Оптимизация хирургического лечения и ведения реабилитационного периода у женщин с трубной беременностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оптимизация хирургического лечения и ведения реабилитационного периода у женщин с трубной беременностью

14.00.01 - Акушерство и гинекология

На правах рукописи

Коротовских Лилия Ивановна

Самара - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Прохоров Валентин Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Целкович Людмила Савельевна

доктор медицинских наук, профессор Давидян Лиана Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Защита состоится «____»_____________2009 г. в _____часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара просп. К.Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан «___»____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В существующих социально-экономических условиях в России состояние репродуктивного здоровья населения остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем (Радзинский В.Е., 2006). Несмотря на достижения современной медицины, внематочная беременность (ВБ) и ее наиболее частый вариант (97-98%) - трубная беременность (ТБ), остается одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, отражает серьезные отклонения в половой системе женщины и в будущем ведет к еще более глубоким нарушениям репродуктивной функции женщины. (Сергеев А.П., 2007; Петрова Е.В., 2008).

ВБ занимает ведущее место в структуре ургентных гинекологических заболеваний, является одной из основных причин бесплодия и других видов гинекологической патологии (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., 2004; Гаспаров А.С., 2007). За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии во всех странах мира, которая в структуре материнской смертности занимает от 4% до 9% (Зайратьянц О.В., 2002; Кулаков В.И. и соавт., 2005; Anorlu R.I. et al., 2005), в структуре гинекологической патологии 9,5% (Igberase G.O. et al., 2005) и среди неотложных гинекологических заболеваний - 47% (Кулаков В.И. и соавт., 2005).

У женщин с ТБ после тубэктомии более, чем в 50%, нарушается репродуктивная функция, развивается спаечный процесс в малом тазу, маточная беременность наступает лишь у 41,7% женщин, бесплодие - у 58,0-80,0% (Адамян Л.В. и др., 2000; Косаченко А.Г. и др., 2004).

На практике подозрение на ВБ возникает более, чем в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности. До настоящего времени сохраняются сложности в диагностике ВБ, отсутствует единая обоснованная концепция по обследованию и лечению больных с подозрением на ВБ, что нередко ведет к диагностическим ошибкам. (Сергеев А.П., 2007; Сидорова В.Б., 2007). Остается на высоком уровне частота ошибочных диагнозов, установленных на догоспитальном этапе и составляющих от 20,5% до 41,7% (Пониткова О.В., 2001).

До настоящего времени требуют уточнения показания к дифференцированному применению лапаротомного и лапароскопического доступов (ЛТД и ЛСД) в процессе оперативного лечения ТБ при различных клинических ситуациях. Необходимость дальнейшего серьезного и активного развития эндохирургии в гинекологии вообще (Манухин И.Б. и соавт., 2002) и в диагностике и дифференцированном лечении ВБ подчеркивают многие авторы (Востриков В.В., 1999; Клиндухов И.А., 2001; Кулаков В.И. и соавт., 2006).

Ряд авторов указывают на роль психической травмы (стресс) в патогенезе ВБ. В частности, имеются данные, что ВБ может быть обусловлена перенесенным стрессом или психической травмой, которые приводят к нарушениям сократительной функции маточных труб (Сидорова В.Б., 2007).

В последние годы появились работы, свидетельствующие об интересе исследователей к проблеме изучения и оценки психологического состояния женщин до и после гинекологических операций (Омарова М.Р., 2002; Полякова О.Б., 2002; Долецкая Д.В., 2006), что подтверждает важность психосоматического подхода при гинекологической патологии, требующей хирургического лечения. Всё вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оптимизация тактики ведения женщин с трубной беременностью путем комплексного применения современных эндоскопических методов и психосоматического подхода.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние общесоматического и репродуктивного здоровья, клинических и лабораторных показателей женщин с трубной беременностью на амбулаторном этапе.

2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и данных хирургического лечения женщин с трубной беременностью на госпитальном этапе с использованием лапароскопического и лапаротомного доступов.

3. Изучить психологическое состояние женщин после оперативного лечения трубной беременности и их потребность в психологической поддержке на госпитальном этапе.

4. Изучить состояние психологического статуса и состояние репродуктивной функции женщин после операции по поводу трубной беременности и проведения разработанной программы реабилитации.

Научная новизна работы.

1. Проведен системный анализ общесоматического и репродуктивного здоровья, клинических показателей и результатов хирургического лечения женщин с трубной беременностью и определены показания и возможности оперативного лечения с использованием лапаротомного и лапароскопического доступов.

2. Выявлены особенности психологического статуса женщин после оперативного лечения трубной беременности на госпитальном этапе и в реабилитационном периоде и определены показания и методики их психологической поддержки для оптимального восстановления репродуктивной функции.

3. Впервые научно обоснован и разработан алгоритм клинического ведения и психологического сопровождения женщин после хирургического лечения трубной беременности на госпитальном этапе и в процессе реабилитации.

Практическая значимость работы.

Результаты и выводы, полученные при выполнении работы, позволили разработать и рекомендовать акушерам-гинекологам женских консультаций, врачам скорой медицинской помощи, гинекологических и хирургических стационаров алгоритмы по ранней диагностике трубной беременности на амбулаторном этапе; дифференцированного хирургического лечения трубной беременности с использованием лапароскопического и лапаротомного доступов с оптимальным органосохраняющим эффектом; алгоритм клинического ведения с психологической поддержкой женщин после хирургического лечения трубной беременности в гинекологическом стационаре и в реабилитационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. На догоспитальном этапе установлен высокий удельный вес ошибок при диагностике трубной беременности, что явилось основанием для создания алгоритма скринингового обследования, включающего проведение теста на беременность в сочетании с УЗИ органов малого таза, при необходимости - динамическое наблюдение в условиях стационара или безотлагательное проведение диагностической лапароскопии.

2. Должно иметь место разграничение областей применения лапароскопического и лапаротомного доступа при операциях по поводу трубной беременности: операции лапаротомным доступом применяются при выраженных признаках внутрибрюшного кровотечения с нарушением гемодинамических показателей, во всех остальных случаях, включая сложные диагностические ситуации, оптимальным является лапароскопический доступ.

3. После оперативного лечения трубной беременности на госпитальном этапе только более половины женщин имеют адекватную психологическую реакцию, а остальные имеют патологическую психологическую реакцию и нуждаются в психологической поддержке. Психологическая поддержка этих пациенток способствует стабилизации их психологического состояния и уменьшению послеоперационного болевого синдрома.

4. В периоде реабилитации после перенесенного оперативного лечения трубной беременности у 1/3 женщин наблюдается патологическая психологическая адаптация. Применение психологической поддержки женщин в периоде реабилитации после оперативного лечения трубной беременности способствует стабилизации менструальной и фертильной функции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Малоинвазивные доступы в неотложной хирургии" (г. Екатеринбург, 2004 г.); областной научно-практической конференции акушеров и гинекологов (г. Екатеринбург, 2005 г.); городской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. И.И. Бенедиктова (г. Екатеринбург, 2006 г); научно-практической конференции педиатрического факультета Уральской Государственной медицинской академии, посвященной году семьи (г. Екатеринбург, 2008г.); на ХХ1 международном конгрессе «Технологии XXI века в гинекологии» (г. Москва,. 2008г.). Диссертационная работа апробирована 6.10.2009г. на расширенном заседании проблемной комиссии по охране материнства и детства совместно с кафедрами акушерства и гинекологии лечебно-профилактического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и 12.11.2009 на совместном заседании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1.2. ИПО СамГМУ (г. Самара).

Личный вклад автора при выполнении диссертационной работы: была проведена разработка плана и методологии исследований; изучение научной литературы; осуществление клинических и психологических исследований; непосредственное клиническое ведение всех пациенток и выполнение всех видов оперативных вмешательств и манипуляций; клиническое ведение пациенток в реабилитационном периоде и осуществление ведения женщин по разработанному алгоритму; анализ и интерпретация всех полученных данных; разработка и внедрение полученных результатов исследования.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ в материалах областных, региональных и международных научно-практических конференций, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ (Уральский медицинский журнал).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы женских консультаций, гинекологических и хирургических отделений городской клинической больницы №14 г.Екатеринбурга, центральной городской клинической больницы №1 г.Екатеринбурга, медицинского центра «Шанс» г.Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтения лекций студентам на кафедрах акушерства и гинекологии лечебно-профилактического и педиатрического факультетов Уральской государственной медицинской академии.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 25 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 253 источника, из них 182 на русском и 71 на иностранных языках.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач был проведен клинико-статистический анализ показателей комплексного клинико-лабораторного обследования, хирургического лечения и реабилитационного периода у 165 пациенток, проходивших оперативное лечение по поводу ТБ в клинических больницах МУГКБ №14 и ЦГКБ №1 г. Екатеринбурга. Было проведено разделение контингента больных на 2 группы: 1 группа - прооперированных ЛСД (96 женщин) и 2 группа - прооперированных ЛТД (69 женщин). Также был проведен анализ результатов обследования и хирургического лечения 14 пациенток после проведения диагностической лапароскопии по поводу подозрения на ТБ, но хирургический диагноз оказался иным.

Комплексная оценка состояния женщин с ТБ проводилась в гинекологическом стационаре до и после операции, а также в реабилитационном периоде. Критерием достоверности диагноза являлся полный хирургический диагноз и его морфологическое подтверждение. Наблюдение и обследование пациенток осуществлялось в течение 3 лет после хирургического вмешательства по поводу ТБ с анализом отдаленных результатов лечения. Критерием эффективности проводимых мероприятий в реабилитационном периоде являлось состояние половой сферы женщин и их репродуктивная функция. Возраст обследованных больных колебался от 16 до 44 лет, в среднем - 29,8 ± 6,2 года.

Материалом исследования были истории болезни и амбулаторные карты пациенток из женской консультации до поступления в стационар, а также после выписки из стационара в период реабилитации. Были также проанализированы бланки направлений бригад скорой медицинской помощи.

У пациенток изучался общесоматический и акушерско-гинекологический анамнез, проводилось полное клиническое обследование общепринятыми методами, включавшее оценку общего соматического и гинекологического статуса. Клинико-лабораторное исследование включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение группы крови и Rh-фактора, исследование влагалищных мазков на микрофлору. Диагностика беременности проводилась с использованием экспресс-теста на беременность, иммунорадиометрического определения b-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови. При диагностике беременности результат исследования считали положительным при уровне гормона более 15,0 мМЕ/мл (в соответствии с нормативными значениями используемых реактивов). В сомнительных случаях оценивали динамику нарастания титра ХГЧ.

УЗИ проводилось при помощи диагностической системы «Aloka-3500» (Япония) с использованием трансабдоминального датчика (3,5 МГЦ) и трансвагинального датчика (6 МГЦ).

Дополнительными методами инструментального исследования были пункция брюшной полости через задний свод влагалища и диагностическое выскабливание слизистой полости матки, проводились диагностическая и оперативная лапароскопия. Для уточнения клинико - патогенетического варианта ТБ интраоперационно проводился забор операционного материала (субстрат эктопической беременности, маточные трубы, биоптаты яичников) с гистологическим исследованием материала по стандартной методике. Макроскопическое и микроскопическое исследование соскобов эндометрия осуществлялось по стандартным гистологическим методикам.

Для оценки психологического статуса пациенток использовались методики: 1) клиническая беседа; 2) тесты Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л.Ханина по определению личностной и реактивной тревожности; 3)методика диагностики самооценки психических состояний Г. Айзенка; 4)адаптированный вариант теста MMPI (тест ММИЛ), 5)консультация клинического психолога.

Статистическая обработка полученных данных производилась по параметрическим критериям на компьютере с помощью лицензионных программных систем DIAGNOST и Microsoft Exel 5.0/2005. Вычислялись основные статистические показатели - M ± m (где M - средняя величина, а m стандартная ошибка средней величины). Достоверность полученных результатов определялась по парному критерию Стъюдента. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований. Проводился корреляционный анализ полученных данных, вычислялись коэффициенты парной линейной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая оценка состояния здоровья и репродуктивной функции

Из 165 женщин 80,6±5,4 % было в возрасте от 21 до 35 лет, т.е. в оптимальном репродуктивном возрасте, отличающемся более высокой сексуальной активностью и более высоким уровнем гинекологической заболеваемости, которая относится к известным фактором риска для возникновения ТБ.

Самой частой социальной характеристикой пациенток был статус служащего - 63,0±3,8% женщин. Каждая 3-я пациентка с ТБ испытывала влияние профессиональных вредностей: состояние психоэмоционального напряжения, работа с персональным компьютером (ПК), работа с химическими реагентами (лаки, краски, ацетон), работа в условиях переохлаждения, работа в ночное время, вынужденная рабочая поза, контакт с инфекционным фактором (работа в бактериологической лаборатории).

Здоровыми считали себя только 38,8±3,7% женщин, у остальных 61,2±4,3% выявлялись инфекционные заболевания в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы.

На догоспитальном этапе нередко имели место серьезные затруднения при постановке диагноза ТБ (у 28,5% - несовпадение диагнозов), что по нашим данным диктует необходимость после оценки факторов риска (см. таблицу 1) и клинических данных проведение скринингового обследования: тест на беременность и УЗИ органов малого таза с последующей госпитализацией их при необходимости и проведением абдоминального и влагалищного УЗИ и анализа крови на ХГЧ в динамике или безотлагательным проведением диагностической лапароскопии.

Таблица 1. Наиболее вероятные группы риска ТБ

Группы риска	Количество пациенток с ТБ n = 165
	абс.	q %
Возраст 26 -30 лет	60	36,4±3,7%.
Психоэмоциональн. напряжение и работа с ПК	47	28,5±2,6%
Экстрагенитальные заболевания: Инфекционные заболевания Общие виды ЭГЗ	64	38,8±3,8%
	81	49,1±3,9%
Начало менструации до 12 лет	43	26,1±3,4%
Половой дебют до 18 лет	99	60,0 ±3,8%
Репродуктивная функция Аборты в т.ч. неоднократные Выкидыши	77	46,7±3,9%
	44	26,7±3,4%
	25	15,2±3,8%
Гинекологическая заболеваемость. Воспалительные заболевания. НМЦ ВБ	40	24,2±3,3%
	42	25,5±3,4%
	32	19,4±3,1%
Операции на брюшной полости Гинекологические Хирургические	49	29,7±3,6%
	14	8,5±2,2%
Контрацепция. Не предохранялись	124	75,2±3,4%

Развитию ТБ способствует раннее менархе, раннее начало половой жизни и большое количество НМЦ, а также воспалительные заболевания гениталий и перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости (см. таблицу 1).

С помощью пакета данных Excel 2003 был проведен расчёт коэффициентов для выявления клинико-анамнестических показателей, имеющих степень корреляции с ТБ.

Уравнения множественной регрессии (для группы женщин - 179 человек)

Y=a+b1*X1+b2*X2+b3*X3+b4*X4+b5*X5+b6*X6+b7*X7+b8*X8…

Y - наличие/отсутствие ТБ («1» - наличие, «0» - отсутствие)

а - константа, свободный член

Х-различные признаки (могут принимать 2 значения: «1» - наличие, «0» - отсутствие)

b-коэффициенты регрессии (b>0 - прямая связь, т.е.чем больше Х, тем большеY,

b <0 - обратная связь, т.е.чем больше Х, тем меньше Y).

Регрессионный анализ коррелятивных связей ТБ и анамнестических показателей факторов риска (количество факторов риска - 14; клинических показателей - 7)

Y=0,9268+0,0221*X1+0,0111*X2+0,0075*X3+0,0066*X4+0,0467*X5+0,0479*X6-0,0074*X7+0,0095*X8-0,0497*X9-0,1787*X10-0,0641*X11+0,0968*X12+0,0437*X13-0,1891*X14

Таким образом, не выявлено достоверных коррелятивных связей факторов риска и клинических данных с ТБ, что указывает лишь на отсутствие прямых коррелятивных связей ТБ с каждым из факторов риска и клинических показателей, но не подвергает сомнению необходимость учитывать эти факторы при диагностике ТБ.

Структура дополнительных методов обследования женщин с подозрением на ТБ показана в таблице 2.

После применения УЗИ органов малого таза абдоминальным датчиком в группе 106 человек диагноз “ТБ” был установлен точно и подтвердился после операции у 19 женщин (17,9±2,3%); был поставлен диагноз “Подозрение на ТБ” у 61 женщины (57,3±4,1%); были найдены “Придатковые образования” у 14 женщин (13,2±2,3%); не были обнаружены данные за диагноз “ТБ” у 12 человек (11,3±1,6%) и им было рекомендовано провести повторное УЗИ в динамике. Разница в показателях между 1 и 2 группами по результативности данного метода диагностики оказалась недостоверной (p>0,05).

После применения УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком диагноз “ТБ” был установлен точно и подтвердился после операции у 8 пациенток (28,6±3,2%); был поставлен диагноз “Подозрение на ТБ” у 12 женщины (42,8±3,6%); были найдены “Придатковые образования” у 5 женщин (17,9±4,1%); не были обнаружены данные за диагноз “ВТ” у 3 человек (10,7±3,8%) и им было рекомендовано провести повторное УЗИ в динамике. Разница в показателях между первой и второй группами по результативности данного метода диагностики оказалась также недостоверной (p>0,05).

Положительный тест на беременность был у 77 женщин (85,1±5,8%); отрицательный тест оказался у 10 человек (11,5±5,3%); сомнительный результат был у 3 женщин (3,4±2,8%). Женщины 1 группы использовали тест на беременность в 2 раза чаще, чем женщины 2 группы, и достоверно чаще имели положительный результат. Большее количество отрицательных тестов во 2 группе было обусловлено большим количеством прервавшихся беременностей.

Таблица 2

Данные дополнительных методов обследования женщин с ТБ

Методы диагностики	Женщины с ТБ n=165
	абс.	q ± µ
УЗИ абдоминальным датчиком (n=106)	106	64,2%	±	4,2%
в т.ч. выявлена ВБ	11	17,9%	±	2,3%
подозрение на ВБ	61	57,3%	±	4,1%
Найдены придатковые образования	14	13,2%	±	2,3%
не обнаружено ВБ	12	11,3%	±	1,6%
УЗИ вагинальным датчиком (n=28)	28	16,9%	±	4,2%
в т.ч. выявлена ВБ	8	28,6%	±	3,2%
подозрение на ВБ	12	42,8%	±	3,6%
найдены придатковые образования	5	17,9%	±	4,1%
не обнаружено ВБ	3	10,7%	±	3,8%
Тест на беременность (n=90)	90	54,5%	±	4,9%
Положительный	77	85,1%	±	5,8%
Отрицательный	10	11,5%	±	5,3%
Сомнительный	3	3,4%	±	2,8%
Исследование крови на ХГ (n=42)	42	25,5%	±	4,2%
в т.ч. положительный результат	41	24,8%	±	4,9%
Выскабливание слизистой полости матки (n=87)	87	52,7%	±	3,7%
Обильный соскоб	47	54,4%	±	5,6%
Скудный соскоб	37	22,4%	±	5,5%
Соскоб, напомин. элементы плодного яйца	3	1,8%	±	2,2%
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (n=49)	49	29,7%	±	7,7%
Обнаружена кровь	46	27,8%	±	7,6%
Обнаружена сукровичная жидкость	1	0,6%	±	2,5%
Не обнаружено крови	2	1,2%	±	2,0%
Диагностическая ЛС (n=77)	77	46,7%	±	1,6%

Обследование крови на ХГЧ было проведено у 42 женщин (25,5±4,2% от всей группы - 165 человек) и получен положительный результат у 41 пациентки, т.е. в 97,6±2,8% от 42 человек. В 1 группе - у 34 (97,1±2,8% из 35 человек) значение показателя было повышенным и говорило о наличии беременности, но не говорило о месте нахождения беременности. Во 2 группе из обследованных 7 женщин (100%) результат у всех был повышен. Клиницист может опираться на этот весьма достоверный показатель только в сочетании с УЗИ и объективными данными влагалищного исследования.

Выскабливание слизистой полости матки было проведено у 87 пациенток (52,7±3,7% от всей группы 165 женщин). Обильный соскоб оказался у 47 женщин (54,0±11,7% из группы 87 человек); скудный соскоб был у 37 человек (42,5±11,5%); соскоб, напоминающий элементы плодного яйца, выявлены у 3 женщин (3,5±1,1%).

При наличии вышеуказанных факторов риска и подозрении на ТБ методом выбора и способом верификации патологии становится диагностическая лапароскопия.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища информативна только в случае внутрибрюшного кровотечения и то не во всех ситуациях достоверна, а для ранней диагностики ТБ, когда беременность еще не прервалась, от нее вообще следует отказаться. Из таблицы следует, что данный метод применялся только в 49 случаях (29,7±7,7%). Анализ данных показывает, что в группе женщин, оперированных ЛСД, этот прием использовался лишь в 10 случаях (10,4±3,1%), а в группе, оперированных ЛТД - в 39 случаев (56,5±6,0%) с достоверной разницей. Информация при пункции брюшной полости через задний свод влагалища косвенная и говорит о свершившейся катастрофе, чаще диктует необходимость ЛТД.

В основном метод пункции брюшной полости через задний свод влагалища применялся при ЛТД, когда имела место клиническая картина прервавшейся ТБ. В случаях его применения кровь при пункции была получена в 97,4±2,5% во 2 группе и в 80,0±12,6% в 1 группе. Результаты сравнительного анализа между 1 и 2 группами не следует считать корректными из-за малого количества случаев в 1 группе.

Из таблицы следует, что диагностическая лапароскопия имела место в 77 случаях (46,7±1,6% от общей группы 165 женщин). Диагностическая лапароскопия имела место и продолжилась в оперативное вмешательство в 75 (78,1±4,2%) случаях ЛСД и в 2 случаях (2,9±2,0%) после диагностической лапароскопии перешли на ЛТД. Диагноз устанавливался в 100% случаев.

Точный диагноз прогрессирующей ТБ ставится в процессе диагностической лапароскопии, так как специфических клинических проявлений она не имеет, и предварительный диагноз выносится по данным анамнеза, данным объективного обследования и по вспомогательным методам диагностики (УЗИ, обследование крови на ХГЧ). Из общей группы пациенток с ТБ (165 человек) прогрессирующая ТБ была выявлена у 44 женщин (26,7±3,4%), а прервавшаяся ТБ - у 121 женщины (73,3±3,4%). При этом разрыв трубы был выявлен у 25 женщин (15,2±2,8%) и трубный аборт - у 96 женщин (58,2±3,8%). Таким образом, более чем у 25% женщин была выявлена прогрессирующая ТБ, что говорит о своевременной диагностике.

В настоящее время основными методиками оперативного лечения являются органосохраняющая - туботомия и органоуносящая - тубэктомия.

ЛТД чаще были прооперированы пациентки, доставленные в стационар СМП (49,3±3,4% от 69 женщин с ЛТД) или направленные амбулаторной службой (27,5±5,4% женщин с ЛТД), с клиникой явного неблагополучия или катастрофы в брюшной полости и отсутствии каких-либо данных о дополнительных методах обследования. ЛСД чаще оперировали пациенток, направленных амбулаторной службой или самостоятельно обратившиеся в приемный покой гинекологического отделения.

Классическая триада Цангемейстера встретилась по нашим данным в 44,8±4,1%, а клинические моносимптомы - от 73,3±5,8% до 82,4±6,4%. Таким образом, возрастает значение клинических моносимптомов (задержка менструации, длительные преходящие мажущие кровянистые выделения, незначительные ноющие боли внизу живота) для ранней диагностики ТБ, которая позволяет применить ЛСД и сохранить маточную трубу.

При ЛСД основная масса больных была прооперирована по органосохраняющей методике (76,1±6,7%), а при ЛТД основная масса больных была прооперирована по органоуносящей методике (75,4±5,6%). Небольшое количество пациенток было прооперировано по редко используемым методикам (см. рис. 1).

Рис. 1. Частота различных методов оперативного вмешательства в группах.

Объем кровопотери (с учетом исходной) при оперативном вмешательстве у пациенток 1 и 2 групп показан на рисунке 2.



Рис. 2. Объем кровопотери

Основное количество женщин, имевших минимальную кровопотерю, было прооперировано ЛСД, что зависело от имевшейся при поступлении кровопотери и способа операции.

Длительность послеоперационного пребывания пациенток в стационаре показывает рисунок 3.

Рис. 3. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре

Длительность пребывания в стационаре после операции разделили на промежутки времени в днях: менее 3 дней, 3-4 дня, 5-6 дней, 7 и более дней.

Послеоперационное пребывание в стационаре женщин, оперированных ЛСД на 3-4 дня меньше, чем у женщин, оперированных ЛТД. Снятие послеоперационных швов после ЛСД производилось в амбулаторных условиях на 7-10 сутки после операции. Заживление швов у всех женщин было первичным натяжением. Чаще всего диагноз устанавливался при обследовании в гинекологическом стационаре и был применен ЛСД, что объясняет необходимость пребывания больной в стационаре при подозрении на ТБ.

Результаты психологического обследования женщин после операции по поводу ТБ на госпитальном этапе

Объектом комплексного психологического обследования являлись женщины, находившиеся после операции по поводу ТБ в гинекологическом отделении (70 человек). В качестве контроля были взяты 30 здоровых женщин репродуктивного возраста. Им проводилось исследование психологического статуса, консультации клинического психолога. Психологическое обследование женщин проводилось на 2-4-й день после операции. Результаты клинической беседы оказались следующими:

Эмоциональный компонент внутренней картины болезни: большинство пациенток (90,0%) испытывали беспокойство, озабоченность своим состоянием, страх, тревогу, иногда переходящую в паническое состояние. Интеллектуальный компонент внутренней картины болезни: все женщины знали свой диагноз, но в 68,6% они имели весьма неполные или не вполне соответствующие объективным медицинским сведениям представления о своём заболевании. Остальные 31,4% вообще не имели более или менее целостной картины представлений о своём заболевании, сообщали лишь фрагментарные сведения, мало соотносимые с объективной медицинской информацией о болезни. Только 70% обследованных женщин знали, как называется проведённая им операция. Мотивационный компонент внутренней картины болезни: для большинства женщин болезнь имела внутренний негативный смысл, поскольку их состояние являлось препятствием для достижения желанных целей (рождения ребёнка, общения со своими близкими, профессионального роста и т.д.). По этой причине больные хотели поскорее выздороветь, выписаться из больницы, забыть об операции, начать больше заботиться о своём здоровье.

Все без исключения пациентки испытывали острую потребность в информации о своём заболевании, его причинах и возможных последствиях. Подавляющее большинство женщин, особенно поступивших в более тяжелом состоянии, были дезориентированы в происходящем с медицинских позиций, и фактически все не знали, каково состояние их половой сферы после операции и каков прогноз на будущее, возможны ли осложнения, они оценивали свою медицинскую информированность как «частичную и совершенно недостаточную». Для большинства пациенток был чрезвычайно важен контакт с лечащим врачом, его поддержка, участливое отношение, заинтересованность в благополучном исходе операции. Женщины отмечали, что «было очень мало личного контакта с врачами», хотя они хотели бы задать множество волнующих их вопросов.

Часть пациенток (30,0%) выписывалась с «надеждой на выздоровление, чувством определенной уверенности и стремлением к внутреннему спокойствию», но при беседе с психологом выявлялась скрытая тревога, которую женщины скрывали, однако большая часть обследованных (70,0%) испытывала серьезный психологический дискомфорт («явное внутреннее беспокойство и выраженный страх перед будущим»).

Лишь в 57,1% имела место адекватная психологическая реакция на ситуацию, в которой они оказались, у остальных (42,9%) имели место проявления патологических реакций в виде гинекофобической реакции (страхи в отношении функций половой системы в будущем), тревожно-депрессивной и ипохондрической реакции (соответственно, в 46,7%, в 33,3% и в 20,0% среди лиц с патологическими реакциями).

Таким образом, психологическое состояние женщин с ТБ в послеоперационном периоде заслуживает серьезного внимания, так как выявленные невротические реакции требуют проведения психокоррегирующей терапии. Даже женщины с адекватными психологическими реакциями нуждаются в консультации клинического психолога и проведении профилактической психотерапии, так как из-за нестабильности их психического статуса в будущем у них могут развиваться невротические реакции.

Сравнительная оценка психического состояния в группах женщин после операций с применением ЛСД (45 человек) и ЛТД (25 человек) из общей группы 70 пациенток показала, что в группе женщин с ЛСД адекватная реакция имела место в 64,4% и невротическая реакция - в 35,6%, а в группе женщин с ЛТД адекватная реакция имела место в 44,0% и невротическая реакция - в 56,0%. Разница между показателями адекватной реакции в группах с ЛСД и ЛТД оказалась достоверной (р<0,05), также, как и между показателями с невротической реакцией в этих группах (р<0,05).

Тест на реактивную тревожность по методике Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина. На 2-ой день после операции показатель реактивной тревожности по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину в группе женщин с ТБ был: 62,7±4,2 балла, а перед выпиской - 38,8±5,1 балла (p<0,05). У женщин с применением ЛСД данный показатель был 54,5±4,4 балла и 33,8±3,6 балла (p<0,05) (соответственно на 2-ой день после операции и перед выпиской), а с применением ЛТД - 68,4±6,4 балла и 44,6+5,8 балла соответственно (p<0,05). Имело место также достоверное различие между показателями реактивной тревожности в группах с ЛСД и ЛТД перед выпиской (p<0,05).

Психотерапевтические мероприятия, проводимые после операции, способствовали более быстрому исчезновению болевого синдрома и уменьшению количества применяемых болеутоляющих препаратов. У пациенток, получавших в гинекологическом стационаре психотерапевтические мероприятия, болевой синдром купировался на 1,2+0,3 дня быстрее, чем у тех, которые такой терапии не получали.

Период реабилитации женщин после оперативного лечения ТБ.

Объектом исследования являлись 63 женщин в возрасте от 18 до 34 лет, что составило 38,2% от общего числа пациенток (n=165), с подтвержденным клинически во время операции и морфологически диагнозом “трубная беременность” (основная группа): ЛСД - 38 человек и ЛТД - 25 человек. В качестве контроля были взяты 30 здоровых женщин репродуктивного возраста. Все женщины наблюдались в условиях женской консультации. Их ведение предусматривало проведение комплекса диагностических и лечебных мероприятий (см. алгоритмы ведения - схему 5).

Результаты клинико-психологического обследования.

По нашим данным у 65,0% пациенток процесс психологической адаптации протекал нормально (успешная и удовлетворительная психологическая адаптация), а в 35,0% в реабилитационном периоде наблюдались психопатологические изменения. Даже при благоприятном состоянии психологической сферы пациентки нуждались в наблюдении клинического психолога и в ряде случаев - в проведении психопрофилактических мероприятий, а у части женщин имели место патопсихологические нарушения, требующие более серьезных психокоррегирующих мероприятий. По этой причине у части пациенток помимо известных медицинских методов реабилитации женщин после операции по поводу ТБ (которые получали все 63 женщины) были использованы методы психотерапии в алгоритме психологического сопровождения. В число психотерапевтических методик входили: 1)рациональная психотерапия, 2)психосоматическая релаксация, 3)аутогенная тренировка, 4)музыкотерапия, 5)библиотерапия, 6)ландшафтная терапия. Проведение методик осуществлялось дипломированным клиническим психологом по стандартным технологиям, описанным в известных руководствах.

Результаты влияния разработанного алгоритма ведения женщин с ТБ с психологическим сопровождением в реабилитационном периоде на пецифические функции женского организма представлены в таблицах 3, 4, 5.

хирургический трубный беременность психологический

Таблица 3. Характер менструального цикла у женщин с ТБ в периоде реабилитации (через 1,5 - 2 года после операции)

	ЛСД	ЛТД
	С психол. сопровожд. (n=20)	Без психол. сопровожд. (n=18)	С психол. сопровожд. (n=13)	Без психол. сопровожд. (n=12)
Олигоменорея	(1) 5,0+1,4%	(2) 11,1+3,8%	(1) 7,7+1,1%	(2) 16,7+1,1%
Гиперполименорея	(5) 25,0+4,6%	(5) 7,8+4,2%	(5) 38,5+3,0%	(4) 33,3+3,2%
Регулярный менструальн. цикл	(14)* 70.0+5,7%	(11) 61,1+5,0%	(7)* 53,8+3,2%	(6) 50,0+5,4%

Таблица 4. Частота овуляторных циклов у женщин с ТБ в периоде реабилитации за 6 месяцев (через 1,5 - 2 года после операции)

	ЛСД (n=38)	ЛТД (n=25)
	С психол. сопровожд. (n=20)	Без психол. сопровожд. (n=18)	С психол. сопровожд. (n=13)	Без психол. сопровожд. (n=12)
3 овуляторных цикла	(2) 10,0+2,1%	(4) 22,2+4,8%	(3) 15,4+4,2%	(3) 25,0+4,0%
4 овуляторных цикла	(5) 25,0+2,3%	(6) 33,4+4,0%	(4) 30,8+3,1%	(4) 33,3+4,6%
5 овуляторных циклов	(13)* 65,0+3,5%	(8) 44,4+5,9%	(6)* 46,2+4,0%	(5) 41,7+5,0%

Как видно из анализа полученных данных, нормализация менструального цикла в виде регулярных менструаций и высокой частоты овуляторных циклов чаще имеет место после операций с ЛСД, а психологическое сопровождение еще более оптимизирует результаты между * и * р<0,05.

Таблица 5. Репродуктивная функция женщин с ТБ в периоде реабилитации (через 1,5 - 2 года после операции)

Репродуктивная функция	ЛСД	ЛТД
	С психол. сопровожд. (n=20)	Без психол сопровожд. (n=18)	С психол. сопровожд. (n=13)	Без психол сопровожд. (n=12)
Бесплодие	(4) 20+2,5%	(4) 22,2+2,6%	(6) 46,2+3,1%	(6) 50,0+4,9%
Контрацепция	(4) 20+3,8%	(4) 22,2+3,5%	(3) 23,0+3,5%	(3) 25,0+2,5%
Маточная беременность	(12) 60+5,8%	(9) 50,0+4,3%	(4) 30,8+4,7%	(3) 25.0+3,5%
Повторная ТБ		(1) 5,6+1,8%

Маточная беременность наступает у пациенток, оперированных по поводу ТБ ЛСД в 1,7 раз чаще, чем у пациенток, оперированных по поводу ТБ ЛТД. Бесплодие наступает у пациенток, оперированных по поводу ТБ ЛСД в 2,2 раз реже, чем у пациенток, оперированных по поводу ТБ ЛТД.

Полученные результаты указывают на тот факт, что оперативное вмешательство путем ЛТД зачастую сопровождается усугублением нарушений менструального цикла у гинекологических больных, в то время как после вмешательств ЛСД отмечается коррекция в сторону нормализации менструального цикла у части больных.

Суммирование полученных в работе данных, позволило разработать и внедрить в практику алгоритмы диагностики, выбора метода оперативного вмешательства и программу послеоперационной реабилитации (схемы 1, 2, 3, 4, 5). Отдаленные клинические результаты подтвердили эффективность разработанной программы реабилитации для восстановления репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения трубной беременности.

КОМПЛЕКСНОЕ ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ТБ (алгоритмы)

Схема 1. Догоспитальный этап.

Жалобы: при обращении в женскую консультацию или медицинский центр выявляются признаки неблагополучия (менструация началась не вовремя: раньше или позже обычного, началась и не прекращается; темные кровянистые мажущие выделения не зависимо от цикла; боли внизу живота различной интенсивности, различного характера, могут быть с иррадиацией в прямую кишку, наружные половые органы, в эпигастральную область.

1.Данные анамнеза. Первичный осмотр акушера-гинеколога:

2.Общий объективный статус.

3.Генитальный статус.

4.Дополнительные методы обследования:

· ультразвуковое исследование абдоминальным и влагалищным датчиком.

· анализ мочи и (или) крови на хорионический гонадотропин,

Оценка полученных данных.

При подтверждении диагноза ТБ или невозможности исключить данный диагноз неотложная госпитализация в гинекологический стационар для уточнения диагноза и проведения необходимых лечебных мероприятий.

Схема 2. Госпитальный этап (диагностический).

Приемный покой и гинекологическое отделение.

1. Оценка анамнеза, данных общего объективного обследования, генитального статуса и лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, ХГЧ).

2. Дополнительные методы обследования по показаниям: ХГЧ в динамике, УЗИ органов малого таза в динамике, кульдоцентез, лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки, диагностическая лапароскопия.

Совокупный анализ полученных данных и решение вопроса об оперативном лечении

Схема 3. Госпитальный этап (оперативный).

Операционный блок гинекологического отделения.

1. Оперативный доступ: ЛТД при предполагаемой кровопотере свыше 500 мл или предполагаемом обширном спаечном процессе и ЛСД (предпочтительнее во всех остальных случаях)

2. Во время операции выбор объёма оперативного вмешательства (предпочтительнее органосохраняющий) и проведение дополнительных оперативных вмешательств на гениталиях.

3. Применение противоспаечных барьеров (интерсид, интеркод, мезагель).

4. Интраоперационная профилактика антибиотиками.

Схема 4. Госпитальный этап (послеоперационный период)

Контроль общесоматического состояния, генитального статуса, данных лабораторного обследования (общие анализы крови и мочи)

1. Общий режим после операции ЛСД через 10 час, а ЛТД через сутки

2. Пролонгированная антибактериальная терапия по показаниям.

3. Профилактика ТЭЛА (пролонгированные гепарины, компрессия нижних конечностей)

4. Анальгетики 1 раз в день на ночь

5. Психологическое сопровождение

6. Выписка после операции ЛСД на 1-2 сутки, а ЛТД - на 7-10 сутки

7. Рекомендации перед выпиской: предохранение от беременности

8. Рекомендации провести анализ крови на ХГЧ в динамике через 10 дней после операции с целью исключить персистенцию трофобласта

Схема 5. Реабилитационный этап (Женская консультация).

Первичное заключение о состоянии репродуктивного здоровья женщины и первичный фертильный прогноз.

Составление плана ведения реабилитационного периода.

1. Предохранение от беременности на 6-12 месяцев с индивидуальным подбором метода контрацепции.

2. Назначение микродозированных КОК на 3-6 месяцев (логест, минизистон, ярина и др.)

3. Клинико-лабораторное обследование в динамике: ОАК, ОАМ, оценка функции яичников, УЗИ органов малого таза, функциональные пробы печени, показатели свертывающей системы крови.

4. Обследование на ИППП с целью исключить воспалительный фактор риска ТБ, при необходимости соответствующее лечение

5. Обследование гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, ДГЭА-С), при необходимости - соответствующая коррекция.

6. Обследование партнера (спермограмма, ИППП)

7. Физиотерапевтическое лечение (электрофорез с аспирином, ультразвук с гидрокортизоном)

8. Санаторно - курортное лечение. Рекомендуемые курорты : Усть - Качка, Самоцветы, Сочи - Мацеста, Белокуриха и др.)

9. КУЭГС (контрастная ультразвуковая эхо - гистеросальпингоскопия) через 6 месяцев перед отменой контрацепции, при необходимости - лапароскопия с целью восстановления проходимости труб.

10. Психологическое сопровождение в реабилитационном периоде

11. При наступлении беременности (задержка 2-3 дня) проведение теста на беременность, УЗИ влагалищным датчиком, сугубое наблюдение, госпитализация, гормональная и негормональная коррекция.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у женщин с трубной беременностью большого количества различных факторов риска и разнообразие клинических данных вызывает необходимость проведения дополнительного скринингового обследования с использованием теста на беременность в сочетании с УЗИ органов малого таза. При необходимости - дальнейшее динамическое наблюдение в условиях стационара или безотлагательное проведение диагностической лапароскопии.

2. Оперативное лечение по поводу трубной беременности пациенток с выраженными признаками внутрибрюшного кровотечения и нестабильностью гемодинамических показателей требует лапаротомного доступа, во всех остальных случаях, включая сложные диагностические ситуации, методом выбора является лапароскопический доступ, позволяющий максимально использовать органосохраняющие методики.

3. На госпитальном этапе после оперативного лечения трубной беременности у 57,1% женщин наблюдается адекватная психологическая реакция, указывающая на их достаточную адаптацию, у 42,9% имеет место патологическая психологическая реакция. При использовании лапароскопического доступа адекватная реакция наблюдается в 64,4%, патологическая - в 35,6%, при использовании лапаротомного доступа - в 44,0% и 56,0% - соответственно. Психологическая поддержка пациенток, проводимая дифференцированно, способствует стабилизации их психологического состояния и уменьшению послеоперационного болевого синдрома.

4. В периоде реабилитации после перенесенного оперативного лечения трубной беременности у 65,0% женщин имеет место благоприятная психологическая адаптация, у 35,0% - патологическая психологическая адаптация. Нормализация менструальной и фертильной функции более эффективно происходит у женщин, перенесших операцию лапароскопическим доступом. Применение психологической поддержки женщин в периоде реабилитации способствует большей оптимизации менструальной (70,0% и 53,8%) и фертильной (60,0% и 30,8%) функции пациенток обеих групп (лапароскопическим доступом и лапаротомным доступом соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях амбулаторного приема женщин акушером-гинекологом следует скрупулезно выявлять анамнестические и клинические симптомы, указывающие на возможность наличия у нее трубной беременности. При наличии сочетания нескольких факторов риска и соответствующих анамнестических и клинических симптомов, свойственных трубной беременности, обязательно использовать УЗИ органов брюшной полости и исследование крови и мочи на ХГЧ (желательно наличие круглосуточной возможности проведения этих дополнительных методов обследования). При невозможности исключить диагноз трубной беременности необходима срочная госпитализация в гинекологический стационар для динамического наблюдения с использованием УЗИ органов брюшной полости и исследование крови и мочи на ХГЧ и/или безотлагательным проведением диагностической лапароскопии.

2. При решении вопроса о виде операции по поводу трубной беременности (лапароскопическим или лапаротомным доступом) необходимо учитывать, что операции лапаротомным доступом обычно применяются при значительной степени тяжести состояния больных и выраженных симптомах внутрибрюшного кровотечения, а операции лапароскопическим - в случаях, требующих сложной дифференциальной диагностики, при прогрессирующей трубной беременности и незначительной кровопотере. Операции лапароскопическим являются операциями выбора, они позволяют быстро и достоверно поставить диагноз, произвести вмешательство в щадящем режиме, снизить риск соматического и психологического травматизма и должны применяться в круглосуточном режиме.

3. Пациенткам перед операцией по поводу трубной беременности необходимо проведение информирования об оперативном вмешательстве в доброжелательной и доверительной форме, не лишая ее надежды на возможность сохранения специфических функций женщины (рациональная психотерапия), которое может осуществлять врач акушер-гинеколог.

4. Женщинам после операции по поводу трубной беременности помимо ее клинического ведения врачом акушером-гинекологом по стандартным принципам необходима консультация клинического психолога или психотерапевта для оценки ее психологического статуса и проведения психокоррегирующих мероприятий.

5. В реабилитационном периоде женщинам, перенесшим оперативное лечение по поводу трубной беременности, помимо ее ведения акушером-гинекологом с использованием современных методов обследования и восстановления функций репродуктивной системы, необходимо наблюдение клинического психолога или психотерапевта. В алгоритм медицинских реабилитационных мероприятий женщин после трубной беременности следует включать психотерапевтические технологии в систематическом режиме.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБ - внематочная беременность

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛСД - лапароскопический доступ

ЛТД - лапаротомный доступ

НМЦ - нарушения менструального цикла

ТБ - трубная беременность

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль лапароскопии в диагностике внематочной беременности / Кузьминова Г. Д. Митенков А. Л.// Сбор. научн. трудов под ред. доц. Т. Н. Колесниковой «Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии» - Екатеринбург, 1996- С.72 -74.

2. Принципы психологического обеспечения подготовки к операциям в акушерско-гинекологической практике / Прохоров В.Н., Глухов Е.Ю.// Уральский Медицинский Журнал. - №2(21) - Екатеринбург, 2006 - С.68-72.

3. Роль лапароскопии при органосохраняющих операциях / Прохоров В.Н., Кононова И.Н., Головин В.И.// Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер. конф. под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. - М., 2006 - С.255 - 256.

4. Оценка психологического состояния женщин при эндоскопических операциях в половой сфере / Прохоров В.Н., Глухов Е.Ю./ Проблемы репродукции: матер. междунар. конгресса по репродуктивной медицине - М., 200- 22с.

5. Хирургические и психологические аспекты сохранения репродуктивной функции после повторной трубной беременности/ Прохоров В.Н.// «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» матер. ХХ междун. конгр. под ред. Л.В.Адамян. - М., 2007- С.395 - 39.

6. Значение лапароскопических технологий при операциях по поводу трубной беременности/ Прохоров В.Н., Кононова И.Н., Сысоев Д.А.// Материалы 1 регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 2007- С.94 - 95.

7. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения повторной трубной беременности/ Прохоров В.Н.// Проблемы репродукции: матер.2 междунар. конгресса по репродуктивной медицине - М., 2008- С.178 179.

8. Сравнительная оценка клинико-лабораторных особенностей диагностической и лечебной эффективности различных методов хирургического лечения пациенток с трубной беременностью/ Прохоров В.Н.// Сборник научных работ. Екатеринбург «СВ-96», 2008- С.53 - 66.

9. Оптимизация ранней дифференциальной диагностики трубной беременности/ Прохоров В.Н.// Уральский медицинский журнал №2 (42), 2008 ВАК- С.81 - 83.

10. Хирургические и психологические аспекты сохранения репродуктивной функции после «первой» трубной беременности/ Прохоров В.Н., Обоскалова Т.А.// Технологии ХХ1 века в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер. ХХ1 междун. конгр. под ред. Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян. - М. 2008- С.254 - 255.

11. Особенности диагностики внематочной беременности современных условиях/ Прохоров В.Н., Обоскалова Т.А.// Уральский медицинский журнал №3 (57), 2009 ВАК- С.68 - 72.

12. Отдаленные результаты хирургического лечения женщин по поводу трубной беременности/ Травникова Д.А. Прохоров В.Н. // Материалы конференции педиатрического факультета, посвященные году семьи. 2008- С.8 - 11.

13. Психосоматические подходы после хирургического лечения трубной беременности/ Прохоров В.Н., Обоскалова Т.А.//Материалы XVIII межд.конф.РАРЧ «Современные подходы к лечению бесплодия» - Самара. 2008- С. 91- 92.

Размещено на Allbest.ur