Значение определения в периферической крови циркулирующих раковых клеток в диагностике и лечении злокачественных новообразований

Среди больных раком желудка полный клинический эффект отмечен только у 5 пациентов после адъювантной полихимиотерапии на фоне III степени лекарственного патоморфоза (таблица 42,43). Частичный клинический эффект наблюдался у 16 больных, причем 13 случаях отмечен I-II степени и лишь у 3 пациентов III степени лекарственного патоморфоза.

Таблица 38. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом в основной группе

Клинический эффект

Количество больных

Степень лекарственного патоморфоза

I

II

III

IV

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

р1-2

абс. число

%

р1-3

р2-3

абс. число

%

р1-4

р2-4

р3-4

Полный (1)

81

100,0

-

-

-

-

-

37

45,7

<0,001

<0,001

44

54,3

<0,001

<0,001

>0,25

Частичный (2)

63

100,0

8

12,6

19

30,1

<0,01

21

33,3

<0,01

<0,05

15

24,0

>0,05

>0,25

>0,1

Стабилизация (3)

35

100,0

15

43,0

17

48,5

>0,5

3

8,5

<0,002

<0,001

-

-

<0,001

<0,001

>0,05

Прогресси-рование (4)

6

100,0

5

83,3

1

16,7

<0,01

-

-

<0,01

>0,1

-

-

<0,001

>0,1

-

р1-2

<0,01

<0,001

>0,05

<0,001

р1-3

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

р1-4

<0,001

>0,1

<0,001

<0,001

р2-3

<0,01

>0,05

<0,01

<0,001

р2-4

<0,001

>0,25

<0,001

<0,001

р3-4

<0,05

>0,05

>0,05

-

Таблица 39. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом в основной группе

Клинический эффект	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I -II	III-IV	р
	абс. число	%	абс. Число	%	абс. число	%
Полный (1)	81	100,0	-	-	81	100,0	-
Частичный (2)	63	100,0	27	42,7	36	57,3	>0,05
Стабилизация (3)	35	100,0	32	91,5	3	8,5	<0,001
Прогрессирование (4)	6	100,0	6	100,0	-	-
р1-2				<0,001		<0,001
р1-3				<0,001		<0,001
р1-4				<0,001		<0,001
р2-3				<0,001		<0,001
р2-4				<0,001		<0,001
р3-4				>0,05		>0,05

Таблица 40. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком легкого основной группы

Клинический эффект	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I	II	III	IV
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р1-2	абс. число	%	р1-3	р2-3	абс. число	%	р1-4	р2-4	р3-4
Полный	22	35,5	-	-	-	-	-	12	54,5	<0,001	<0,001	10	45,5	<0,001	<0,001	>0,25
Частичный	28	45,1	3	10,7	11	39,3	<0,01	9	32,1	>0,05	>0,1	5	17,9	>0,05	>0,05	>0,05
Стабилизация	10	16,2	4	40,0	5	50,0	>0,05	1	10,0	<0,01	<0,05	-	-	<0,05	<0,05	>0,25
Прогрессирование	2	3,2	1	50,0	1	50,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-

Таблица 41. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком легкого основной группы

Локализация новообразования	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I -II	III-IV	р
	абс.число	%	абс.число	%	абс.число	%
Полный	22	100,0	-	-	22	100,0	<0,001
Частичный	28	100,0	14	50,0	14	50,0	>0,05
Стабилизация	10	100,0	9	90,0	1	10,0	<0,001
Прогрессирование	2	100,0	2	100,0	-	-

Таблица 42. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком желудка основной группы

Клинический эффект	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I	II	III	IV
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р1-2	абс. число	%	р1-3	р2-3	абс. число	%	р1-4	р2-4	р3-4
Полный	5	11,6	-	-	-	-	-	5	100,0			-	-
Частичный	16	37,2	5	31,2	8	50,0	>0,1	3	18,8	>0,25	>0,05	-	-	<0,05	<0,001	<0,001
Стабилизация	18	41,9	11	61,1	5	27,8		2	11,1			-	-	<0,001	<0,001	<0,05
Прогрессирование	4	9,3	4	100,0	-	-		-	-			-	-

Таблица 43. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком желудка основной группы

Локализация новообразования	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I -II	III-IV	р
	абс.число	%	абс.число	%	абс.число	%
Полный	5	100,0	-	-	5	100,0	-
Частичный	16	100,0	13	81,2	3	18,8	<0,001
Стабилизация	18	100,0	16	88,9	2	11,1	<0,001
Прогрессирование	4	100,0	4	100,0	-	-

Стабилизация процесса отмечена у 18 (41,9%) больных, в том числе на фоне I-II степени патоморфоза раковых клеток у 16 пациентовина фоне III степени лекарственного патоморфоза - у 2 пациентов. Прогрессирование протекало у 4 больных с I степенью лекарственного патоморфоза. Необходимо отметить у больных с раком желудка в 51,1% случаев слабый клинический эффект от адъювантной полихимиотерапии на фоне I-II степени лекарственного патоморфоза.

У больных раком толстой кишки полный клинический был отмечен в 100% случаев у 54 больных с лекарственным патоморфозом III-IV степени. Частичный клинический эффект отмечен у 19 пациентов с III-IV степенью лекарственного патоморфоза также в 100% случаев (таблица 44,45). Стабилизацию процесса наблюдали у 7 больных со II степенью лекарственного патоморфоза. У больных получивших комбинированное лечение по поводу рака толстой кишки отмечен полный частичный клинический эффект с лекарственным патоморфозом III-IV степени в 91,2% случаев.

Анализ полученных результатов свидетельствует о возможности при ряде злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтического лечения достигнуть полный клинический эффект, который совпадает с наибольшей степенью лекарственного патоморфоза.

При проведении любого специального лечения, кроме определения степени клинического эффекта, целесообразно оценивать лечебный патоморфоз. Гемофильтроцитологическое исследование венозной крови подходит для этой цели, поскольку кровь больного является наиболее доступным объектом исследования. Кроме этого, гемофильтроцитологическое исследование позволяет в полной мере провести морфологическую оценку выделенных из периферической крови ЦРК с определением степени лекарственного патоморфоза у онкологического больного после проведенного химиотерапевтического лечения.

Таблица 44. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком толстой кишки основной группы

Клинический эффект	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I	II	III	IV
	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%	р1-2	абс. число	%	р1-3	р2-3	абс. число	%	р1-4	р2-4	р3-4
Полный	54	67,5	-	-	-	-		20	37,0	<0,001	<0,001	34	63,0	<0,001	<0,001	<0,05
Частичный	19	23,7	-	-	-	-		9	47,4	<0,001	<0,001	10	52,6	<0,001	<0,001	>0,05
Стабилизация	7	8,8	-	-	7	100,0		-	-			-	-
Прогрессирование	-	-	-	-	-	-		-	-			-	-

Таблица 45. Соотношение лекарственного патоморфоза с клиническим эффектом у больных раком толстой кишки основной группы

Локализация новообразования	Количество больных	Степень лекарственного патоморфоза
		I -II	III-IV	р
	абс.число	%	абс.число	%	абс.число	%
Полный	54	100,0	-	-	54	100,0
Частичный	19	100,0	-	-	19	100,0
Стабилизация	7	100,0	7	100,0	-	-
Прогрессирование	-	-	-	-	-	-

Размещено на http://www.allbest.ru/

Для иллюстрации приводим следующие наблюдения.

1. Больная, 54 лет, поступила на стационарное лечение 13.10.08г. во II хирургическое отделение республиканского клинического онкологического диспансера (город Улан-Удэ) с диагнозом: «Рак тела желудка, III стадия. II клиническая группа».

При поступлении жалоб не предъявляла. Из анамнеза настоящего заболевания следует, что в августе 2008 года появились боли в правом подреберье. В сентябре того же года усилились и переместились в эпигастральную область. Из-за болей больная вынуждена была обратиться к участковому терапевту поликлиники по месту жительства. 25.09.08г. при фиброгастродуоденоскопии в области тела желудка, по малой кривизне обнаружен глубокий язвенный дефект до 2 см. в диаметре с неровными краями. Патологогистологическое заключение биопсийного материала №2952-2954 от 01.10.08 г. "Тубулярная аденокарцинома желудка".

В общем анализе крови, общем анализе мочи и биохимическом анализе крови значимых отклонений не выявлено, уровень раково-эмбрионального антигена в пределах нормы (3 нг/мл). При гемофильтроцитологическом исследовании обнаружена ЦРК (рисунок 47).

16.10.08г. больной было выполнено оперативное вмешательство. На операции обнаружено злокачественное поражение опухолью угла желудка, инфильтрация на протяжении 6,5 см. с язвенным дефектом на слизистой до 3 см. Опухоль прорастает все слои. Имеются увеличенные лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена радикальная операция в объеме дистальной субтотальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера с лимфодиссекцией.

Послеоперационное течение без осложнений, дренажная трубка из брюшной полости удалена на четвертые сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты полностью на двенадцатые сутки после операции.



Ув. х 3000

Рисунок 47. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больной, 54 лет. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка мелкого размера с крупным эксцентрично расположенным ядром. Контуры ядра неровные. Хроматин неравномерно распределенный, комковатый.

На 15 и 20 дни после операции выполнено больной гемофильтроцитологическое исследование венозной крови. Проведенное на 20 день гемофильтроцитологическое исследование №7468 обнаружило в крови больной шесть циркулирующих раковых клеток (рисунок 48).

Больной проведено 6 курсов адъювантной полихимиотерапии. С целью контроля полноты и качества проводимой полихимиотерапии выполнялось гемофильтроцитологическое исследование венозной крови.

Ув. х 3000

Рисунок 48. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больной, 54 лет. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Окраска азур-эозином. Шесть опухолевых клеток мелких размеров с крупными, вариабельными ядрами. Контуры ядер неровные. В трех клетках отмечается эксцентричность расположения ядер. Хроматин неравномерно распределенный, комковатый.

При гемофильтроцитологическое исследование крови №8704 от 03.12.08 г., после 3 курсов полихимиотерапии, выявлены ЦРК в III степени лекарственного патоморфоза (рисунок 49). Повторно проведенное исследование №2280 по завершении 6 курсов химиотерапевтического лечения опухолевых клеток в крови больной не обнаружило (рисунок 50). В настоящее время больная находится под динамическим наблюдением без признаков рецидива и прогрессирования заболевания.

Ув. х 3000

Рисунок 49. Больная, 54 лет. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Гемофильтроцитологическое исследование крови после 3 курсов АХТ. Лекарственный патоморфоз 3-ей степени. Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с резким полиморфизмом и с признаками дистрофии в ядре клетки в виде вакуолизации.

Ув. Ч 3000.

Рисунок 50. Больная, 54 лет. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Состояние после 6 курсов адъювантной ПХТ. Окраска азур-эозином. Опухолевых клеток в крови не обнаружено.

Гемофильтроцитологическое исследование венозной крови, больная согласно схемы проходит один раз в год. Последнее исследование проходила в ноябре 2012г., ЦРК не были обнаружены. Общие лабораторные показатели удовлетворительные. При рентгенологическом контроле 12 ноября 2012 года пищеводно-желудочный анастомоз проходим, эвакуация не нарушена.

Больной, 48 лет, поступил на стационарное лечение во II хирургическое отделение республиканского клинического онкологического диспансера (город Улан-Удэ) 15.06.09г. с диагнозом: «Малигнизированная язва желудка?».

Из истории настоящего заболевания известно, что считает себя больным с мая 2009 года, когда внезапно открылось желудочное кровотечение. Службой скорой медицинской помощи был доставлен в центральную районную больницу по месту жительства, где проводилось консервативное лечение с положительным клиническим эффектом. При фиброгастродуоденоскопии выявлен по большой кривизне в верхней трети желудка обширный до 6,5 см язвенный дефект с плотными, подрытыми краями. При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледноватой окраски, тургор сохранен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны обеих легочных полей выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-110/70 мм. рт. ст., пульс-76 ударов в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги.

В общем анализе крови от 16.06.09г. отмечено снижение гемоглобина до 96 г/л. В общем анализе мочи также, как и в биохимическом анализе значимых отклонений не выявлено. При проведении гемофильтроцитологического исследования венозной крови обнаружены ЦРК (рисунок 51). Показатели раково-эмбрионального антигена не изменены (РЭА-3 нг/мл). Учитывая предстоящее обширное оперативное вмешательство, а также исходный уровень гемоглобина после желудочного кровотечения (Hb-96 г/л) больному произведена гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы в количестве 300 мл. Переливание препарата крови совместимого по групповой и резус принадлежности с кровью больного прошло без осложнений.

Ув. х 3000

Рисунок 51. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 48 лет. Диагноз: «Рак желудка IIA». азур-эозином. Двухъядерная опухолевая клетка мелкого размера. Контуры ядер неровные. Хроматин неравномерно распределенный. Цитоплазма скудная.

23.06.09г. выполнено в плановом порядке оперативное вмешательство в объеме чрезбрюшинной гастроэктомии с лимфодиссекцией. Патологогистологическое заключение операционного материала №29547-62 от 06.07.09г. "Перстневидноклеточный рак желудка". Послеоперационное течение протекало гладко, без осложнений. На пятнадцатый и двадцатый дни после операции гемофильтроцитологическое исследование обнаружило в венозной крови больного ЦРК. Было предложено проведение адъюватной полихимиотерапии, на что больной дал согласие. В период времени с 6 августа 2009г. по 5 апреля 2010г. выполнено шесть курсов адъюватной полихимиотерапии с перерывом между курсами в среднем четыре недели (рисунок 52).

За один курс химиотерапии больной получал лейковарина по 150 мг. и 5 - фторурацила по 2,5 гр. внутривенно по определенной схеме введения. После проведения пятого курса полихимиотерапии у больного отмечались проявления лейкопении первой степени, которые были купированы специальной медикаментозной терапией. Перед проведением очередного курса адъювантной полихимиотерапии у больного бралась венозная кровь для выполнения гемофильтроцитологического исследования. На основе определения степени лекарственного патоморфоза выделенных из венозной крови циркулирующих раковых клеток оценивались полнота и качество проведенного курса химиотерапии. Данный больной находится под динамическим наблюдением.Ему проводится ежегодное обследование в т.ч. и гемофильтроцитологическое исследование венозной крови, признаков рецидива, прогрессирования основного заболевания у него до настоящего времени нет.

Ув. х 3000

Рисунок 52. Больной, 48 лет. Диагноз: «Рак желудка IIA». Лекарственный патоморфоз 2-ой степени. Окраска азур-эозином. Опухолевая клетка с признаками выраженного полиморфизма и дистрофическими изменениями в виде вакуолизации ядра. Цитологический препарат от 24.09.09 г.

Проведение гемофильтроцитологического исследования периферической венозной крови у радикально оперированных больных раком легкого, желудка, толстой кишки на 15 и 20 день после операции позволяет выявить циркулирующие клетки у 76,6% больных.

По данным гемофильтроцитологического исследования патоморфоза циркулирующих раковых клеток у больных раком легкого, желудка и толстой кишки наиболее чувствительны к химиотерапии были злокачественные новообразования толстой кишки, наименее - желудка.

Преобладание III и IV степеней патоморфоза над I и II степенью при раке толстой кишки составило 30,0% (р<0,001), при раке легкого разница была не значимой, а при раке желудка она меньше на 58,2% (р<0,001).

После химиотерапии у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки полный клинический эффект наблюдался при патоморфозе III и IV ЦРК, причем у 53,4% пациентов патоморфоз был IV степени. Частичный клинический эффект был отмечен при одинаковой частоте I-II и III-IV степенями патоморфоза ЦРК. При прогрессировании процесса ни у одного больного не наблюдалось патоморфоза ЦРК III-IV степени.

У больных раком легкого с полным клиническим эффектом (35,0% от пролеченных АХТ) был патоморфоз ЦРК III-IV степени. При раке желудка только у 11,6% больных отмечен полный клинический эффект, при этом патоморфоз ЦРК у них был III степени. При раке толстой кишки полный клинический эффект был у 67,5% больных, при этом у всех этих больных был патоморфоз III-IV степени.

Глава 5.Результаты комплексного лечения злокачественных новообразований легкого, желудка и толстой кишки с использованием данных гемофильтроцитологического исследования периферической венозной крови

При гемофильтроцитологическом исследовании периферической крови у радикально-оперированных больных ЦРК были выявлены у 26 (10,0%) из 259 больных. Для иллюстрации приводим следующие наблюдения.

Больной, 60лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении республиканского клинического онкологического диспансера с 19 июня 2009 г (Республика Бурятия).

При поступлении предъявил жалобы на рвоту после приема пищи, общую слабость, похудание до 7 кг за последние 3 месяца, боли в эпигастрии.

Больным себя считает с начала 2009г., когда впервые стал отмечать боли в эпигастральной области и общую слабость. С конца апреля стала беспокоить рвота съеденной пищей. 26.04.09г. обратился к участковому терапевту районной поликлиники. На основании результата рентгенологического исследования у больного не исключалась опухоль желудка. При проведении фиброгастродуоденоскопии в стационарных условиях 23.06.09г. в выходном отделе желудка с переходом на привратник определялось язвенное образование с выраженным перипроцессом в окружности. Заключение: "Хроническая язва". 26.06.09г. проведено гемофильтроцитологическое исследование венозной крови больного, где были обнаружены ЦРК в количестве двух клеток (рисунок 53). Цитоморфологическое заключение №2700 "Аденокарцинома".

После предварительной предоперационной подготовки с промыванием желудка в виду наличия у больного субкомпенсированного стеноза 30.06.09 г. выполнена операция: субтотальная резекция желудка. При ревизии органов брюшной полости обнаружена раковая опухоль выходного отдела желудка прорастающая серозный покров и единичные увеличенные препилорические лимфоузлы. Срочное интраоперационное цитологическое исследование удаленного лимфоузла обнаружило опухолевые клетки. Патогистологическое исследование удаленного операционного материала №Б-7901 "Аденокарцинома".

Ув. х 3000

Рисунок 53. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 60 лет у больного с подозрением на рак желудка. Окраска азур-эозином. Среди эритроцитов две опухолевые клетки небольших размеров с полиморфными неровными контурами ядер. Хроматин мелкозернистый. Цитоплазма вакуолизированная.

В послеоперационном периоде на 15 и 20 дни после операции проводилось гемофильтроцитологическое исследование. В венозной крови больного при проведении гемофильтроцитологического исследования от 20.07.09 г. были обнаружены ЦРК. Послеоперационное течение гладкое. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Учитывая наличие в крови больного ЦРК, ему была предложена АХТ в режиме Мейо. После получения согласия пациенту проведен 1 курс АХТ в данном режиме. В контрольных общих анализах крови и мочи значимых отклонений не выявлено. Выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем больной получил еще 3 курса АХТ по схеме 5-ФУ/ЛВ и находился под динамическим наблюдением. С согласия пациента проводилось повторное гемофильтроцитологическое исследование венозной крови. Кровь исследовалась в следующем порядке: в течение первого года после операции 1 раз в квартал, в течение второго года - 1 раз в полгода, в дальнейшем 1 раз в год. До настоящего времени признаков рецидива и прогрессирования ЗНО не выявлено.

В данном наблюдении обнаружение ЦРК в периферической крови способствовала правильному выбору в тактике лечения.

Больной, 57 лет, обратился в поликлинику республиканского клинического онкологического диспансера 11.05.09 г. При обращении предъявлял жалобы на затрудненное прохождение твердой пищи при глотании, общую слабость и ноющие боли в эпигастрии. Из анамнеза известно, что боли в животе начали беспокоить с декабря 2008г., стал отмечать повышенную утомляемость, похудание. В связи с тем, что появилось затрудненное глотание твердой пищи, вынужден был обратиться к участковому терапевту в апреле 2009г. При прохождении 24.04.09г. фиброгастродуоденоскопии было выявлено опухолевидное образование в теле желудка. Была взята биопсия. Диагноз: «Рак тела желудка». Больной был направлен на оперативное вмешательство во II хирургическое отделение онкологического диспансера, где находился на стационарном лечении с 18.05.09г. по 08.06.09г. После поступления выполнено гемофильтроцитологическое исследование венозной крови больного №6973, где были обнаружены ЦРК (рисунок 54). 22.05.09г. выполнена чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода и лимфаденэктомией.

При ревизии органов брюшной полости в верхней трети тела желудка, с переходом на часть абдоминального отдела пищевода выявлена злокачественная опухоль язвенно-инфильтративной формы на протяжении 9 см.



Ув. х 3000

Рисунок 54. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 59 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Две опухолевые клетки мелких размеров с крупными ядрами. В одной клетке расположение ядра эксцентричное. Контуры ядра неровные. В ядрах хроматин комковатый. Заключение: аденокарцинома.

Определяются увеличенные, плотные парапанкреатические лимфоузлы. Принимая во внимание резектабельный характер процесса и удовлетворительное общее состояние больного, было принято решение выполнить радикальную комбинированную операцию в вышеуказанном объеме. Послеоперационное течение гладкое, дренажная трубка из брюшной полости удалена на пятые сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты на двенадцатые сутки после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде на 15 и 20 сутки после проведения операции, у больного с целью гемофильтрацитологического исследования взята венозная кровь в количестве 12 мл. Выполненное 06.06.09 г. гемофильтроцитологическое исследование обнаружило в периферической крови больного ЦРК (рисунок 55). На предложение провести ему адъювантную полихимиотерапию, больной ответил отказом. Выписан в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение.



Ув. х 3000

Рисунок 55. Цитологическое исследование фильтрата венозной крови больного, 59 лет. Окраска азур-эозином. Диагноз: «Рак желудка IIIA». Среди эритроцитов опухолевая клетка мелкого размера с центрально расположенным ядром. Контуры ядра неровные, фестончатые. Хроматин мелкозернистый, комковатый. Цитоплазма необильная, границы четкие.

В начале декабря 2009 г. у больного появились первые симптомы дисфагии при приеме твердой пищи. Дисфагия в дальнейшем нарастала и во второй половине декабря стала беспокоить при приеме полужидкой пищи. При очередном диспансерном осмотре выполненное рентгенологическое исследование выявило рецидив злокачественной опухоли в области пищеводно-кишечного соустья. С 28 декабря 2009 г. по 14 января 2010 г. больной находился на повторном стационарном лечении во II хирургическом отделении республиканского клинического онкологического диспансера. После предварительной операционной подготовки 30 декабря 2009 г. выполнена в виду незеректабельности опухоли паллиативная операция: еюностомия по Майдлю. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан с рекомендацией симптоматического лечения по месту жительства. В конце февраля 2010 г. у больного появилась желтушность кожных покровов, проведенное ультразвуковое исследование брюшной полости выявило множественные метастазы в обеих долях печени. 21.03.14 наступил летальный исход.

Данное наблюдение больного с выявленными ЦРК согласуется с выраженным опухолевым процессом в желудке при отсутствии комплексного лечения

Динамическое наблюдение за радикально оперированными больными злокачественными новообразованиями позволило выявить следующую закономерность во взаимосвязи определения у больных ЦРК и появление рецидива опухолевого роста. Период времени между этими проявлениями составил 5,5- 6,5 месяцев. Случаев рецидива злокачественной опухоли у данной группы диспансерных больных при отсутствии данных в предшествующий период о ЦРК на протяжении указанных сроков наблюдения не отмечено.

Для оценки эффективности комплексного лечения радикально оперированных больных злокачественными новообразованиями с выявляемыми в периферической крови ЦРК проведена сравнительная оценка общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от проведения после операции химиотерапии. Среди больных раком легкого после операции ЦРК были обнаружены у 15 (17,2%) больных из 87.

Из 87 радикально оперированных больных раком легкого, у которых до операции выявлялись ЦРК, согласились на проведение адъювантной химиотерапии 62 пациента (основная группа), 25 пациентов - отказались (группа сравнения).

Из 62 больных раком легкого основной группы после операции ЦРК в периферической крови были выделены у 5 (8,1%) больных. В группе сравнения после операции они были выявлены у 10 (40,0%) больных из 25 больных (таблица 46; рисунок 56, 57). Разницы между частотой встречаемости выявления ЦРК в основной группе и группе сравнения статистически значима (р<0,01).

Анализ данных показал, что темпы убывания наблюдаемых больных в анализируемых группах статистически различимы незначимо (р=0,18).

Различия распределения показателей в группах в предположениях, что наблюдения связаны по полным данным статистически значимые: по ЦРК - р=0,046, по рецидивам - р=0,041, по летальным исходам - р=0,041.

Различия распределения показателей в группах в предположениях что все наблюдения связаны по годам незначимы (по всем показателям р=0,109), без учета их связи по полным данным незначимы по частоте выявления ЦРК, рецидивов - р=0,297, по летальности - р=0,161. Без учета связи по годам различия всех показателей также статистически незначимы.

Сравнительный анализ трехлетней безрецидивной выживаемости и общей трехлетней выживаемости выявил значимые различия между основной группой и группой сравнения (таблица 47). В основной группе разница по трехлетней общей безрецидивной выживаемости превышала данные группы сравнения со статистической значимостью 0,007 и 0,001 соответственно.

Среди больных раком желудка после операции ЦРК были обнаружены у 7 (10,9%) больных из 64 больных, что по частоте не отличалось от данных после операции на легких. Из 64 радикально оперированных больных раком желудка, у которых до операции выявлялись ЦРК, согласились на АХТ 43 пациента (основная группа). Остальные, 21 пациент, отказались от АХТ (группа сравнения).

Из 43 больных основной группы ЦРК в периферической крови после операции были выявлены у 3 (7,0%) больных. В группе сравнения они определялись у 4 (19,0%) из 21 больных. Разница в 12,8 % статистически не значима (р>0,05).Анализ данных таблицы 48 (рисунок 58, 59) показал, что темпы убывания наблюдаемых больных в анализируемых группах статистически различимы незначимо (р=0,157).

Таблица 46. Сравнительная оценка ЦРК, рецидива и летальности у больных раком легкого в зависимости от срока наблюдения.

Сроки наблюдения	n (всего)	Группы больных
		основная	сравнения
		n	ЦРК	рецидив	умерли	n	ЦРК	рецидив	умерли
			абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1 год	87	62	1	1,6	1	1,6	-		25	2	8,0	2	8,0	1	4,0
1 квартал	87	62	-	-	-	-	-	-	25	2	8,0	-	-	-	-
2 квартал	87	62	1	1,6	-	-	-	-	25	-	-	-	-	-	-
3 квартал	87	62	-	-	-	-	-	-	25	-	-	-	-	-	-
4 квартал	87	62	-	-	1	1,6	-	-	25	-	-	2	8,0	1	4,0
2 года	85	61	3	4,9	3	4,9	1	1,6	24	5	20,8	5	20,8	3	12,5
1 полугодие	85	61	3	4,9	-	-	-	-	24	5	20,8	-	-	-	-
2 полугодие	85	61	-	-	3	4,9	1	1,6	24	-	-	5	20,8	3	12,5
3 года	81	60	1	1,7	1	1,7	1	1,7	21	3	14,3	3	14,3	2	9,5

Примечание: всех больных взятых на "Д" учет объединяем в графе 1 год, поскольку у них действительно был первый год наблюдения, также как второй и третий, независимо от календарного года взятия на "Д" наблюдение.

Таблица 47. Сравнительный анализ трехлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных раком легкого

Показатель	n	Группы больных
		основная	сравнения	р<
		абс. число	%	показатель выживаемости	± ?	абс. число	%	показатель выживаемости	± ?
Трехлетняя безрецидивная выживаемость	87	62	71,3	0,92	0,06	25	28,7	0,60	0,19	0,001
Общая трехлетняя выживаемость	87	62	71,3	0,97	0,04	25	28,7	0,76	0,16	0,007

Рисунок 56. Сравнительный анализ трехлетней общей выживаемости у больных с раком легкого по методу Caplan and Meier

Рисунок 57. Сравнительный анализ трехлетней безрецидивной выживаемости у больных с раком легкого по методу Caplan and Meier.

Таблица 48. Сравнительная оценка ЦРК, рецидива заболевания и летальности у больных раком желудка в зависимости от срока наблюдения.

Сроки наблюдения	N (всего)	Группы больных
		основная	сравнения
		n	ЦРК	рецидив	умерли	n	ЦРК	рецидив	умерли
			абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1 год	64	43	1	2,3	-	-	-	-	21	1	4,8	1	4,8	1	4,8
1 квартал	64	43	-	-	-	-	-	-	21	1	4,8	-	-	-	-
2 квартал	64	43	-	-	-	-	-	-	21	-	-	-	-	-	-
3 квартал	64	43	-	-	-	-	-	-	21	-	-	-	-	-	-
4 квартал	64	43	1	2,3	-	-	-	-	21	-	-	1	4,8	1	4,8
2 года	63	43	2	4,7	3	7,0	-	-	20	3	15,0	3	15,0	1	5,0
1 полугодие	63	43	2	4,7	1	2,3	-	-	20	3	15,0	-	-	-	-
2 полугодие	63	43	-	-	2	4,7	-	-	20	-	-	3	15,0	1	5,0
3 года	62	43	-	-	-	-	1	2,3	19	-	-	-	-	1	5,3

Различия распределения показателей в группах в предположениях, что наблюдения связаны по полным данным статистически значимы только по летальности (р=0,041). По ЦРК, появлению рецидивов они близки к значимым (соответственно, р=0,063 и р=0,068).

Различия распределения показателей в группах в предположениях, что наблюдения связаны по годам (без учета квартальных данных) статистически незначимы (по ЦРК - р=0,18; по рецидивам - р=0,18; по летальности - р=0,109).

Различия в распределениях показателей без учета их связи по полным данным статистически незначимы (по ЦРК - р=0,113; по рецидивам - р=0,258; по летальности - р=0,077).

Различия распределения показателей без учета их связи по годам статистически незначимы (по ЦРК и рецидивам - р=0,2; по летальности - р=0,1).

Трехлетняя безрецидивная и общая выживаемость в анализируемых группах больных была одинаковой (таблица 49).

Среди больных, раком толстой кишки после операции ЦРК были выявлены у 4 (3,7%) из 108 радикально больных, что было меньше чем после операции на легких на 13,5% (р< 0,01) и не отличалось от данных после операций на желудке.

Из 80 оперированных пациентов основной группы ЦРК были выявлены у 2 (2,5%) больных, а из 28 больных группы сравнения - у 2 (7,2%) больных (таблица 50; рисунок 60, 61). Различия статистически незначимы (р>0,25).

Общая трехлетняя выживаемость у больных основной группы, страдающих раком толстой кишки превышала данные группы сравнения со статистической значимостью (р=0,0048). Различия по трехлетней безрецидивной выживаемости были статистически незначимыми (таблица 51).

В целом в основной группе ЦРК после радикальной операции были выявлены у 10 (5,4%) из 185 пациентов, а в группе сравнения у 16 (21,6%) из 74 больных (таблица 52; рисунок 62,63). Различия в 16,2% случаев статистически значимы (р<0,01). Темпы убывания наблюдаемых больных были одинаковыми и составили 0,18.

Таблица 49. Сравнительный анализ трехлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных раком желудка

Показатель	n	Группы больных
		основная	сравнения	р<
		абс. число	%	показатель выживаемости	± ?	абс. число	%	показатель выживаемости	± ?
Трехлетняя безрецидивная выживаемость	64	43	67,2	0,93	0,07	21	32,8	0,81	0,16	0,309
Общая трехлетняя выживаемость	64	43	67,2	0,98	0,04	21	32,8	0,86	0,14	0,179

Таблица 50. Сравнительная оценка ЦРК, рецидива заболевания и летальности у больных раком толстой кишки в зависимости от срока наблюдения.

Сроки наблюдения	n (всего)	Группы больных
		основная	сравнения
		n	ЦРК	рецидив	умерли	n	ЦРК	рецидив	умерли
			абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1 год	108	80	-	-	-	-	-	-	28	-	-	-	-	-	-
1 квартал	108	80	-	-	-	-	-	-	28	-	-	-	-	-	-
2 квартал	108	80	-	-	-	-	-	-	28	-	-	-	-	-	-
3 квартал	108	80	-	-	-	-	-	-	28	-	-	-	-	-	-
4 квартал	108	80	-	-	-	-	-	-	28	-	-	-	-	-	-
2 года	108	80	1	0,9	1	0,9	-	-	28	1	3,6	1	3,6	-	-
1 полугодие	108	80	1	0,9	-	-	-	-	28	1	3,6	-	-	-	-
2 полугодие	108	80	-	-	1	0,9	-	-	28	-	-	1	3,6	-	-
3 года	107	80	1	0,9	1	0,9	-	-	27	1	3,6	1	3,6	1	3,6

Таблица 51. Сравнительный анализ трехлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных раком толстой кишки

Показатель	n	Группы больных
		основная	сравнения	р<
		абс. число	%	показатель выживаемости	± ?	абс. число	%	показатель выживаемости	± ?
Трехлетняя безрецидивная выживаемость	108	80	74,0	0,96	0,04	28	26,0	0,93	0,08	0,9
Общая трехлетняя выживаемость	108	80	74,0	1,00	-	28	26,0	0,86	0,12	0,005

Рисунок 58. Сравнительный анализ трехлетней общей выживаемости у больных с раком желудка по методу Caplan and Meier



Рисунок 59. Сравнительный анализ безрецидивнойобщей выживаемости у больных с раком желудка по методу Caplan and Meier

Рисунок 60. Сравнительный анализ трехлетней общей выживаемости у больных с раком толстой кишки по методу Caplan and Meier



Рисунок 61. Сравнительный анализ трехлетней безрецидивной выживаемости у больных с раком толстой кишки по методу Caplan and Meier

Различия в распределении показателей по полным данным были статистически значимыми (по ЦРК - р=0,035; по рецидивам - р=0,027; по летальности - р=0,041).

Различия в распределении всех показателей в группах в предположениях, что наблюдения связаны по годам (без учета квартальных данных) статистически незначимы (р=0,109).

Различия в распределении всех показателей в группах без учета их связи по полным данным статистически незначимы (р=0,161).

Различия в распределении всех показателей в группах без учета их связи по годам статистически незначимы (р=0,1).

Трехлетняя безрецидивная и трехлетняя общая выживаемость в основной группе больных превышала данные группы сравнения при р, соответственно, 0,0016 и 0,00046 (таблица 53).

У радикально оперированных больных злокачественными новообразованиями в легких с помощью гемофильтроцитологического исследования после операции в 10% случаев выявляются циркулирующие раковые клетки, что может служить основанием для адъювантной химиотерапии.

Частота выявления циркулирующих раковых клеток после операции у больных, оперированных по поводу легких, больше, чем у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки на 13,5% (р<0,01). Период времени между выявлением после операции ЦРК и рецидивом опухоли составлял 5,5-6,5 месяцев.

У радикально оперированных больных раком легкого, толстой кишки проведение адъювантной химиотерапии статистически значимо снижало на протяжении трехлетнего наблюдения частоту выявления циркулирующих раковых клеток в периферической крови (р=0,035) в послеоперационном периоде, рецидивов злокачественных новообразований (р=0,027) и летальных исходов (р=0,041).

Таблица 52. Сравнительная оценка ЦРК, рецидива заболевания и летальности у радикально оперированных больных со злокачественными новообразованиями в зависимости от срока наблюдения.

Сроки наблюдения	n (всего)	Группы больных
		основная	сравнения
		n	ЦРК	рецидив	умерли	n	ЦРК	рецидив	умерли
			абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1 год	259	185	2	0,8	1	0,4	-	-	74	4	5,4	3	4,1	2	2,7
1 квартал	259	185	-	-	-	-	-	-	74	3	4,1	-	-	-	-
2 кварта л	259	185	1	0,4	-	-	-	-	74	-	-	-	-	-	-
3 квартал	259	185	-	-	-	-	-	-	74	1	1,4	-	-	-	-
4 квартал	259	185	1	0,4	1	0,4	-	-	74	-	-	3	4,1	2	2,7
2 года	257	185	6	3,2	7	3,8	1	0,5	72	9	12,5	10	13,9	4	5,6
1 полугодие	257	185	6	3,2	1	0,5	-	-	72	9	12,5	1	1,4	-	-
2 полугодие	257	185	-	-	6	3,2	1	0,5	72	-	-	9	12,5	4	5,6
3 года	252	184	2	1,1	2	1,1	2	1,1	68	3	4,4	3	4,4	4	5,9

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 53. Сравнительный анализ трехлетней общей и безрецидивной выживаемости у онкологических больных

Показатель	n	Группы больных
		основная	сравнения	р<
		абс. число	%	показатель выживаемости	± ?	абс. число	%	показатель выживаемости	± ?
Трехлетняя безрецидивная выживаемость	259	185	71,4	0,94	0,03	74	28,6	0,80	0,09	0,0016
Общая трехлетняя выживаемость	259	185	71,4	0,98	0,02	74	28,6	0,86	0,07	0,0004

Рисунок 62. Сравнительный анализ трехлетней общей выживаемости у онкологических больных по методу Caplan and Meier

Рисунок 63. Сравнительный анализ трехлетней безрецидивной выживаемости у онкологических больных по методу Caplan and Meier

Особенно данная тенденция была выражена у больных раком легкого (снижение частоты ЦРК после операции со статистической значимостью -р=0,046; рецидивов - р=0,041; летальности - р=0,041). При раке желудка отмечено статистически значимое снижение летальности (р=0,041).

Различия распределения показателей частоты выявления ЦРК, рецидивов, летальных исходов в зависимости от года определения ЦРК после операции в течение 3-летнего периода наблюдения не были статистически значимыми (р>0,109).

Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость у радикально оперированных больных раком легкого, желудка, толстой кишки при выявлении в периферической крови ЦРК при проведении в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии превосходит данные после изолированного хирургического лечения со статистической значимостью, соответственно, р=0,0004 и р=0,0016.

Общая трехлетняя выживаемость у радикально оперированных больных раком легкого и толстой кишки с выявляемыми циркулирующими раковыми клетками выше у больных, получавших адъювантную химиотерапии со статистической значимостью различий, соответственно, р=0,007 и р=0,005

У больных раком легкого после адъювантной химиотерапии также выше различия по безрецидивной выживаемости со статистической значимостью р=0,001. При раке желудка различия общей и безрецидивной выживаемости не зависели от проведения адъювантной химиотерапии (р=0,179 и р=0,308).

Темпы убывания наблюдаемых больных на протяжении 3-лет наблюдения были статистически незначимыми (р=0,157-0,18).

Заключение

Проблема определения риска рецидивов злокачественных новообразований после радикальных операций, установления адекватных показаний к адьювантной полихимиотерапии остается актуальной.

Целью исследования явилосьулучшение диагностики и лечения злокачественных новообразований путем выявления циркулирующих раковых клеток в периферической венозной крови с помощью гемофильтроцитологического исследования для принятия решения о применении адъювантной полихимиотерапии, прогноза течения процесса у радикально оперированных больных.

Для достижениия указанной цели разработана и оценена методика и технология диагностики циркулирующих раковых клеток, определена их диагностическая значимость, проведена оценка эффективности трехлетнего наблюдения за радикально оперированными больными раком легкого, желудка, толстой кишки в зависимости от применения адъювантной химиотерапии с учетом выявления ЦРК, рецидива опухоли и летальности; исследовано влияние годичных этапов диспансерного наблюдения за радикально оперированными больными на основе выявления у них ЦРК, рецидивов опухоли, летальности; определена взаимосвязь выявления ЦРК в периферической венозной крови у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки с рецидивами злокачественных новообразований; исследовано влияние адъювантной полихимиотерапии у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки на трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость; определены темпы убывания наблюдаемых в течение 3 лет радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки с наличием в периферической венозной крови ЦРК с учетом применения адъювантной химиотерапии.

Проведенное исследование было контролируемым, сравнительным, проспективным с элементами ретроспективного анализа на сопоставимых группах. В работе использовались данные о 572 больных злокачественными новообразованиями и 173 донорах.

В программу исследования были включены проблема диагностической значимости гемофильтроцитологического исследования периферической венозной крови при злокачественных новообразованиях; оценка прогноза и эффективности комплексного лечения у радикально оперированных больных злокачественными новообразованиями легких, желудка и толстой кишки.

Для выполнения этих программ исследования проведены у 211 больных с подозрением на злокачественные новообразования, у 23 пациентов с отдаленными метастазами с неустановленной локализацией первичного очага, у 338 пациентов после радикальных операций при раке легкого (112 больных), желудка (81 пациент), толстой кишки (145 больных) и у 173 здоровых доноров.

Для выявления в периферической венозной крови циркулирующих раковых клеток у 572 онкологических больных осуществлена микрофильтрация периферической венозной крови с последующим цитологическим исследованием отпечатка фильтрата венозной крови с целью диагностики в нем циркулирующих раковых клеток. Для проведения гемофильтроцитологического исследования использовалось оригинальное устройство для микропросеивания венозной крови.

Таким образом, в основу работы положено достаточное количество для решения поставленных задач клинических наблюдений больных со злокачественными новообразованиями и в качестве контроля большая группа доноров. С целью определения циркулирующих раковых клеток у 745 человек проведено гемофильтроцитологическое исследование. Дизайн исследования обеспечил адекватный поставленным задачам набор материала с исключением заболеваний, изучение особенностей которых не входило в цель исследования. Контрольная группа, включавшая доноров, позволила избежать ошибок, связанных с злокачественными новообразованиями.

С целью оценки диагностической значимости гемофильтроцитологического метода определения ЦРК в периферической венозной крови у больных проведено обследование 407 лиц. Из них 234 (основная группа) были пациентами с подозрением на ЗНО и больные с отдаленными метастазами при неустановленной локализации первичного очага.

Установлено, что у 198 больных (93,8%) с подозрением на ЗНО при проведении гемофильтроцитологического исследования в периферической крови были обнаружены циркулирующие раковые клетки. Проведенное в дальнейшем у этих больных целенаправленное инструментальное обследование с патогистологическим исследованием биопсийного или операционного материала, подтвердило у них наличие злокачественной опухоли.

Среди 198 больных, у которых при гемофильтроцитологическом исследовании были установлены ЦРК, у 41(20,7%) пациентов имелась I-II стадии злокачественного процесса. У 13 (6,2%) больных с гистологически верифицированными ЗНО I-II стадии ЦРК в периферической крови выявлены не были вследствие их низкой концентрации. Чувствительность гемофильтроцитологического исследования составила 93,8%.

По результатам гемофильтроцитологического метода установлена гистологическая форма ЗНО у 121 (61,1%) больного. Цитоморфологическая оценка ЦРК обнаружила в них признаки характерные для аденокарциномы (у 85 больных), плоскоклеточного рака (у 26 больных), протокового рака (у 8 больных), долькового рака молочных желез (у 2 больных).

Доказано, что частота выявления циркулирующих раковых клеток в крови при различных нозологических формах ЗНО колебалась от 75,0% до 97,6%

Таким образом, применение гемофильтроцитологического исследования у больных с подозрением на наличие злокачественной опухоли, способствует диагностике злокачественного новообразования. Проведение гемофильтроцитологического исследования позволило обнаружить ЦРК в крови у 93,8% пациентов, что дало основание для целенаправленного инструментального обследования и установления диагноза ЗНО. Гемофильтроцитологическое исследование обнаруженных ЦРК позволило определить гистологическую форму ЗНО у 61,1% больного. В тоже время у доноров циркулирующие раковые клетки не обнаруживались, что свидетельствует о 100% специфичности методики.

Установлено, что методика гемофильтцитологического исследования позволяет установить наличие ЦРК в периферической венозной крови радикально оперированных больных со злокачественными нообразованиями на 15 и 20 сутки после операции в 76,6% случаев.

Таким образом, одним из показаний к назначению адъювантной полихимиотерапии у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки может являться двухкратное обнаружение в периферической венозной крови (на 15 и 20 сутки) после операции ЦРК с помощью гемофильтроцитологического исследования.

Доказано, что статистически значимое преобладание наиболее выраженных (III и IV) степеней патоморфоза над наименее выраженными его степенями (I и II) отмечены при злокачественных новообразованиях толстой кишки - в среднем на 30,0%. При раке желудка наименее выраженные степени патоморфоза (I и II) превалировали над наиболее выраженными (III и IV) на 58,2%. При раке легкого и в целом в основной группе не отмечено статистически значимой разницы между наиболее и наименее значимой степенями патоморфоза.

Установлено, что I степень патоморфоза раковых клеток после полихимиотерапии наблюдалась при раке желудка у 41,9% больных, что было больше, чем при раке легкого на 24,1%. При раке толстой кишки больные с этой степенью патоморфоза не наблюдались. II и III степени патоморфоза раковых клеток после химиотерапии одинаково часто наблюдались при всех трех видах злокачественных новообразований. IV степень патоморфоза раковых клеток после адъювантной полихимиотерапии наблюдалась только при раке легкого и толстой кишки, соответственно, в 12,9% и 20,0% случаев. При раке желудка эта степень патоморфоза не отмечена.

Полный клинический эффект отмечен у 81 больного после адъювантной полихимиотерапии на фоне III и IV степени патоморфоза (100,0%), при этом у 54,3 % пациентов наблюдалась IV степень патоморфоза. Частичный клинический эффект наблюдался у 63 больных, при этом у 57,3% пациентов после АХТ отмечены III и IV степени патоморфоза раковых клеток, а у 42,7% - I и II степени. Стабилизация процесса отмечена на фоне I и II степени патоморфоза раковых клеток после АХТ у 91,5% пациентов и лишь у 8,5% больных с III степенью патоморфоза раковых клеток. При прогрессировании процесса после полихимиотерапии ни у одного больного не наблюдалась III и IV степень патоморфоза раковых клеток.

При анализе аналогичных данных у больных раком легкого установлено, что у 22 пациентов, получивших комбинированное лечение с лекарственным патоморфозом III и IV степени, развился полный клинический эффект. Частичный клинический эффект отмечен у 28 больных, при чем в равные доли как с I-II степенью, так и с III-IV степенью лекарственного патоморфоза. Стабилизация наблюдалась у 10 больных с I-II степенью лекарственного патоморфоза в 90% случаев. Прогрессирование процесса было у двух больных с I-II степенью лекарственного патоморфоза. В целом у больных перенесших радикальное оперативное вмешательство и адъювантную полихимиотерапию по поводу рака легкого отмечено совпадение клинического эффекта с достаточно выраженным лекарственным патоморфозом в 58% наблюдений.

Установлено, что среди больных раком желудка полный клинический эффект отмечен только у 5 пациентов после адъювантной полихимиотерапии на фоне III степени лекарственного патоморфоза (11,6%). Частичный клинический эффект наблюдался у 16 больных (37,2%), причем в 13 случаях отмечен лекарственный патоморфоз I-II степени и лишь у 3 пациентов - III степени. Стабилизация процесса отмечена у 18 больных (41,9%), в том числе на фоне I-II степени патоморфоза раковых клеток - у 16 пациентов, а на фоне III степени лекарственного патоморфоза- у 2. Прогрессирование протекало у 4 больных с I степенью лекарственного патоморфоза.

У больных раком толстой кишки полный клинический эффект был отмечен у 54 больных с лекарственным патоморфозом III-IV степени (в 100% случаев). Частичный клинический эффект отмечен у 19 пациентов с III-IV степенью лекарственного патоморфоза также в 100% случаев. Стабилизацию процесса наблюдали у 7 больных со II степенью лекарственного патоморфоза. У больных получивших комбинированное лечение по поводу рака толстой кишки отмечен полный и частичный клинический эффект с лекарственным патоморфозом III-IV степени в 91,2% случаев.

Анализ полученных результатов свидетельствует о возможности при ряде злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтического лечения достигнуть полный клинический эффект, который совпадает с наибольшей степенью лекарственного патоморфоза.

Установлено, что гемофильтроцитологическое исследование периферической венозной крови позволяет оценивать лечебный патоморфоз и степень клинического эффекта при проведении специального лечения у больных со злокачественными новообразованиями легкого, желудка и толстой кишки. Кроме этого, оно позволило провести морфологическую оценку выделенных из периферической крови ЦРК с определением степени лекарственного патоморфоза у онкологического больного после проведенного химиотерапевтического лечения.

Таким образом, проведение гемофильтроцитологического исследования периферической венозной крови у радикально оперированных больных раком легкого, желудка, толстой кишки на 15 и 20 день после операции позволяет выявить циркулирующие клетки у 76,6% больных. По данным гемофильтроцитологического исследования патоморфоза циркулирующих раковых клеток у больных раком легкого, желудка и толстой кишки наиболее чувствительны к химиотерапии были злокачественные новообразования толстой кишки, наименее - желудка. Преобладание III и IV степеней патоморфоза над I и II степенью при раке толстой кишки составило 30,0%, при раке легкого разница была не значимой, а при раке желудка она была меньше на 58,2% .

После химиотерапии у радикально оперированных больных раком легкого, желудка и толстой кишки полный клинический эффект наблюдался при патоморфозе III и IV ЦРК, причем у 53,4% пациентов патоморфоз был IV степени.Частичный клинический эффект был отмечен при одинаковой частоте I-II и III-IV степенями патоморфоза ЦРК. При прогрессировании процесса ни у одного больного не наблюдалось патоморфоза ЦРК III-IV степени. У больных раком легкого с полным клиническим эффектом (35,0% от пролеченных АХТ) был патоморфоз ЦРК III-IV степени. При раке желудка только у 11,6% больных отмечен полный клинический эффект, при этом патоморфоз ЦРК у них был III степени. При раке толстой кишки полный клинический эффект был у 67,5% больных, при этом у всех этих больных был патоморфоз III-IV степени.

Динамическое наблюдение за радикально оперированными больными злокачественными новообразованиями позволило выявить следующую закономерность во взаимосвязи определения у больных ЦРК и появление рецидива опухолевого роста. Период времени между этими проявлениями составил 5,5-6,5 месяцев. Случаев рецидива злокачественной опухоли у данной группы диспансерных больных при отсутствии в предшествующий период ЦРК на протяжении указанных сроков наблюдения не отмечено.

Установлено, что у больных раком легкого после радикальной операции ЦРК были обнаружены у 17,2% больных. В основной группе после радикальной операции ЦРК в периферической крови были выделены у 8,1%, а в группе сравнения у 40,0% больных (р<0,01). Анализ данных показал, что темпы убывания наблюдаемых больных в анализируемых группах статистически не значимы. Доказано, что различия распределения показателей в группах в предположениях, что наблюдения связаны по полным данным, статистически значимы: по ЦРК - р=0,046, по рецидивам - р=0,041, по летальным исходам - р=0,041. Различия распределения показателей в группах в предположениях, что все наблюдения связаны по годам, незначимы, без учета их связи по полным данным незначимы по частоте выявления ЦРК, рецидивов - р=0,297, по летальности - р=0,161. Без учета связи по годам различия всех показателей также статистически незначимы. Сравнительный анализ трехлетней безрецидивной и общей выживаемости у радикально оперированных больных раком легкого выявил значимые различия между основной группой и группой сравнения. В основной группе разница по трехлетней общей безрецидивной выживаемости превышала данные группы сравнения со статистической значимостью 0,007 и 0,001, соответственно.