Влияние углеводородов на патологию шейки матки у работниц нефтеперерабатывающей промышленности и пути профилактики

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы. Влияние негативных факторов производственной среды на гинекологическую заболеваемость работниц давно привлекает отечественных клиницистов и ученых, работающих в области промышленной медицины [Агаркова, 2004; Амирнов И.Д., 2001; Благодатин В.М. и соавт., 2003 и др.]. В последнее десятилетие прошлого века организация работ в этом направлении была значительно затруднена вследствие социального кризиса, наблюдавшегося в стране. Однако в настоящее время, в связи с возобновлением производственных процессов, изменением российского законодательства и внедрением новых технологий в промышленность исследования, направленные на изучение влияния производственных процессов на здоровье работниц, приобрели особую актуальность [Измеров Н.Ф., 2008; Новиков А.И. и соавт., 2002; Панина О.А., 2008 и др.]. То же касается вопросов производственной медико-социальной профилактики нарушений здоровья, проблемы которой требуют проведения дополнительных исследований, особенно относительно развития фоновых и предраковых состояний шейки матки [Вакуленко Г.А., 2003; Заридзе Д.Г., 2004; Tiersma E.S.M. et al., 2005].

В настоящее время проблема рака шейки матки у женщин, контактирующих с неблагоприятными факторами производственной среды, вышла за рамки медицинской и превратилась в социальную, поскольку указанная патология имеет широкое распространение и приводит к инвалидизации молодых трудоспособных женщин, оказывая влияние не только на качество жизни, но и на репродуктивные показатели работниц [Камилов Р.Ф. и соавт., 2008; Матухин В.В. и соавт., 2008; Прилепская В.Н., 2006; Сивочалова О.В., 2008; Walter Prendivill, 2005].

В связи с тем, что в современных условиях производства на работниц влияет разнонаправленный комплекс неблагоприятных факторов, особое значение приобретает проблема разработки тестов, позволяющих оценить интегральную токсичность среды и степень её опасности для здоровья человека [Целкович Л.С., 2000 и др.]. В связи с изложенным, очевидной становится необходимость исследования медико-профессиональных разделов гинекологической патологии. При этом особую актуальность приобретают исследования патофизиологических закономерностей реакций половой системы женщин на производственные переменные и разработка принципов прогнозирования и профилактики нарушений гинекологического здоровья.

Цель исследования. Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития предраковых процессов и повышение качества терапии патологии шейки матки у работниц, занятых в нефтеперерабатывающей промышленности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ технологического процесса и дать сравнительную оценку санитарно-гигиенической характеристики условий труда 184 машинисток расфасовочно-упаковочных машин масляного и нефтехимического производства и 92 лаборанток химического анализа ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка».

2. Определить частоту и структуру заболеваний шейки матки у работниц изучаемого производства на основании клинических, кольпоскопических, цитологических и гистологических исследований.

3. Охарактеризовать микробиологические параметры у работниц обследуемых групп, основанные на бактериологических и ПЦР исследованиях содержимого цервикального канала и влагалища.

4. Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета у работниц изучаемого производства.

5. Разработать систему профилактики патологии шейки матки у работниц, занятых в нефтепереработке, с обоснованием тактики ведения женщин цеховой гинекологической службой.

Научная новизна исследования и теоретическая значимость работы. Настоящее исследование представляет одно из направлений в изучении действия продуктов нефтепереработки на состояние шейки матки работниц применительно к ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка».

Дана комплексная характеристика вредного воздействия ведущего химического фактора на организм работниц. С помощью иммунологических методов установлены изменения иммунного статуса в зависимости от продолжительности воздействия вредных факторов производства. Определено состояние микробиоценоза влагалища и участие микробной флоры в развитии нарушений эндо- и эктоцервикса у работниц. Разработан алгоритм профилактики патологии шейки матки, основанный на корреляционных связях патологических состояний шейки матки с условиями труда работниц, в зависимости от продолжительности воздействия вредных факторов производства.

Практическая значимость. Полученные результаты вносят дополнительную информацию о роли неблагоприятных производственных факторов в развитии фоновых и предраковых состояний шейки матки работниц, что позволяет внедрить в практическое здравоохранение основные положения проведенных научных исследований. Составлен алгоритм предупреждения развития предраковых состояний шейки матки, заключающийся в оценке качества оказываемой медицинской помощи работницам и способов нивелирования факторов производственного риска. Это обеспечивает возможность научно обосновать рекомендации, способствующие улучшению состояния здоровья работниц, а также меры по предупреждению развития патологии шейки матки.

Данная работа дает возможность обоснованно применять на практике результаты исследования по иммунологии, микробиологии и ПЦР-диагностике, что позволяет определять степень выраженности нарушений гинекологического здоровья у работниц, подвергающихся разновременной химической агрессии на производстве. Внедрение предложений по организации труда женщин и их медицинскому обслуживанию обеспечит возможность снижения негативного воздействия вредных производственных факторов и, следовательно, будет способствовать улучшению показателей гинекологической заболеваемости работниц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитию диспластических состояний шейки матки у работниц ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка» предшествуют нарушения иммунореактивности организма, которые развиваются как следствие неспецифического влияния неблагоприятных производственных факторов.

2. Нарушение эпителизации шейки матки в большинстве случаев связано с особенностями микробного пейзажа и сопровождается нарушениями иммунореактивности, обусловленными неблагоприятным воздействием производственного фактора (присутствие в воздухе рабочей зоны химических производных предельных и непредельных углеводородов, непосредственный контакт с дистиллятными маслами, синтезируемыми из малосернистых и сернистых нефтей селективной очистки).

3. Существенную роль в своевременном выявлении патологии шейки матки и предупреждении развития диспластических состояний играет разработка системы профилактических мероприятий и дифференцированной лечебной тактики ведения работниц.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам профилактики патологии шейки матки у работниц ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка» внедрены в лечебно-диагностическую работу гинекологических отделений ММУ городов Самары, Новокуйбышевска, Волгограда, Тольятти.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 СамГМУ. Более подробно материалы исследования излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами кафедры акушерства и гинекологии №2.

Личный вклад автора. Автором лично проводился ретро-проспек-тивный клинико-статистический анализ 276 амбулаторных карт и историй болезни работниц. В процессе диспансеризации выполнялись клинико-лабораторные, кольпоскопические, микробиологические, бактериоскопические, ПЦР и иммунологические обследования. У работниц исследуемых групп собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете. Автором разработана прогностическая таблица развития патологии шейки матки, учитывающая общетоксическое воздействие производственных факторов на состояние здоровья работающих. Статистическая и графическая обработка результатов исследования также осуществлялась лично автором.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР 21 июня 2010 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13 и 14 конгрессах «Экология и здоровье человека» (г.Самара, 2008-2009 гг.); научно-практической конференции «Современные аспекты решения социальных проблем репродуктивного здоровья» (г.Самара, 2009 г.), на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов (г. Самара, 2009 г.). В обсуждении принимали участие также практические врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования по диссертации.

1. Материал и методы исследования

матка микробиологический гуморальный

Основным направлением данной работы явилось изучение действия продуктов нефтепереработки на частоту и структуру заболеваний шейки матки у работниц, контактирующих с вредными факторами производства. Исследования проводились на предприятии ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка», в технологическом процессе которого сохранился ручной труд, выполняемый машинистками расфасовочно-упаковочных машин и лаборантками, осуществляющими химические исследования.

Проведено ретропроспективное исследование 276 работниц, из которых 184 - машинистки расфасовочно-упаковочных машин (основная группа) и 92 работницы - лаборантки цеха № 25 (группа сравнения). Группы были сопоставимы по таким параметрам, как возраст, семейное положение, социальный статус, производственный стаж.

Санитарно-гигиеническая оценка условий труда работниц осуществлялась на основании материалов, представленных отделом труда (ОТиЗ), и карт аттестации рабочих мест. Гигиенические параметры включали в себя оценку микроклимата, уровня шума, общей и локальной вибрации, освещенности, напряженности трудового процесса. Определялись уровни вредных веществ на рабочем месте (предельных и непредельных углеводородов). Оценка полученных результатов производилась путем сравнения фактически обнаруженных концентраций со среднесуточными и максимально разовыми предельно-допустимыми.

В ходе выполнения гигиенической части работы нами совместно с промышленными врачами Роспотребнадзора г. Волгограда за период с 2007 по 2009 год произведено 2375 исследований состава химических примесей в воздухе на рабочем месте.

Итоги проведенных исследований показали, что по характеру трудовой деятельности (длительное сосредоточенное наблюдение, нагрузка на зрительный аппарат, эмоциональные нагрузки и, в частности, высокая степень ответственности за качество выполняемой работы), состоянию микроклимата, освещенности, уровню шума профессиональные группы можно считать сопоставимыми.

В соответствии с целью и задачами по определению интегральной токсичности производственной среды и степени ее опасности для здоровья работниц применялись методы кольпоскопического, цитологического и гистологического исследования эпителия шейки матки. Определялись форма, величина шейки матки и наружного зева, рельеф слизистой оболочки, граница плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала. После кольпоскопического исследования производилась прицельная биопсия шейки матки.

Для предварительной оценки бактериальной флоры применялись методы бактериоскопического и бактериологического исследования содержимого влагалища. Микроскопическая вирусная инфекция предусматривала исследование соскоба эпителия в области заднего свода влагалища, влагалищной части шейки матки и цервикального канала. С целью диагностики гонорейной, трихомонадной, хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной инфекции и определения антибиотикочувствительности выполняли культуральные исследования.

Для оценки влияния техногенных нагрузок на иммунную систему работниц как фактора риска для их репродуктивного здоровья применялись методы исследования клеточного и гуморального иммунитета.

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции иммунофлюорисценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизированной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077 г/см3).

Содержание иммуноглобулинов классов А, G, М, продуцируемых
В-лимфоцитами, определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью моноспецифических сывороток. Уровень IgA, M, G, SigA во влагалищной жидкости оценивали с применением тест-систем НПЦ «Медицинская иммунология». Оценку уровня ЦИК проводили на основе метода нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000).

Статистическая обработка результатов исследования производилась на персональном компьютере IBM PC/AT-Pentium IV в среде Windows XP c применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц. Для парных сравнений применялся t-критерий Стьюдента.

Весь полученный материал подвергался статистической обработке с заданной надежностью р=95% или уровнем значимости а=0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

В современных условиях работа на нефтеперерабатывающих предприятиях женщин, контактирующих с вредными факторами производственной среды, представляет реальную опасность как для организма в целом, так и специфических функций. Это определяет необходимость изучения отклонений в репродуктивной системе работниц и разработки профилактических мер, направленных на защиту их здоровья.

Для выяснения причин патологического состояния репродуктивной функции и, в частности, развития у работниц изучаемого производства фоновых и предраковых состояний шейки матки нами был проведен анализ технологического процесса и санитарно-гигиенических условий труда. По итогам исследования было установлено, что на здоровье машинисток расфасовочно-упаковочных машин (рис. 1) оказывают влияние такие химические соединения, как синтетические эфиры, диэфир, полиолэфир, синтетический углеводород (РАО), полиалкилен гликоль, перфлюоринированные полиэфиры. Помимо этого, работницы имеют непосредственный контакт с силиконовыми и флюорокремниевыми маслами. Фактический уровень содержания предельных углеводородов в цехе составляет 560 мг/м3, что в 1,8 раза выше ПДК (100-300 мг/м3), содержание окиси углерода - 143 мг/м3 при ПДК 5-80 мг/м3. Таким образом, условия труда машинисток на рабочем месте по воздействию химического фактора оцениваются как вредные и относятся к 3 классу. Имеющая место комбинация воздействия токсических веществ с рядом физических факторов усиливает негативное влияние химического фактора на репродуктивное здоровье работниц. Что касается лаборанток (рис. 2), выполняющих химические анализы, то было выяснено, что в воздушной среде лаборатории полностью отсутствуют вредные примеси химических веществ. Остальные факторы находятся в пределах допустимого или оптимального уровня.

Рис. 1. Рабочее место машинисток (цех №5)

Рис. 2. Лаборантки за проведением химической реакции

Таким образом, сопоставив условия труда машинисток и лаборанток, мы пришли к заключению, что как физические, так и эмоциональные факторы их производственной деятельности идентичны. Единственным отличием является химический фактор, присутствующий в рабочей зоне машинисток и отсутствующий у лаборанток.

С целью определения влияния производственной среды на частоту и структуру заболеваний шейки матки работницам изучаемых групп проводилась кольпоскопия эпителия шейки матки. Было выявлено, что самыми частыми кольпоскопическими признаками являлись: оригинальный плоский эпителий - у 64 (34,73,5%) работниц основной и высоко достоверно чаще - у 59 (64,15,0%) работниц группы сравнения (р0,001), цилиндрический эпителий выявлен у 21 (11,42,3%) и у 13 (14,13,6%) соответственно. Также примерно одинаково часто выявлялся и атрофический эпителий (р0,05). У 14 (7,61,9%) работниц основной и у 6 (5,52,5%) группы сравнения стык эпителиев виден не был (р0,05). Нормальная зона трансформации определялась у 16 (8,62,1%) машинисток и достоверно чаще - у 17 (18,44,1%) у лаборанток (р<0,05).

При рассмотрении патологических форм эпителия шейки матки было отмечено достоверное увеличение у обследованных основной группы воспалительных изменений - 33 (17,92,8%) при 5 (5,42,3%) в группе сравнения (p<0,001), зон йод-негативного эпителия - 24 (13,02,4%) и 5 (5,42,3%) соответственно (р<0,05), эрозированного эпителия - 26 (14,12,5%) и 6 (5,52,5%), (р<0,05), толстой лейкоплакии - 17 (9,22,1%) и 3 (3,21,8%), (р<0,05). Достоверно чаще выявлялись также такие кольпоскопические признаки, как грубая мозаика - 13 (7,01,8%), атипические сосуды - 13 (7,01,8%) и интенсивно уксусно-белый эпителий - 9 (4,81,5%). В группе сравнения грубая мозаика определялась у 2 (2,11,5%) лаборанток, атипические сосуды - у 2 (2,11,5%), патологический эпителий - у 2 (2,11,5%), (р0,05). При проведении цитологических исследований мы пользовались классификацией по Папаниколау, основанной на определении степени атипии клеток (табл. 1). I группа - атипические клетки отсутствуют - выявлена почти у каждой второй машинистки - 102 (55,43,6%) и у большинства - 76 (82,63,9%) лаборанток (р<0,001). Для работниц основной группы цитологически достоверно чаще выявлялась II группа - изменение морфологии за счет воспаления отмечено у 47 (25,53,2%) при 9 (9,73,1%) в группе сравнения (р0,001). Цитологическая III группа - сомнительный мазок встретилась у 23 (12,52,4%) работниц основной группы при 5 (5,42,3%) в группе сравнения (р<0,05). Цитологически у 4 (2,1±1,0%) женщин основной группы была IV группа - подозрение на рак и у 1 (0,5±0,5) V группа - рак, что при проведении гистологического исследования не нашло своего подтверждения. В группе сравнения цитологических картин IV и V групп не выявлялось. У 7 (3,81,4%) женщин основной и у 2 (3,21,8%) группы сравнения цитограмма не подлежала трактовке (р0,05).

Таблица 1. Цитологическая характеристика эпителия шейки матки (% к общему числу обследованных)

Гистологическое исследование (табл. 2) проводилось нами у 28 (15,2±2,6%) пациенток основной группы и у 9 (5,4±2,3%) группы сравнения (р0,01). Полученные результаты распределялись согласно Гистологической классификации опухолей (1994 г.) женской половой системы.

Гистологическая картина, полученная у работниц сравниваемых групп, выглядела следующим образом: дисплазия шейки матки выявлена у 16 (8,6±2,1%) работниц основной группы и только у 2 (3,21,8%) женщин группы сравнения (р0,01). Дисплазия умеренная и резкая выявлялась только у женщин основной группы - у 5 (2,7±1,2%) и у 3 (1,6±0,9%) соответственно, причем у одной из них (0,5±0,5%) была определена карцинома in situ.

Таблица 2. Гистологическая характеристика эпителия шейки матки (% к общему числу обследованных)

Примечание: р - показатель достоверности различия в сравниваемых группах

Остальные патологические отклонения, подтвержденные гистологическим исследованием, относились к фоновым процессам и встречались примерно одинаково часто в обеих группах (р0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у работниц основной группы при кольпоскопическом исследовании достоверно чаще выявлялись йод-негативный эпителий, грубая мозаика, толстая лейкоплакия и атипические сосуды; у них высоко достоверно чаще встречалась воспалительная кольпоскопическая картина. Цитологически это проявлялось увеличением мазков II группы (изменение морфологии за счет воспаления) и III группы (сомнительный мазок), что находит отражение в достоверно более частом развитии у машинисток предрака шейки матки.

При проведении бактериоскопичесого исследования сгруппированных данных влагалищных мазков было установлено, что в обеих группах не было женщин с I степенью чистоты влагалищного содержимого, II степень определялась у 12 (6,5±1,8%) машинисток и у 15 (16,3±3,8%) лаборанток (р0,05), III степень - у 61 (33,13,4%) и 44 (47,85,2%) соответственно, (р0,05), IV степень чистоты - у 111 (60,33,6%) и 33 (35,85,0%) работниц соответственно (р0,001).

Достоверных различий по показателю специфической флоры (гонококки, трихомонады) выявлено не было (р0,05). Достоверно чаще во влагалищных мазках встречались дрожжеподобные грибы: в основной группе - 74 (40,23,6%), в группе сравнения - 21 (22,84,3%), (р0,001).

Следовательно, обильная условно патогенная бактериальная микрофлора при снижении удельного веса лактобацилл у машинисток в большей степени может способствовать нарушению микробиоценоза и развитию хронических воспалительных процессов во влагалище и в свою очередь вести к нарушению процесса нормальной эпителизации шейки матки. Помимо этого, выявленная у машинисток высокая частота грибковых поражений является косвенным подтверждением снижения у них параметров гуморального иммунитета.

Показательными являются данные исследования корреляционной связи стажа работы на указанном предприятии с ростом в мазках микробной флоры
(rxy= + 0,69 0,121 при tr = 5,7), а также с ростом грибковой флоры (rxy= + 0,70 0,095 при tr = 6,7). Подобных закономерностей у работниц группы сравнения не установлено.

Использование метода полимерной цепной реакции (ПЦР) для определения урогенитальной инфекции в генезе воспаления выявило достоверно выраженные различия по ряду показателей. «Herpes simplex virus 2» был установлен у 119 (64,63,5%) работниц основной группы при 41 (44,55,2%) в группе сравнения (р0,001); HPV 16 - у 58 (31,53,4%) и у 19 (20,64,2%) соответственно (р0,05); CMV - у 74 (40,23,6%) и у 31 (23,94,4%) в группе сравнения (р0,01); Chlamidia trahomatis - у 93 (50,53,6%) и у 45 (36,95,0%) соответственно (р0,05).

Суммируя полученные данные, можно констатировать достаточную информативность микроскопии влажных мазков и результатов исследования влагалищного содержимого методом ПЦР. Вместе с тем эти методы можно считать скорее ориентировочными, несмотря на их доступность.

При проведении бактериологических исследований качественного (идентифицированного до рода) и количественного состава микрофлоры влагалища выявлены существенные различия в составе бактериально-микробной флоры. Так, среди анаэробов доминировали бактероиды, которые высевали в основной группе у 92,31,9% работниц и достоверно реже в группе сравнения - у 78,24,3%, (р0,05). Пептострептококки выявлены у машинисток - 71,13,3% и достоверно реже у лаборанток - 56,55,1% (р0,05). Лактобактерии были обнаружены в обеих группах - у 48,93,6% и 61,95,1% соответственно (р0,05). Пропиобактерии - у 28,83,3% и 16,33,8% (р0,05).

Среди аэробов наиболее часто встречались коринебактерии - в основной группе у 71,1±3,3% и достоверно чаще в группе сравнения - у 82,6±3,9% (р<0,05). Стафилококки были обнаружены у 52,1±3,6% и 53,2±5,2% (р>0,05), стрептококки - у 22,8±3,1% и 35,8±5,0% (р<0,05) соответственно. Энтерококки выявлены в обеих группах в незначительных количествах (р>0,05). Грибы рода Candida встречались у машинисток - 39,1±3,6% и лаборанток - 26,1±4,6% (р<0,05).

Всего в посевах работниц изучаемого производства выделено 1342 штамма микроорганизмов. Из них у машинисток - 383 (42,7%) штамма аэробы, 512 (57,3%) анаэробы и анаэробно-аэробные ассоциации, у лаборанток - 210 (47,1%) и 237 (52,9%) соответственно, т.е. соотношение анаэробов/аэробам составило в основной группе 1,4:1, в группе сравнения 1,1:1.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у работниц основной группы имеет место иммунодефицитное состояние, что приводит к снижению защитных ресурсов влагалища и, следовательно, к заселению его патогенной флорой.

Таким образом, изучение видового состава микрофлоры влагалища у работниц, подвергающихся разновременному воздействию неблагоприятных производственных факторов, показало значительное нарушение микроэкологической системы, особенно заметное у машинисток расфасовочно-упаковочных машин. Проявляется это воздействие достоверным увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождалась уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности лактобактерий.

Результаты исследования клеточного звена иммунитета у женщин с дисплазиями шейки матки показали, что у машинисток имеется достоверное снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов (СD3+ клеток) до 55,82,9% по сравнению с лаборантками, у которых этот показатель составляет 70,12,5%. Содержание лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не различается в сравниваемых группах.

Помимо указанных изменений содержания Т-лимфоцитов у машинисток обращают на себя внимание достоверно низкие показатели относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СD4+ клетки) по сравнению с таковыми у лаборанток. Установлено, что средние значения содержания СD4+ клеток составили в основной группе 34,42,2%, в группе сравнения - 45,72,6% (p<0,05).

Показатели относительного содержания СD8+ клеток, преимущественно выполняющих функцию супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, не имели достоверных различий в сравниваемых группах.

Изменения соотношения содержания СD4+ к СD8+ лимфоцитов привели к высоко достоверному (р0,001) снижению в основной группе иммунорегуляторного индекса - 1,120,04 по сравнению с аналогичным показателем группы сравнения - 1,780,04, что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии у работниц, подвергающихся воздействию неблагоприятного производственного фактора.

Особого внимания заслуживают показатели клеточного иммунитета в зависимости от стажа работы. Было установлено, что при стаже работы машинисток до 3 лет среднее содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+ клеток) составило 58,22,3%. К 3-5 годам отмечалось его повышение до 65,42,3%, при этом достоверных отличий с показателями группы сравнения мы не отмечали. Далее, при стаже работы 5 лет и более у работниц основной группы происходило резкое снижение содержания СD3+ (Т) лимфоцитов до 55,82,6%. В группе сравнения этот показатель сохранялся достаточно стабильным, независимо от стажа работы.

Уровень СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов также значительно менялся у машинисток в зависимости от производственного стажа. В их содержании прослеживались те же тенденции, что и в показателях СD3+ (Т) лимфоцитов: относительно низкий уровень при стаже работы до 3-х лет - 25,72,2%, незначительное повышение к 3-5 годам - 32,42,3% и высоко достоверно низкие показатели после 5 лет работы во вредном производстве - 21,42,3%. У лаборанток эти показатели были выше и не зависели от стажа работы (р0,001). Аналогичная тенденция была характерна и для абсолютных чисел СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов.

Нами отмечены изменения содержания иммунорегуляторного индекса (СD4+/СD8+) в зависимости от стажа работы. Так, при воздействии химического фактора до 3 лет его значения у работниц основной группы были достаточно низкими и составляли 1,020,03 за счет снижения уровня СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов (р0,001). При продолжительности работы от 3 до 5 лет показатели увеличились, но по-прежнему высоко достоверно отличались от результатов, полученных в группе сравнения - 1,110,03 (р0,001). Воздействие комплекса вредных производственных факторов дольше 5-ти лет приводило к еще более выраженному снижению иммунорегуляторного индекса (СD4+/СD8+) - до 0,880,02. У лаборанток этот показатель оставался достаточно стабильным независимо от стажа работы (р0,001).

Таким образом, проведя анализ состояния клеточного звена иммунитета у работниц изучаемого производства, мы установили, что комплекс неблагоприятных производственных факторов, воздействующий на организм, приводит к изменениям его параметров. Эти изменения проявляются достоверным снижением уровня СD3+ (Т) лимфоцитов, абсолютного и относительного числа СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса (СD4+/СD8+). Всё перечисленное свидетельствует о выраженной иммуносупрессии у работниц, постоянно контактирующих с продуктами нефтепереработки. И что является весьма тревожным, указанные изменения прогрессируют с увеличением стажа работы женщин.

Предметом дальнейших исследований являлось изучение гуморального звена иммунной системы у работниц сравниваемых групп. Для оценки этого показателя в крови определялось относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов (СD19+ клетки), уровень IgA, IgG и IgM, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Данные, полученные в результате проведенных исследований, показали, что у машинисток концентрация IgA составила 1,37±0,06 г/л, что было в 1,8 раза ниже, чем у лаборанток - 2,6±0,02 г/л (р<0,001). Уровень IgG у машинисток также был ниже и составил 7,1±1,5г/л при 12,4±1,6 г/л у лаборанток (р<0,05). При этом показатели относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (СD19+ клетки), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в обеих группах достоверно не различались (р>0,05).

Детальный анализ характера изменений гуморального иммунитета на фоне длительного контакта с продуктами нефтепереработки показал, что содержание IgA у машинисток при стаже работы до 3 лет было более низкое - 1,28±0,05 г/л по сравнению с лаборантками - 2,1±0,04 г/л. При стаже от 3 до 5 лет эти показатели несколько возросли в обеих группах и составили соответственно 1,49±0,07 г/л и 2,2±0,03 г/л. При стаже более 5 лет у машинисток они значительно снизились до 1,26±0,04 г/л, тогда как у лаборанток отмечен их рост до 2,6±0,02 г/л. Эти показатели свидетельствуют о создании неблагоприятного фона для нормального функционирования репродуктивной системы, что ведет к формированию патологии шейки матки.

Представляются интересными показатели содержания IgG в зависимости от стажа работы. Было выявлено, что у машинисток при длительности работы до 3 лет общий средний уровень IgG был достаточно низкий и составлял 6,9±1,1 г/л. При стаже работы от 3 до 5 лет его уровень возрос до 7,4±1,7 г/л и не имел достоверных отличий от показателей группы сравнения (р>0,05). У работниц, которые больше 5 лет работали во вредном производстве, показатели были значительно снижены и составляли 6,1±1,1 г/л. В группе сравнения уровень IgG был достаточно стабилен и составлял 12,8±1,6 г/л, 12,3±1,5 г/л и 12,7±1,6 г/л соответственно.

Такая зависимость содержания IgA и IgG у машинисток от стажа работы на данном производстве имеет определенную закономерность - наиболее часто нарушения возникают в первые 3 года работы - 1,28±0,05 г/л и 6,9±1,1 г/л соответственно и после 5 лет и более - 1,26±0,04 г/л и 6,1±1,1 г/л.

Следовательно, работа на предприятиях нефтепереработки более
5 лет ведет к снижению адаптационных возможностей организма и срыву компенсаторных резервов, что подтверждает патогенетическую роль вредных факторов производства.

Что касается концентрации циркулирующих иммунных комплексов, то их уровень был обратно пропорционален стажу работы. Было установлено, что у машинисток этот показатель не имел достоверных отличий с данными лаборанток. Вместе с тем, в цифровых показателях прослеживались те же тенденции, что и в отношении иммуноглобулинов: относительно низкие показатели при стаже работы до 3-х лет (96,70,4%) и дальнейшее снижение при увеличении стажа работы (95,40,9%). У лаборанток подобных тенденций не отмечалось и показатели ЦИК оставались в одних и тех же пределах, несмотря на повышение производственного стажа.

Полученные нами данные о влиянии неблагоприятного химического фактора на гуморальный иммунитет машинисток свидетельствуют о дефиците этого звена иммунитета, который проявляется гипогаммаглобулинемией и снижением ЦИК в сыворотке крови. При этом наибольшие негативные изменения показателей наблюдаются при производственном стаже до 3 и более 5 лет.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что наблюдаемые нами изменения гуморального звена иммунитета у работниц связаны с длительностью воздействия неблагоприятного химического фактора. Вместе с тем выявленные изменения наиболее важных параметров гуморального иммунитета могут быть также следствием непосредственного дефекта в данном звене иммунной системы, который компенсируется при отсутствии производственного фактора и реализуется при длительном его воздействии. С другой стороны, рассмотренные нарушения могли явиться результатом иммунорегуляторного влияния Т- клеток.

Для расчетов оценки значимости производственных факторов в формировании патологии шейки матки мы определяли показатели корреляции между комплексом производственных факторов и частотой диспластических изменений шейки матки у работниц различных производственных групп. Отметим, что изучение анамнестических показателей не позволило выявить какой-либо закономерности в развитии патологии шейки матки до начала работы на производстве. Вместе с тем, после начала работы частота диспластических состояний шейки матки у машинисток значительно увеличилась, что подтвердилось расчетами, выполненными нами в процессе исследований. Проведенное попарное сравнение с использованием двустороннего варианта критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони выявило статистически значимые отличия показателей числа и степени тяжести дисплазий шейки матки у женщин сравниваемых групп. Согласно данным многомерного корреляционного анализа показателей частоты дисплазии шейки матки в зависимости от продолжительности работы во вредном производстве, у машинисток со стажем работы до 3-х лет имела место прямая тесная связь (0,9<r<1) с развитием дисплазии I ст., далее, по мере стажированности, отмечена сильная связь и при работе во вредном производстве более 5 лет она составляла r=0,64 (сильная связь (0,6<r<0,8) достоверного коэффициента корреляции). Такие же тенденции сохранялись и в отношении дисплазии II и III ст. Следует отметить, что тяжелых дисплазий было значительно меньше, поскольку на производстве имеется гинекологическая служба и регулярно проводятся профилактические осмотры работниц. Что касается лаборанток, то подобной связи в зависимости от стажированности выявлено не было. Во всех случаях r<0,1 (отсутствие связи).

Далее нами были изучены связи между частотой инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) и степенью тяжести дисплазий. Установлено, что у машинисток имеется тесная корреляционная связь между инфицированием ВПЧ и дисплазией шейки матки, причем независимо от степени тяжести дисплазии. У лаборанток картина несколько иная. Между дисплазией легкой степени и инфицированием ВПЧ имеется умеренная корреляционная связь (0,3<r<0,6). По мере нарастания степени тяжести дисплазии связь становится сильнее и при дисплазии тяжелой степени она составляет уже r=0,68, что расценивается как сильная связь. На наш взгляд, это вполне закономерно и согласуется с современными представлениями о патогенности ВПЧ в процессах малигнизации [Helmut von Keyserling et al., 2007].

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что у работниц, инфицированных онкогенными штаммами ВПЧ, реализация в диспластический процесс шейки матки зависит от стажа работы во вредном производстве, что оказывает существенное влияние на показатели иммунной защиты и, соответственно, на состояние здоровья работниц. Такая трактовка роли стажа работы во вредном производстве обусловливает необходимость проведения как диагностических, так и лечебно-профилак-тических мероприятий, направленных на коррекцию иммунной защиты и снижение влияния опасных для организма веществ.

При выявлении диспластического процесса шейки матки лечебная тактика определялась двумя основными принципами: 1) обеспечение надежного излечения; 2) применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста. При этом лечебные мероприятия направлены на ликвидацию патологического очага и тех изменений в организме, которые способствовали его возникновению.

Учитывая патогенетические различия развития дисплазий у работниц сравниваемых групп, мы применяли следующую тактику ведения пациенток. Лечение проводилось в три этапа:

консервативное лечение (иммунокоррегирующая терапия);

хирургическое лечение (удаление патологического очага в пределах неизменённых тканей);

послеоперационная реабилитация.

Комплексная терапия включала применение иммуномодулятора изопреназина, который усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогеном пролиферацию В-лимфоцитов. Препарат обладает противовирусным действием и препятствует использованию рибосомальной РНК для размножения вируса, что особенно актуально в случае инфицирования ВПЧ. В комплекс лечебных мероприятий включалась также противовоспалительная терапия, в которой основная роль отводилась антибактериальным препаратам.

В результате лечения отмечено значительное улучшение цитологических показателей в обеих группах: снизилось число работниц, у которых имелись изменения морфологии мазков за счет воспаления - у 12 (6,51,8%) машинисток и у одной лаборантки, остались единичные препараты с сомнительным результатом у 4 (2,21,1%) и у 1 (1,11,1%) соответственно. Таким образом, предлагаемое противовоспалительное лечение было достаточно эффективным и явилось подготовкой к хирургическому вмешательству.

Далее нами было проведено оперативное лечение работниц, имевших показания к такому виду вмешательства, основанное на гистологической характеристике обследованных. Показаниями к радикальной операции (гистерэктомии) служили такие состояния, как резкая дисплазия шейки матки - 3 (1,6±0,9%) и карцинома in situ - 1 (0,5±0,5%). Данные операции были проведены только в основной группе: у 5 (17,97,4%) пациенток была выполнена ампутация шейки матки в связи с наличием рубцовой деформации шейки матки в сочетании с дисплазией умеренной степени выраженности. Остальным работницам была проведена диатермокоагуляция шейки матки - у 39,29,4% в основной и у 77,814,6% в группе сравнения и диатермоконизация - у 28,58,7% и у 22,214,6% соответственно.

При рассмотрении результатов проведенного лечения мы сосредоточили внимание на сроках эпителизации шейки матки. Было установлено, что у машинисток полная эпителизация наступала через 5,10,2 недели, у лаборанток этот срок был достоверно меньше - 4,30,2 недели (р0,05). Оценка характера восстановленного эпителия и состояния шейки матки в целом после проведенного лечения показала, что грубый рубец на шейке матки сформировался у 6 (21,47,8%) пациенток основной группы и только у одной (11,111,1%) в группе сравнения. Также отмечено, что у работниц основной группы несколько чаще - у 7 (25,08,3%), чем в группе сравнения - у 2 (22,214,6%) наблюдалось перемещение стыка эпителия. Из других особенностей эпителизации можно выделить различия в сроках начала отторжения струпа: у машинисток оно наступало в среднем на 8,80,2 сутки, у лаборанток - на 5,90,3 сутки.

Существенным является то, что осложнений, связанных с кровотечением или присоединением другой гинекологической патологии, ни у одной женщины выявлено не было. Мы объясняем это качеством предоперационной подготовки.

Далее, нами была проведена реабилитационная терапия, которая включала назначение иммуномодуляторов преимущественно растительного происхождения. Подчеркнем, что применяемая нами схема была разработана на кафедре акушерства и гинекологии №2 СамГМУ (автор - д.м.н., проф. Целкович Л.С. (2000 г.). Эффективность этой схемы была неоднократно доказана при проведении реабилитации женщин, подвергающихся влиянию неблагоприятных экологических и производственных факторов.

Для предотвращения развития патологических отклонений в репродуктивной системе работниц нами разработаны принципы профилактики дисплазии шейки матки и предраковых ее состояний. Основная стратегия предложенного алгоритма (рис. 3) направлена на оздоровление работниц нефтехимических предприятий. Для оптимизации профилактики заболеваний данный алгоритм включает организационный раздел по охране труда и медицинский раздел, в котором предусмотрены меры не только профилактического, но и лечебного характера.

Учитывая уже имеющийся на производстве порядок охраны труда, в разделе, который касается рациональной организации трудового процесса, даны рекомендации по пересмотру правил контроля за соблюдением техники безопасности, особенно относящихся к мерам защиты от контакта с продуктами нефтепереработки. Эти меры предполагается планировать и внедрять совместно с профсоюзной организацией, технологическим отделом и руководством предприятия.

Что касается медицинского раздела, то в этой части алгоритма важным является неукоснительное выполнение мер, направленных на коррекцию иммунной системы работающих женщин, на соблюдение кратности проведения профилактических осмотров, обязательное включение в осмотр кольпоскопических и цитологических методов исследования.

Особое внимание в плане диспансеризации уделяется работницам, стаж которых менее 3-х и более 5-ти лет. Этому контингенту женщин профилактический осмотр рекомендовано проводить не реже 3 раз в год.

Как видно из представленной на рис. 3 схемы, алгоритм предусматривает оздоровление машинисток расфасовочно-упаковочных машин, а также внедрение предложений по усовершенствованию технологического процесса, исключающих воздействие вредных химических соединений на работниц. Учитывая напряженный график и двухсменный процесс работы, в цехе предложено предусмотреть создание комнаты гигиены работниц и мини-профилактория, обслуживание в которых должно осуществляться средним медицинским персоналом. Основной целью данной структуры является проведение фитотерапии (кислородные коктейли на основе лечебных трав) и витаминотерапии, способствующих повышению иммунной защиты работниц, а также получение медицинской консультации в пределах завода.

Рис. 3. Алгоритм профилактики заболеваний шейки матки у работниц, подвергающихся вредному воздействию нефтехимического производства

На предприятии целесообразным является создание «инженерно-врачебной бригады», основная задача которой - контроль выполнения пунктов, касающихся здоровья и социального обеспечения работниц завода. Кратность работы бригады - 1 раз в квартал. В состав этой бригады, помимо представителей руководства завода и профсоюза, должны входить промышленные врачи, терапевт и акушер-гинеколог. Все мероприятия, предлагаемые специалистами, подлежат рассмотрению руководством завода и должны включаться в комплексный план развития предприятия на текущие 3 года.

Таким образом, предложенный нами алгоритм обобщает основные аспекты медико-гигиенических и организационных мероприятий. Его применение будет способствовать не только снижению отрицательного влияния производственных факторов на организм работниц, но и повышению их адаптационных возможностей, что значительно уменьшит риск развития заболеваний шейки матки.

Заключение

ВЫВОДЫ.

Комплекс неблагоприятных производственных факторов, воздействующих на организм работниц ООО «Лукойл-Волгограднефтепереработка» (предельные и непредельные углеводороды, синтезируемые из малосернистых и сернистых нефтей селективной очистки), ведет к ухудшению гинекологического здоровья женщин и развитию предракового процесса шейки матки.

У машинисток расфасовочно-упаковочных машин, находящихся под постоянным воздействием вредных факторов производства, достоверно чаще, чем у лаборанток, не контактирующих с химическими агентами, выявляются предраковые состояния шейки матки различной степени выраженности - 28 (15,2±2,6%) и 9 (5,4±2,3%) соответственно (р<0,01).

Влагалищное содержимое у машинисток характеризуется значительными нарушениями микробной флоры, что проявляется достоверным увеличением, по сравнению с лаборантками, числа строгих анаэробных бактерий - 74 (40,2±3,6%) и 21 (22,8±4,3%) соответственно (р<0,001). Повышенная генерация анаэробов сопровождается уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности лактобактерий, что в свою очередь может вести к нарушению процесса нормальной эпителизации шейки матки.

Среди значимых последствий воздействия вредных факторов производственной среды наиболее выраженными являются изменения
Т-клеточного звена иммунитета, которые проявляются у машинисток достоверным снижением уровня СD3+ клеток до 55,8±2,9% при 70,1±2,5% у лаборанток (р<0,01), абсолютного и относительного числа СD4+ (хелпера-индуктора) лимфоцитов - до 34,4±2,2% при 45,7±2,6% у лаборанток (р<0,001), а также высоко достоверным снижением иммунорегуляторного индекса (СD4+/ СD8+) - до 1,12±0,4% при 1,78±0,04% у лаборанток (р<0,001). Резкое снижение у машинисток показателей Т-клеточного звена иммунитета свидетельствует о выраженной иммуносупрессии.

Выявленный в процессе исследований дефицит гуморального звена иммунитета у машинисток проявляется достоверным снижением IgA - 1,37±0,06 г/л при 2,6±0,02 г/л у лаборанток (р<0,001) и IgG - 7,1±1,5 г/л и 12,4±1,6 г/л соответственно (р<0,05), что создает неблагоприятный фон для нормального функционирования репродуктивной системы и ведет к формированию патологии шейки матки.

Установлены определенные закономерности изменений показателей иммунной системы от длительности воздействия продуктов нефтепереработки. Наиболее частые нарушения IgA у машинисток возникают в первые 3 года работы (1,28±0,05 г/л при 2,1±0,04 г/л у лаборанток) и после 5 лет и более (1,26±0,04 г/л при 2,6±0,02 г/л у лаборанток). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении содержания IgG (6,9±1,1 г/л и 6,1±1,1 г/л соответственно стажу работы при 12,8±1,6 г/л и 12,7±1,6 г/л у лаборанток). Такие показатели нарушения иммунной системы свидетельствуют о снижении у работниц адаптационных возможностей организма и срыву компенсаторных резервов, что подтверждает патогенетическую роль вредных факторов производства.

Необходимым условием эффективности профилактики патологии шейки матки является четкое выполнение алгоритма обследования (включающего цитологические исследования и кольпоскопию) и лечения женщин, а также проведение иммунокоррекции как на этапе лечения, так и при реабилитации работниц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Увеличить кратность проведения медицинских осмотров до 2-х раз в год у работниц вредных производств (в частности цеха №5).

При проведении медосмотра помимо цитологического ввести в обязательном порядке кольпоскопическое обследование работниц.

Включать работниц - носительниц ВПЧ в группу «высокого риска» как потенциально угрожаемых по развитию дисплазии шейки матки.

Предусмотреть комнаты гигиены работниц и мини- профилакторий, обслуживание в которых должно осуществляться средним медицинским персоналом. Основной целью создания этой структуры является проведение фитотерапии (кислородные коктейли на основе лечебных трав) и витаминотерапии, способствующих повышению иммунной защиты работниц.

Всем машинисткам, работающим в контакте с продуктами нефтепереработки, необходимо прогнозировать возможное развитие патологии шейки матки, в связи с чем при проведении профилактических медицинских осмотров им следует увеличить до 3-х раз в год частоту цитологического исследования для своевременного установления патологических отклонений в репродуктивной системе.

При выявлении патологии шейки матки у работниц необходимо проведение полного комплекса лечебно-профилактических мероприятий с широким использованием щадящих хирургических вмешательств на ранних стадиях развития диспластического процесса и с последующей иммунной и общеоздоровительной реабилитацией.

Усилить контроль за соблюдением техники безопасности и в случае необходимости пересмотреть правила контроля, особенно те из них, которые относятся к мерам защиты от контакта с продуктами нефтепереработки.

Литература

1. Кургузкина Н.А. Особенности течения бактериального вагиноза у беременных женщин, проживающих в условиях техногенной нагрузки/ Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер, Е.В. Кулагина// Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». -- Самара, 2008. - Т. 1. - С. 15-18.

2. Кургузкина Н.А. Экология и репродуктивное здоровье беременной женщины и новорожденного/ Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер, Е.В. Кулагина. Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека». -- Самара, 2008.-Т. 1.-С. 19-22.

3. Кургузкина Н.А. Влияние антропогенного загрязнения воздушной среды на развитие у работниц подшипникового производства гиперпластических процессов эндометрия/ Н.А. Кургузкина, И.Ю. Ковчужная, Р.Б. Балтер и др.// Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIV конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2009.-Т. 11. №1 (6),-С. 1227-1229.

4. Кургузкина Н.А. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия у женщин, работающих в контакте с углеводами/ Н.А. Кургузкина, И.Ю. Ковчужная, Р.Б. Балтер и др.// Изв. Самар. науч. центра Рос. акад. наук (Спец. выпуск «XIV конгресс «Экология и здоровье человека». - Самара, 2009. - Т. 11. №1 (6), С. 1230-1232

5. Кургузкина Н.А. Оценка состояния фето-плацентарного комплекса по данным сонно-допплерометрии у беременных женщин с гипертонической болезнью/ Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер, Т.А. Таюнова и др.// Совр. аспекты решения медико-соц. проблем репрод. здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара, 2009. - С. 56-59.

6. Кургузкина НЛ. Содержание эстриола в сыворотке крови у женщин с невынашиванием беременности в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания/ Н.А. Кургузкина, АЛ. Дубасова, АЛ. Лашкина/ Совр. аспекты решения медико-соц. проблем репрод. здоровья женщин: сб. науч. тр.? поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара, 2009. - С. 107-108.

7. Кургузкина Н.А. Психодиагностические методы и психопрофилактический подход в профилактике осложнений гестации родового акта и перинатальной патологии/ Н.А. Кургузкина, Р.Б. Балтер, Т.Г. Сулейманова и др.// Совр. аспекты решения медико-соц. проблем репрод. здоровья женщин: сб. науч. тр., поев. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2. - Самара, 2009. - С. 179-181.