Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития плода

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА

14.00.09 - Педиатрия

Абрамова Ольга Алексеевна

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мазур Лилия Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Людмила Игоревна

доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Важнейшей задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» является снижение младенческой смертности - одного из основных демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю.,2006). Врожденная и наследственная патология в Российской Федерации занимает ведущее место в структуре инвалидности, перинатальной и младенческой смертности (Демикова Н.С., Рахимова К.В., 2005). По данным последних исследований врожденные пороки развития (ВПР) встречаются у 4,0-6,0% новорожденных (Самойлова Т.Н., 2004), а их вклад в структуру младенческой смертности достигает 35-40% (Новиков В.П., 2004). порок плод синдром врожденный профилактика

Учитывая, что затраты на лечение большинства детей с ВПР не оправдываются в силу тяжести их последствий для здоровья и жизнеспособности, весьма актуальным является проведение ранней дородовой диагностики ВПР и развитие программ профилактической направленности. Одним из перспективных подходов может быть формирование групп риска семей по возникновению ВПР и проведению комплексной пренатальной диагностики. Несмотря на достигнутый уровень развития методов пренатальной диагностики и развитие медико-генетической службы, число детей с врожденными пороками развития и хромосомными аномалиями в Самарском регионе остается на достаточно высоких цифрах, и составляет 2,2% с 1999 года. Несмотря на возможность предупреждения формирования врожденных пороков развития на этапе прегравидарной подготовки, отсутствуют методы их прогнозирования (Шарапова О.В., 2003).

Цель исследования. Выявить региональные медико-социальные факторы, предрасполагающие к образованию врожденных пороков развития плода и синдрома Дауна для формирования групп семей повышенного риска на этапе прегравидарной подготовки и ранних сроков гестации.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и нозологическую структуру ВПР у новорожденных, находящихся на лечении в неонатальном центре ДГКБ №1 г.о. Самара в 2004-2007гг.

2. Определить роль медико-социальных факторов со стороны отца и матери в формировании врожденных пороков развития плода и синдрома Дауна по данным карт скринингового анкетирования.

3. Установить группы риска семей по рождению в них детей с ВПР.

4. На основании анализа медико-социальных факторов родителей разработать модель определения риска формирования порока развития плода с последующим расчетом риска к образованию определенной группы пороков и синдрома Дауна.

5. Разработать алгоритм профилактики врожденных пороков развития плода на основании оценки порогового значения уровня риска на этапе прегравидарной подготовки и ранних сроков гестации.

Научная новизна настоящего исследования:

- впервые проведена комплексная оценка структуры и динамики врожденных пороков развития в г.о. Самара по данным отделения патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1 в 2004-2007 г.г.

- на основании анализа клинико-анамнестических данных, полученных в результате скринингового анкетирования, дана качественная и количественная оценка приоритетным медико-социальным факторам риска формирования врожденных пороков развития плода, выявляемых как на этапе планирования беременности, так и в антенатальном периоде

- методом математического анализа разработана модель определения популяционного риска формирования ВПР без уточнения группы пороков плода

- по результатам комплексного анализа построена математического модель определения риска формирования определенной группы пороков развития (септальные пороки сердца, сосудистые пороки сердца, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки развития мочевыделительной системы), а также синдрома Дауна

- разработан алгоритм профилактики формирования ВПР и синдрома Дауна.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют рассчитать риск рождения ребенка с врожденным пороком развития на этапе прегравидарной подготовки, что дает возможность оценить величину популяционного риска ВПР плода и выделить наиболее значимые факторы риска для разработки системы профилактических мероприятий. Формирование групп повышенного риска осуществляется врачами первичного звена здравоохранения на этапе планирования беременности и ранних сроков гестации (терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, акушер-гинекологи, педиатры). По клинико-анамнестическим данным родителей можно рассчитать вероятность наличия ВПР у новорожденного и в раннем неонатальном периоде с целью ранней диагностики данного заболевания.

Возможность расчета риска формирования конкретной группы пороков и синдрома Дауна в выделенной группе семей позволяет более целенаправленно обследовать плод в антенатальном периоде с целью подтверждения наличия данной патологии и определения степени тяжести анатомического дефекта. Это позволяет определить тактику ведения беременности на ранних сроках гестации.

По результатам исследования оформлено 3 рационализаторских предложения (№17 от 27.03.09г., №21,№22 от 20.04.09г).

Положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях крупного промышленного центра возрастает роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития плода и хромосомной патологии: возраст и здоровье родителей, социальный и образовательный статус семей, акушерский и соматический анамнез матери, неблагоприятная экология.

2. На основании комплексного анализа клинико-анамнестических данных родителей, полученных в результате скринингового анкетирования, можно рассчитать популяционный риск формирования ВПР плода как на этапе планирования беременности, так и на ранних сроках гестации. Формирование группы риска осуществляется врачами первичного звена здравоохранения (акушер-гинекологами женских консультаций, терапевтами, педиатрами, семейными врачами, врачами общей практики).

3. Возможно выделение из сформированной группы общепопуляционного риска по развитию ВПР специфических подгрупп (септальные пороки сердца, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки мочевыделительной системы, синдром Дауна), в каждой из которых риск развития определенного типа порока будет выше, чем в среднем в общей группе риска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на «Совместном заседании акушер-гинекологов, педиатров, медицинских генетиков» (Самара, 2007); международной междисциплинарной научно-практической конференции «Социальные и медицинские проблемы защиты прав детей. Современные достижения в неонатальной медицине» (Уфа, 2008); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008г); «Аспирантских чтениях» (Самара, 2008), совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, детских болезней лечебного факультета, педиатрии ИПО, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития РФ» в 2009 году.

Публикации и внедрения

Результаты исследования по диссертационной теме и материалам изложены в 7 печатных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК («Казанский медицинский журнал», том LXXXVII, приложение, Казань, 2006; «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 3, Казань, 2007).

Результаты исследования внедрены в работу врачей-неонатологов отделения патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1. Материалы и результаты исследования включены в программу обучения студентов 5 и 6 курсов на кафедре госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием объекта и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Библиография содержит 160 источников, из них 109 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками, а также представлена карта скринигового анкетирования и алгоритм профилактики ВПР.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самарского государственного медицинского университета (№ государственной регистрации 02200900827).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами, нами было проведено ретроспективное исследование распространенности и структуры ВПР, а также выявлены факторы риска их формирования у плода. Исследование проводилось на базе отделения патологии новорожденных неонатального центра ММУ «Детская городская клиническая больница №1» г.о. Самара (глав. врач Антимонова М.Ю.). За период с 2004 по 2007гг на стационарном лечении в 60-коечном отделении патологии новорожденных находилось 4056 детей, что составляет 5% от общего числа родившихся детей в г.о. Самара и 20% от числа новорожденных, нуждающихся в стационарной медицинской помощи. Из них 305 (7,6%) доношенных новорожденных имели различные пороки развития и синдром Дауна, что выше среднепопуляционного показателя в г.о. Самара в 3,4 раза (2,2%) (таблица 1). Эти данные достаточно репрезентативны для суждения о структуре ВПР, имеющих значение в ранней детской инвалидности, а также для изучения факторов риска их формирования.

Основную группу наблюдения составили 305 доношенных новорожденных с ВПР и синдромом Дауна. Критерием отбора в основную группу детей с синдромом Дауна явилось наличие у них врожденного порока сердца. В группе врожденных пороков сердца нами выделено 3 подгруппы: септальные пороки, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов.

В качестве группы сравнения использовались данные 100 новорожденных без ВПР и синдрома Дауна, получавших лечение в отделении патологии новорожденных ДГКБ№1.

Источником информации служили данные историй болезней новорожденных детей (форма 003\у), обменные карты.

Регистрация полученных клинико-анамнестических данных осуществлялась в разработанной нами карте скринингового анкетирования. Карта содержит детальный перечень данных возможных медико-социальных факторов риска формирования врожденных пороков развития, отраженных в VI блоках (общие данные, семейный анамнез, акушерский анамнез матери, особенности течения настоящей беременности, результаты дополнительных исследований, заключение перинатального консилиума) и 37 позициях с диапазоном признаков от 2 до 8.

Наличие врожденного порока развития устанавливалось с помощью инструментальных неинвазивных методов обследования (НСДГ, рентгенография, УЗИ, ЭХО-ДопКГ), а наличие хромосомных аномалий подтверждалось кариотипированием клеток крови.

Таблица 1

Количество детей с ВПР среди новорожденных, находившихся на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1 в динамике за период 2004-2007 гг.

год	Общее количество пролеченных детей	Число детей с ВПР (абс.)	Число детей с ВПР (%)
2004	990	66	6,7
2005	996	69	6,9
2006	1017	89	8,7
2007	1053	81	7,7
всего	4056	305	7,6

Дети основной группы и группы сравнения поступали в стационар из родильных домов г.о. Самара, в возрасте не менее трех суток. Состояние при рождении у всех детей оценивалось по шкале Апгар не менее 7 баллов. По соматической патологии дети основной группы и группы сравнения были сопоставимы.

Из сопутствующей патологии у детей обеих групп наиболее часто диагностировались перинатальные поражения ЦНС постгипоксического генеза средней степени тяжести (63,9%). Среди клинических синдромов преобладало общее угнетение, трансформирующееся в синдром мышечной дистонии (50%), а также вегето-висцеральный синдром, который проявлялся обильным срыгиванием у 14% новорожденных. Транзиторный судорожный синдром наблюдался у 5% детей основной группы, переживших состояние абстиненции в связи с употреблением их матерями наркотических веществ и алкоголя.

Вторым по частоте патологическим состоянием была пренатальная гипотрофия, наблюдавшаяся у 32 (10,5%) новорожденных с ВПР, в то время как в группе сравнения данная патология отмечалась у 5% детей.

В работе использован этапный метод математической обработки получаемых результатов в модификации С.Н.Черкасова (1995,2002).

Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы, используемой в доказательной медицине (Г.П.Котельников, А.С.Шпигель, 2000).

Результаты исследования и их обсуждение

Нами изучена структура врожденных пороков развития за период с 2004 по 2007 год. Первое место занимают врожденные пороки развития сердца и сердечно-сосудистой системы (53,1%): септальные пороки - 41,6%, сосудистые пороки 5,2%, комбинированные пороки сердца и сосудов - 6,3%. Второе место - пороки мочевыделительной системы (19,01%), третье место - множественные пороки развития (7,2%) и хромосомные аномалии (7,5%) (рисунок 1). В структуре ВПР детей, получавших лечение в ДГКБ№1 нет грубых пороков развития ЦНС, поскольку данный контингент больных концентрируется в Перинатальном центре ОКБ им. Калинина.

Несмотря на то, что на базе неонатального центра осуществляется хирургическая коррекция врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта (болезнь Гиршпрунга, атрезии, стенозы), в представленной структуре пороков данная патология развития не представлена. Обусловлено это тем, что дети с тяжелыми врожденными аномалиями желудочно-кишечного тракта рождаются недоношенными и после прохождения хирургического и реанимационного этапов лечения переводятся в отделение выхаживания недоношенных.

Рис.1 Структура ВПР по данным отделения патологии новорожденных неонатального центра (2004-2007гг)

Экологическая ситуация на территории города является комплексным фактором риска формирования пороков развития. Интенсивное развитие индустрии в 50-х годах XX века, связанное с введением в строй основных предприятий нефтехимии и технического синтеза, привело к значительной антропогенной нагрузке. Исследования, проведенные в городах с присутствием в атмосфере продуктов переработки нефти, показывают достоверное превышение уровня рождаемости детей с ВПР на этих территориях по сравнению с фоновыми областями (Лазюк Г.А., 1991, Сабирова З.Ф. с соавт., 2004, Зарницина Н.Ю. с соавт., 2005). Предприятия строительной, нефтехимической, нефтеперерабатывающей, электротехнической, металлургической, приборостроительной, энергетической отраслей промышленности расположены по всей территории г.о. Самара, однако наибольшая их часть расположена в Безымянской промзоне (Кировский, Промышленный районы). По данным Департамента городского хозяйства и экологии администрации города в Самаре показатель загрязненности воздуха взвешенными веществами на 43% превышает эти цифры в среднем по России. Уровень формальдегида в 3,3 раза превышает нормальные показатели, бензапирена - в 2,4 раза, углеводорода - 1,2 раза.

В ходе исследования выяснилось, что наибольшее число детей с ВПР родились в семьях, родители которых проживали в Промышленном районе - 73 (23,9%) семьи, Кировском районе - 56 (18,4%) семей. Приближались к этой частоте и родители из Советского района - 52 (16,7%) ребенка. Меньше детей с ВПР рождалось в семьях, проживающих в центральных районах города: в Железнодорожном районе - 25 (8,2%) детей, в Октябрьском - 21 (6,9%) новорожденный, в Ленинском - 12 (3,9%), в Самарском - 9 (3,0%) детей с данной патологией.

Возраст матери - важный фактор, влияющий на благополучное течение беременности и формирование здоровья плода и новорожденного. Одним из факторов риска развития ВПР плода является возраст матери моложе 18 лет и старше 35 лет. Нами выделено пять возрастных групп: женщины до 18 лет; от 19 до 29 лет; от 30 до 34 лет; от 35 до 39 лет; старше 40 лет (таблица 2).

Таблица 2

Возраст женщин в основной группе и группе сравнения

Возраст	Основная группа n=305	Группа сравнения n=100
	Абс.	(%)	Абс.	(%)
Моложе 18	13	4,3	6	6
19-29 лет	221	72,4	79	79
30-34 года	50	16,4	10	10
35-39 лет	19	6,2	5	5
Старше 40 лет	2	---	--	--

Как видно из таблицы 2, наибольшее количество детей с исследуемой патологией были рождены женщинами, которые находились в оптимальном репродуктивном возрасте от 19 до 29 лет (72,4%). В группе молодых рожениц младше 18 лет было 13 (4,3%) женщин, дети которых имели врожденные пороки развития, в старшей возрастной группе (старше 35 лет) выявлен 21 случай рождения детей с данной патологией. Эти данные сопоставимы с группой сравнения.

В обеих группах наблюдения выделены две подгруппы: первородящие и повторнородящие. Проанализирован акушерский анамнез в подгруппе первородящих (таблица 3).

Из данных, представленных в таблице, очевидно, что у первородящих женщин основной группы наблюдения достоверно чаще наблюдались состояния, характеризующиеся как «отягощенный акушерский анамнез».

Таблица 3

Отягощенный акушерский анамнез у первородящих женщин основной группы и группы сравнения.

Данные анамнеза	Основная группа n=197	Группа сравнения n=65
	Абс.	%	Абс.	%
2 и более медицинских абортов	42	21,3*	11	16,9
Бесплодие более 5 лет	6	3*	1	1,5
Самопроизвольное преждевременное прерывание беременности	15	7,6 *	2	3,1
Замершая беременность	6	3*	----	----
Внематочная беременность	2	1	----	----
Смерть ребенка	3	1,5*	----	----

* - различия статистически достоверны между основной группой и группой сравнения (р< 0,05)

Мы проанализировали особенности течения настоящей беременности (таблица 4).

В основной группе наблюдения течение беременности с высокой степенью достоверности чаще осложнялось хронической фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности, гестационным пиелонефритом, аномальным количеством околоплодных вод (маловодием и многоводием). 29 женщин этой группы наблюдения перенесли острую респираторную вирусную инфекцию в первом триместре беременности, тогда как в группе сравнения таких случаев не зарегистрировано.

Из соматической патологии матери детей основной группы наблюдения чаще страдали заболеваниями эндокринной системы - 5,2% (в группе сравнения 2%, p<0,05), а также воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы - 5,2% (в группе сравнения 1%, p<0,05).

В ходе исследования выявлены социальные особенности семей, в которых были рождены дети с ВПР. Женщины, родившие детей с врожденными пороками развития, разделены, в зависимости от профессиональной принадлежности и социального статуса, на следующие подгруппы: домохозяйки, служащие, учащиеся, медицинские работники, педагоги, руководители (рисунок 2).

Таблица 4

Осложнения течения беременности у женщин основной группы наблюдения и группы сравнения

Патология беременности	Основная группа n=305	Группа сравнения n=100
	Абс.	%	Абс.	%
ХФПН	142	46,5*	29	29
анемия	81	26,6	24	24
гестоз	110	36,1	28	28
УПБ	81	26,5*	10	10
обвитие пуповины	37	12,1	15	15
маловодие	11	3,6*	1	1
многоводие	23	7,5*	2	2
гестационный пиелонефрит	17	5,6*	3	3
ОРВИ в 1-ом триместре беременности	29	9,5*	---	---

*- различия статистически достоверны между основной группой и группой сравнения (р<0,05)

Из 305 детей с врожденными пороками развития - 90 (29,5%) рождены в неполных семьях, в группе сравнения брак не был зарегистрирован лишь в 12% случаев (p<0,05), отказных детей в основной группе было в два раза больше. В этой группе 7 новорожденных рождены от героиновых наркоманок, 4 - от женщин, злоупотребляющих алкоголем во время беременности, 20 - от беременностей, протекавших на фоне никотиновой интоксикации, что в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Перенесенный сифилис в анамнезе имели 13 (4,3%) женщин, что почти в 8 раз чаще, чем в группе сравнения.

Рис.2. Профессиональная принадлежность женщин в основной группе наблюдения

Нами выделена подгруппа детей с синдромом Дауна, как наиболее частым хромосомным заболеванием - 21 новорожденный (6,9%). Динамика распространенности данного синдрома за период наблюдения представлена на рисунке 3.



Рис.3. Динамика распространенности синдрома Дауна у детей отделения патологии новорожденных ДГКБ№1 (2004-2007гг)

Нами выявлено, что наибольшее количество новорожденных с синдромом Дауна рождалось в семьях, проживающих в Кировском и Железнодорожном районах города (28,6%).

Течение беременности, от которых рождались дети с данной хромосомной патологией, чаще осложнялось хронической фетоплацентарной недостаточностью (в 2 раза по сравнению с группой сравнения) и угрозой прерывания на ранних сроках гестации (p<0,05). В 5 (23,8%) случаях во время беременности определялось аномальное количество околоплодных вод: многоводие в 3 (14,3%) случаях, что в семь раз больше, чем в группе сравнения, маловодие - в 2 (9,5%) случаях, что в 9,5 раз превышает этот показатель у женщин из группы сравнения.

Несмотря на то, что на территории Самарского региона проводится массовый ультразвуковой и биохимический скрининг беременных, всего у 2 (9,5%) новорожденных диагноз был поставлен антенатально в поздние сроки гестации (35-36 недель), в связи с чем не давалось заключение перинатального консилиума. В остальных 19 (90,5%) случаях диагноз синдром Дауна был поставлен в неонатальном периоде на основании клинических проявлений и анализа клеток крови на кариотип.

Выявленные нами в ходе многокомпонентного анализа клинико-анамнестических особенностей детей основной группы наблюдения с детализацией медико-социальных характеристик родителей, были положены в основу моделирования риска рождения ребенка с ВПР.

При построении прогноза учитывались как факторы риска, так и факторы антириска ВПР.

Для удобства качественного анализа факторов риска и антириска рассчитывался диагностический коэффициент (ДК), который представлял собой десятичный логарифм отношения вероятности, умноженный на коэффициент 10.

На первом этапе моделирования формируется группа повышенного риска семей по рождению в них детей с ВПР без уточнения типа порока.

На втором этапе - в выделенной группе риска мы формируем подгруппы по возможности формирования у плода определенной группы пороков (септальные пороки сердца, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки мочевыделительной системы, синдром Дауна).

Были выделены следующие группы факторов (антифакторов):

- демографические факторы (возраст матери и отца, наличие или отсутствие зарегистрированных брачных отношеий);

- социально-гигиенические факторы (место проживания, социальный статус);

- профессиональные факторы (особенности профессиональной деятельности);

- перенесенные заболевания;

- акушерский анамнез;

- особенности течения настоящей беременности и родоразрешения.

При построении первого типа модели - вероятности развития ВПР - анализ значимости и информативности факторов показал, что место постоянного проживания существенно влияет на частоту развития ВПР. Так ДК для детей, родители которых проживали в центральной части города (Самарский, Ленинский, Октябрьский и Железнодорожный районы г.о. Самара), составлял отрицательную величину -3,7, то есть проявлял свойства антифактора, тогда как для семей, проживающих в промышленной части города (Советский, Промышленный, Кировский районы г.о. Самара) ДК составлял 1,55.

Среди демографических показателей, которые могут оказывать существенное воздействие на вероятность развития ВПР, учитывали возраст матери и возраст отца на момент рождения ребенка, наличие зарегистрированных брачных отношений (таблица 5).

Таблица 5

Показатели прогностической значимости демографических факторов при моделировании развития ВПР плода

№№ пп	Фактор	Значение ДК
1	Возраст матери до 18 лет на момент рождения ребенка	5,56
2	Возраст матери более 40 лет на момент рождения ребенка	5,16
3	Возраст отца более 30 лет на момент рождения ребенка	4,00
4	Отсутствие зарегистрированных брачных отношений на момент рождения ребенка	3,54
5	Наличие официально зарегистрированных брачных отношений	- 0,93

Анализ профессиональных факторов риска ВПР включал определение степени риска развития данной патологии у женщин с разной профессиональной принадлежностью. В результате выявлено, что из пяти групп профессиональной принадлежности (домохозяйки, служащие, руководители, рабочие, учащиеся), две - доказательно уменьшают риск развития ВПР: служащие (ДК=-2,1) и учащиеся (ДК=-2,67). Одна группа увеличивает риск - домохозяйки (ДК=2,91).

Нами определена прогностическая значимость факторов акушерского анамнеза. При анализе влияния количества родов в анамнезе обнаружена прямая пропорциональная зависимость роста ДК при увеличении количества родов в анамнезе. Отсутствие родов в анамнезе, как фактор риска формирования ВПР, характеризуется отрицательным значением ДК, но без превышения критического порога. Далее наблюдается нарастание положительных значений ДК, которые достигают критических величин при трех родах в анамнезе (ДК=5,16). Наличие фактора «более 3х родов в анамнезе» повышает риск развития ВПР более чем в 4 раза (ДК=6,54). Имеющееся указание на факт смерти ребенка в анамнезе существенно повышает риск (ДК=5,95). Данные о самопроизвольных прерываниях беременности в анамнезе, особенно повторных, достоверно повышают риск ВПР (ДК=11,2).

Учет всех перечисленных факторов позволяет определить риск рождения ребенка с ВПР на этапе прегравидарной подготовки.

Наши данные о прогностической значимости осложнений настоящей беременности, как факторов риска развития ВПР плода, послужили дополнением к определению степени риска, оцениваемой до момента наступления беременности или взятия женщины на учет в женской консультации. Учет этих факторов позволит скоррегировать план ведения женщин в периконцепционном периоде.

Наиболее прогностически значимые факторы осложнения течения настоящей беременности представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели прогностической значимости факторов патологического течения настоящей беременности

	Фактор	Значение ДК
1.	Обвитие пуповины	4,09
2.	Маловодие	1,91
3.	ХФПН+анемия	2,28
4.	Анемия+УПБ	3,24
5.	ХФПН+УПБ	2,01

Все критерии достоверности рассчитывались для трех пороговых значений риска, полученных в результате моделирования. Получение значения риска выше заданного порогового значения рассматривалось как свидетельство повышенного риска развития ВПР, и данный случай относили к группе риска по формированию ВПР у ребенка. Были изучены три значения риска в качестве пороговых значений: от 0 до 5 баллов, от 5 до 10 баллов, более 10 баллов.

Для всех из вышеприведенных пороговых значений значения критерия ч² существенно превышали критическое табличное значение (ч² _крит. = 59.6 для числа степеней свободы более 30 и уровня вероятности ошибки менее 0.001). Следовательно, при всех выбранных пороговых значениях различия между группами, полученными в результате моделирования риска ВПР, высокодостоверны. Однако, самые высокие значения критерия ч² получены для порогового значения от 5 до 10 баллов.

Значения коэффициента ассоциации (непараметрического аналога коэффициента корреляции Пирсона) также очень высоко, существенно превышает критический уровень 0,7 и достоверно не отличаются при выбранных пороговых уровнях оценки результатов моделирования. Такие высокие значения коэффициента ассоциации свидетельствуют о сильной и прямой связи между результатами, полученными при помощи созданной системы прогнозирования, и реальными группами риска.

Значения относительного риска убывают пропорционально увеличению пороговых значений, однако даже при использовании значения «более 10 баллов» остаются на достаточно высоком уровне. Такие закономерности выявляются и в отношении значений диагностического коэффициента и информативности. Обратная зависимость наблюдается относительно отношения правдоподобия, значение которого увеличивается более чем в шесть раз.

Анализ прогностических характеристик модели показал, что при возрастании порога принятия решения о включении в группу, чувствительность и специфичность изменяется разнонаправлено. Если показатель чувствительности снижается (с 97,7% до 52,06%), то уровень специфичности существенно возрастает (с 29% до 94%). При уровне чувствительности 97,7% практически все случаи развития пороков у детей попадут в группу риска, что является оптимальным для скрининговых методик, тогда как уровень чувствительности 52,06% не является достаточным для адекватного отражения прогнозируемого состояния. Это подтверждает и анализ уровня специфичности, который крайне мал при первом пороговом значении «от 0 до 5 баллов» и не может удовлетворять в качестве положительной характеристики диагностической методике, но вполне приемлем для скринингового метода. Показатели положительной и отрицательной прогностической ценности методики подтверждают полученные выводы.

Разработанный метод прогнозирования риска формирования ВПР у плода обладает хорошими информационными характеристиками (коэффициент ассоциации более 0,85; относительный риск более 2; диагностический коэффициент более 3; информативность более 0,5; значение критерия ч² более 90), имеет достаточный уровень прогностической ценности (чувствительность более 80%; специфичность 70%; положительная прогностическая ценность более около 90% и отрицательная прогностическая ценность более 55%), существенно снижает значения относительного и абсолютного риска, что соответствует достижению выраженного клинического эффекта и может быть рекомендован для использования для выделения группы риска с высоким уровнем достоверности прогноза (p<0,001).

Следующей задачей нашего исследования было определение возможность развития конкретного типа порока в группе риска, сформированной в результате первого этапа моделирования. Критическим уровнем диагностического коэффициента (ДК) принимали абсолютное значение показателя больше 1,3.

При анализе в подгруппе детей с септальными пороками сердца было выделено всего десять прогностических признаков, из которых только три фактора риска и семь антифакторов. Полученные данные о прогностической ценности рассматриваемых факторов позволяют использовать в данной ситуации отрицательный тип прогноза, когда цель прогнозирования заключается в исключении прогнозируемого состояния, а не в его подтверждении. Наиболее прогностически значимые факторы и антифакторы представлены на рисунке 4. В качестве антифакторов прогностическую значимость имеют также следующие характеристики: возраст матери моложе 18 лет (ДК=-1,83), трудовая деятельность матери и отца в качестве служащего или руководителя (ДК=-1,8), отсутствие хронических заболеваний у матери (ДК=-1,57).

Рис.4. Наиболее значимые факторы риска и антириска для септальных пороков в общей группе риска

Следует также отметить, что полученные данные об антифакторах риска справедливы только для выделенной ранее группы риска и не могут быть использованы для популяции в целом. Поэтому вышеприведенные данные можно использовать только в качестве второго шага прогнозирования наиболее вероятного типа порока для специфической группы риска, сформированной в результате первого шага прогнозирования.

В результате проверки методики в основной (общей) группе риска значение ДК составило -1,61±0,13 ед., тогда как в группе детей с септальными пороками оно было равно -1,05±0,19 ед. (различия достоверны, p<0.05). Прогностически значимым порогом можно считать суммарный диагностический коэффициент равный, 0 (значение «0» свидетельствовало о высокой степени риска развития порока).

Достаточную прогностическую ценность для сосудистых пороков сердца плода имеют 22 признака, из которых большинство (17 или 77%) являются факторами риска и только пять - антифакторами. Следовательно, прогноз вероятности развития сосудистых пороков должен строиться на основе положительного подхода - нарастания риска. Среди наиболее прогностически значимых факторов риска для формирования данной группы пороков выделены следующие: заболевания эндокринной системы у матери (ДК=6,35), возраст матери старше 30 лет на момент рождения ребенка (ДК=4,49), трудовая деятельность матери в качестве педагога или медицинского работника (ДК=4,1). Кроме того, риск рождения ребенка с ВПР увеличивается при наличии таких осложнений течения настоящей беременности, как: гипоксические состояния плода (ДК=4,42), гестоз (ДК=3,41), маловодие (ДК=2,13), многоводие (ДК=1,94). Достоверно уменьшается риск рождения ребенка с сосудистыми пороками при первой беременности (ДК=-8,06), а также, если возраст отца до 30 лет (ДК=-3,5). В результате проверки методики в основной (общей) группе риска показатель ДК составил -3,99±0,56 ед., тогда как в группе детей с сосудистыми пороками ДК был равен -6,89±1,93 ед. (различия высоко достоверны, p<0.001).

Пороговое значение ДК для принятия диагностического решения «0 баллов».

Проверка достоверности выделения подгруппы риска комбинированных пороков сердца показала следующие результаты. Всего получен 21 значимый фактор, из которых 14 факторов риска (66,7%), и 7 факторов антириска (33,3%).). Наиболее прогностически значимые показатели антифакторов представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Наиболее значимые показатели факторов антириска формирования комбинированных пороков в общей группе риска

Основными факторами риска развития комбинированных пороков стали показатели: возраст матери моложе 18 лет (ДК=4,22), возраст отца до 25 лет (ДК=2,27), а также возраст отца старше 40 лет (ДК=1,89), данные отягощенного акушерского анамнеза (более двух искусственных прерываний беременности - ДК=1,62.). Факторами риска формирования этой группы пороков являются такие осложнения течения беременности, как токсикоз ее первой половины (ДК=6,6), повышение артериального давления во время беременности (ДК=3,48), гипоксия плода (ДК=3,24), многоводие (ДК=2,5).

Проверка созданной системы прогноза подтвердила наличие достоверной статистической разности между средними значениями ДК в общей группе риска и в подгруппе с комбинированными пороками. Так если в общей группе риска среднее значение суммарного ДК составляло 3,49±0,25 баллов, то в подгруппе с комбинированными пороками сердца суммарное значение ДК составило 6,72±0,79 баллов (различия высоко достоверны, p<0,01). Пороговое значение ДК для принятия диагностического решения составляло 4 балла.

В ходе моделирования выделена подгруппа риска по формированию пороков мочевыделительной системы. В данной подгруппе выделен 21 фактор: 12 (59%) являются факторами риска, а 7 (41%) факторами антириска. Наибольшее прогностическое значение имело наличие хронического пиелонефрита в анамнезе (ДК=6,65), хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ДК=5,47) и гинекологических заболеваний (ДК=2,78). Прогностически значимыми в данной подгруппе пороков развития являются данные акушерского анамнеза: более 3-х родов в анамнезе (ДК=3,54), более одного искусственного прерывания беременности (ДК=2,34), самопроизвольные прерывания беременности (ДК=1,92). Пороки мочевыделительной системы развивались реже, чем другие типы пороков, при таких осложнениях беременности, как гестоз (ДК=-1,53), многоводие (ДК=-2,91), анемия (ДК=-1,6), гипоксические состояния плода (ДК=-3,44).

Проверка созданной системы прогноза подтвердила наличие достоверной статистической разности между средними значениями ДК в общей группе риска и в подгруппе с пороками мочевыделительной системы. Так, если в общей группе риска среднее значение суммарного ДК составляло 2,84±0,33 баллов, то в подгруппе с пороками мочевыделительной системы суммарное значение ДК составило 6,49±0,61 баллов (различия высоко достоверны, p<0,001). Пороговое значение ДК для принятия диагностического решения составляло 4 балла.

В подгруппе риска по развитию синдрома Дауна, наиболее частого генетического заболевания, выделено 20 значимых диапазонов признаков, из которых 16 (80%) были факторами риска и увеличивали вероятность развития синдрома Дауна, 4 (20%) - антифакторами риска и уменьшали вероятность развития соответствующего синдрома.

Самыми значимыми факторами стали такие как: «гипоксические состояния плода» (ДК=6,68) и «диагностика синдрома задержки развития плода» (ДК=7,0), которые имели наивысшие значения диагностического коэффициента. Факторами риска в данной подгруппе являются соматические заболевания женщины: хронический пиелонефрит (ДК=4,3), хронические сосудистые заболевания (ДК=2,55), заболевания верхних дыхательных путей (ДК=1,58). Большое диагностическое значение имеют особенности акушерского анамнеза, а также осложнения течения настоящей беременности: роды в анамнезе (ДК=4,5), более трех искусственных прерываний беременности (ДК=2,0), многоводие (ДК=2,96), сочетание хронической фетоплацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности (ДК=1,78). Антифакторы имели уровень значимости в 2-3 раза выше, чем факторы, что указывает на большую ценность отрицательного прогноза, чем положительного (рисунок 6).

Рис.6. Прогностически значимые антифакторы риска для синдрома Дауна в общей группе риска

Проверка созданной системы прогноза подтвердила наличие достоверной статистической разности между средними значениями ДК в общей группе риска и в подгруппе с синдромом Дауна. Так, если в общей группе риска пороков среднее значение суммарного ДК составляло только 1,39±0,38 баллов, то в подгруппе с синдромом Дауна суммарное значение ДК составило 12,2±1,68 баллов (различия очень высоко достоверны, p<0,0001). Оптимальный уровень порогового значения ДК для принятия диагностического решения определен в 8 баллов.

Сравнительный анализ характеристик полученных моделей показал очень высокую отрицательную прогностическую ценность (свыше 90%) для всех моделей, за исключением модели прогнозирования септальных пороков сердца (рисунок 7). Однако и в данной модели уровень отрицательной прогностической ценности оставался высоким - свыше 70%, что является достаточным уровнем достоверности и точности отрицания проверяемой гипотезы. Уровни чувствительности и специфичности не опускались ниже 50% для всех моделей, что также достаточно для принятия адекватных решений.

Таким образом, полученные модели позволили разделить общую группу риска развития ВПР разного типа на специфические подгруппы, в каждой из которых риск развития определенного типа порока был выше, чем в среднем в общей группе риска.



Рис.7. Показатели прогностической ценности полученных моделей прогноза

Проверка прогностических характеристик по принципам доказательной медицины, как и получение высоко достоверной разности между средними значениями баллов для каждой из подгрупп и общей группы (p<0.01), свидетельствует о пригодности моделей к практическому использованию с целью формирования групп риска по развитию ВПР без уточнения типа порока - первый этап прогнозирования и прогнозирование наиболее вероятного типа порока - второй этап прогнозирования. Информация об уровне риска формирования порока позволит планировать и корректировать индивидуальные схемы обследования и лечения на этапе гестации и в периконцепионном периоде.

На основании результатов исследования разработан алгоритм наблюдения за беременной женщиной в зависимости от порогового уровня риска формирования врожденного порока развития. Использование данного алгоритма обеспечит индивидуальный подход к наблюдению за женщиной фертильного возраста в зависимости от уровня риска рождения ребенка с врожденным пороком развития.

ВЫВОДЫ

1. Структура ВПР по данным отделения патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1 соответствует общероссийским показателям: первое место занимают врожденные пороки развития сердца и сердечно-сосудистой системы (53,1%), второе место - пороки мочевыделительной системы (19,01%), третье место - множественные пороки развития (7,2%) и хромосомные аномалии (7,5%). За период наблюдения (2004-2007 гг) в отделении получали стационарное лечение 4056 новорожденных, из них с ВПР и синдромом Дауна выявлено 305 (7,6%) детей, что в 2,5 раза превышает среднепопуляционную частоту исследуемой патологии по Самарской области (2,2%), что говорит о репрезентативности группы наблюдения.

2. Определена роль медико-социальных факторов со стороны отца и матери по данным карт скринингового анкетирования: социальные факторы (отсутствие зарегистрированного брака), отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные прерывания беременности, смерть ребенка в анамнезе), особенности течения настоящей беременности (хроническая фетоплацентарная недостаточнось, угроза прерывания беременности).

3. На основании оценки медико-социальных факторов родителей выявлена возможность формирования групп семей повышенного риска по рождению детей в ВПР.

4. Разработанная математическая модель обеспечивает возможность количественно определить популяционный риск формирования ВПР с последующим расчетом риска образования конкретной группы пороков и синдрома Дауна. Степень риска рождения ребенка с данной патологией определяется значением суммарного диагностического коэффициента (ДК), пороговые значения которого определены для каждой группы пороков. Данный метод прогнозирования имеет достаточный уровень прогностической ценности (чувствительность более 80%; специфичность 70%; положительная прогностическая ценность более 90% и отрицательная прогностическая ценность более 55%).

5. На основании полученных данных составлен алгоритм профилактики формирования ВПР, использования которого возможно как на этапе прегравидарной подготовки, так и на ранних сроках беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные данные позволяют на этапе догестационной подготовки и в период наблюдения настоящей беременности проводить мероприятия по профилактике и диагностике врожденных пороков развития плода, что позволяет существенно снизить риск рождения ребенка с ВПР. Формирование групп семей повышенного риска осуществляется врачами первичного звена здравоохранения, которые наблюдают женщин на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности (терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, акушер-гинекологи, педиатры). Использование данной модели возможно и после рождения ребенка. Расчет вероятности наличия у новорожденного ребенка ВПР позволит выбрать врачу-неонатологу адекватные методы диагностики для исключения наличия данной патологии у ребенка.

Для оценки риска в популяции рекомендуется использовать уровень «от 0 до 5 баллов», который позволит сконцентрировать в группе риска практически все случаи ВПР, однако в этой группе будет достаточно много и ложноположительных результатов, исключение которых потребует использование дополнительных методов обследования. Для получения более точных результатов, с точки зрения исключения ложноположительных, необходимо использовать пороговый уровень «от 5 до 10 баллов».

Формирование групп риска рекомендуется проводить в два этапа: первый этап - формирования групп риска по развитию ВПР без конкретизации типа порока, второй этап - в выделенной группе риска формируются подгруппы по риску рождения ребенка с определенным типом пороков развития (септальные пороки сердца, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки мочевыделительной системы, синдром Дауна). Информация об уровне риска формирования порока позволяет планировать и корректировать индивидуальные схемы обследования и лечения на этапе гестации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамов, О.А. Факторы риска формирования врожденных пороков развития плода / О.А. Абрамова // Казанский медицинский журнал. Том LXXXVII. Приложение. Материалы III Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казань, 2006. - С.126.

2. Мазур, Л.И. Факторы риска формирования ВПР у плода / Л.И. Мазур, Т.И. Каганова, О.А. Абрамова // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2006. - С.348.

3. Абрамова, О.А. Эпидемиология врожденных пороков развития / О.А. Абрамова, Н.Н. Лазарева // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2007. - С.7.

4. Абрамова, О.А. Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития у плода / О.А. Абрамова // Аспирантские чтения - 2007. - Самара, 2007 - С.169-171.

5. Абрамова, О.А. Факторы, предрасполагающие к развитию врожденных пороков плода / О.А. Абрамова // Неврологический вестник. Том XXXIX. Выпуск 3. Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (приложение к журналу). - Казань, 2007. - С.31.

6. Абрамова, О.А. Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития у плода / О.А. Абрамова // Сборник материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - Казань, 2008.- С.7.

7. Абрамова, О.А. Социальные аспекты формирования врожденных пороков развития плода / О.А. Абрамова // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Иваново, 2008. - С.4.

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение №17 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 27.03.09 на рац. предложение. Алгоритм профилактики ВПР у плода / О.А. Абрамова.

2. Удостоверение № 21 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 20.04.09 на рац. предложение. Карта скринингового анкетирования / О.А. Абрамова.

3. Удостоверение № 22 БРИЗ ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» от 20.04.09 на рац. предложение. Модель расчета риска формирования врожденного порока развития плода (ВПР).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПС - врожденный порок сердца

ВПР - врожденный порок развития

ДК - диагностический коэффициент

ХА - хромосомная аномалия

ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность

Размещено на Allbest.ru