Актуальность проблемы.

Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Большинство авторов сходятся во мнении в том, что более 40% таких кровотечений встречаются у больных туберкулезом легких, 30-33% - у больных с нагноительными заболеваниями легких, 10-15% - при раке легкого (Репин Ю.В., 1991; Худзик Л.Б., 1988).

Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений (Яблоков Д.Д., 1971), другие - сторонниками хирургических методов лечения [Абдуллаев Г.И., 1974; Богуш Л.К. и соавт., 1969; Garzon A. et all, 1978). Обсуждается обязательный объем консервативной терапии, ее необходимая продолжительность и показания к ургентным операциям. Наиболее широко используемым показанием к оперативным вмешательствам по поводу легочного кровотечения является отсутствие эффекта от консервативной терапии (Платунов С.К., 1992; Ржавсков Ю.В., 1999). Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения (Уткин М.М. и соавт., 2004).

Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии (Киргинцев А.Г., 2002; Уткин М.М. и соавт., 2004). При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений (Киргинцев А.Г., 2002). В отделении реанимации у больных со средними и большими рецидивирующими кровотечениями гемоаспирационная пневмония диагностирована у 44,7% пациентов, при этом у 23,7% пациентов пневмония была двусторонней (Уткин М.М. и соавт., 2004).

Далеко неоднозначны взгляды на включение в комплекс консервативных мер по борьбе с легочным кровотечением эндоскопической временной окклюзии бронха (Молодцова В.П., 1997; Эгамов Н.Э., 1993). Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения. Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита и деструкции в легком и другие (Гераськин В.И. и соавт., 1980; Кабанов А.Н. и соавт., 1985; Путов Н.В. и соавт., 1988). В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования (Киргинцев А.Г., 2002).

По мнению ряда авторов, показания к хирургическому лечению больного с легочным кровотечением возникают только при сочетании неэффективности консервативной терапии с необратимыми изменениями легкого, на котором предстоит вмешательство (Яблоков Д.Д., 1971). Менее распространено к настоящему времени мнение о безуспешности консервативной терапии больных с легочным кровотечением П-III степени и необходимости выполнения ургентной операции сразу после установления источника кровотечения (Стручков В.И. и соавт., 1985). Однако, несмотря на значительный прогресс в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после оперативных вмешательств при некоторых заболеваниях легких, касающаяся данных о 174 больных, остаётся довольно высокой и варьировала от 9,1% до 67,2%, составляя в среднем 38,5% (67 пациентов) (Добровольский С.Р. и соавт., 1994; Колесников И.С. и соавт., 1975; Оржешковский О.В. и соавт., 1991; Отс О.Н. и соавт., 1991; Стилиди И.С., 1992).

Цель работы.

Целью работы явилось повышение эффективности комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями путём использования временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном.

Задачи исследования.

1. Разработать устройство для временной окклюзии бронхов с целью остановки лёгочного кровотечения.

2. Разработать и клинически апробировать методику клапанной бронхоблокации при бронхоскопии у больных с лёгочными кровотечениями.

3. Определить показания и противопоказания к применению разработанного метода лечения у больных с лёгочным кровотечением.

4. Оценить эффективность комплексного лечения больных с лёгочными кровотечениями с применением клапанной бронхоблокации при проведении бронхоскопии.

Научная новизна.

Разработан и клинически апробирован метод временной окклюзии бронха при проведении бронхоскопии обратным эндобронхиальным клапаном для остановки лёгочного кровотечения. Получены патенты на изобретения №2244517 от 20.01.05г. "Способ лечения туберкулёза лёгких" и № 2005133057 от 26 октября 2005 г. "Устройство для лечения туберкулёза лёгких и его осложнений"

Практическая значимость работы.

Применение клапанной бронхоблокации позволяет надёжно остановить кровотечение, предотвращает развитие гемоаспирационной пневмонии и способствует регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани. Длительное нахождение клапана в бронхе не сопровождается развитием осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Временная окклюзия бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхоскопии является методом выбора при лечении больных с лёгочным кровотечением.

2. Клапанная бронхоблокация - эффективный способ лечения лёгочных кровотечений, профилактирующий развитие гемоаспирационной пневмонии, способствующий надёжной остановке кровотечения и регрессу воспалительного процесса в лёгочной ткани.

3. Отсутствие осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве.

4. Применение клапанной бронхоблокации при бронхоскопии в комплексном лечении больных с лёгочными кровотечениями приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения и предупреждает хирургические вмешательства у этого тяжёлого контингента пациентов.

Внедрение в практику.

Разработанный метод лечения лёгочных кровотечений внедрён практику в ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза", г. Новосибирск, ГУЗ "Областной клинической противотуберкулезный диспансер", г. Кемерово, Областной туберкулёзной клинической больнице, г. Томск, КГУЗ "Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер", МУЗ Городская больница №1 г. Барнаула, МУЗ Городская больница №5 г. Барнаула, ГУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедре туберкулёза Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета и в лёгочно-хирургическом отделении Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер”.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях 13, 14 и 16 Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003, 2006; Москва, 2004), 3-ей Международной конференции по торакальной хирургии (Москва, 2005), 9, 10 Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2005, 2006), конференции врачей и научных работников, посвящённой 80-летию фтизиатрической службы Омской области (Омск, 2003), Международной научно-практической конференции (Томск, 2004), заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2003), на пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвящённой 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006), на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, госпитальной хирургии, фтизиатрии, лучевой диагностики и лучевой терапии, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета и врачей Краевого государственного учреждения здравоохранения “Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер" (Барнаул, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, описание обратного эндобронхиального клапана и методики клапанной бронхоблокации у больных с лёгочными кровотечениями, результаты комплексного лечения больных с заболеваниями лёгких, осложненными лёгочными кровотечениями, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 212 источников (102 отечественных и 110 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и 50 таблицами.

Содержание работы

Лёгочное кровотечение является частым и наиболее опасным осложнением заболеваний органов дыхания, нередко приводящим больных к гибели. Рост частоты лёгочных кровотечений и недостаточная эффективность применяемых традиционных методов терапии обусловили необходимость поиска новых путей для улучшения результатов лечения. Главным фактором, значительно утяжеляющим состояние больного, а нередко являющегося и причиной его гибели, является асфиксия кровью с возникновением острой дыхательной недостаточности и (или) гемоаспирационной пневмонии.

Экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на “высоте" лёгочного кровотечения, отличаются большой травматичностью, высокой частотой развития послеоперационных осложнений и высокой летальностью.

Значительные новые возможности в комплексной терапии лёгочных кровотечений открывают лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева и в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита, деструкции в лёгком и другие осложнения.

окклюзия бронх эндобронхиальный клапан

Из всего выше изложенного понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.

Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения воспалительных заболеваний лёгких, осложнённых кровотечением, является не только профилактика асфиксии и гемоаспирационной пневмонии, но и создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.

Клапан сделан из резиновой смеси 52-336/4, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой - выполнено в форме спадающихся лепестков, запирающихся избыточным наружным давлением и собственными пластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размеры клапана зависят от локализации воспалительного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный) и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет выходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом необходимо отметить, что обратного поступления воздуха в пораженные участки лёгкого не происходит, тем самым достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз блокированной части лёгкого.

Анализируются результаты лечения 102 больных с лёгочными кровотечениями. У 59 (57,8%) больных причиной кровотечения был фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, у 31 (30,5%) - инфильтративный туберкулёз с распадом, у 5 (4,9%) - туберкуломы с распадом, у 2 (1,9%) - казеозная пневмония.

У 28 (27,5%) больных выявлен лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких, причём у 12 (11,8%) пациентов была отмечена множественная лекарственная устойчивость. В основной группе множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза была у 10 (20,4%) пациентов, что было в 5,4 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения у 2 (3,8%)) (р<0,01). Бронхогенная диссеминация отмечалась у 82 (80,4%) больных. Кровотечения I степени были у 39 (38,2%) пациентов, I I степени - у 41 (40,2%) и I I I степени - у 22 (21,6%) больных.

У 49 (48,0%) из 102 анализируемых больных в комплексном лечении хирургических форм заболеваний лёгких, осложнённых лёгочным кровотечением и бронхогенной диссеминацией, использована клапанная бронхоблокация разработанным нами устройством (основная группа), а 53 (52,0%) пациентам проводилась временная окклюзия бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками (группа сравнения). Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности и распространённости патологического процесса, формам хирургических заболеваний лёгких, тяжести состояния, объёму кровопотери и характеру выполненных оперативных вмешательств.

Длительность окклюзии в основной группе составляла в среднем 218,7±98,3 дней, максимальный срок окклюзии 515 дней, а в группе сравнения соответственно 9,3±6,4 и 30 дней. Средний срок окклюзии в основной группе в 23,5 раз превышал аналогичный показатель в группе сравнения (Р<0,05).

Критериями для удаления блокатора были остановка легочного кровотечения, а также возникающие осложнения, связанные с окклюзией бронха.

При сравнении результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что у 16 (32,7%) больных основной группы были различные осложнения, а в группе сравнения осложнения были у 46 (86,8%) пациентов, что в 2,9 раз больше аналогичного показателя в основной группе (Р<0,001). В группе сравнения у 34 (64,2%) пациентов возник обтурационный гнойный эндобронхит и увеличение деструкции в блокированном участке лёгкого, что послужило поводом для удаления обтуратора. Причина этого осложнения заключается в том, что в блокированном участке лёгкого происходит накопление мокроты и крови, которые являются благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры. В основной группе больных, в комплексном лечении которых применялся обратный эндобронхиальный клапан с сохранённой дренажной функцией блокированного бронха, это осложнение встречалось у 5 (10,2%) пациентов, что в 6,3 раз меньше, чем в группе сравнения (Р<0,001). У 12 (11,8%) больных были пролежни слизистой оболочки бронхов и разрастания грануляционной ткани. В группе сравнения это осложнение встречалось у 9 (17,0%) пациентов, а в основной группе - только у 3 (4,1%) больных, эндобронхиальный клапан у которых применялся более 368 дней, (Р<0,05). Причём у 5 пациентов группы сравнения, у которых поролоновый обтуратор находился в бронхиальном дереве более 14 дней, произошло врастание поролонового окклюдера и возникли трудности при его удалении.

В процессе комплексного лечения отмечено прекращение бактериовыделения у 20 (40,8%) пациентов в основной группе, что в 7,6 раза больше, чем в группе сравнения (в группе сравнения - у 3 (5,7%) больных) (р<0,001). Из этих пациентов в основной группе у 11 (22,4%) была лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. В группе сравнения у абацилированных больных лекарственной устойчивости не было.

Наиболее тяжёлым осложнением у наших больных была гемоаспирационная пневмония, которая встретилась у 20 (19,6%) пациентов. В основной группе это осложнение встречалось у 3 (6,1%) больных, а в группе сравнения у 17 (32,0%) пациентов, что в 5,2 раз больше, чем в основной группе (Р<0,01).

После временной окклюзии бронха отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у 38 (37,3%) пациентов. В основной группе отрицательная рентгенологическая динамика (увеличение инфильтрации, появление свежих очагов и новых полостей деструкции) наблюдалась у 9 (18,4%) пациентов, а в группе сравнения у 29 (54,7%) больных, что в 3,2 раз больше, чем в основной группе (Р<0,001).

Положительная рентгенологическая динамика (уменьшение и рассасывание очагов и инфильтрации, уменьшение и заживление полостей деструкции в лёгких) наблюдалась у 36 (35,3%) пациентов, у 28 (57,1%) пациентов основной группы и у 8 (15,1%) группы сравнения, что в 3,7 раза меньше, чем в основной группе (Р<0,001).

Симптомы лёгочного кровотечения после временной окклюзии бронха возникли у 26 (25,5%) пациентов, у 6 (12,2 %) пациентов основной группы и у 20 (37,7 %) группы сравнения, что вызвало необходимость повторной экстренной бронхоскопии в группе сравнения в 3,1 раза чаще, чем в основной группе (Р<0,001).

После удаления окклюдера рецидив лёгочного кровотечения был отмечен у 9 (17,0%) пациентов, у 1 (2,0%) пациента основной группы и у 8 (15,1%) группы сравнения, что в 7,6 раз больше чем в основной группе (Р<0,001).

В основной группе по экстренным и срочным показаниям выполнены 2 (4,1%) операции, а в группе сравнения - 16 (30,2%) операций, что в 7,4 раз больше, чем в основной группе (Р<0,001). Осложнения после экстренных и срочных операций возникли у 11 (10,8%) пациентов, у 1 (2,0%) пациента основной группы и у 10 (18,9%) группы сравнения, что больше, чем в основной группе в 9,5 раза (Р<0,01).

Всего было 13 осложнений: 1 (2,0%) - у пациентов основной группы и 12 (22,6%) - у пациентов в группе сравнения, что в 11,3 раза больше, чем в основной группе (Р<0,01).

Летальность после экстренных и срочных операций в группе сравнения составила 12,5% (два пациента). В основной группе летальных исходов не было.

В обеих группах летальность составила 18,6%. В основной группе на этапе стационарного лечения погибли трое пациентов (6,1%). Два пациента поступили по экстренным показаниям в крайне тяжёлом состоянии с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом лёгких, выраженной декомпенсированой лёгочно-сердечной недостаточностью. У одного из них был туберкулёз кишечника и лёгочное кровотечение сочеталось с кишечным. Летальный исход у этих пациентов наступил через сутки после клапанной бронхоблокации. Ещё один пациент с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких погиб на 19 сутки после клапанной бронхоблокации. Особенностью данного наблюдения является то, что этот пациент был опиатным наркоманом с выраженным асоциальным поведением. Не смотря на ухудшение состояния, осложненное течение туберкулёза лёгких, он продолжал употреблять наркотики внутривенно, небрежно относился к лечению. Причиной смерти этого пациента также явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточности. У всех умерших пациентов основной группы лёгочное кровотечение было остановлено, что подтверждалось на паталогоанатомическом вскрытии.

В группе сравнения на стационарном этапе лечения погибли 16 (30,2%) пациентов, что в 4,9 раза больше, чем в основной группе (в основной группе - 3 (6,1%) пациента) (р<0,01). У 15 пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулёз, у одного - инфильтративный. У 5 пациентов был односторонний процесс в лёгком, у 11 - двусторонний. Гемоаспирационная пневмония развилась у 11 пациентов. Причиной смерти у 6 пациентов явилась асфиксия кровью в результате рецидива лёгочного кровотечения после удаления поролонового окклюдера. Показанием для удаления окклюдера у этих пациентов явилась септическая реакция с гектической лихорадкой, возникшая на фоне развившейся абсцедирующей пневмонии в блокированной части лёгкого. У 10 больных причиной смерти явилась декомпенсация лёгочно-сердечной недостаточности на фоне гемоаспирационной пневмонии.

Отдалённые результаты прослежены нами у 74 (72,5%) пациентов (35 (71,4%) больных основной группы и 29 (54,7%) - группы сравнения)

Рецидивы лёгочного кровотечения произошли у 9 (12,2%) пациентов (у 5 (14,3%) - в основной группе и у 4 (13,8%) - в группе сравнения (Р>0,5)). Летальный исход имел место у 11 (14,9%) пациентов (у 5 (14,3%) - в основной группе и у 6 (20,7%) - в группе сравнения (Р>0,5). Причинами смерти 1 (2,9%) больного основной группы и 1 (3,4%) группы сравнения явилась асфиксия кровью (Р>0,5) и у 4 (11,4%) больных основной группы и 5 (17,2%) группы сравнения - прогрессирующая лёгочно-сердечная недостаточность (Р>0,5).

Таким образом, применение обратного эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при воспалительных заболеваниях лёгких, не сопровождается развитием осложнений даже при длительном нахождении его в бронхиальном дереве. Создание гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу воспалительного процесса.

Выводы