Клинико-функциональные особенности и оптимизация диагностических мероприятий при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.04 -Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ И ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ

ВОРОБЬЕВА Е.В.

Самара 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России»

Научные руководители: доктор медицинских наук Бабанов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Сиротко Илья Иванович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «21» декабря 2011 г. в 11часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.05 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (443079, г. Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___»____________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент М.А. Качковский

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы

Сохранение и укрепление здоровья работающего населения, составляющего основу экономического благополучия общества, является одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения (Онищенко Г.Г., 2010; Измеров Н.Ф., 2010; Косарев В.В., 2011).

По данным главного профпатолога Министерства здравоохранения и социального развития РФ профессора А.Ю. Бушманова за период с 2005 по 2009 гг. в Российской Федерации было зарегистрировано 39562 случая профессиональных заболеваний. В 2009 году было зарегистрировано 7885 случаев профессиональных заболеваний, из них 6269 случаев - у мужчин, 1616 - у женщин, профессиональная заболеваемость составила 1,79 случаев на 10000 работающих.

Неблагоприятное воздействие факторов рабочей среды наиболее выражено на предприятиях угольной промышленности, цветной и черной металлургии, энергетического и тяжелого машиностроения. В структуре профессиональной заболеваемости работников этих отраслей стабильно ведущее место занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов - 38,6%, на долю вибрационной патологии приходится 17% (Измеров Н.Ф., 2010).

Вибрационная болезнь по многим регионам занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональных заболеваний. Социально-гигиеническое значение вибрационной болезни определяется относительно большим удельным весом в структуре потери трудоспособности вследствие профессиональных заболеваний, молодым возрастом лиц утративших профессиональную трудоспособность (Семенихин В.А., 2010; Бесько В.А., 2010).

Вибрационная болезнь снижает трудоспособность у лиц молодого и среднего возраста, в связи с чем возникает необходимость длительного лечения и реабилитации больных, их профессиональной переподготовки и компенсационных выплат, что имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Артамонова В.Г., Мухин Н.А., 2008; Бушманов А.Ю., 2011). Прогноз и степень утраты трудоспособности при вибрационной болезни определяются состоянием системной и периферической гемодинамики, сократительной способности миокарда (Азовскова Т.А., 2009; Рукавишников В.С., 2010).

Ведущими механизмами в патогенезе вибрационной болезни признаются нарушения функционального состояния центральной и периферической нервной системы с развитием синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей и синдрома поянично-крестцовой радикулопатии (Сухаревская Т. М., Ефремов А. В., Непомнящих Г. И., Лосева М. И., Потеряева Е. Л., 2007, Артамонова В. Г., 2008; Косарев В.В., Бабанов С.А., 2011).

Несмотря на имеющиеся единичные работы, посвященные изучению состояния центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда при воздействии локальной и общей вибрации, страдает ранняя диагностика этих нарушений, от которых зависит прогноз при данном заболевании.

До настоящего времени не разработаны критерии диагностики нервно-мышечных расстройств у больных вибрационной болезнью.

В современных условиях одной из важных задач профилактической медицины является оценка выраженности психоэмоциональных нарушений, алекситимии, оценка типа отношения к болезни при профессиональных заболеваниях, при этом исследования посвященные данному вопросу при вибрационной болезни единичны и противоречивы (Азовскова Т.А., 2010)

Кроме того, в настоящее время наблюдается снижение репродуктивного здоровья работающего населения, что является отражением возрастающего воздействия на организм человека повреждающих факторов производственной среды. Установлено, что у мужчин, работающих в условиях общей вибрации, угнетается половая активность, достоверно увеличивается частота самопроизвольных выкидышей у их жен, не имеющих контакта с вибрацией (Галимов Ш.Н., Фархутдинов Р.Ф., 2005; Косарева О.В., Козляткин А.Ю., 2009). В то же время роль и значение локальной и общей вибрации в формировании андрогенного дефицита и эретильной дисфункции у мужчин до конца не изучены.

Также одной из концепций производственной медицины является оценка вклада тех или иных производственных факторов в процессы старения (Максимов С.А, 2005; Измеров Н.Ф., 2010), при этом отсутствуют исследования, посвященные данной проблематике при вибрационной болезни.

Цель исследования

Улучшение качества ранней диагностики и профилактики вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации на основании изучения состояния центральной гемодинамики, нервной системы, психологического статуса и андрогенного статуса у мужчин с вибрационной болезнью.

Задачи исследования

1. Изучить состояние центральной гемодинамики у больных вибрационной болезнью при воздействии локальной и общей вибрации.

2. Исследовать нервно-мышечные взаимоотношения при различной степени тяжести вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации при помощи электронейромиографического исследования.

3. Проанализировать особенности психоэмоциональных взаимоотношений, алекситимии, тип отношения к болезни при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Установить особенности состояния эректильной функции у мужчин при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации.

5. Выявить особенности темпа биологического старения работающих при вибрационной болезни в зависимости от вида вибрации и степени тяжести заболевания.

Научная новизна

На основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности формирования патологических изменений центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и периферической нервной системы при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации, в том числе на ранних стадиях формирования патологического процесса при вибрационной болезни. Установлены особенности воздействия локальной и общей вибрации на сегментарные и супрасегментарные механизмы регуляции мотонейронов.

Впервые проведена оценка психоэмоциональных нарушений при различной степени тяжести вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации. Доказано формирование андрогенного дефицита и нарушений эректильной функции у мужчин при вибрационной болезни, зависящее от вида вибрации и степени тяжести заболевания.

Доказано увеличение темпа биологического старения при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации.

Практическая значимость

Практическое значение результатов исследования заключается в оптимизации диагностических мероприятий при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации. В результате исследования определены клинико-функциональные особенности вибрационной болезни в зависимости от вида вибрации и степени тяжести заболевания.

Определены критерии ранней диагностики изменений со стороны центральной гемодинамики и периферической нервной системы при вибрационном воздействии на организм работающих.

Описаны особенности психоэмоциональных нарушений, формирования андрогенного дефицита и эректильной дисфункции при воздействии локальной и общей вибрации, что может быть использовано для ранней диагностики этих расстройств врачами профпатологами, терапевтами, неврологами при проведении периодических медицинских осмотров.

Обосновано значение определения биологического возраста для ранней диагностики вибрационного воздействия на организм работающих и важность определения темпа биологического старения лиц, работающих в условиях воздействия производственной вибрации.

Разработана программа ранней диагностики и профилактики вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации. Безопасность, доступность и высокая информативность функциональных методов исследования и методик тестирования позволяют рекомендовать их для введения в практику периодических медицинских осмотров рабочих на производствах, связанных с воздействием локальной и общей вибрации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-функциональные особенности вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации определяются состоянием центральной гемодинамики и нервной системы. Наиболее информативными методами оценки ранних изменений при воздействии локальной и общей вибрации являются методы эхокардиографии и электронейромиографии.

2. Вибрационное воздействие приводит к развитию выраженных психоэмоциональных нарушений, степень выраженности которых зависит от вида действующей вибрации и степени тяжести заболевания.

3. Развитие вибрационной болезни сопровождается формированием андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у мужчин, наиболее выраженных при воздействии общей вибрации.

4. Определение биологического возраста может использоваться для ранней диагностики вибрационного воздействия на организм работающих и оценки функциональных резервов организма.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и опубликованы в материалах Четвертого Национального конгресса терапевтов (Москва, 2009), Всероссийских научных конференциях «Аспирантские чтения» (Самара, 2010, 2011), представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии» (Самара, 2010), Одиннадцатом Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы общей и военной гигиены», посвященной 110-летию со дня рождения профессора П.Е. Калмыкова (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликована 29 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных для публикации научных исследований ВАК Минобразования РФ. Получен Патент на полезную модель № 93656 «Устройство для определения болевой чувствительности» (Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 мая 2010 года), подготовлен раздел «Функциональные методы исследования в диагностике вибрационной болезни и профинтоксикаций» в «Руководстве к практическим занятиям по профессиональным болезням», под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.В.Косарева (утверждено и рекомендовано к печати ЦКМС ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» 23 декабря 2009 года, протокол №2).

Объем и структура диссертационного исследования

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами и 21 рисунком. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 261 источников из них 182 отечественных авторов и 79 иностранных источников.

Внедрение в практику

Положения теоретического и практического характера, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедре профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» при проведении практических занятий у студентов и чтении лекций для врачей, проходящих последипломное образование.

Методы и алгоритмы диагностического исследования, использованные в работе, применяются для ранней диагностики, оценки выраженности клинико-функциональных нарушений и прогнозирования течения вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации в отделении профпатологии клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», ММУ ЦРБ Волжского района, МУЗ «ЦГБ» городского округа Сызрань, МУЗ «Городская больница №3» городского округа Сызрань.

2. Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе кафедры и клиники профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России».

Для решения поставленных задач и цели исследования проведено комплексное клинико-функциональное обследование 144 человек с различными формами вибрационной болезни. 1 группу составили 54 человека с первой степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, 2 группа - 22 человека со второй степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, 3 группа - 20 человек с первой степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, 4 группа - 48 человек со второй степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, в 5 группу - контрольную вошли 50 человек - работники промышленных предприятий и учреждений, не имевших в процессе работы контакта с профессиональными вредностями, без признаков поражения сердечно-сосудистой и нервной системы, по данным комплексного обследования признанные здоровыми. Характеристика обследованных представлена в таблице 1.

Таблица 1 Нозологическая характеристика обследованных

Группа	Клинический диагноз	Возраст Хср±S	Всего (мужчины)
1 группа	Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, первая степень	39,8±2,4	54
2 группа	Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, вторая степень	46,4±2,1	22
3 группа	Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации, первая степень	48,8±1,6	20
4 группа	Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации, вторая степень	50,1±1,9	48
5 группа	Контрольная группа	48,4±8,1	50
Всего	47,8±1,8	194

Критерии включения. Установленный диагноз вибрационной болезни от воздействия локальной или общей вибрации, возраст от 35 до 60 лет.

Критериями исключения явились: возраст старше 60 лет, младше 35 лет, онкологические заболевания, облитерирующий атеросклероз, выраженные метаболические нарушения, сахарный диабет, ожирение.

Диагноз заболевания (форма патологии, клинические особенности неврологических и функциональных расстройств) устанавливался в соответствии «Списком профессиональных заболеваний», утвержденным Приказом №90 МЗ и МП РФ «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» от 14 марта 1996 года, действующей классификацией (классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации утверждена Минздравом СССР 09 декабря 1985 № 10-11/143, классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации утверждена Минздравом СССР 01 сентября 1982 №10-11/60) на основании данных санитарно-гигиенических условий труда, клинического, функционального обследования.

Больные с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации были представлены такими профессиями как клепальщики, полировщики, обрубщики. Больные с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации были представлены водителями большегрузной техники, механизаторами сельскохозяйственных предприятий.

Для определения порогов болевой чувствительности использовался альгезиметр конструкции Мочутковского в модификации А.И. Вожжовой (ВМ-60). Пороги болевой чувствительности определялись у ногтевого ложа (N=0,06-0,18 мм), на ладонной поверхности III пальца кисти рук (N=0,3-0,5 мм).

Паллестезиометрия проводилась прибором «Вибротестер» ВТ-2. Пороги вибрационной чувствительности определялись на ладонной поверхности III пальца кисти и II пальца стопы по общепринятой методике. Измерение силы мышц кисти (кистевая динамометрия) проводилась стандартным пружинным динамометром ДРП-90. Периферические вегетативно-сосудистые нарушения оценивали по результатам «холодовой пробы». Капилляроскопия в области ногтевого ложа IV пальца обеих кистей при комнатной температуре осуществлялась при помощи капилляроскопа М-70А путем визуальных наблюдений в отраженном свете. Для выравнивания оптической плотности в область наблюдения наносилась капля кедрового масла.

Регистрация первичных данных ЭКГ проводили на аппарате 6-NEC по общепринятой методике (Орлов В.Н., 2010). Параметры ЭКГ обрабатывались через компьютерную систему «МИОКАРД - 11.31»

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате ALOKA-1700 SSD в М- и двумерном режимах из левой парастернальной позиции на уровне концов створок митрального клапана по стандартной методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Правильность положения ультразвукового луча определяли по синхронному двумерному изображению.

Стимуляционная электронейромиография проводилась по общепринятой методике (Бадалян Л.О., 1986) с помощью электронейромиографа «Нейро-МВП-8». Из показателей ЭНМГ анализировался моторный компонент: амплитуда максимального М-ответа, скорость проведения импульса в дистальном (участок «локоть - запястье») отделе нервного ствола и проксимальном (участок «подмышечная впадина - локоть) отделе на верхних конечностях, скорость проведения в дистальном отделе - на нижних; рассчитывалось время резидуальной латентности; сенсорный компонент: амплитуда сенсорного ответа, дистальная скорость по всем обследуемым нервам.

Для оценки психологического статуса больных вибрационной болезнью использовался опросник «Басса-Дарки» для диагностики состояния агрессивности и враждебности по 8-ми шкалам: физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия и чувство вины.

Также использовалась методика психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБ) НИИ им. В.М. Бехтерева (1994). Для измерения степени использования индивидом различных механизмов психологической защиты использовался тест-опросник, разработанный Р. Плутчиком, Г. Келлерманом, Х.Р. Контом. При помощи данного опросника исследовались восемь эго-защитных процессов (вытеснение, регрессия, замещение, отрицание, проекция, компенсация, гиперкомпенсация и рационализация). Кроме того, оценивалась общая напряженность психологических защит. Для оценки выраженности алекситимии использовалась Торонтская алекситимическая шкала. С целью диагностики наличия депрессивных расстройств применялась шкала депрессии Бека (BDI).

Для выявления симптомов старения мужчин применялась методика определения андрогенного дефицита путем использования опросника выявления андрогенного дефицита (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006), шкалы степени выраженности эректильной дисфункции (международный индекс эректильной дисфункции МИЭФ - 5), AMS опросника симптомов старения мужчин, а также шкалы оценки снижения уровня андрогенов (по Morley).

Определение биологического возраста человека проводили по методике НИИ геронтологии АМН СССР (Войтенко В.П., Токарь А.В., Полюхов А.М.). Рассчитанные значения индивидуального биологического возраста каждого обследуемого сравнивались с должными значениями биологического возраста.

Методологической основой данного исследования явились принципы научно-обоснованной доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2009).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью адекватных для медико-биологических исследований методик, включающих в себя следующие математические методы: дескриптивная статистика, факторный, дисперсионный, кластерный и дискриминантный анализы (Айвазян С.А., Мхитарян В.С., 1998; Морозов Ю.В., 2004; Реброва О.Ю., 2005; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 2006; Altman D.G., 1991). Рассчитывались следующие показатели: среднее арифметическое значение (X), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (S), ошибка среднего (s) (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2009; Gardner M.J., Altman D.G., 1989; Motulsky H., 1995). Все величины переводились в значения, принятые в системе единиц СИ. Для определения достоверности различий изучаемых показателей при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации проведен анализ при помощи U-критерия Манн-Уитни. При оценке корреляционной связи изучаемых показателей применялись следующие критерии: |r|<0,20 - очень слабая корреляция, 0,2<|r|< 0,5 - слабая корреляция, 0,5<|r|< 0,7 - средняя (умеренная) корреляция, 0,7<|r|< 0,9 -сильная корреляция, 0,9<|r|< 1,0- очень сильная корреляция.

Обработка полученных данных проводилась в среде специализированного пакета "Statistica 6.0" фирмы "StatSoft" (США), работающего в среде Windows и занимающего лидирующее положение среди средств статистической обработки медико-биологических данных (многомерная статистика). Выбор данной программы определялся широким спектром аналитических средств, высокой точностью расчетов и четкой графикой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования проведен анализ профессиональной заболеваемости в Самарской области за многолетний период по данным отделения профпатологии клиник Самарского государственного медицинского университета. При анализе структуры первичной заболеваемости в 1980г. установлено 106 случаев первичных профессиональных заболеваний. Вибрационная болезнь - 31 случай (29,2%). В 1981г. установлено 80 диагнозов профессионального заболевания, вибрационная болезнь - 18 случаев (22,5%). При анализе структуры первичной заболеваемости в 1982г (54 случая) на первом месте стоит вибрационная болезнь - 22 случая (40,7%). В 1983 году в структуре первичной профессиональной заболеваемости (63 случая) лидирует вибрационная болезнь - 30 случаев (47.6%), в 1984г. установлен 71 случай профессионального заболевания, вибрационной болезни - 23 случая (32,4%). В 1985г. cреди диагностированных профзаболеваний (60 случаев) на первом месте вибрационная болезнь - 30 случаев (50%), в 1986 году установлено 56 случаев профессиональных заболеваний, из них 44 случая (78,6%) составила вибрационная болезнь. В 1987 и 1988 годах выявление профессиональных заболеваний значительно увеличилось и составило 103 и 189 случаев соответственно. При этом в структуре - на первом месте вибрационная болезнь - 53 случая (51,5%) и 71 случай (37,6%) соответственно. В 1989г. установлено 155 случаев профессиональных заболеваний, вибрационная болезнь - 29 случаев (18,7%). В 1990 году в структуре профессиональных заболеваний (177 случаев) вибрационная болезнь - 39 случаев (22,0%). В 1991г. среди диагностированных заболеваний (247) - на первом месте вибрационная болезнь - 89 случаев (36,0%), в 1992г. профессиональная заболеваемость составила 100 случаев, среди них - 39 случая вибрационной болезни (39%). В 1993, 1994, 1995 годах установлено 157, 184, 140 случаев профессиональных заболеваний соответственно. При этом вибрационная болезнь составила 48 (30,6%), 36 (19,6%) и 30(21,4%) случаев соответственно. В 1996 году в структуре профессиональной заболеваемости (165 случаев) вибрационная болезнь выявлена в 24 случаях (14,5%), в 1997 году (179 случаев) вибрационная болезнь - в 32 случаях (17,9%). В 1998, 1999, 2000 годах установлено 173, 171, 166 случаев профессиональных заболеваний, при этом вибрационная болезнь составила 37 (21,4%), 36 (21,1%), 35 (21,1%) среди диагностированных заболеваний. В 2001 году среди 392 диагностированных профессиональных заболеваний - вибрационная болезнь - составила 40 случаев (10,2%). В 2002, 2003, 2004, 2005 годах диагностировано 333, 353, 382, 339 случаев профессиональных заболеваний соответственно, при этом вибрационная болезнь составила 39 (13,9%), 49 (14,8%), 54 (14,1%), 44 (13,0%) среди диагностированных профессиональных заболеваний. В 2006, 2007, 2008, 2009 и 2010 годах диагностировано 320, 297, 505, 371 и 312 случаев профессиональных заболеваний соответственно. При этом с 2006 года по 2010 год установлено 335 первичных диагнозов вибрационная болезнь (44 (13,8%) - в 2006г, 44 (14,8%) - в 2007г, 72 (14,3%) - в 2008г, 102 (27,49%) - в 2009 году, 73 (23,4%) - в 2010 году.

Таким образом, при анализе профессиональной заболеваемости за многолетний период в Самарской области отмечается стабильно высокий уровень выявляемости вибрационной болезни.

Оценка клинического статуса больных вибрационной болезнью показала достаточную неспецифичность жалоб больных при данной патологии, невозможность ранней и дифференциальной диагностики при данной патологии, прогнозирования течения данного заболевания, выработки лечебной тактики.

Гипоалгезия по полиневритическому типу, локализованная при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации на верхних конечностях и при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации на нижних и верхних конечностях - в 88.89% в первой группе, в 100,0% во второй, третьей и четвертой группах. Снижение вибрационной чувствительности (на руках при воздействии локальной вибрации, на руках и ногах при воздействии общей вибрации) наблюдалось в 85,19% в первой группе, в 100,0% во второй и четвертой группах, в 90,0% в третьей группе. Положительная холодовая проба также была характерна для больных вибрационной болезнью от воздействия локальной и общей вибрации- в 74,08% в первой группе, в 95,46% во второй группе, в 85,0% в третьей группе, в 100,0% в четвертой группе. Спазм, спастико-атоническое состояние каппиляров, атония каппиляров наблюдались в 46,30% в первой группе, в 95,46% во второй группе, в 90,0% в третьей группе, в 100,0% в четвертой группе.

Положительный симптом белого пятна наблюдался в 72,23% в первой группе, в 95,46% во второй группе, в 95,0% в третьей группе, в 100,0% в четвертой группе.Трофические нарушения (в виде гиперкератоза, гипотрофии мышц) наблюдались только при второй степени вибрационной болезни, в 63,64% при воздействии локальной вибрации, в 100,0% при воздействии общей вибрации. Снижение мышечной силы (по результатам динамометрии) было характерно для 11,12% больных в первой группе, в 68,19% во второй группе, в 35,0% в третьей группе, в 100,0% в четвертой группе.

Артериальная гипертензия была диагностирована в 31,49% и в 68,19% случаев при первой и второй степени заболевания от воздействия локальной вибрации, в 30,0% при первой и в 72,92% при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, что еще раз подчеркивает прогипертензивную направленность действия вибрации. Ишемические изменения миокарда наблюдались в 5,56% в первой группе, в 9,09% во второй группе, в 5,0% в третьей группе, в 18,75% в четвертой группе.

Нарушения внутрипредсердной проводимости были характерны для 1,85% пациентов с первой степенью вибрационной болезни от действия локальной вибрации и для 9,09% больных со второй степенью заболевания от действия локальной вибрации. Несколько чаще нарушения внутрипредсердной проводимости отмечались у больных вибрационной болезнью от действия общей вибрации - в 10% случаев при первой степени заболевания и в 20,83% случаев при второй степени.

Нарушения атриовентрикулярной проводимости наблюдались у 1,85% пациентов в первой группе, в 13,63% случаев во второй группе, у 15% больных третьей группы и у 22,92% пациентов четвертой группы. Нарушения внутрижелудочковой проводимости встречались довольно часто - в 7,41% случаев в первой группе, в 31,82% случаев во второй группе, у 30% пациентов третьей группы и у 35,42% больных четвертой группы.

Результаты исследования центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у больных вибрационной болезнью показали достоверные изменения эхокардиографических показателей при вибрационной болезни как при воздействии локальной, так и общей вибрации. ФВ левого желудочка недостоверно увеличена при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р>0,05), достоверно увеличена по сравнению с контрольной группой при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р<0,001), достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени заболевания при воздействии локальной вибрации - р<0,001. ФВ левого желудочка достоверно увеличена (р=0,02) по сравнению с контрольной группой при первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, достоверно увеличена (р<0,001) при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Достоверность межгрупповых различий при вибрационной болезни при воздействии общей вибрации при первой и второй степени заболевания -р<0,01.

ФУ недостоверно увеличена (р>0,05) при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации по сравнению с контрольной группой, достоверно увеличена (р<0,01) при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. При этом достоверность межгрупповых различий по данному показателю при воздействии локальной вибрации при первой и второй степени заболевания -р<0,05. ФУ достоверно увеличена (р<0,01) при первой степени вибрационной болезни от действия общей вибрации и при второй степени вибрационной болезни от действия общей вибрации (р<0,01).

Размер правого желудочка ПЖ достоверно увеличен (р=0,002) только при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Диаметр легочной артерии достоверно увеличен только (р=0,002) только при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, достоверность межгрупповых различий с первой степенью вибрационной болезни от действия локальной вибрации составляет -р=0,002.

Систолическое давление в легочной артерии СДЛА достоверно увеличено (р<0,001) при первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, достоверно увеличено при второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (р<0,001). При этом достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени вибрационной болезни при воздействии локальной вибрации составляет р=0,006. При воздействии общей вибрации СДЛА также увеличено по сравнению с контрольной группой как при первой (р<0,001), так и при второй (р<0,001) степени заболевания. При этом достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени заболевания от воздействия локальной и общей вибрации составляет -р<0,001. Ударный объем левого желудочка - УО достоверно увеличен при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р<0,01), достоверно увеличен (р<0,001) по сравнению с контрольной группой при второй степени заболевания при воздействии локальной вибрации. Достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации составляет -р<0,05. УО достоверно увеличен при вибрационной болезни первой степени от воздействия общей вибрации (р<0,01), достоверно увеличен при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации как по сравнению с контрольной группой (р<0,001), так и первой степенью заболевания (р<0,01).

Рисунок 1. График корреляции стажа работы в контакте с вибрацией и среднего давления в легочной артерии

При оценке гемодинамических показателей, показателей центральной гемодинамики установлена зависимость их изменения от стажа работы в условиях локальной или общей вибрации. Наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы в условиях воздействия вибрации и увеличением ФВ, ФУ. Так в общей выборке больных вибрационной болезнью без разделения по формам и степеням корреляция ФВ со стажем (r=0,621), ФУ со стажем (r=0,527). При этом при воздействии локальной вибрации корреляция стажа и ФВ составляет r=0,546 , ФУ -r=0,337 (без разделения по степеням тяжести.

При воздействии общей вибрации наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы и увеличением ФВ (r=0,269), ФУ (r=0,313)- без разделения по степеням тяжести. Также при воздействии общей вибрации наблюдается прямая достоверная корреляция между увеличением стажа работы и систолическим давлением в легочной артерии (r=0,540).

Таким образом, при длительно воздействии локальной и общей вибрации на начальных стадиях заболевания можно говорить о формировании фазового синдрома гипердинамии миокарда и гиперкинетического варианта центральной гемодинамики, при этом выявленные изменения зависят от формы вибрационной болезни, степени тяжести заболевания, стажа работы в контакте с вибрацией.

При оценке электромиографии правой половины тела по показателю резидуальная латентность срединного нерва справа (n. medianus m. Abductor pollicis brevis) отмечается повышение данного показателя при первой степени и второй степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р<0,001). Достоверность межгрупповых различий р1-2<0,001. При вибрационной болезни от действия общей вибрации данный показатель справа также достоверно (р<0,001) повышен как при первой, так и при второй степени заболевания, Достоверность межгрупповых различий при первой и второй степени заболевания при воздействии общей вибрации р3-4<0,001.

Показатель скорости распространения возбуждения по срединному нерву (n. medianus m. Abductor pollicis brevis) на отрезке запястье - локтевой сгиб справа достоверно снижен при первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р<0,001), прогрессирующе снижается при второй степени заболевания (р1-2=0,012), достоверность различий с контрольной группой (р<0,001). Данный показатель справа снижен также и при первой и при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации (р<0,001).

При оценке справа скорости распространения возбуждения по срединному нерву (n. medianus m. Abductor pollicis brevis) на отрезке локтевой сгиб - нижняя треть плеча справа отмечается его снижение при вибрационной болезни от действия локальной вибрации, при первой и второй степени заболевания, достоверное при второй степени заболевания (р<0,001). При воздействии общей вибрации данный показатель также достоверно снижен как при первой, так и при второй степени заболевания (р<0,001).

При оценке показателя резидуальной латентности локтевого нерва справа (n. ulnaris m. Abductor digiti minimi) установлено, что резидуальная латентность достоверно увеличивается при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации как при первой степени заболевания (р=0,007) так и при второй степени заболевания (р=0,002). При вибрационной болезни от действия общей вибрации резидуальная латентность увеличена достоверно при первой степени заболевания (р=0,002) и второй степени заболевания (р=0,008). При достоверность межгрупповых различий также высока (р3-4=0,034).

При анализе результатов измерения показателя скорости распространения возбуждения по локтевому нерву (n. ulnaris m. Abductor digiti minimi) на отрезке запястье - локтевой сгиб справа установлено достоверное снижение скорости как при первой, так и при второй степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации (р<0,001), более выраженное при второй степени заболевания (р1-2<0,001). При воздействии общей вибрации данный показатель также достоверно снижен как при первой, так и при второй степени заболевания (р<0,001).

При оценке результатов измерения показателя скорости распространения возбуждения по локтевому нерву (n. ulnaris m. Abductor digiti minimi) на отрезке локтевой сгиб - нижняя треть плеча справа отмечается снижение скорости во всех основных группах обследуемых (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. При этом межгрупповые различия при воздействии локальной и общей вибрации составляют р1-2=0,002, р3-4=0,400.

При оценке показателя резидуальной латентности малоберцового нерва (n. Peroneus m. Extensor digitorum brevis) установлено его достоверное повышение во всех основных группах обследуемых при первой и второй степени заболевания, при воздействии локальной и общей вибрации (р<0,001). При этом степень повышения зависит от степени выраженности заболевания. нервный мышечный вибрационный болезнь

При анализе показателя скорости распространения возбуждения по малоберцовому нерву (n. Peroneus m. Extensor digitorum brevis) на отрезке предплюсна - голень малоберцовой кости отмечается его достоверное снижение при вибрационной болезни второй степени от действия локальной вибрации и вибрационной болезни первой и второй степени от действия общей вибрации (р<0,001).

При оценке зависимости электронейромиографических изменений от стажа работы отмечается прямая достоверная корреляция показателя резидуальной латентности срединного нерва (n. medianus m. Abductor pollicis brevis) со стажем работы в общей выборке больных с вибрационной болезнью (r=0,268) и при воздействии локальной вибрации без разделения по степеням тяжести (r=0,252). Отмечается достоверная обратная корреляция между увеличением стажа работы и показателем скорости распространения возбуждения по срединному нерву (n. medianus m. Abductor pollicis brevis) на отрезке локтевой сгиб - нижняя треть плеча плеча (r=-0,261) в общей выборке больных вибрационной болезнью.

Отмечается корреляционная зависимость от стажа работы справа показателей скорости распространения возбуждения по локтевому нерву (n. ulnaris m. Abductor digiti minimi) на отрезке запястье - локтевой сгиб и скорости распространения возбуждения по локтевому нерву (n. ulnaris m. Abductor digiti minimi) на отрезке локтевой сгиб - нижняя треть плеча справа при вибрационной болезни от действия локальной вибрации(r=-0,-359, r=-0,338).

Современные классификации клинико-функционального статуса трудно применимы в диагностике и определении дальнейшего течения патологического процесса при вибрационной болезни. Они требуют большого количества эмпирических справочных таблиц, а поэтому компьютерные алгоритмы при составлении программ по контролю за уровнем и динамикой клинико-функциональных показателей очень громоздки.

Учитывая данное обстоятельство, мы впервые в клинике внутренних болезней и профпатологии получили дискриминантную модель описанных выше типов клинико-функциональных особенностей при вибрационной болезни. Модель была получена при помощи стандартного метода («Standard»).

Дискриминантный анализ кроме задачи по расчету дискриминантных меток типов клинико-функциональных особенностей выполнил задачу по проверке и уточнению модели первой степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

На рисунке 2 отчетливо видно разделение обследуемого контингента на пять групп, несмотря на то, что диагностика проводится практически в рамках одной нозологии, при этом наиболее близки к друг другу группы с первой степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации и контрольной группой с одной стороны и второй степени вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, что подчеркивает, то, что первая степень вибрационной болезни во многом может рассматриваться как состояние предболезни и максимально поддается реабилитационным мероприятиям.

Суммарный анализ дискриминантных функций, на основании которых строилась дискриминантная модель клинико-функциональных типов при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации показал совпадение диагнозов в 98,96% случаев, что свидетельствует о том, что, данная модель достаточно достоверно характеризует анализируемую выборку.

Рисунок 2. Рассеивание канонических значений в дискриминантной модели функциональных типов вибрационной болезни.

При этом в группах с первой и второй степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, второй степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации подтверждение диагноза произошло в 100,0% случаев.

Таблица 3 Проверка модели по проценту совпадения диагноза.

	Процент совпадений	1 тип	2 тип	3 тип	4 тип	5 тип
		р=0,254	Р=0,119	Р=0,108	Р=0,260	Р=0,260
1 группа	100,0	54	0	0	0	0
2 группа	100,0	0	22	0	0	0
3 группа	90,00	0	0	18	2	0
4 группа	100,0	0	0	0	48	0
5 группа	100,0	0	0	0	0	50
Всего	98,96	54	22	18	50	50

Диагноз первой степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации подтвердился в 95,83% случаев (в 46 случаях из 48), 2 случая оказались в группе со второй степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, что нашло подтверждение при дальнейшем обследовании больных. В практической деятельности врача терапевта, врача-терапевта, врача общей практики, невролога и профпатолога именно в диагностике и оценке степени тяжести данной патологии и возникают основные трудности.

С целью выявления типов нарушений нервно-мышечной передачи у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной и общей вибрации нами впервые с учетом результатов факторного анализа проведен кластерный анализ по выявлению различных типов изменений среди всех изучаемых групп пациентов.

Для оптимизации кластерного анализа вся матрица изучаемых показателей была стандартизирована: из каждой переменной вычиталось среднее арифметическое значения и полученная разница делилась на корень квадратный из дисперсии. Затем осуществлялся кластерный анализ методом k-средних. Формирование группирующих переменных осуществлялось с применением дисперсионного анализа. В модель включались только те показатели, значимый р-уровень которых не превышал 0,05. Результатом применения процедуры кластеризации стало формирование трех кластеров:

1-й кластер включает в себя всех больных с первой и второй степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации; 2-й кластер - всех больных с первой и второй степенью вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации, 3 кластер - всех больных контрольной группы (здоровых).

Таким образом, видно, что 1-й кластер на 81,82% состоит из больных с первой степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации и на 18,18% из больных со второй степенью вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, 2 кластер - на 29,41% состоит из больных с первой степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации и на 70,59% из больных со второй степенью вибрационной болезни от воздействия общей вибрации, 3 кластер - на все 100% состоит из больных контрольной группы (здоровых).

Таблица 4 Распределение представителей кластеров по группам больных вибрационной болезнью

Кластер	ВБ от воздействия локальной вибрации, первая степень	ВБ от воздействия локальной вибрации, вторая степень	ВБ от воздействия общей вибрации, первая степень	ВБ от воздействия общей вибрации, вторая степень	Контрольная группа	Всего n (%)
Кластер 1	54 (81,82%)	22 (18,18%)	0	0	0	76 (100%)
Кластер 2	0	0	20 (29,41%)	48 (70,95%)	0	68 (100%)
Кластер 3	0	0	0	0	50 (100%)	50 (100%)
Всего	54	22	20	48	50	194

Выделение пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной и общей вибрации в отдельные кластеры позволяет сделать вывод, что при воздействии локальной и общей вибрации идет развитие патологического процесса, различающееся в некоторой степени по механизмам, локализации.

Проведение подобного математического анализа всех определяемых у пациентов параметров позволяет оценить значение каждого функционального показателя (данных эхокардиографии, электронейромиографии) в развитии и прогрессировании патологического процесса при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации. Полученные нами данные формирования патологических изменений имеют теоретическое и практическое значение для понимания при вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации, развития внутренних болезней, неврологии и профпатологии, так как дополняют данные по патогенезу вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации, позволяют улучшить диагностику и прогнозирование течения данного заболевания.

Таблица 5 Распределение представителей групп больных вибрационной болезнью по кластерам

Диагноз	Кластер 1 n (%)	Кластер 2 n (%)	Кластер 3 n (%)	Всего n (%)
ВБ от воздействия локальной вибрации, первая степень	54(100)	0(0)	0(0)	54(100)
ВБ от воздействия локальной вибрации, вторая степень	22(100)	0(0)	0(0)	22 (100)
ВБ от воздействия общей вибрации, первая степень	0(0)	20(100)	0(0)	20(100)
ВБ от воздействия общей вибрации, вторая степень	0(0)	48(100)	0(100)	48(100)
Контрольная группа	0(0)	0(0)	50(100)	50(100)
Всего	66	68	50	194

При проведении психологического тестирования у больных всех обследуемых групп отмечено наличие алекситимического радикала. Наименьшее значение уровня алекситимии выявлено у больных вибрационной болезнью первой степени от действия локальной вибрации - 74,56±2,49. У больных второй группы этот показатель еще выше - 77,5±1,34. При обследовании третьей группы больных выявлен еще более высокий уровень алекситимии - 79,76±1,22. В четвертой обследуемой группе уровень алекситимии выше, чем в третьей группе и составил 87,31±1,23. Таким образом, выявлено, что воздействие локальной и общей вибрации на организм сопровождается повышением уровня алекситимии во всех исследуемых группах, при этом наибольшие значения зафиксированы у больных, подвергшихся действию общей вибрации.

При оценке ответов по опроснику «Басса-Дарки» выявлены следующие особенности. В первой и второй группах больных отмечается повышение уровня враждебности 8,0±0,65 и 7,94±0,57 соответственно. В третьей группе этот показатель несколько выше - 8,94±0,92, в четвертой группе еще выше - 10,87±0,31 (р3-4<0,05), что позволяет сделать вывод о том, что индекс враждебности увеличивается в зависимости от формы и степени тяжести вибрационной болезни.

При изучении уровня агрессивности по опроснику «Басса-Дарки» не выявлено достоверных различий в первой, второй и третьей группах (14,25±1,03; 15,56±0,68 и 14,18±0,92 соответственно). В четвертой группе этот показатель достоверно выше чем в контрольной группе и составил 19,08±1,07 (р<0,01), что свидетельствует о повышении уровня агрессивности при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

При оценке результатов теста Плутчика-Келлермана-Конта выявлена невысокая общая напряженность всех защит (ОНЗ). Во всех исследуемых группах эта величина не превышала 40 % и составила в первой группе - 32,6±2,54%, во второй - 34,9±2,88%, в третьей - 36,9±3,9% и в четвертой - 39,87±2,5%. У всех групп больных выявлено преобладание деструктивных психологических защит (проекции и вытеснения) над конструктивными (компенсацией и рационализацией). Была выявлена наибольшая напряженность по шкале проекция. При первой степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации - 52,1±5,0% (p<0,05); при второй степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации этот показатель оказался выше и составил 60,42±4,84% (p<0,01). При первой степени вибрационной болезни от действия общей вибрации 54,41±7,0% (p<0,05) и 57,19±6,04% (p<0,02) при второй степени вибрационной болезни от действия общей вибрации.

Напряженность по шкале вытеснение также увеличивалась в зависимости от тяжести заболевания и составила соответственно 28,1±4,0% (p>0,05) и 33,75±3,4% (p<0,01) при первой и второй степени вибрационной болезни от действия локальной вибрации, и 35,29±4,38% (p<0,001) и 41,36±4,85% (p<0,001) при первой и второй степени вибрационной болезни от действия общей вибрации.

Кроме того, у больных вибрационной болезнью была выявлена высокая напряженность по шкале рационализация, относящейся к группе конструктивных психологических защит. Ее уровень был сходен у больных вибрационной болезнью первой и второй степени от действия локальной вибрации и составил 44,78±4,6% (p<0,01) и 44,27±4,86% (p<0,01) соответственно. У больных вибрационной болезнью от действия общей вибрации уровень данной защиты был выше при второй степени заболевания (48,49±5,16%) (p<0,001) в отличие от больных с первой степенью заболевания (41,17±5,27%) (p<0,05).

Напряженность по шкале компенсация была невысокой во всех группах, минимальное значение ее было отмечено у больных с первой степенью заболевания от действия локальной вибрации (15±3,98%) (p>0,05), максимальное при второй степени вибрационной болезни от воздействия общей вибрации 32,13±1,92 (p<0,01).

При оценке результатов опросника Тип отношения к болезни в первой группе преобладающим был гармоничный тип отношения к болезни - он встречался у 43,75% пациентов этой группы. Одинаково часто также встречались ипохондрический и эргопатический типы отношения к болезни, они наблюдались у 18,75% пациентов каждый. Реже встречались сенситивный (12,5%) и диффузный (12,5%) типы. Во второй группе преобладающим был сенситивный тип (43,75%). Довольно часто встречались эргопатический (31,25%) и тревожный (31,25%) типы. Гармоничный тип отношения к болезни был характерен для меньшего числа пациентов (12,5%), также редко встречался и ипохондрический (12,5%) тип. Паранойяльный и анозогнозический типы встречались одинаково часто в 6,25% каждый. В третьей группе преобладающим был сенситивный тип (52,94%). Довольно часто встречался гармоничный (35,29%) и эргопатический (29,41%) типы. Реже наблюдались тревожный (11,76%), ипохондрический (11,76%) и меланхолический (5,88%) типы. В четвертой группе чаще всего прослеживались сенситивный (40,91%) и эргопатический (40,91%) типы. Тревожный тип встречался у 18,18% обследованных. Диффузный, гармоничный, ипохондрический и неврастенический типы встречались одинаково часто - в 9,1% случаев каждый. Наиболее редко встречался паранойяльный тип - в 4,55%.