Опыт использования групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья

на тему: Опыт использования групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах

Выполнил:

Яковлев Сергей Валерьевич

Современные требования к оптимизации процесса лечения вызывают необходимость развития методов краткосрочной психотерапии. Для них характерна конкретность согласованных с пациентом задач, продолжительность курса не более 15 сеансов, установление интенсивного эмпатического контакта, установка на ответственность и активность пациента, многообразие методик в соответствии с решением конкретных задач, пластичность тактики психотерапевта.

Цель данной статьи - показать особенности использования групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах в условиях клиники пограничных расстройств.

Объект и методы исследования

Работа основана на результатах клинического изучения 157 пациентов с затяжными тревожными и депрессивными расстройствами составивших группу исследования из 107 человек (74 женщины или 69,2% и 33 мужчины или 30,8%) и группу сравнения из 50 человек. Средний возраст пациентов в группе исследования от 18 до 59 лет.

Диагностированные затяжные депрессивные и тревожные расстройства соответствовали критериям МКБ-10 и включали рекуррентное депрессивное расстройство (F33), дистимию (F34,1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2).

Критерии отбора включали длительность заболевания 2 года и более, повторные поступления на лечение в данном году. Из исследования исключались больные с шизофренией, а также больные с органическими расстройствами ЦНС, биполярными и шизоаффективными расстройствами.

В качестве методик психодиагностики использовались модифицированные тесты Шмишека (Акцент 2-90) и Хенд-тест в модификации Вигдорчика М. И., а также тест Сонди, позволяющие рассматривать связь психопатологических проявлений с особенностями личности и бессознательными переживаниями пациентов.

В качестве основного метода лечения при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах применялась групповая телесно-интегративная психотерапия. Данный метод является разработкой на основе техник телесно-ориентированной психотерапии, рациональной психотерапии, суггестивной психотерапии, приемов танцевально-двигательной психотерапии, символодрамы, базовых принципов, использующихся в прикладных аспектах различных оздоровительных систем (А. А. Кадочников, 1993, Мицуги Саотомэ, 1996, Н. И. Кудряшов 1997 и др.). Наличие перечисленных компонентов позволяет устанавливать между ними различные пропорции, тем самым, давая возможность гибко модифицировать методику в зависимости от клинического состояния и индивидуальных личностных особенностей пациента. Благодаря этому процесс терапии и реабилитации становится индивидуально направленным.

Пациенты, включенные в группу были относительно гомогенными по нозологии, достаточно гетерогенными по возрасту и, относительно гетерогенными по полу, что с одной стороны давало дополнительные возможности для сплочения, а с другой увеличивало количество информации при обратной связи. Группы были закрытыми, то есть состав участников групп был постоянным от начала до конца прохождения курса психотерапии без включения в них новых участников. Имелся общий план, согласно которому проводились сессии, однако, без жестких рамок. Это позволяло выстроить каждую сессию с учетом актуального самочувствия и запросов больных на день сессии, которые выяснялись перед началом занятия на групповом обсуждении.

Цель, задачи, принципы групповой телесно-интегративной психотерапии

Целью групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах являлось как купирование клинических проявлений, так и восстановление нарушенных психических и телесных аспектов функционирования, с учетом бессознательных факторов, способствующее осознаванию вытесняемых потребностей и конфликтов личности, мобилизации внутренних ресурсов.

Психотерапевтическое воздействие шло в трех направлениях: работа с клиническими проявлениями; работа с личностью пациентов; работа с бессознательным пациентов.

Групповая телесно-интегративная психотерапия была направлена на решение таких задач, как: снижение уровня тревоги; повышение и стабилизация настроения; повышение активности и работоспособности; изменение дезадаптивных установок личности через осознание вытесненных эмоциональных переживаний и получения доступа к внутренним ресурсам; обеспечение эмоциональной поддержки и принятия; повышение стрессоустойчивости через расширение ролевого диапазона и развитие навыков адекватного поведенческого реагирования; создание новых целеполагающих установок, направленных на ощущение удовольствия от жизни и достижение гармоничного функционирования.

Основными принципами групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных тревожных и депрессивных расстройствах являются: комплексный характер терапии, направленный на звенья патогенеза данных расстройств; клиническая обоснованность; этапность и непрерывность психотерапевтического воздействия; индивидуальный подход с учетом соматического и психического состояния; доступность в освоении и самостоятельном использовании.

Психотерапевтическое воздействие при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах на клиническом уровне включает направленную работу с депрессивным и тревожным компонентами. Для купирования депрессивной симптоматики используется комплекс упражнений и техник, способствующий трансформации подавленной агрессии в активную деятельность, что способствует улучшению настроения, повышению самооценки и самоуважения. Усиление положительного эффекта психотерапевтического воздействия достигается через ритмичную, мажорную музыку.

Для редукции выраженного тревожного компонента применялись двигательно-медитативные методики, направленные на достижение регулируемого лечебно-охранительного торможения. Эффективность психотерапевтического воздействия усиливалась медленной, спокойной музыкой, включающей звуки природы.

Психотерапевтическое воздействие на личностном уровне включало обсуждение, смещение фокуса внимания пациентов с внешнего на внутреннее, с абстрактного на конкретное, с обобщения на личность. Данная тактика давала возможность поколебать систему патологических убеждений пациентов, вызывающих дезадаптацию.

Работа с бессознательными компонентами у пациентов была направлена на вскрытие и осознания «слепых пятен», внутренних конфликтов, их символодраматическую проработку, суггестивное воздействие, направленное на формирование новых поведенческих механизмов для адаптации.

Преимуществами групповой телесно-интегративной психотерапии при затяжных депрессивных и тревожных расстройствах перед другими психотерапевтическими методами являются: эффективность при «закрытости» пациента, при снижении мотивации к лечению; при алексетимии, когда «язык тела» является единственной возможностью пациента рассказать о своих первичных внутренних проблемах; возможность психотерапевтического воздействия в обход сопротивления и защитных механизмов; выстраивание адекватного образа «Я» через практический опыт межличностного взаимодействия; относительная простота и доступность освоения навыков за короткий период, способствующие использованию их для саморегуляции.

Основные этапы, приемы и техники телесно-интегративной психотерапии

Условно весь комплекс психотерапевтического воздействия можно разделить на четыре этапа: начальный (во время интерпретации первичных результатов психодиагностического исследования), обучающий (он же психокоррекционный), формирующий (повторение и отработка полученных навыков), закрепляющий (после интерпретации результатов психодиагностического исследования по окончания курса групповой телесно-интегративной психотерапии и дальнейшее самостоятельное выполнение комплекса упражнений пациентами).

Психотерапевтическое воздействие начинает осуществляться на этапе психодиагностического исследования. После проведения первичного тестирования пациенты активно интересуются результатами исследования, происходит снижение критичности и сопротивления для восприятия информации от значимого лица в образе врача. Создается благоприятная ситуация для косвенного внушения. «Белая интерпретация», т.е. доведение до пациента информации о присущих ему положительных свойствах и способностях, о которых он знал или частично догадывался, вызывает у него согласие и принятие, что способствует усвоению и «черной интерпретации», или информации, которая показывает вытесненные негативные аспекты личности, приводя к осознанию целостной картины. При сопротивлении пациента, через понятные ему символы и аналогии, проводилось мягкое внушение, направленное на расшатывание сложившейся патологической системы убеждений в отношении себя и социума, чем подготавливалась почва для дальнейшей психотерапевтической работы.

На обучающем этапе, через упражнения и техники, пациенты осваивают новые модели мышления и поведения, способы выражения эмоций. В результате у пациентов происходит изменение сложившихся стереотипов в отношении своей болезни, формирование новых установок, способствующих адаптации и оптимистического взгляда на выздоровление, восполнение необходимой информации о единстве тела и психики, достижение психического равновесия через развитие координации движений, умения находить равновесие и точку опоры.

Для подгруппы «А» (пациенты, с преобладанием тревожного компонента) в работе на этом этапе делался акцент на дыхании животом при разблокированных коленных суставах, с визуализацией определенного образа на выдохе (седатирующее воздействие), проводилась работа с голосом, парные упражнение на управление, дистанцирование, уклонение, релаксирующие упражнения цигун и тайцзицюань. Большинство упражнений выполнялись при закрытых глазах для развития уверенности и улучшения ориентировки в пространстве с опорой на кинестетические ощущения.

Подгруппе «В» (пациенты с преобладанием депрессивного компонента) предлагалась танцевально-двигательная практика под ритмичную мажорную музыку (тонизирующее воздействие), выполнялась парная работа на улучшение восприятия внешних и внутренних стимулов, прорабатывалась проблематика «взлетов и падений», тема утраты и смерти. Одиночная работа с воображаемым мечом была направлена на проработку навыков контроля и управления агрессией.

Обеими подгруппами использовались упражнения с гимнастическими палками (движения использующиеся в прикладных восточных практиках и оздоровительных системах), парные упражнения на поиск и сохранение равновесия, проводилась работа с границами «Я», коррекция неоптимальных паттернов поведения, связанных с проблемами доверия, сепарации-индивидуации, агрессии, подавленного гнева, обид, накопленных негативных эмоций.

Массаж (палсинг) и другие физические контакты между участниками помогали расслабить мышцы и области хронического напряжения, кроме того, служили средством оказания поддержки и успокоения, а также позволяли десенсибилизировать участников в отношении дезадаптивных установок.

Для обеих подгрупп проводилась работа по нахождению и фиксированию ресурсных состояний, с помощью визуализации образов, «танца силы», развитию эмоционального диапазона, коммуникативных навыков на вербальном и невербальном уровнях, спонтанности и креативности на основе аутентичного танца.

Обязательным условием являлось ежедневное повторение практических навыков индивидуально вне группы.

На третьем этапе осуществлялось повторение полученных навыков и уяснение принципов, способствующих редукции психопатологической симптоматики через использование пройденных техник.

На протяжении двух этапов использовались психотерапевтические метафоры и притчи, способствующие осознаванию дезадаптирующих установок и формированию мотивации к выздоровлению.

Четвертый этап начинался с момента завершения группы, но при продолжении лечения в клинике. На этом этапе пациенты получали интерпретацию результатов ретестирования (что оказывало благоприятный психотерапевтический эффект и повышало мотивацию) и выполняя самостоятельно, освоенные упражнения и техники могли, при необходимости, продолжать посещать группу.

Форма проведения занятий

Занятия проводились в хорошо вентилируемом зале с ковровым покрытием в спортивной одежде, без обуви, под музыкальное сопровождение, когда это было необходимо. Количество пациентов варьировало от 8 до 15 человек. При меньшем количестве снижалось количество эмпатийной поддержки со стороны других участников психотерапевтического процесса, при большем количестве уменьшалось время обсуждения и участия в нем каждого участника группы. Продолжительность занятия 120 минут с частотой 5 раз в неделю, весь цикл включал в себя 10 сеансов. Занятие состояло из 4 частей: разминки, группового обсуждения перед основной частью, основной части и завершающей части.

Разминочная часть подготавливает опорно-двигательный аппарат, дыхательную и сердечно-сосудистую системы пациентов, помогает осознать собственные телесные возможности, обнаружить скрытые ограничения подвижности суставов, мышечные блоки и зажимы. При выполнении разминки у части пациентов спонтанно появлялись ассоциаций из личной истории, что интерпретировалось при групповом обсуждении во время обратной связи. психотерапия групповая телесная интегрированная

Во время группового обсуждения перед основной частью выяснялось самочувствие каждого участника после завершения предыдущего занятия и на данный момент, какие упражнения выполнялись участниками вне группы, определялось содержание и объем основной части данного занятия.

Основная часть занятия комплекса представляет собой ряд упражнений, основанный на принципах традиционных восточных и западных оздоровительных систем, элементов танца, символодрамы, в сочетании с лечебным внушением. Особенностью данных упражнений является гармоничное сочетание компонентов движения, дыхания, визуализации, направленных на проработку неосознаваемых эмоциональных конфликтов и интеграцию личности пациентов.

Завершающая часть представляет выход из двигательного режима и обсуждение результатов занятия.

Рассматривая весь комплекс упражнений в целом, можно отметить следующие характерные особенности:

1. Возможность интеграции всех частей комплекса в единое целое либо использование каждой части как самостоятельного блока упражнений.

2. Чередование напряжения и расслабления, что предохраняет от дискомфортных ощущений и чрезмерного утомления.

3. Поочередная активация правого и левого полушария головного мозга во время упражнений, приводящая к гармонизации психических процессов.

4. Относительная простота комплекса и возможность самостоятельного использования упражнений в качестве средства психопрофилактики.

Результаты

После проведения курса групповой телесно-интегративной психотерапии проводилось ретестирование, результаты которого объективно подтверждали эффективность психотерапевтического воздействия.

Эффективность групповой телесно-интегративной психотерапии оценивалась по следующим критериям: «значительное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение», «положительная динамика при прерванной терапии». При этом проводилась оценка показателей, характеризующих, как психическое состояние, так и личностные свойства пациентов.

Под «значительным улучшением» подразумевалось отсутствие симптомов тревожного и депрессивного расстройства, восстановление активности и работоспособности, субъективная оценка пациентами своего состояния, как «хорошее», значительная редукция сопутствующих соматических нарушений и компенсация личностных расстройств.

Полученный результат оценивался как «улучшение», когда наблюдался значительный прогресс в динамике затяжных тревожных и депрессивных расстройств в виде уменьшения основных симптомов, при наличии нескольких дополнительных, дезактуализации ипохондрических переживаний. Улучшение активности и работоспособности не достигающее доболезненного уровня. Субъективная оценка пациентами своего состояния, как «вполне удовлетворительное».

Случаи, когда у пациентов не было возможности пройти полностью курс групповой телесно-интегративной психотерапии и добиться полной редукции психопатологической симптоматики, однако за время лечения можно было наблюдать положительный эффект начатой терапии (повышение настроения, активности, уменьшение тревоги, повышение уверенности в своих силах, улучшение осанки, увеличение количества и диапазона движений в двигательном стереотипе), оценивались, как «положительная динамика при прерванной терапии».

Полученные катамнестические сведения показали, что у 65,3% пациентов исследуемой группы отработанные при групповой телесно-интегративной психотерапии навыки были закреплены, что выражалось в увеличении сроков ремиссии по сравнению с группой сравнения.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства \\ Руководство для врачей. - М.Медицина.1993.

2. Александер Ф. Психосоматическая медицина. - М. Институт общегуманитарных исследований, 2004. -317 с.

3. Вигдорчик М. И. Психодинамический подход к проблеме акцентуаций. Акцент 2-90. - Кемерово, 1995. - 58с.

4. Вигдорчик М. И. Хэнд-тест. Методические рекомендации. - Кемерово, 1998. - 37с.

5. Захаржевский В. Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Л.: “Наука” 1990.

6. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М., 1985.- 304 с. 5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - 2-е изд. - М., 1990.

7. Лёйнер Х. Кататимное переживание образов. М.: «Эйдос» 1997.

8. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. - М. Изд-во Эксмо, 2005.

9. Обухов Я. Л. Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. М.: «Эйдос» 1997.

10. Сидоренко Л. Н. Мастопатия. Л.: “Медицина” 1991.

11. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. - М., 1987.

12. Сандомирский М. Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство - М. Независимая фирма «Класс», 2005

13. Фрейд.А. Психология «Я» и защитные механизмы. М.: «Педагогика-Пресс» 1993.

14. Фрейд. З О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М.: «Медицина» 1991.

15. З.Фрейд. Введение в психоанализ. ПОППУРИ , Минск, 1996.

16. Хрестоматия по глубинной психологии. ЧеРо, Москва, 1996.

17. Л Хъел, Д. Зиглер Теории личности. Питер Пресс, 1997.

18. Юнг К.Г. «Либидо, его метаморфозы и символы», С.-П., 1994.

19. Beck A. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. NY 1976.

20. Bernstein, Penny Lewis. "The Union of the Gestalt Concept of Experiment and Jungian Active Imagination," The Gestalt Journal, Fall, 1980.

21. Bernstein, Penny Lewis. Theory and Methods in Dance-Movement Therapy. Third Edition. Dubuque: Kendall/Hunt Publishing Company, 1981.

22. Helmchen H. Symtomatology of Therapy Resistant Depression // Pharmakopsychiatr. - 1974. - V. 7. - No.3. - P. 145 - 155.

23. Maurer Y. The body in psychiatric and psychptherapeutic treatmen/ Theoretical and applied studies - a review. // Schweiz. Arch. Neurol.psychiatr. - 1987/ -V. 138(3). - Р. 49-60.

Размещено на Allbest.ru