, что в период активного употребления ЛР учились в школе «отвратительно», у них резко ухудшались память и сообразительность. Они забывали таблицу умножения, не могли запомнить прочитанное, заучить короткое стихотворение, затруднялись в выполнении простых арифметических действий. Из педагогической и медицинской документации становилось известно, что в тот период при экспериментально-психологическом исследовании интеллектуальных функций больные демонстрировали низкие, а порой крайне неудовлетворительные результаты тестов. Тем не менее на момент обследования когнитивные нарушения выявляются не у всех больных, что может свидетельствовать об обратимом их характере у детей и подростков. Поскольку часть пациентов попадает на обследование вне периода активного употребления ЛР, их интеллектуальные функции могли существенно улучшиться во время воздержания. Кроме того, во многих случаях субъективные жалобы пациентов первой группы на плохую память, сообразительность, невозможность сосредоточиться не находят объективного подтверждения при выполнении тестов. Вероятно, причиной этих нарушений является не реальное снижение интеллектуальных функций само по себе, а те личностные изменения, которые возникают вследствие употребления ЛР: неусидчивость, слабоволие, недостаточная целеустремленность, быстрая истощаемость, утомляемость. Эти проявления и не позволяют больным нормально справляться с учебой, создавая впечатление истинного интеллектуального снижения.

Представленные варианты резидуальных психических расстройств вследствие употребления ЛР, по сути, являются стадиями формирования психоорганического синдрома на основе токсической энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией ингалянтами. К проявлениям начального этапа относятся личностные и поведенческие расстройства (первая группа, «Расстройство личности и поведения»), протекающие по эксплозивному и неустойчивому типам. С ростом стажа злоупотребления ингалянтами к ним присоединяются субъективные жалобы больных на быструю утомляемость, затруднения при усвоении новой информации, ухудшение памяти, сообразительности, которые не находят объективного подтверждения при экспериментально-психологическом исследовании интеллектуальных функций. По этой причине данный период в развитии заболевания можно обозначить как этап функциональных когнитивных нарушений. В то же время по результатам тестов эти больные адекватно оценивают свои интеллектуальные способности (субъективно осознавая проблемы в этой сфере, они оценивают умственные возможности как низкие). Однако это не мешает им быть беззаботными, удовлетворенными собой, самостоятельными, независимыми. Они склонны к быстрой смене настроения, изменчивости интересов, неустойчивости в стрессовых ситуациях. Часто бывают раздражительными, несдержанными, вспыльчивыми, не способны к самоконтролю в эмоционально значимых ситуациях. Несколько завышенными представляются самооценки характера, здоровья, успеха в жизни, особенно в связи с имеющимися поведенческими и личностными нарушениями, что позволяет сделать вывод о некотором снижении критических ресурсов.

Результаты, полученные экспериментально-психологическими методиками при исследовании интеллектуально-мнестической деятельности испытуемых в динамике, позволяют квалифицировать следующий этап формирования психоорганического синдрома - этап стойких когнитивных нарушений (вторая группа, «Расстройство личности и поведения. Стойкие когнитивные нарушения»). Здесь интеллектуальные показатели, полученные тестом Векслера, находятся на пограничном уровне. Особенно снижены функции оперативной памяти, внимания (активность, переключаемость, концентрация), общая понятливость, умение строить умозаключения с опорой на здравый смысл. При изначально нормальном состоянии невербальные функции интеллекта могут оставаться относительно сохранными, что же касается вербальных функций интеллекта, то независимо от исходного преморбидного состояния в результате употребления ЛР происходит их снижение до пограничного уровня. Расстройства личности и поведения в этой группе отличаются большей выраженностью. Они укладываются в основном в рамки эксплозивного типа, хотя на данном этапе появляется апатический тип указанных расстройств личности и поведения. Результаты психологического тестирования свидетельствуют о том, что здесь происходит усугубление черт, свойственных больным первой группы. Усиливаются импульсивность, эмоциональная неуравновешенность, напряженность, поведение характеризуется неадекватно сильными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам. При этом растут уверенность в себе, удовлетворенность собственным поведением. Несмотря на снижение интеллектуальных показателей и усугубление поведенческих и личностных нарушений самооценка ума, характера, здоровья, успеха в жизни остается на прежнем уровне. Эти результаты указывают на дальнейшее снижение критических ресурсов, однако у ряда больных имеют место осознание причин имеющихся нарушений, желание излечиться.

По мере прогрессирования заболевания происходит дальнейшее снижение интеллектуальных показателей (третья группа, «Деменция»). Они опускаются до уровня умственной отсталости легкой степени, в основном за счет вербальных функций интеллекта. На первый план выступают резкое сужение круга интересов, отсутствие активности и инициативы, пассивность и бездеятельность, что отражается и в результатах психологического тестирования. На этом фоне легко возникают кратковременные реакции раздражения, гневливости. Теряются навыки самообслуживания. Преобладающими типами личностных расстройств здесь являются апатический и эксплозивный. Критические способности резко снижены, больные не в состоянии адекватно оценивать имеющиеся у них нарушения, что отражается в завышенных самооценках умственных способностей, характера, успеха в жизни, излишней удовлетворенности собой. Полностью отсутствует установка на излечение, прекращение употребления ЛР. В конечном итоге болезнь приводит к личностной деградации и социальной дезадаптации детей и подростков, делая их фактически беспомощными.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алкоголизм: руководство для врачей. /Под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. - М.: Медицина, 1983. - 432 с.

2. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. - 216 с.

3. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.

4. Барбина Е.М.Осознание болезни при опийных наркоманиях (клинический, психологический и терапевтический аспекты): Автореф. дисс… канд. мед.наук. - М., 2002. - 23 с.

5. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией: Автореф. дисс. … док. мед. наук. - М., 1996. - 39 с.

6. Валентик Ю.В., Курышов В.Н., Осипова Н.Ф. Тест для оценки терапевтической установки у больных алкоголизмом// Вопр. наркологии. - 1993, №1. - С. 32-35.

7. Гулямов М.Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских университетов. - Душанбе: «Маориф», 1993. - 460 с.

8. Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомания. - Душанбе: «Ирфон», 1987. - 112 с.

9. Гулямов М.Г., Погосов А.В., Асадов Б.М. Неотложные состояния , обусловленные алкогольной интоксикацией. - Душанбе: Ирфон, 1987. - 240 с.

10. 12 съезд психиатров России. 1-4 ноября 1995 года, Москва (материалы съезда).- М., 1995. - 864 с.

11. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

12. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение). - М.: изд. Медпрактика, 2000. - 122 с.

13. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. - Т. 1. - Пер с англ. - М.: Медицина, 1994. - 672 с.

14. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999. - 752 с.

15. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2003. - 458 с.

16. Лекции по наркологии. Изд. второе, переработанное и расширенное. Под ред. Н.Н. Иванца. - М.: «Нолидж», 2000. - 448с.

17. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991. - 304 с.

18. Материалы II международной научно-практической конференции «Алкоголизм и наркомании в Евро-Арктическом Баренц-регионе». 28 ноября-1 декабря 1996 года. - Архангельск: АГМА, 1996. - 83 с.

19. Материалы международной конференции психиатров. 16-18 февраля 1998 года, Москва. - М.: РЦ «Фармединфо», 1998. - 384 с.

20. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике). - ВОЗ, Россия, СПб: Оверлайд, 1994. - 304 с.

21. Методическое пособие по предупреждению распространения случаев немедицинского употребления наркотических и других сильнодействующих веществ среди курсантов / Минист. здравоохр. РФ, Минист. внутр. дел РФ.- М., 2001. - 87 с.

22. Миневич В.Б., Баранчик Г.М., Эрдэнэбаяр Л. Алкоголь у бурят и монголов. - Улан-Удэ: Бурят. кн. изд-во, 1994. - 56 с.

23. Мустафетова П.К. Опийная кокнаровая наркомания в Южном Казахстане (клиническое исследование): Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 21 с.

24. NIDA-CПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Международное рабочее совещание «Фармакотерапия наркоманий: «Фундаментальные и клинические исследования» (тезисы, слайды). 28 сентября- 1 октября 2003 г. СПб, Россия.

25. Осипов А.А. Общая психокоррекция: Учебное пособие для студентов вузов. - М.: ТЦ «Сфера», 2001. - 512 с.

26. Останков С.Б. Электросудорожная терапия опиоидной зависимости: Автореф. дисс… канд. мед.наук. - Томск, 2002. - 26 с.

27. Пивень Б.Н., Шереметьева И.И. Смешанные формы психических заболеваний. - Новосибирск: «Наука», 2003. - 125 с.

28. Погосов А.В. Опийные наркомании (клинический, патохимический и терапевтический аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Томск, 1992. - 35 с.

29. Погосов А.В. Патохимия опийных наркоманий (патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты). - Курск: изд-во КГМУ, 2001. - 158 с.

30. Погосов А.В., Козырева А.В. Зависимость от летучих растворителей у детей и подростков: вопросы клиники и терапии. - Курск: изд-во КГМУ, 2002. - 251 с.

31. Погосов А.В., Мустафетова П.К. Опийные наркомании. - М.: Белые альвы, 1998. - 192 с.

32. Психиатрия в контексте культуры. Вып.1 Этнопсихиатрия. Редактор В.Б. Миневич: Сб. науч. тр. - Томск, Улан-Удэ, 1994. - 224 с.

33. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 540 с.

34. Рохлина М.Л., Козлов А.А. Наркомании. Медицинские и социальные последствия. Лечение. - М.: изд-во «Анахарсис», 2001. - 208 с.

35. Руководство по психиатрии. / Под ред. А.В. Снежневского. В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1983. - 544 с.

36. Руководство по психиатрии. / Под ред. Г.В. Морозова В 2 т. - Т II.- М.: Медицина, 1988. - 640 с.

37. Семке В.Я, Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение). - Томск: изд-во Том. ун-та, 2003. - 191 с.

38. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. - Томск: изд-во Том. ун-та, 1999. - 403 с.

39. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологи / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

40. Смирнова Л.В. Посттравматические стрессовые расстройства у военнослужащих (клиника, коморбидные состояния, факторы риска, терапия): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 26 с.

41. Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных (приложение к приказу Минздрава России от 28.04.98 №140). - М., 1998. - 42 с.

42. 13 съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 года, Москва (материалы съезда). - М., 2000. - 399 с.

43. Тульская Т.Ю. Клинические особенности алкогольной зависимости у больных малопрогредиентной шизофренией: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - СПб, 2003. - 25 с.

44. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. - М., СПб: Бином-Невский диалект, 1998. - 318 с.

45. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. - М.: Медпрактика, 2002. - 168 с.

46. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.

47. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом / Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В. и др. // Наркология. - 2003, №5. - С. 35-39.

Размещено на Allbest.ru