Оптимизация тактики ведения больных, перенесших острый коронарный синдром с низким риском неблагоприятных исходов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С НИЗКИМ РИСКОМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ

14.01.05-- Кардиология

Пензякова Мария Викторовна

Самара 2010

Список сокращений и обозначений

АКШ-- аорто-коронарное шунтирование

ГЦ -- гомоцистеин

ИБС -- ишемическая болезнь сердца

ИМ -- инфаркт миокарда

КФК МВ -- креатинфосфокиназа МВ фракция

ЛДГ -- лактатдегидрогеназа

ЛПНП -- липопротеиды низкой плотности

ЛПВП -- липопротеиды высокой плотности

ОКС -- острый коронарный синдром

ОНМК -- острое нарушение мозгового кровообращения

НС -- нестабильная стенокардия

ОХ -- общий холестерин крови

ССЗ -- сердечно-сосудистые заболевания

ТГ-- триглицериды

ФИ ЛЖ-- фракция изгнания левого желудочка

ЭКГ -- электрокардиограмма

ЯБЖ -- язвенная болезнь желудка

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания возглавляют список смертности в экономически развитых странах (Котельников Г.П., 2000, Оганов Р.Г., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения, в ряду 10 ведущих причин инвалидности и смертности населения мира является ишемическая болезнь сердца (Грацианский Н.А., 2000; Оганов Р.Г., 2009). Основная стратегия профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в настоящее время - снижение степени суммарного кардиоваскулярного риска, то есть риска развития первого инфаркта миокарда или мозгового инсульта или повторных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, ранее перенесших такие осложнения (Р.Г. Оганов, Масленникова Г.Я., Г.В. Погосова, 2007). Согласно современным представлениям об атеросклеротическом процессе, являющимся причиной ишемической болезни сердца, течение этого заболевания может рассматриваться как смена периодов стабильности (стабильная стенокардия) и периодов обострения - острый коронарный синдром (ОКС). ОКС является одним из важнейших социально-значимых заболеваний ввиду его широкой распространённости, высокой летальности и частоты осложнений.

В последнее десятилетие проведено множество исследований, посвященных острому коронарному синдрому, итогом которых стала разработка рекомендаций по тактике и стратегии ведения пациентов с это патологией. Основой определения тактики лечения является стратификация риска пациентов, базирущаяся на изменениях на электрокардиограмме (ЭКГ) и концентрации кардиоспецифических белков в крови. В частности, предпочтительной считается шкала риска GRACE, но только в отношении больных с высоким риском смерти и инфаркта миокарда. Затруднение в её внедрении в повседневную практику врача возникает при необходимости быстрого определения уровня креатинина (Н.А. Грацианский, 2007).

В рекомендациях указывается также, что малейшие подозрения на вероятный ОКС даже без изменений на ЭКГ, должны являться поводом для незамедлительной госпитализации (П.Я. Довгалевский, 2002). Этот фактор способствует достаточно частой гипердиагностике обострения или дебюта ИБС. Поэтому больные с нормальной или неизменённой ЭКГ и нормальным уровнем острофазовых биохимических показателей оказываются в одной большой группе с довольно неоднозначным прогнозом. Согласно данным различных исследователей, смертность в течение года в этой группе может составлять от 1 до 4%.

Коронарография не является общедоступным и широкоиспользующимся методом диагностики. При этом для практикующего врача важно выделение группы повышенного риска кардиоваскулярных осложнений, которая позволила бы определить врачебную тактику. В настоящее время не существует чётких критериев ранжирования этих пациентов по степени риска неблагоприятного течения заболевания. Все вышеизложенное определили цели и задачи нашей научной работы.

Цель исследования. Разработать стратификацию риска у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с низким риском неблагоприятных исходов путём оценки прогностически значимых факторов.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ течения ишемической болезни сердца после перенесённого острого коронарного синдрома без изменений на электрокардиограмме за пятилетний период.

2. Выявить факторы неблагоприятного течения ИБС у пациентов, перенесших острый коронарный синдром с неизменённой электрокардиограммой. Определить степень влияния выявленных факторов на неблагоприятные исходы ишемической болезни сердца.

3. Дать клиническую, коронароангиографическую характеристику пациентам с впервые возникшей стенокардией без изменений на ЭКГ.

4. Оценить влияние различных факторов на вероятность выявления гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с впервые возникшей стенокардией без изменений на ЭКГ.

Научная новизна.

Определены наиболее значимые факторы, ухудшающих течение ишемической болезни сердца в группе пациентов с низким риском неблагоприятного прогноза.

Разработаны математические модели вероятности наступления смерти, инфаркта миокарда, прогрессирования стенокардии в течение 5 лет у пациентов, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме в зависимости от выраженности факторов риска.

Произведена оценка информативности индекса TIMI для прогнозирования пятилетних исходов у пациентов, перенесших ОКС с неизмененной электрокардиограммой.

Определены основные факторы, влияющие на вероятность выявления значимых поражений коронарных артерий у пациентов с впервые возникшей стенокардией, не сопровождающиеся изменениями на электрокардиограмме.

Разработана математическая формула расчёта максимального стеноза коронарной артерии для пациентов с впервые возникшей стенокардией без изменений на электрокардиограмме.

Научно-практическая значимость.

В тактике ведения пациентов с низким риском неблагоприятных событий рекомендовано уделить внимание выявленным факторам, наиболее значимым в течении ИБС у этой группы пациентов.

При определении вероятности неблагоприятных событий - смерти, инфаркта миокарда, прогрессирования стенокардии у больных, перенесших ОКС без изменений на ЭКГ рекомендовано использовать разработанные модели. Более точная стратификация риска позволяет создать наиболее гомогенные группы пациентов для последующего анализа проводимого лечения.

Индекс TIMI, определённый на этапе поступления в стационар у пациентов с ОКС и неизменённой ЭКГ, отражает вероятность отрицательной динамики в течение последующих 5 лет.

Для определения показаний к хирургическому вмешательству у больных с впервые возникшей стенокардией необходимо учитывать выявленные факторы, достоверно влияющие на вероятность выявления значимых стенозов коронарных артерий: типичный ангинальный приступ при физической нагрузке, наличие артериальной гипертензии, повышенная (?14 пк/мл) концентрация гомоцистеина крови. Максимальный стеноз коронарной артерии, определённый по разработанной формуле также может служить критерием для отбора пациентов для проведения коронарографии.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее неблагоприятными факторами для пятилетнего прогноза у пациентов, перенесших ОКС с неизменённой ЭКГ являются: наличие стенокардии боле 1 года в анамнезе, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности в крови.

2. Индекс TIMI обладает прогностическим значением вероятности неблагоприятных исходов в течение последующих 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ.

3. У больных с впервые возникшей стенокардией и неизменённой ЭКГ признаками гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий являются: типичные ангинальные приступы при физической нагрузке, наличие артериальной гипертензии, повышенный уровень гомоцистеина крови. Максимальный стеноз коронарной артерии определяется по разработанной формуле, учитывающей сочетание факторов - возраста пациента, концентрации ЛПНП, ЛПВП, гомоцистеина в крови, характера болевого синдрома.

Апробация работы. Материалы исследования представлены и обсуждались на XXV межрегиональном съезде врачей в г. Тольятти 24 ноября 2005 года; научно-практической конференции, посвященной 30-летию Самарского клинического кардиологического диспансера в 2006 году; Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа в г. Саратове 14 мая 2008 года, Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» 26-27 мая 2008 года, Российском национальном конгрессе кардиологов 7-8 октября 2008 года.

2. Содержание работы

Объект и методы исследования

Работа построена на основе двух исследований--ретроспективного и проспективного.

Ретроспективное исследование. Из 2880-ти пациентов, выписанных из Самарского Областного кардиодиспансера с диагнозом «нестабильная стенокардия» в 1999 и 2000 году, путём сплошной выборки отобрано 250 случаев госпитализации с «нестабильной стенокардией» с неизменённой ЭКГ и нормальными показателями кардиоспецифических ферментов. Нестабильная стенокардия была исходом ОКС у вышеописанных больных. Все отобранные пациенты входили в группу низкого риска ближайших неблагоприятных исходов по существующим рекомендациям ВНОК и зарубежных кардиологических ассоциаций. Критериями исключения были: возраст более 65 лет; аневризма сердца; перенесённая операция аортокоронарного шунтирования; вазоспастическая стенокардия; сердечная недостаточность более 2А стадии по Стражеско и Василенко и 2ФК по NYHA; имплантированный электростимулятор сердца; полная блокада левой ножки пучка Гиса; острая левожелудочковая недостаточность; пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии; дыхательная недостаточность 3-4 степени. Через 5 лет после госпитализации, отобранные пациенты приглашались на осмотр в СОККД. Таким образом, в ретроспективное исследование с целью изучения пятилетних исходов заболевания и выявления факторов, влияющих на прогноз, включено 112 пациентов, явившихся на осмотр, а также 5 умерших за этот период больных. Факт и причина смертельных случаев подтверждена документально (истории болезни, свидетельства о смерти). Изучались жалобы, анамнез, амбулаторные карты, истории болезни повторных госпитализаций, в том числе ЭКГ, нагрузочные пробы, проводилось физикальное обследование, при необходимости 6-минутный тест ходьбы, заполнялась анкета.

Стенокардию в анамнезе от 1 года до 8 лет имели 94 (80,3%) больных. 46 (39,3%) из 117 больных имели в анамнезе документально подтверждённый инфаркт миокарда. 23 (19,7%) из 117 больных были госпитализированы с диагнозом «впервые возникшая стенокардия».

Обследование пациентов включало общеклинические методы обследования, инструментальные методы: электрокардиография; эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ; чрезпищеводное электрофизиологическое исследование; велоэргометрическая проба.

В исследуемой группе преобладают мужчины, составляют более половины пациентов - 78 (66,7%) человек, женщин - 39 (33,3%). Возраст больных составлял от 31 года до 65 лет. Средний возраст 52,5±0,6 года. В табл. 1 представлено распределение больных по возрастным группам и полу.

Таблица 1 Распределение пациентов по возрастным группам и полу в ретроспективном исследовании.

Возраст- группировка	Мужчины	Женщины	Вся выборка
До 40 лет	4(3,4%)	0	4(3,4%)
40-49 лет	28(24%)	7(6%)	35(30%)
50-59 лет	38(32,4%)	19(16,2)	57(48,7%)
Старше 60 лет	8(6,8%)	13(11,1)	21(17,9%)
Всего	78(66,7%)	39(33,3%)	117

Подавляющее большинство пациентов в группе ретроспективного исследования были от 50 до 59 лет. Возраст до 40 лет представлен 4 больными.

Лечение пациентов в стационаре включало в себя патогенетическую и симптоматическую терапию согласно современным рекомендациям ВНОК и международных кардиологических ассоциаций.

В проспективное исследование с целью изучения коронароангиографической характеристики, включены 60 пациентов, госпитализированные в экстренном порядке с диагнозом «впервые возникшая стенокардия» и с отсутствием изменений сегмента ST и зубца Т, без повышения кардиоспецифических белков и ферментов (КФК МВ, тропонин).

В таблице 2 представлены состав возрастных групп проспективного исследования.

Таблица 2 Распределение пациентов по полу и возрасту в группе проспективного исследования.

Возр. группа	Пол	Всего
	м	ж
До 40 лет	8(88,8%)	1(11,2%)	9(15%)
40-49 лет	13(86,6%)	2(13,4%)	15(25%)
50-59 лет	17(63%)	10(37%)	27(45%)
? 60 лет	8(88,8%)	1(11,2%)	9(15%)
Всего	46(76,7%)	14(23,3%)	60(100%)

Как видно из таблицы, наибольшая возрастная группа - от 40 до 59 лет, подавляющее большинство из них - мужчины. Женщины в основном входят в группу от 50 до 59 лет. Больные до 40 лет и больше 60 представлены по 9 (15%) человек. Средний возраст пациентов составил 53,23±7,94 года.

При исследовании пациентов использованы общеклинические методы обследования, инструментальные методы: электрокардиография; эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ; чрезпищеводное элктрофизиологическое исследование; велоэргометрическая проба. Всем 60 больным выполнена коронароангиография. Классификацию коронарных артерий и их ветвей, а так же разделение артерий на сегменты производили согласно схемы Американской сердечной ассоциации c дополнениями Научного центра хирургии РАМН. Множественным поражением коронарного русла считали стеноз трех и более сосудов системы одной или нескольких коронарных артерий с сужением просвета от 50%. Сужение коронарной артерии считали значимым при ангиографически выявленном стенозе равным или более 50% диаметра сосуда, что соответствует стенозу 75% площади поперечного сечения сосуда. Характер и степень выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий определяли по классификации, разработанной в ИССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Ю.С. Петросяном и Л.С. Зингерманом (1974): 0 степень - отсутствие изменений или диффузные изменения без существенного сужения просвета сосуда; 1 степень - сужение артерий до 50%; II степень - сужение от 50 до 75%; III степень - сужение более 75%; IV степень - окклюзия артерии, сужение 100%.

По данным коронарографии пациенты с впервые возникшей стенокардией разделены на 2 подгруппы -- 1А (n=28) - с гемодинамически значимыми стенотическими поражениями коронарных артерий (? 50%) и 2А (n=32): без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий ( ? 50%). Средний возраст в группах пациентов представлен таким образом: в 1А группе 54,50±10,28; во 2А группе 53,80±6,32, различия по возрасту не достоверны (р=0,2). Все пациенты из анализируемых групп были госпитализированы в кардиологическое отделение, всем проводилось лечение нитратами, Я-блокаторами, антагонистами кальция, дезагрегантами, ингибиторами АПФ, прямыми антикоагулянтами, статинами в соответствии с существующими стандартами ВНОК и зарубежных кардиологических ассоциаций.

Методы статистической оценки. Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирмена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов. Переменные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, или закон распределения которых не определялся, анализировались при помощи непараметрических методов статистики: рангового корреляционного анализа Спирмена, критерия Пирсона. Нелинейные связи бинарных признаков с количественными и (или) качественными признаками оценивались при помощи логистической регрессии, метода множественной регрессии (пакет программ «Statistica», США). Для анализа изменений и взаимодействия качественных и количественных переменных применялся детерминационный анализ (пакет программ «Контекст», Россия).

Результаты исследования и их обсуждение

Мы установили, что прогноз, несмотря на то, что пациенты изучаемой группы относятся к группе низкого риска смерти и прогрессирующего течения заболевания, нельзя назвать благоприятным. Умерли в пятилетний период 5 (4,3%) из 117 человек, 11 (9,7%) из 117 пациентов перенесли инфаркт миокарда, у 15(13%) из 117 больных прогрессировала стенокардия до третьего функционального класса, у 24 (20 %) из 117 человек - появились признаки выраженной сердечной недостаточности (НIIА и НIIБ по классификации Стражеско и Василенко), пятеро пациентов подвергись оперативному вмешательству - коронарному шунтированию. У 4 (5,7%) из 70 пациентов произошел первый инфаркт миокарда. Повторный инфаркт миокарда в течение последующих 5 лет перенесли 7(16,3%) из 47 пациентов. В нашем исследовании статистически достоверно показано, что инфаркт миокарда в течение 5 лет случается чаще в группе с ранее перенесённым инфарктом миокарда (р=0,049).

Всем 117 пациентам, включенным в исследование определялся индекс TIMI на момент госпитализации в 1999 - 2000 годах. Величина этого индекса колебалась от 1 до 3 включительно. 1 балл имели 67 (57%) из 117 пациентов, 2 балла - 42 пациента (36%), 3 балла - 8 больных (7%). Из тех, кто имел 1 балл через 5 лет число летальных случаев, инфарктов миокарда, экстренных реваскуляризаций составило 3(4,4%). У пациентов, которые имели 2 балла - 6 (14%) случаев. 3 (37,5%) неблагоприятных события случились у 8 больных с индексом TIMI равным 3.

Таким образом, индекс TIMI сохраняет свою прогностическую значимость на протяжении 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ.

Вместе с этим, в нашем наблюдении 38 (32,5%) больных в последующие 5 лет после госпитализации не отмечали систематических приступов стенокардии и хорошо переносили физическую нагрузку. Наиболее вероятным объяснением прекращения приступов стенокардии можно считать исчезновение спастических реакций коронарных артерий, а также - гипердиагностику ИБС и стенокардии, что неизбежно у изучаемой группы больных.

На основании детерминационного анализа факторов неблагоприятного течения ИБС, наибольшую прогностическую значимость при прогрессировании стенокардии, случаев смерти, инфаркта миокарда, прогрессировании сердечной недостаточности, имеют: возраст старше 50 лет, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Не выявлено значимых различий по частоте неблагоприятных событий у мужчин и женщин, у пациентов с сахарным диабетом и без него. Также не выявлено зависимости между неблагоприятными отдалёнными исходами и положительными результатами нагрузочных проб.

Количество больных с неблагоприятными событиями ИБС в течение 5 лет - 38 (34,2 %) человек - это пациенты со стенокардией в анамнезе и 1 (4,3%) - с впервые возникшей стенокардией. Это различие статистически значимо (р<0,001). Поэтому, на следующем этапе нашей работы мы сравнили группы со стенокардией в анамнезе и с впервые возникшей стенокардией по основным клинико-лабораторным показателям. Как видно из таблицы 3, группы достоверно не различались по половому составу, количеству страдающих артериальной гипертензией, уровню общего холестерина, ЛПНП, ЛДГ, КФК МВ, фракции выброса левого желудочка. Статистически значимые различия получены при оценке среднего возраста пациентов в группах (р<0,001). Больные с впервые возникшей стенокардией оказались значимо моложе пациентов, имеющих «стаж» стенокардии более 1 года.

Таким образом, на пятилетний прогноз у больных, перенесших острый коронарный синдром без изменений на ЭКГ существенно влияют возраст и фактор наличия стенокардии более 1 года.

Таблица 3 Сравнительная характеристика групп со стенокардией в анамнезе и впервые возникшей стенокардией по основным показателям.

Характеристики	Группа со стенокардией в анамнезе N=89	Группа с впервые возникшей стенокардией N=23	Достовер.
	Ср. знач. ± станд. отклонение	Ср. знач. ± станд. отклонение
Возраст, годы	53,8±0,6	47,5±1,4*	?0,001
М/ж, абс. и отн. величины	55(63,8%)/ 34(3 6,2%)	18(78,3%)/ 5(21,7%)	0,358
Артериальная гипертензия, абс. и отн. величины	68(58%)	12(52%)	0,642
Фракция выброса ЛЖ, %	58,6±8,3	57,2±18,9	0,223
ЛДГ, МЕ	348,8±127,7	341,3±147,6	0,750
КФК МВ, МЕ	8,6±1,5	6,9±1,8	0,111
Общий холестерин, мг%	222,9±41,6	219,9±50,0	0,942
ЛПНП, мг%	154,1±40,5	156,6±48,0	0,678

По результатам факторного анализа, проведённого в группе пациентов, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме, наиболее значимые характеристики, объясняющие 70,8% дисперсии всей выборки, разделены на 3 фактора. Первый фактор объединяет такие признаки как возраст, имеющуюся в анамнезе стенокардию более 30 суток, перенесённый инфаркт миокарда. Этот фактор является самым мощным, поскольку объясняет 32,8% дисперсии. Второй по значимости фактор включает только имеющуюся у пациентов артериальную гипертензию, объясняет 15,2% дисперсии. Третий фактор объединяет уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности крови, объясняет 22,8% дисперсии.

Методом логит-регрессионного анализа получена зависимость вероятности прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии (прогрессирование стенокардии) от возраста, наличия артериальной гипертензии, концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови (значения этих параметров соответствуют начальному этапу исследования - госпитализации по поводу ОКС с неизменённой ЭКГ). С высокой степенью достоверности (p<0,005) эту зависимости описывают формулы:

(1) (2)

(3), (4),

(5),

где ВП -- вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ; ОХ -- концентрация общего холестерина крови, мг%; ЛПНП -- концентрация липопротеидов низкой плотности, мг%; воз -- возраст пациента в годах. Эти зависимости таковы, что вероятность прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии возрастает с увеличением возраста, концентрации общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, наличии артериальной гипертензии. Вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ приближается к 0 в возрасте 31 года, к 60 годам достигает 80%. У пациентов с артериальной гипертензией вероятность прогрессирования стенокардии приближается к 60%. При концентрации общего холестерина 120 мг% эта вероятность близка к 0, при значении 320 мг% возрастает до 100%. При концентрации ЛПНП 70 мг% эта вероятность близка к нулю, при увеличении концентрации ЛПНП до 230 мг% - достигает 92,5%.

На рис. 1 представлена модель логит-регрессии вероятности прогрессирования стенокардии в течение 5 лет в зависимости от уровня общего холестерина и ЛПНП (формула 4). Вероятность прогрессирования стенокардии увеличивается с одновременным ростом уровня общего холестерина и ЛПНП, но больше связана с ростом уровня ЛПНП.

Рисунок 1. Модель логит-регрессии вероятности прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии в течение 5 лет в зависимости от уровня общего холестерина и ЛПНП (мг%).

Найдены зависимости вероятности наступления инфаркта миокарда или смерти в течение пяти лет после перенесённого ОКС без изменений на ЭКГ в зависимости от наличия перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии (рис. 2), а также от трёх факторов: наличие перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и концентрации общего холестерина крови. Эти зависимости выражаются уравнениями:

(5),

(6)

где, ВИС -- вероятность инфаркта миокарда или смерти; ПИМ -- перенесённый инфаркт миокарда со следующими значениями: 0 -- «Нет», 1 -- «Есть»; АГ -- артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 -- «Нет», 1 -- «Есть; ОХ - концентрация общего холестерина крови в мг%, определённая на этапе госпитализации по поводу ОКС с неизменённой ЭКГ.

Как видно из графика на рис. 2, при наличии перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии одновременно вероятность наступления инфаркта миокарда или смерти наибольшая и равна 31,5%.

Рисунок 2. Логит-регрессионная модель вероятности наступления события (смерть или инфаркт миокарда) в зависимости от наличия перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии.

Если имеется один из этих факторов, вероятность смерти или инфаркта миокарда равна 9%. У пациентов, перенесших ОКС без изменений на ЭКГ и не имеющих артериальной гипертензии и перенесённого инфаркта миокарда, вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 5 лет - около 2%.

Для изучения влияния факторов на совокупность неблагоприятных событий ишемической болезни сердца, таких как смерть, прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, первичных и повторных инфарктов миокарда, все пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 - с неблагоприятным прогнозом, включающая в себя пациентов, у которых в течение 5 лет случились инфаркт миокарда, смерть, прогрессирование сердечной недостаточности, стенокардии. В неё вошли 39 человек, из них 15 женщин, 24 мужчины. Группа 2 - с благоприятным течением заболевания, включает 73 пациента, из них 49 мужчин и 24 женщины. Различия по половому составу не значимы - ч²= 0,69; р=0,405. В процессе принимаемого больными лечения различия по достижению целевых уровней артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в группах статистически не значимы (р?0,05). По данным таблицы 4, достоверных различий не получено в отношении количества пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих сахарным диабетом, концентрации липопротеидов низкой плотности. Статистически значимые различия между группами 1 и 2 имеются по возрасту (р=0,005); концентрации общего холестерина (р=0,037); количеству страдающих артериальной гипертензией (р=0,007); индексу TIMI, определённому на этапе госпитализации в 1999- 2000 годах (р=0,0001).

Таблица 4 Сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателей в группах.

Показатели	Группа 1 N=39	Группа 2 N=73	Достоверность
Возраст, годы, среднее	55,05±6,47	51,28±6,75*	р=0,005
Артериальная гипертензия, абс. и отн. величины	33(84,6%)	47(60,2%)*	p=0,007
Перенесённый инфаркт миокарда, абс. и отн. величины	20(51,28%)	27(34,62%)	р=0,830
Сахарный диабет, абс. и отн. величины	4(10,26%)	3(3,85%)	р=0,168
ЛПНП, мг%	155,87	153,24	р=0,784
Общий холестерин, мг%	230,54±45,3	209,90±42,8*	р=0,037
Индекс TIMI	1,87 ± 0,72	1,34 ± 0,54*	р=0,0001

Таким образом, можно сделать вывод, что на вероятность формирования всех отрицательных событий: летальность + прогрессирование стенокардии + прогрессирование сердечной недостаточности + инфаркт миокарда влияют возраст, повышенный уровень общего холестерина крови, артериальная гипертензия.

Анализ факторов, влияющих на гемодинамически значимые поражения коронарных артерий у пациентов, госпитализированных с впервые возникшей стенокардией.

Отсутствие ишемических изменений на электрокардиограмме в покое и во время ангинального приступа позволяет, согласно последним рекомендациям по ведению пациентов с острым коронарным синдромом, отнести данных больных к группе низкого риска ближайших неблагоприятных исходов ОКС.

При изучении ангиографической характеристики пациентов с впервые возникшей стенокардией без изменений на электрокардиограмме, половина пациентов имели значимые поражения коронарных артерий и имели показания к оперативному лечению - реваскуляризации миокарда. В равном количестве случаев по 28% выявлено одно - и трёхсосудистое поражение коронарных артерий. У большинства пациентов поражается передняя межжелудочковая артерия - 71,4%, на втором месте - 42,9% - огибающая артерия и на третьем - 28,6%- правая коронарная артерия. У 15 (53,5%) из 28 пациентов с гемодинамически значимыми стенозами выявлены множественные (3 и более сосудов) поражения венечных артерий. То есть, в изучаемой группе пациентов, несмотря на короткий анамнез стенокардии--менее одного месяца, довольно большой процент больных имеют тяжёлые поражения коронарных артерий, требующие оперативного лечения.

При анализе факторов, вызывающих болевой синдром у пациентов оказалось, что в первой группе больных с типичными ангинальными приступами при выполнении физической нагрузки -18 (64,3%) из 28, во второй - 4 (12,5%) из 32. Боли при психо-эмоциональной нагрузке в первой группе отсутствуют совсем, имеются у 7 (21,9%) из 32 пациентов во 2 группе. Эта разница статистически значима (р=0,010). На фоне полного благополучия в покое ангинальные боли беспокоили 6 (21,4%) из 28 больных в 1 группе и 10 (31,2%) из 32 больных во 2 группе (р=0,017). Таким образом, типичные ангинальные боли, появляющиеся при выполнении физической нагрузки, нужно считать важным отличительным признаком больных с высокой вероятностью значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Именно снижение толерантности к физической нагрузке является следствием дефицита коронарного кровотока, связанного со стенозом коронарных артерий. Как указывалось выше, типичные ангинальные боли могут быть обусловлены вазоспастическим механизмом неадекватного кровоснабжения миокарда. Но в этом случае боли не всегда или вообще не связаны с выполнением больным физической нагрузки.

В нашем проспективном исследовании сравнивались две группы со значимыми поражениями коронарных артерий (n=28) и без поражений коронарных артерий (n=32). Средний возраст в 1 группе 54,50±10,28; во 2 группе 53,80±6,32 года (р=0,20). Обе группы не различались по возрасту, возрастным группам, полу, длительности болевого приступа, сопутствующей патологии, проведённому в стационаре лечению. Выявлены достоверные различия в группах со значимым поражением коронарных артерий и без них по количеству больных с артериальной гипертензией, характеру ангинальных приступов, уровню гомоцистеина крови (таблица 5). Следовательно, даже умеренная гипергомоцистеинемия - в нашей работе в среднем 14,55 нг/мл, повышает риск развития атеросклероза коронарных артерий, даже при нормальном уровне холестерина и ЛПНП. Не найдено различий по частоте выявления ишемических изменений на ЭКГ при выполнении нагрузочной пробы - ВЭП, суточном мониторировании ЭКГ, количеству курящих больных, больных с артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, отягощенным семейным анамнезом, по уровню общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов крови.

Таблица 5 Сравнительная характеристика групп проспективного исследования.

Показатели	1А группа N=28	2А группа N=32	Достоверность
Возраст	54,50±10,28	53,80±6,32,	р=0,20
Боли в покое	3 (10,7%)	10 (31,2%)	? р?0,05000,05
Боли при физической нагрузке	18 (64,3%)	4 (12,5%)	р? р?0,050,05
Боли только при психоэмоцинальной нагрузке	0	7 (21,9%)	р, р?0,0505
Артериальная гипертензия	22(79%)	9(90%)	р=0,42
Ожирение	9(32%)	6(60%)	р=0,12
Общий холестерин мг%	225,76	215,44	р=0,64
ЛПНП мг%	164,50	142,50	р=0,36
ТГ, мг%	176,88	161,56	р=0,63
Гомоцистеин, пк/мл	14,55	9,97	р?0,05

Определена статистически достоверная связь между степенью атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличием артериальной гипертензией - р=0,039. Это означает, что у пациентов с артериальной гипертензией наиболее высока вероятность тяжёлого поражения коронарных артерий.

Методом множественной регрессии разработана формула вычисления максимального стеноза коронарной артерии с учётом: характера болевого синдрома, уровня ЛПВП, ЛПНП, гомоцистеина крови и возраста. Эта зависимость с высоким уровнем статистической достоверности (р?0,05) описывается следующим уравнением:

СКА(%)=1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88хГЦ- 12,71Б,

где СКА - стеноз коронарной артерий в %; ЛПВП - уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП - уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз -возраст в годах, Б-болевой синдром (100 -- боли в покое, 101 -- боли при физической нагрузке, 102 -- боли при ПЭН, 103 -- боли при физической нагрузке и в покое, 104 - боли при повышении АД), ГЦ - уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28 - константа. Если рассчитанный по формуле множественной регрессии стеноз коронарной артерии равен или превышает 50%, пациенту показано проведение коронарографии для уточнения поражения коронарного русла и решения вопроса о возможном оперативном лечении.

сердце электрокардиограмма коронарный стенокардия

Выводы

У больных, перенесших ОКС без изменений на электрокардиограмме в пятилетнем периоде смертность составила - 4,3%, неблагоприятные события - смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности, функционального класса стабильной стенокардии отмечаются у 34,8% пациентов.

Наиболее прогностически значимыми факторами прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии (прогрессирование стенокардии) в пятилетний период после перенесённого ОКС без изменений на ЭКГ являются возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, гиперхолестеринемия, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности в крови. Вероятность прогрессирование стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ определяется по формулам:

(1) (2)

(3), (4),

(5),

где ВП -- вероятность прогрессирования стенокардии, ОХ -- концентрация общего холестерина крови, мг%, ЛПНП -- концентрация липопротеидов низкой плотности, мг%, воз -- возраст пациента в годах, АГ -- артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 -- «Нет», 1 -- «Есть».

Наиболее неблагоприятными факторами в отношении вероятности смерти или инфаркта миокарда в последующие 5 лет являются перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия. Вероятность смерти или инфаркта миокарда в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ рассчитывается по формулам:

и ,

где ВИС -- вероятность инфаркта миокарда или смерти; ПИМ -- перенесённый инфаркт миокарда со следующими значениями: 0 -- «Нет», 1 -- «Есть»; АГ -- артериальная гипертензия со следующими значениями: 0 -- «Нет», 1 -- «Есть»; ОХ -- концентрация общего холестерина крови в мг%.

Риск смерти или инфаркта миокарда в пятилетний период при сочетании перенесённого инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии равен 36,6%. При наличии только перенесённого инфаркта миокарда или только артериальной гипертензии, этот риск приближается к 9%. При отсутствии указанных факторов, риск смерти или инфаркта в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ равен 2%.

На вероятность комбинированных неблагоприятных событий- смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование стенокардии и сердечной недостаточности в течение 5 лет влияют возраст, концентрация общего холестерина и артериальная гипертензия. Индекс TIMI, вычисленный у больных с ОКС и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации, отражает вероятность их наступления в течение 5 лет.

Характерным для пациентов с впервые возникшей стенокардией является одно - и трёхсосудистое поражение коронарных артерий. В большинстве случаев поражается передняя межжелудочковая артерия. У 25 (89,3%) из больных с гемодинамически значимыми стенозами выявлены 3 и 4 степень (субокклюзия и окклюзия) коронарных артерий. У 15 (53,5%) обнаружены множественные поражения венечных артерий.

У пациентов с впервые возникшей стенокардией выявлена достоверная связь между гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий и факторами, вызывающими болевой приступ, концентрацией гомоцистеина крови. Имеется прямая зависимость между степенью стеноза коронарных артерий и наличием артериальной гипертензии. Максимальный стеноз коронарной артерии с высоким уровнем статистической достоверности (р?0,05) определяется с помощью уравнения:

СКА(%)=1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88хГЦ- 12,71Б;

где СКА - стеноз коронарной артерий в %; ЛПВП - уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП - уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз -возраст в годах, Б-болевой синдром (100 -- боли в покое, 101 -- боли при физической нагрузке, 102 -- боли при ПЭН, 103 -- боли при физической нагрузке и в покое, 104 - боли при повышении АД), ГЦ - уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28 - константа.

Практические рекомендации.

На амбулаторном этапе среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром без изменений на электрокардиограмме, необходимо выделять группу с высоким риском неблагоприятных исходов в ближайшие 5 лет. Это пациенты старше 50 лет, со стенокардией или перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, повышенным уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности. Риск смерти или инфаркта миокарда в последующий пятилетний период у таких пациентов при сочетании перенесённого инфаркта миокарда и артериальной гипертензии равен 31,5%, наличием одного неблагоприятного фактора - артериальной гипертензии или перенесённого инфаркта миокарда - 9%. Мероприятия, направленные на коррекцию модифицируемых факторов

(артериальная гипертензия, гиперлипидемия), своевременная реваскуляризация миокарда, поможет максимально снизить риск осложнений ИБС в течение 5 лет. Пациенты из группы низкого риска - моложе 50 лет, с длительность анамнеза стенокардии и ИБС не более 30 суток, с уровнем общего холестерина не более 200 мг% и ЛПНП - 150 мг%, без артериальной гипертензии. Риск летальных исходов или инфаркта миокарда в пятилетний период у пациентов низкого риска равен 2%. Не допустить и максимально сократить переход пациентов из группы низкого риска в группу высокого риска позволит диспансерное наблюдение пациентов, входящих в группу низкого риска, контроль артериального давления, ЭКГ, липидемии. Наряду с этим, считаем необходимым более тщательно обследовать больного для поиска возможно другой причины болей в груди.

Вероятность прогрессирования функционального класса стабильной стенокардии в течение 5 лет после перенесённого ОКС с неизменённой ЭКГ в зависимости от возраста, уровня общего холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, рекомендуется определять, используя приложения А, Б, В.

Например, пациент, 44 лет с уровнем общего холестерина 320 мг%, ЛПНП 170 мг %, перенес ОКС без изменений на ЭКГ в покое. Вероятность прогрессирования стенокардии в течение 5 лет: по возрасту: 14-20%; по уровню общего холестерина: 96%; по уровню ЛПНП 53,7%. Ориентироваться следует на большую вероятность, то есть вероятность прогрессирования стенокардии у этого пациента при отсутствии мер вторичной профилактики или неэффективном лечении - 96%.

Вычисление индекса TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом и неизменённой ЭКГ в момент госпитализации позволяет определить вероятность наступления неблагоприятных событий таких как смерть, инфаркт миокарда, экстренная реваскуляризация не только в ближайшие 14 суток, но и в последующие 5 лет.

Среди больных с впервые возникшими приступами стенокардии, не сопровождающимися изменениями на ЭКГ, следует выделять группу с высоким риском значимого поражения коронарных артерий и наличия показаний к хирургической реваскуляризации. Это пациенты с типичными приступами стенокардии при физической нагрузке, страдающие артериальной гипертензией и повышенным уровнем гомоцистеина крови. Этим пациентам рекомендовать выполнение коронарографии в плановом порядке независимо от результатов нагрузочных проб. Максимальный стеноз коронарной артерии следует вычислять по формуле:

СКА(%)=1172,28+0,27хЛПВП+0,17хЛПНП+1,37хВоз+4,88хГЦ-12,71хБ

Где СКА - стеноз коронарной артерии в %; ЛПВП - уровень липопротеидов высокой плотности, мг%; ЛПНП - уровень липопротеидов низкой плотности, мг%; Воз -возраст в годах, Б-болевой синдром (100 -- боли в покое, 101 -- боли при физической нагрузке, 102--боли при ПЭН, 103 -- боли при физической нагрузке и в покое, 104 -боли при повышении АД), ГЦ - уровень гомоцистеина крови в пк/мл, 1172,28- константа. Если СКА окажется более 50%, пациенту показано проведение кронарографии, так как имеется высокая вероятность выявления гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, требующего хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Для увеличения достоверности оценки результатов тактических лечебных мероприятий у больных с ОКС и неизменённой ЭКГ группировку пациентов рекомендуется проводить с учётом разработанных формул определения вероятности неблагоприятных событий.

Список опубликованных работ по диссертации

1. Пензякова М.В. Логит-регрессионная модель вероятности неблагоприятного течения заболевания у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6, прил. 1. - С. 283-284.

2. Пензякова М.В. Отдаленный прогноз и прогностическая значимость некоторых факторов у пациентов с нестабильной стенокардией без смещений сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М.В. Пензякова // Аспирант. вестн. Поволжья. - 2008. - № 3/4. - С. 69-72.

3. Пензякова М.В. Отдаленный прогноз острого коронарного синдрома при неизмененной электрокардиограмме [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова // Управление качеством здравоохранения через новации: материалы XXV межрегион. съезда врачей, Самара-Тольятти, 24 нояб. 2005 г.: посвящается 155-летию Самар. губернии / под ред. канд. мед. наук Г. И. Гусаровой. - Самара: ГУСО «Перспектива», 2005. - С. 533-534.

4. Пензякова М.В. Отдаленный прогноз у пациентов, госпитализированных с подозрением на нестабильную стенокардию [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 4, прил. 2. - С. 29.

5. Пензякова М.В. Оценка факторов неблагоприятного течения ИБС [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов, Е.В. Адонина // Вестн. С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2 (2), прил. - С. 134.

6. Пензякова М.В. Пятилетний прогноз в группе пациентов, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на электрокардиограмме [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов, С.А. Поляева // Настоящее и будущее кардиологии: сб. материалов / Второй съезд кардиологов Приволж. федер. окр., Саратов, 14-15 мая 2008 г. - Саратов: Аванта-принт, 2008. - С. 117-118.

7. Пензякова М.В. Сравнительный анализ пациентов, госпитализированных с подозрением на впервые возникшую стенокардию [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6, прил. 1. - С. 284.

8. Последствия впервые возникшего острого коронарного синдрома [Текст] / М.В. Пензякова, С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова, Е.В. Адонина // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. - Самара, 2006. - С. 148.

9. Прогностическая значимость концентрации общего холестерина, липопротеидов низкой плотности крови при неблагоприятном течении ишемической болезни сердца [Текст] / С.М. Хохлунов, Г.С. Козупица, М.В. Пензякова, А.А. Тухбатова, И.В. Новокшенова // Самар. мед. журн. - Т. 42, № 2. - 2008. - С. 11-13.

Приложение А

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от значений концентрации общего холестерина.

Концентрация общего холестерина, мг %	Вероятность прогрессирования стенокардии, %	Концентрация общего холестерина, мг %	Вероятность прогрессирования стенокардии, %
90	0,7	210	33
100	1,0	220	40
110	1,4	230	49
120	2,0	240	58
130	2,8	250	66
140	4,0	260	80
150	5,6	270	78
160	7,7	280	84
170	11	290	88
180	14	300	91
190	19	320	96
200	25	330	97

Приложение В

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от значений концентрации ЛПНП крови.

Концентрация ЛПНП, мг %	Вероятность прогрессирования стенокардии, %	Концентрация ЛПНП, мг %	Вероятность прогрессирования стенокардии, %
90	4,5	160	43,8
100	6,6	170	53,7
110	9,5	180	63,4
120	13,6	200	25
130	19,0	210	85,2
140	26,0	220	89,6
150	34,4	230	93

Приложение В

Вероятность прогрессирования стенокардии в зависимости от возраста.

Возраст	Вероятность прогрессирования стенокардии, %	Возраст	Вероятность прогрессирования стенокардии, %
35	4,3	55	46,5
40	14,3	60	61,3
45	20,8	65	74,2
50	32,3	70	84,0

Размещено на Allbest.ru