Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НОВЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Гранкин Иван Олегович

Самара, 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Измалков Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Повелихин Александр Кузьмич

доктор медицинских наук, профессор Кислов Александр Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».

Защита диссертации состоится « » ____________20___ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, Самара, проспект К.Маркса, д. 165 б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан « » ____________20___ года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости является актуальной в связи с высокой частотой данной травмы, которая составляет до 9,3 % от всех повреждений костей скелета (Котельников Г.П. с соавт., 2008, Городниченко А.И. с соавт, 2010) и 55 % от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет наблюдается в 76-82 % (Коломиец А.А., 2006). Повреждения проксимального отдела плеча в 60% случаев приводят к выраженному нарушению функции верхней конечности из-за развития контрактуры плечевого сустава (Макарова С.И., 2007).

В России консервативное лечение при травмах проксимального отдела плечевой кости применяют у пациентов со стабильным характером перелома, при наличии противопоказаний или категорическом отказе от операции (Насыров У.И., 2006). При этом адекватной репозиции с хорошим функциональным результатом удается достичь только у 50% больных (Комков А.Р. с соавт., 2010, Court-Brown С.М., 2004, Gerber C. с соавт., 2004).

Открытая репозиция создает необходимые условия для точного анатомического сопоставления отломков, но даже технически грамотно выполненная фиксация качественным имплантом не всегда позволяет избежать в последующем миграции винтов или перелома пластины, а консолидация в правильном положении еще не гарантирует удовлетворительную функцию плечевого сустава (Волна А.А., 2006).

Существуют различные варианты остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости - накостный, интрамедуллярный и внеочаговый.

Несмотря на большое число применяемых консервативных и оперативных способов лечения больных с повреждениями проксимального отдела плечевой кости, не существует единого подхода к выбору того или иного варианта лечебной тактики в зависимости от возраста пациента, характера смещения костных отломков и давности травмы. Учитывая многообразный характер переломов проксимального отдела плечевой кости, выбор способа лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен быть индивидуальным (Панков И.О., 2006).

Необходимость улучшения результатов лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости послужила основанием для выполнения данной научной работы.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику усовершенствованного способа хирургического лечения и новых технических устройств для репозиции и последующего восстановительного лечения пациентов данного профиля.

Задачи исследования:

1. Разработать новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

2. Провести сравнительный анализ антропометрических, динамометрических, рентгенометрических, электромиографических показателей, характеризующих структуру и функцию верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами.

3. Обосновать эффективность предложенного комплексного подхода к лечению пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с позиций доказательной медицины.

4. Создать математическую модель динамики восстановления функции плеча и плечевого сустава как единой структурно-функциональной единицы опорно-двигательной системы.

Научная новизна. Усовершенствован способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).

Разработано новое устройство для выполнения репозиции - костодержатель, позволяющий минимизировать интраоперационную травматизацию губчатого вещества плечевой кости (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.).

Впервые предложены технические устройства для проведения восстановительного лечения у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости:

а) устройство для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от 10.07.2010г.);

б) устройство для разгрузки плечевого сустава, после выполненного остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости (Патент РФ на полезную модель от 95255 от 27.06.2010г.).

Усовершенствована методика оценки отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.).

С помощью системного многофакторного анализа построены математические модели характера и динамики восстановительных процессов, протекающих в проксимальном отделе плечевой кости и плечевом суставе при различных вариантах перелома и в процессе проведения восстановительного лечения.

Практическая значимость. Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройство для выполнения репозиции позволяет уменьшить травматичность открытой репозиции, улучшить качество и стабильность остеосинтеза, оказывают благоприятное воздействие на процессы ремоделирования костной ткани.

Разработанные технические устройства для разгрузки и разработки плечевого сустава позволяют оптимизировать проведение восстановительного периода и улучшить результаты лечения пациентов данного профиля.

Применение математической модели характера и динамики восстановительных процессов позволяет объективно оценивать течение заболевания и восстановительного периода.

Внедрение результатов работы. Разработанный в процессе выполнения данной работы способ оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, а также устройства, позволяющие оптимизировать проведение восстановительного периода, внедрены в работу травматологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, клиник Самарского государственного медицинского университета, городской клинической больницы № 5 г.о. Тольятти.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения», посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); областной научно-практической конференции «Медицина: достижения и перспективы», посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (Самара, 2008), аспирантских чтениях «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), IХ съезде травматологов - ортопедов России (Саратов, 2010).

Публикации по теме научного исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, включенных в перечень ВАК РФ. Получено 3 Патента РФ на полезные модели и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 203 источника, из которых 102 отечественных и 101 - зарубежный. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 13 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет добиться более полного восстановления структурно - функционального состояния плеча и плечевого сустава.

2. Разработанные технические устройства позволяют упростить проведение восстановительных мероприятий и способствуют улучшению отдаленных результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами нами проведен анализ результатов диагностики и лечения 150 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся в травматологических отделениях Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина и клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с 2007 по 2010 годы включительно. Контрольные показатели, позволяющие оценить структурно-функциональное состояние плечевого сустава и плеча, получили путем комплексного обследования 15 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых соответствовал возрасту пациентов, пролеченных по поводу переломов проксимального отдела плечевой кости.

В работе для обозначения типа перелома мы использовали универсальную классификацию AO/ASIF (M.E.Muller, 1996).

Контрольный осмотр больных проводили через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и 3 года после травмы.

Для проведения исследования все больные были разделены на 3 клинические группы, в зависимости от характера проводимого лечения.

В I клиническую группу были включены 42 пациента (28%), получивших консервативное лечение (закрытая репозиция, фиксация гипсовой повязкой). Во II клиническую группу были включены 59 пострадавших (39,3%), которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами. В III клиническую группу вошли 49 больных (32,7%), в лечении которых применяли предложенный нами способ и технические устройства для его осуществления.

Среди обследованных пациентов женщин было 79 (52,6%); из них у 11 (7,3%) был диагностирован перелом типа А, у 42 (28%) - типа В и у 26 (17,3%) - типа С. Мужчин было 71 (47,4%) с переломом типа А - 12 (8%), типа В - 37 (24,6%), типа С - 22 (14,6%). Статистически значимых различий по полу среди больных всех трех клинических групп не наблюдали.

Распределение больных по полу и характеру перелома плечевой кости представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и типу перелома плечевой кости

Пол	Тип перелома плечевой кости	Количество больных	Всего
		I клиническая группа	II клиническая группа	III клиническая группа
Мужчины	А	4	7	1	12
	В	14	11	12	37
	С	1	11	10	22
Женщины	А	7	4	-	11
	В	14	14	14	42
	С	2	12	12	26
Итого	42 (28%)	59 (39,3%)	49 (32,7%)	150 (100%)

Наибольшую часть пациентов составляли лица в возрастном интервале от 51 до 60 лет (47 человек - 31,3%), затем, по убыванию - в диапазоне от 61 до 70 лет (37 человек - 24,6%), далее - от 41 до 50 лет (29 человек - 19,3%). Таким образом, чаще всего страдали лица наиболее трудоспособного возраста. Средний возраст наблюдаемых больных составил 50 0,7 лет.

Распределение больных в зависимости от сроков обращения за медицинской помощью было следующим: в первые трое суток обратилось - 33 человека (22%), в течение 10 суток - 62 (41,3%), до 30 суток - 41 пациент (27,3%), позже 30 суток - 6 больных (9,3%).

Распределение пострадавших по социальному статусу показало, что рабочих было 42 человека (28%), служащих - 12 (8%), учащихся - 7 (4,6%), пенсионеров - 53 (35,3%), неработающих - 38 (25,3%). Таким образом, трудоспособная часть наблюдаемых составила 99 пациентов (66%).

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости был получен летом 48 больных (31,9%) и осенью - 46 (30,6%), а весной и зимой практически в 2 раза реже - по 28 пациентов (18%).

Таким образом, нами не обнаружено статистически значимых различий между тремя клиническими группами, по исходному состоянию пострадавших.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее клинический осмотр, а также инструментальные методы исследования: антропометрию (угломер «MOELTEN», Германия), динамометрию (динамометр «РД-20», Россия), электромиографию (электромиограф «Nicolet Viking Quest», США), рентгенографию (рентгенаппарат «ddR Modular - Swissray», Швейцария), рентгеноскопию (цифровой рентгенаппарат «Apollo G 100 RFA», Италия), компьютерную томографию (томограф «Toshiba», Япония).

Для оценки состояния плеча и плечевого сустава, как единой морфо-функциональной системы, нами (удостоверение на рационализаторское предложение № 91, выданное Самарским государственным медицинским университетом 03.06.2010г.) была модифицирована схема Constant-Murley (2000), включающая такие параметры, как функция, боль (по визуальной аналоговой шкале), подвижность (объем движений в градусах), сила (в % от здоровой конечности).

Оценку эффективности лечения проводили у больных с переломами проксимального отдела плечевой кости с помощью математического моделирования. Для этого в процессе клинического исследования мы изучали изменения субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной системы.

По полученным данным рассчитывали взвешенное среднее XBi для каждой группы параметров - величину, интегрально характеризующую степень и динамику восстановления структурно-функционального состояния плеча и плечевого сустава как единую морфо-функциональную единицу опорно-двигательной системы (в относительных единицах).

С целью объективной оценки эффективности проведенного лечения применяли методы доказательной медицины (Котельников Г.П. с соавт., 2000, Шпигель А.С., 2004).

Непосредственно обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistica 6.0 for Windows. Результаты исследования считали достоверными при вероятности безошибочного прогноза 95% и более (p < 0,05).

Основные результаты исследования

Общепринятый способ оперативного лечения у больных II клинической группы заключался в следующем: под общим обезболиванием, в положении больного лежа на спине с отведением поврежденного плеча на 30^о производили разрез кожи по передне-наружной поверхности плечевого сустава (дельтовидно-грудинная борозда). Обнажали зону перелома проксимального отдела плечевой кости. В случаях оскольчатых переломов головки плеча вскрывали полость сустава. Аккуратно выделяли отломки от интерпонирующих тканей.

После репозиции отломков плеча выполняли накостный остеосинтез Т- образной пластиной. Ее устанавливали по наружной поверхности плечевой кости на 5 мм латеральнее межбугорковой борозды и на 5 мм ниже проксимального края большого бугорка для исключения конфликта между пластиной и акромиальным отростком лопатки.

У больных III клинической группы нами был внедрен в клиническую практику новый подход, включающий усовершенствованный способ оперативного лечения, а также новые технические устройства, защищенные тремя Патентами РФ на полезные модели и двумя удостоверениями на рационализаторские предложения.

Суть предложенной нами модификации заключается в дополнительном проведении винтов, покрытых гидроксиаппатитом и изготовленных с применением нанотехнологий, в головку плечевой кости под углом близким к 90 градусов к линии перелома, минуя пластину (удостоверение на рационализаторское предложение № 88, выданное Самарским государственным медицинским университетом 12.05.2010г.).

При открытой репозиции сложных оскольчатых переломов применяли костодержатель собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008г.) для более щадящего выполнения репозиции и фиксации костных отломков в момент выполнения остеосинтеза (рис. 1).

А Б

Рис. 1. Костодержатель: А - внешний вид; Б - выполнение репозиции с помощью предложенного нами инструмента

После этого дополнительно проводили спонгиозные винты с гидроксиаппатитным напылением (рис. 2.) вне пластины под углом близким к 90^о по отношению к плоскости перелома (рис.3).

Биологически активные вещества, в состав которых входит гидроксиапатитный кальций-фосфатный комплекс, обладают, как показано в экспериментальных исследованиях, остеоиндуктивным и остеокондуктивным эффектом, что оптимизирует процесс перестройки вновь образованной костной мозоли в полноценную зрелую кость (Карлов А.В., c cоавт., 2002).

Рис. 2. Винт с гидроксиаппатитным покрытием, изготовленный с применением нанотехнологий

Рис. 3. Остеосинтез проксимального отдела плечевой кости по усовершенствованному нами способу. Через отломки плечевой кости вне пластины в головку плеча дополнительно проведены винты с гидроксиаппатитным напылением: А - схема остеосинтеза; Б - рентгенограмма плечевого сустава после операции

Гидроксиаппатит на поверхность винта наносили с помощью плазменного напыления в научно-производственном объединении ООО КНПО «Биотехника» (г.Томск), имеющего необходимые сертификаты качества и разрешение Министерства здравоохраненеия и социального развития Российской Федерации на имлантацию данных фиксаторов в ткани человека. В операционной проводили контрольную рентгенографию оперируемого плечевого сустава в двух проекциях для контроля за качеством выполненного остеосинтеза.

Устанавливали активный дренаж к месту перелома. Производили послойное ушивание послеоперационной раны.

На 10 - е сутки снимали швы и разрешали больному качательные движения в плечевом суставе без нагрузки: сгибание - разгибание, отведение - приведение, а также ротационные движения.

Пациентам III клинической группы на оперированной конечности применяли устройство для разгрузки плечевого сустава (рис. 4) собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 95255 от 27.06.2010г.).

Основным преимуществом данного устройства являлась возможность мобилизации поврежденного плечевого сустава на 2-е сутки после операции.

А Б

Рис. 4. Устройство для разгрузки плечевого сустава собственной конструкции: А - общий вид; Б - травмированный плечевой сустав с наложенным устройством



Рис. 5. Занятие на устройстве для разработки плечевого сустава нашей конструкции

С целью предупреждения развития контрактур и оптимизации восстановительного лечения у больных III клинической группы в восстановительном периоде нами было использовано оригинальное устройство (рис. 5) для разработки плечевого сустава (Патент РФ на полезную модель № 95515 от. 10.07.2010г.).

С помощью предложенного нами устройства больные проводили механотерапию, направленную на укрепление связочного аппарата и мышц поврежденной верхней конечности.

Проведен сравнительный анализ динамики восстановления функции верхней конечности на этапах консервативного лечения и после выполнения остеосинтеза плечевой кости различными способами. Все параметры изучали через 1,5; 3; 6; 12 месяцев и три года после начала лечения.

У пациентов I клинической группы сразу после репозиции на контрольных рентгенограммах средняя величина шеечно-диафизарного угла (ШДУ) была равна 149±2,74° (норма - 135°±2,02°).

Через 1,5 месяца после травмы этот показатель составил в среднем 147,92±3,65° (91,3% от нормы).

В дальнейшем он уменьшался, достигнув через 3 месяца - 146,26±5,18°, через 6 месяцев - 146,63±3,06°, а через 1 год - 146,28±1,42°, составив лишь 91,9 % от контрольных значений.

Радиус кривизны головки плечевой кости (РКГП) после закрытой репозиции у больных с переломом проксимального отдела плечевой кости составлял 28±2,13 мм (93,3% от нормы).

Через 1,5 месяца его значения уменьшились до 27,32±2,19 мм. Через 3 месяца - 27,47±1,18, через 6 - 26,63±2,41 мм.

К 12 месяцам средние значения РКГП у больных I клинической группы достигли 25±1,32мм, составив 83,3% от контрольных значений.

Сила мышц, сгибающих плечевой сустав, определяемая посредством динамометрии, через 1,5 месяца после травмы была на уровне 2,02 ± 0,31 кг, что составило 16 % от нормальных показателей.

Через 3 месяца она возросла до 4,28 ± 1,18 кг, через 6 месяцев - до 5,21 ± 2,18 кг, а через 1 год достигла 7,42 ± 3,12 кг (56 % от контрольных данных).

Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 25,58 ± 0,58°; через 3 месяца - 78,15 ± 2,18°; через 6 - 96,12 ± 2,51°; через 12 месяцев - 110,32 ± 3,42° (76,1% от нормы).

Отведение также нарастало от 20,18 ± 0,68° (через 1,5 месяца) - до 110,46 ± 2,72° (через 1 год). Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 31,96 ± 1,18° (52% от контрольных значений) через 1 год.

При электромиографии через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,26 ± 0,26 мкВ (78 % от нормы); дельтовидной мышцы - 5,12 ± 0,20 мкВ (81 %); двуглавой мышцы плеча - 11,04 ± 0,63 мкВ (80 %).

Таким образом, амплитуда биопотенциалов мышц плечевого пояса к году после начала лечения восстанавливалась практически до одинакового уровня у абсолютного большинства пациентов I клинической группы, но никогда не достигала контрольных цифр.

Через 12 месяцев после травмы 16 больных (37,5%) I клинической группы испытывали боль в покое и при нагрузке.

У 19 пациентов (45,3%) болевые ощущения в конечности появлялись только при выполнении физической работы. На отсутствие боли указывали только 7 больных (17,2%).

Значение интегрального показателя у пациентов I клинической группы возросло с -5,09 до -2,55 отн.ед.

У больных II клинической группы, которым выполняли оперативное вмешательство общепринятыми способами, показатели рентгенометрии были следующими: непосредственно после операции средняя величина шеечно-диафизарного угла была равна 132,26±2,87° (97,3% от нормы).

Через 1,5 месяца этот показатель уменьшился и составил 131,65±3,55°; через 3 месяца - 130,77±4,76°, через 6 месяцев - 129,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 129,86±4,63°, что составляло 96,02%, от нормы, в то время как у пациентов первой группы - 91,9% от контрольных значений.

Величина радиуса кривизны головки плеча после остеосинтеза была равна 28,26 ± 2,14°.

Через 1,5 месяца (в процессе иммобилизации) значения РКГП уменьшились до 27,16 ± 1,65°; через 3 месяца - до 26,84 ± 1,35°; через 6 - до 26,35 ± 0,98°; а через 1 год - составили 26,05 ± 0,63° (86,8 % от нормы).

Сила мышц сгибающих плечевой сустав через 1,5 месяца после травмы была на уровне 3,58 ± 1,18 кг, что составило 17,9 % от нормальных показателей.

Через 3 месяца она возросла до 5,18 ± 0,25 кг, через 6 месяцев - до 9,12 ± 2,15 кг, а через 1 год достигла 12,42 ± 3,12 кг (62,5 % от контрольных данных).

Объем сгибания в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы был 34,15 ± 0,72°; через 3 месяца - 83,15 ± 2,18°; через 6 - 110,48 ± 2,48°; через 12 месяцев - 130,42 ± 2,36° (72,1% от нормы).

Отведение также нарастало от 24,71 ± 1,88° (через 1,5 месяца) - до 126,46 ± 1,81° (через 1 год).

Разгибание в плечевом суставе изменялось незначительно и составляло 32,16 ± 1,94° (53,3% от контрольных значений) через 1 год.

Через 12 месяцев амплитуда биопотенциалов надостной мышцы составила 4,78 ± 0,30 мкВ (87% от нормы); дельтовидной мышцы - 5,78 ± 0,50 мкВ (89 %); двуглавой мышцы плеча - 13,29 ± 1,19 мкВ (90,1 %). Таким образом, в наименьшей степени восстановилась функция дельтовидной и надостной мышц.

У 38 больных (64,6%) вследствие болевого синдрома были выражены функциональные нарушения.

У 21 пациента (35,8%) функциональные нарушения расценивали как умеренные, у 25 (42,7%) - как ограничения при определенном виде деятельности, 20 (34,2%) больных не отмечали никаких ограничений.

Значение интегрального показателя у пациентов II клинической группы составило -4,89 отн.ед. через 1,5 месяца после начала лечения и -2 через 3 года после выполненной операции.

Таким образом, показатели структурно-функционального состояния плечевого сустава у пациентов II клинической группы были в целом лучше, чем в I, однако полной нормализации всё же не происходило.

Преимущества предложенного нами подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, включающего усовершенствованный нами способ оперативного лечения, а также технические устройства для оптимизации проведения восстановительного периода, наглядно демонстрируют показатели рентгенометрии.

Непосредственно после операции средняя величина шеечно-диафизарного угла была равна 134,26±2,87° (99,5% от нормы).

Через 1,5 месяца после травмы этот показатель уменьшился и составил 133,65±3,55°; через 3 месяца - 133,77±4,76°, через 6 месяцев - 131,35±3,25°. Через 1 год он равнялся 130,86±4,63°, что составляло 96,9%, от нормы.

Величина радиуса кривизны головки плеча уменьшалась незначительно и спустя год после операции составила - 29,49±2,45 мм (98,3% от контрольных значений). Данные динамометрии через 1,5 месяца после травмы достигли 4,76 ± 0,46кг при сгибании, что составило 23,8 % от контрольных значений. Через 3 месяца этот показатель возрос до 7,15 ± 0,24 кг, через 6 месяцев - до 11,18 ± 0,63 кг, а через 1 год достиг 15,12 ± 2,10 кг (75 % от нормы).

Объем отведения в плечевом суставе через 1,5 месяца после травмы составил 42,14 ± 0,22°; через 3 месяца - 82,32 ± 1,38 °; через 6 - 116,11 ±1,72°; через 12 месяцев достигла 163,13 ± 2,14° (90,5 % от нормы). Амплитуда сгибания - разгибания была следующей: от 66,22 ± 0,25 ° (через 1,5 месяца) - до 210, 36 ± 3,38 ° (через 1 год).

Значение интегрального показателя у пациентов III клинической группы повысилось с -3,56 отн.ед. до -0,7 отн.ед.

Таким образом, при проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов после проведенной усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения.После проведенного лечения были оценены отдаленные результаты в срок 1 год после начала лечения (табл. 2).

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения больных

с переломами проксимального отдела плечевой кости

Результат	I клиническая группа	II клиническая группа	III клиническая группа
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Хороший	4	9,5	12	20,3	16	32,6
Удовлетворительный	18	42,9	29	49,2	26	53,1
Неудовлетворительный	20	47,6	18	30,5	7	14,3
Итого	42	100	59	100	49	100

«Хороший» результат - соответствовал 76-100 баллам по модифицированной нами схеме оценки, «удовлетворительный» - 50-75 баллам, «неудовлетворительный» - 0-49 баллам.

Анализ отдаленных результатов показывает, что благодаря внедрению предложенного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости удалось увеличить частоту хороших результатов с 20,3% до 32,6%, а частоту неудовлетворительных снизить с 30,5% до 14,3%.

У всех пациентов изучена частота осложнений в определенные сроки после лечения (табл. 3).

Таблица 3

Виды осложнений при лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Вид осложнения	I клиническая группа (n=42)	II клиническая группа (n=59)	III клиническая группа (n=49)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Вторичное смещение отломков: вклинение диафиза в головку	2	4,7	-	-	-	-
Вторичное смещение отломков: диастаз между отломками	12	28,6	5	8,5	1	2,0
Замедленная консолидация	4	9,5	2	3,4	1	2,0
Формирование контрактуры плечевого сустава	19	45,2	17	28,8	6	12,2
Несрастание перелома	16	38,0	2	3,4	1	2,0
Разрушение металлофиксаторов	-	-	5	8,5	-	-

Прим. У одного и того же больного могло быть несколько осложнений.

В I клинической группе выявлено 53 осложнения у 42 больных, во II клинической группе - 29 осложнений у 59 человек (49,2%), в III клинической группе - 9 осложнений у 49 пациентов (18,4%).

Таким образом, внедрение предложенного подхода при оперативном лечении позволило уменьшить частоту осложнений в определенные сроки.

Сумму хороших и удовлетворительных результатов мы рассматривали как благоприятный исход, а неудовлетворительных - как неблагоприятный. С учетом этого, с позиций доказательной медицины, нами были рассчитаны следующие критерии эффективности предлагаемого лечения:

1. Повышение относительной пользы предложенного нами способа (ПОП) составило 63,5%;

2. Повышение абсолютной пользы (ПАП) составило 33,3 %;

3. Снижение абсолютного риска (CAP) составило 33,3 %;

4. Снижение относительного риска (CОP) составило 63,5 %;

Для проведения сравнительного анализа результатов лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, в различные сроки после оперативного вмешательства или консервативной терапии с помощью системного многофакторного анализа мы изучали динамику восстановления плечевого сустава и плеча, как единую структурно-функциональную единицу опорно-двигательной системы (табл. 4).

Таблица 4

Показатель XBi в зависимости от срока, прошедшего с начала лечения

Время/Группы	1,5 мес	3 мес	6 мес	12 мес	36 мес
I клиническая группа	-5,09	-4,75	-4,38	-3,12	-2,55
II клиническая группа	-4,89	-4,19	-3,2	-2,5	-2
III клиническая группа	-3,56	-2,96	-1,5	-0,9	-0,7

На основании полученных данных строили математическую модель динамики восстановления структурно-функционального состояния плечевого сустава и плеча (рис. 6).

Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.

Рис. 6. Изменение интегрального показателя ХВi у пострадавших с переломами проксимального отдела плечевой кости в различных клинических группах

Таким образом, применение предложенного нами комплексного подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости позволяет снизить число неблагоприятных исходов с 47,6% у пациентов I клинической группы до 14,3% у больных III клинической группы. травматизация костный плечевой сустав

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости включает усовершенствованный способ оперативного лечения, технические устройства для выполнения операции, а также для оптимизации проведения восстановительного периода.

Внедрение данного подхода сопровождается снижением частоты осложнений с 49,2% до 18,4% в отдаленные сроки после выполненной операции.

2. При проведении сравнительного анализа наилучшие результаты антропометрии, динамометрии, рентгенометрии, электромиографических показателей получены у пациентов при использовании усовершенствованной нами операции и восстановительного лечения.

Средние величины шеечно-диафизарного угла, радиуса кривизны головки плеча, силы мышц сгибающих и отводящих плечо, объем движений в плечевом суставе через 1 год после операции составляли 90,5% - 92,1% от нормальных значений.

3. Отдаленные результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности нового подхода к хирургическому лечению пациентов данного профиля.

Частота хороших и удовлетворительных результатов увеличилась с 52,4% при консервативном лечении до 85,7% при усовершенствованном способе (повышение относительной пользы составило 63,5%), а частота неудовлетворительных результатов уменьшилась с 47,6% до 14,3% (снижение относительного риска 63,5%).

4. Созданная математическая модель динамики восстановления плеча и плечевого сустава свидетельствует о более ранней и полной нормализации структурно-функционального состояния после применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости: значения интегрального показателя XBi возрастают с -3,56 до -0,7 отн.ед.

Практические рекомендации

1. С целью получения более полного и объективного представления о степени выраженности функциональных нарушений, развивающихся при переломе проксимального отдела плечевой кости, следует использовать модифицированную нами схему оценки функционального состояния плеча и плечевого сустава.

2. Для снижения интраоперационной травматизации тканей на этапе открытой репозиции костных фрагментов целесообразно применять костодержатель нашей конструкции.

3. Для повышения стабильности остеосинтеза и последующей оптимизации течения регенераторных процессов, показано дополнительное проведение винтов с гидроксиаппатитным покрытием, проводимых под углом близким к 90°, к плоскости перелома кости.

4. С целью уменьшения выраженности болевого синдрома и создания условий для ранней активизации пациента, на 2-е сутки после выполненного остеосинтеза необходимо применять разработанное нами устройство для разгрузки плечевого сустава.

5. С целью предупреждения развития контрактур плечевого сустава, следует проводить занятия на предложенном нами устройстве для разработки сустава на 7-е сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гранкин И.О. Влияние давности травмы на результаты лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения»: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ. - Самара, 2008. - С. 346-347.

2. Акимов А.З., Гранкин И.О. Результаты лечения больных с переломами хирургической шейки плеча (по материалам травматологического отделения) // «Медицина: достижения и перспективы»: Материалы научно- практической конференции, посвященной 100-летию Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина. - Самара, 2008. - С. 14-15.

3. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в лечении больных с оскольчатыми переломами проксимального отдела плечевой кости // «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения». - Самарский медицинский журнал - № 4-5. - Самара, 2008. - С. 45-46.

4. Гранкин И.О. Новый подход к хирургическому лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» // Аспирантские чтения 2009. - Самара, 2009. - С. 49-52.

5. Измалков С.Н., Иванов М.А., Гранкин И.О. Переломы плечевой кости. Современная тактика диагностики и лечения : Учебное пособие для врачей. - Самара, 2009. - 54 с.

6. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новое в восстановительном лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы конференции, посвященной 25 летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО. - Самара, 2010. - С. 52 - 54.

7. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Новый подход к оперативному лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов, 2010. - С. 262 - 263

8. Гранкин И.О. Результаты применения нового подхода к лечению больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. № 7-8, -С. 162 - 165.

9. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Результаты консервативного и оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Том 92, № 2. - Казань, С. 210 - 213.

10. Гранкин И.О. Новое в лечении больных с переломами проксимального отдела плечевой кости // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 1 - 2, - С. 144 - 147.

Авторские свидеьельства, Патенты:

1. Патент РФ на полезную модель № 79241 от 29.07.2008 «Костодержатель» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2008122992/22 от 29.07.2008; приоритет от 07.06.2008 г. (Россия). Опубликовано 27.12.2008. Бюллетень № 4.

2. Патент РФ на полезную модель № 95515 «Устройство для разгрузки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка № 2010104177/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 10.07.2010. Бюллетень № 19.

3. Патент РФ на полезную модель № 95255 «Устройство для разработки плечевого сустава» / Измалков С.Н., Гранкин И.О.; ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Заявка №2010104174/22. от 08.02.2010; приоритет от 08.02.2010 г. (Россия). Опубликовано 27.06.2010. Бюллетень № 18.

Рационализаторские предложения

1. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Способ оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости. Удостоверение на рационализаторское предложение № 88 от 12.05.2010г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.

2. Измалков С.Н., Гранкин И.О. Шкала оценки функционального состояния плечевого сустава. Удостоверение на рационализаторское предложение № 91 от 03.06.2010г., выданное Самарским государственным медицинским университетом.

Размещено на Allbest.ru