Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сергеева Елена Валерьевна

Самара 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Печкуров Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Русакова Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, доцент Звягин Александр Алексеевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «____» _____________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___»____________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук С.Н. Черкасов

бронхиальный астма пищеварительный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков, а поражения аллергической природы в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции среди хронической бронхолегочной патологии [Геппе Н.А., 2006].

Безусловное первенство по своей распространенности, тяжести, возможности инвалидизации и опасности для жизни принадлежит бронхиальной астме (БА). Число детей и подростков, больных БА, неуклонно возрастает. Так, например, в Российской Федерации с 1995 по 2004 г. число детей с этой патологией возросло более чем в 2,7 раза [Мизерницкий Ю.Л., 2004]. Распространенность БА у детей и подростков по различным регионам России варьирует от 0,5 до 5 % [Чучалин А.Г., 1996; Мизерницкий Ю.Л., 2004].

В Самарской области в 2005 году по данным Государственной Статистической отчетности зарегистрировано 10117 больных в возрасте до 17 лет (заболеваемость 1,68 %), из них диагноз БА был выставлен впервые у каждого девятого ребенка. Показатель распространенности в течение последних 5 лет ежегодно увеличивался на 6-8 %.

В большинстве случаев БА сопровождается гастроэнтерологической патологией, которая не только отягощает течение основного заболевания, но и дополнительно снижает качество жизни пациентов. При этом болезни пищеварительной системы могут развиваться относительно независимо от БА, а могут являться следствием течения или лечения бронхолегочного процесса.

Наличие аллергической патологии повышает риск поражений верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) более чем в 2 раза [Печкуров Д.В., 2005]. Сочетанные поражения слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, по мнению ряда исследователей, вызваны метаболическими и аллергическими нарушениями [Заболотских Т.В. и соавт., 1996; Вендик А.О., 1994]. В частности, лабильностью обмена биологически активных веществ, являющихся также регуляторами функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гипоксемией и гиперкапнией, возникающими при дыхательной недостаточности [Вахрушев Я.М. и соавт., 1989].

Терапия БА включает в себя, как правило, препараты, раздражающие слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта, способствующие моторным и секреторным расстройствам. При длительном приеме ксантиновых производных и кортикостероидов существует возможность возникновения хронических воспалительных изменений слизистой оболочки ЖКТ [Вахрушев Я.М. и соавт., 1997; Тетенев Ф.Ф., 1990].

Таким образом, изучение особенностей состояния ВОПТ при БА могло бы способствовать более эффективному ведению таких пациентов и оптимизировать схемы диагностики и лечения.

Цель исследования. Разработать комплексный подход, направленный на профилактику и раннее выявление поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

2. Провести анализ базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей, практикуемой в современных условиях.

3. Дать эндоскопическую и морфологическую характеристику поражений слизистой оболочки желудка при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей.

4. Предложить мероприятия, направленные на предупреждение и раннее выявление поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности состояния ВОПТ у детей с различными вариантами базисной терапии БА, оценено влияние применяемых лекарственных средств на слизистую оболочку желудка (СОЖ).

Впервые проведена оценка морфологических изменений СОЖ у пациентов с БА разной степени тяжести и при различных вариантах базисной терапии. У детей, длительно получающих ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), по данным морфологического исследования выявлена выраженная фовеолярная гиперплазия слизистой желудка, характерная для медикаментозных и химических гастритов. Впервые получены данные об особенностях обсемененности СОЖ Helicobacter pylori (НР) у детей, длительно получающих в качестве базисной терапии ИГКС.

Практическое значение работы

На основе полученных результатов разработан комплекс мероприятий, направленный на предупреждение, раннее выявление и устранение поражений ВОПТ у детей с БА. Внедрение предложенных мероприятий позволит повысить качество жизни больных с БА за счет уменьшения гастроэнтерологической симптоматики, а так же улучшить прогноз заболевания за счет улучшения состояния ВОПТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Три четверти больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют поражения ВОПТ, которые наиболее выражены в группе детей с БА, длительно принимающих ИГКС.

2. У всех детей с БА, длительно принимающих ИГКС, эндоскопически отмечается эритематозное поражение слизистой желудка, морфологически - хронический неатрофический активный гастрит, в большинстве случаев ассоциированный с НР.

3. Более чем у половины пациентов с БА, длительно получающих ИГКС, развивается фовеолярная гиперплазия СОЖ и обсемененность Candida albicans, что возможно связано с воздействием кортикостероидов.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на научно-практи-ческой конференции «Совершенствование специализированной медицинской помощи детям» (Самара, 2005 г.), расширенном заседании проблемной комиссии XIV конгресса детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007 г.), научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры детских болезней, «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей» (Самара, 2007 г.), расширенном заседании ЛДЦ «Иммунологии и Аллергологии», посвященному 15-летию центра (Самара, 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (из них 2 - в рецензируемых журналах ВАК РФ).

Внедрение в практику

Получен патент на полезную модель № 67866 от 10.11.2007 г. «Устройство для дыхания под избыточным давлением»; патент на полезную модель № 72857 от 10.05.2008 г. «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта».

Основные положения работы вошли в формулярную систему «Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» (Самара, 2006 г.) и используются в практической работе отделения детской пульмонологии ММУ ДГКБ № 1, лечебно-диагностического центра иммунологии и аллергологии г. о. Самара, а также в учебном процессе на профильных педиатрических кафедрах СамГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице (без списка литературы) машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 256 источников, в том числе 180 отечественных и 76 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе работы нами было проведено клинико-инструментальное обследование 99 детей в возрасте от 6 до 17 лет, проходивших лечение в отделении детской пульмонологии СОКБ им. М.И. Калинина (главный врач к. м. н., доцент Г.Н. Гридасов, зам. по педиатрии к. м. н. Н.И. Куликова) в течение 2006-2007 гг. по поводу обструктивных заболеваний дыхательных путей.

У двух третей детей (66), вошедших в исследование, на момент поступления был установлен диагноз БА, у 33 детей - рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ). В зависимости от получаемой базисной терапии дети с БА распределились на 2 группы сравнения. В первую вошли пациенты с тяжелой и среднетяжелой формой БА, получавшие в качестве базисной терапии ИГКС (фликсотид, серетид, пульмикорт) в дозе от 375 до 750 мкг в сутки в течение 3 лет и более (33 ребенка). Вторую группу составили дети со среднетяжелой и легкой формой БА, им проводилось противовоспалительное лечение кромоновыми препаратами (тайлед) курсами по 3 месяца (весна и осень) или постоянно в течение не менее 3 лет (33 ребенка). Дети с РОБ, не получавшие никакой базисной противовоспалительной терапии, составили третью группу сравнения.

Диагноз БА устанавливали в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (2002). Диагноз РОБ устанавливался в соответствии с классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей (Москва, 1992).

Критериями для включения в исследование были: возраст от 6 до 17 лет, диагноз БА или РОБ, длительность базисной терапии у детей с БА не менее 3 лет. Средний возраст всех обследованных детей составил 13,2 года. Среди пациентов было 64 мальчика и 35 девочек. Возрастной состав пациентов был следующий: от 6 до 11 лет - 32 ребенка (32,3 %), от 12 до 15 лет - 36 детей (36,3 %), старше 15 лет - 31 ребенок (31,3 %). Преимущественно в исследование вошли дети, проживающие в г. о. Самара - 62 человека (63 %). Группы были сопоставимы по возрасту (р > 0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение наблюдавшихся детей по среднему возрасту и полу в группах сравнения

	Средний возраст	Пол
	Му	мальчики	девочки
1 группа	13,4 ± 2,57	23	10
2 группа	13,0 ± 2,95	19	14
3 группа	13,2 ± 2,88	22	11
Итого	13,2 ± 2,78	64	35

Состояние ВОПТ оценивалось по результатам общеклинических, иммуноферментных и специальных (эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СОЖ) методов исследования. Морфологические изменения СОЖ оценивались согласно Сиднейской классификации (1990), учитывалось отсутствие или наличие воспаления и его активность, признаки атрофии, кишечной метаплазии. С целью идентификации HР в биопсийном материале использовали окраску по методу Гимзы, степень обсемененности СОЖ H.pylori классифицировалась по методу Л.И. Аруина (1998). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости осуществляли в отделении функциональной диагностики на аппарате с цветным доплеровским картированием.

Для оценки функции внешнего дыхания больным проводилась спирометрия с помощью аппарата SPIRO ANALYZER ST-250 (Fucuda Sangyo). Определяли ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, максимальную объемную скорость потока воздуха на уровне 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ, индекс Тиффно.

Больным с БА проводилось количественное определение общего lgE (МЕ/мл), полуколичественная оценка специфических IgE-антител методом твердофазного иммуноферментного анализа.

В работе применялись параметрические и непараметрические статистические методы: расчет основных числовых статистических характеристик, сравнение средних для количественных данных с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), попарного сравнения с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками применялся анализ таблиц сопряжённости. Для оценки силы связи между качественными признаками вычислялись коэффициенты Чупрова, Крамера и Пирсона.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакетов программ Statistica 6.0, SPSS.

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех группах сравнения отмечался высокий уровень отягощенной наследственности по аллергической патологии и болезням пищеварительной системы, однако если у детей с БА (1-я и 2-я группы) наследственность чаще была отягощена по атопии, то у детей с РОБ в роду чаще отмечались заболевания органов пищеварения (рис. 1). Случаи атопического дерматита (АД) отмечались у 5 % родственников больных детей, приблизительно с равной частотой во всех группах. Обобщая данные, можно отметить, что у 89 % детей первой группы и 60 % второй (пациенты с БА) имеется наследственная отягощенность по одному или нескольким атопическим заболеваниям.

Рис. 1. Отягощенная наследственность в группах сравнения.

Проведенный анализ раннего анамнеза обследованных детей показал большую частоту осложненной беременности и патологию родов - 72 % больных, две трети из них составили пациенты первой и второй групп. Обращает на себя внимание, что более половины обследованных детей находилось на искусственном вскармливании (58 %), преимущественно это были дети первой и второй групп. Хорошо известно, что искусственные смеси в детском питании являются фактором пищевой сенсибилизации с проявлениями на коже, слизистой ЖКТ и в органах дыхания [Балаболкин И.И., 1997].

В структуре БА, преобладала среднетяжелая форма заболевания - 45 детей (68,3 %), из них 27 больных вошли в первую группу и 18 - во вторую. Тяжелая форма отмечена у 6 больных БА первой группы (9 %), легкая у 15 пациентов (22,7 %) второй группы (рис. 2).

Рис. 2. Структура бронхиальной астмы у обследованных детей по степени тяжести

В приступном периоде БА поступило 36 детей (54,5 %), из них у 10 пациентов имела место дыхательная недостаточность II степени, причем 9 из 10 детей входили в первую группу. Остальные дети были госпитализированы в период нестойкой ремиссии.

Более выраженные проявления СБО и нарушения ФВД имели место у пациентов первой и второй групп, но также встречались и в группе детей с РОБ. У детей с РОБ обструкция, как правило, была легко обратима и проявлялась на фоне интеркуррентных заболеваний.

По данным анамнеза у 60 детей (91 %), страдающих БА, имело место совпадение обострений основного заболевания и хронической патологии пищеварительной системы. В группе детей с РОБ совпадения обострений отмечено не было. Это подтверждает многочисленные литературные данные о сочетанном поражении слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, вызванном в первую очередь аллергическими нарушениями [Вендик А.О., Филин В.А., 1994; Ломоносов А.В., 1998].

Действительно, у всех детей с БА отмечался атопический характер заболевания. Это подтверждалось наличием наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям, сопутствующей аллергической патологией у большинства обследованных, а также высоким уровнем общего и специфических IgЕ в сыворотке крови у этих больных. Средний уровень общего IgЕ также был повышен во всех группах в 2,5 раза и более по сравнению с возрастной нормой (от 70 до 130 МЕ/мл) (табл. 2).

Таблица 2

Значение уровня общего IgE и эозинофилов в группах

Показатель (M)	1гр.	2гр.	3гр.	1 и 2 гр.	2 и 3 гр.	1 и 3 гр.
Уровень IgE (МЕ/мл)	722,6±685,0	585,9±408,7	300,3±505,6	z=0,80 p=0,421	z=3,61 p=0,000*	z=2,96 p=0,003*
Уровень эозинофилов (%)	3,21±3,46	3,30±3,76	3,45±3,05	z=0,14 p=0,891	z=0,28 p=0,776	z=0,47 p=0,636

*означает наличие статистически значимого различия между показателями (р<0,05)

Наличие статистически значимого различия уровней общего IgE выявлено у пациентов двух групп с БА по сравнению с РОБ (третья группа), а статистически значимого различия между количеством эозинофилов в периферической крови в группах сравнения не отмечено, хотя больных с эозинофилией оказалось больше в первой (37,1 %) и третьей группах (34,3 %) соответственно.

Паразитарные инвазии, которые являются одной из наиболее частых причин эозинофилии в детском возрасте, преобладали у больных второй (72,7 %) и третьей групп (69,7 %).

Таким образом, полученные результаты позволили установить наличие аллергической сенсибилизации не только у пациентов с БА, но и у детей с РОБ.

Наиболее выраженные симптомы поражения ВОПТ отмечались, по нашим данным, у детей первой группы, что отягощало состояние больных. Однако купирование обострений происходило, как правило, в разные сроки, и ремиссия заболеваний пищеварительной системы развивалась позднее, чем ремиссия БА.

Анализ медикаментозной терапии БА подтвердил литературные данные о высоком уровне применения препаратов, обладающих побочными эффектами в отношении СОЖ. В частности применение теофиллинов короткого и пролонгированного действия в первой и второй группе составило 60 % и 55 % соответственно, снижаясь в третьей группе до 23 %. Три четверти (72 %) пациентов с БА получали в качестве базисной противовоспалительной терапии глюкокортикостероиды, 28 % - кромоновые препараты. Длительность синдрома диспепсии по анамнезу у пациентов составляла от 2 до 5 лет.

Боли в животе у обследованных детей в 60 % случаев были средней интенсивности, носили эпизодический характер, отмечались с периодичностью 1-2 раза в месяц. У детей из второй и третьей групп абдоминальные боли не были связаны со временем суток, а у пациентов, получавших ИГКС, чаще возникали в вечерние часы и после приёма пищи. У детей первой группы ухудшение течения патологии ВОПТ происходило, как правило, в осенний и весенний периоды, а для остальных групп сезонность была не характерна. В 58 % случаев боли в животе у наблюдавшихся детей купировались после приема спазмолитиков. Распространенность симптомов поражения ЖКТ в группах сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность симптомов поражения ЖКТ в группах сравнения

Симптом	1 гр. (n=33)	2 гр. (n=33)	3 гр. (n=33)	Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Тошнота	11	33,3	9	27,3	5	15,2	25	25,3
Изжога	6	18,2	2	6,1	1	3,0	9	9,1
Отрыжка	5	15,2	6	18,2	4	12,1	15	15,2
Боль в животе	28	84,8	32	97,0	12	36,4	72	72,7
Дисфункции кишечника	10	30,3	9	27,3	22	66,7	41	41,4

Тошнота и изжога, характерные для поражения ВОПТ, преобладали у пациентов первой группы, а жалобы на расстройства стула - у больных третьей группы, что возможно связано с частыми курсами антибиотикотерапии у этих больных.

Для объективной оценки состояния ВОПТ всем детям была проведена ЭГДС с прицельной биопсией СО антрального отдела желудка. У 56 детей (85 %) с БА выявлены признаки поражения ВОПТ. Абдоминальные боли и диспепсические расстройства у этих больных сочетались с эритематозными изменениями слизистой гастродуоденальной зоны и высокой рефлюксной активностью. Преимущественно это были дети 1 группы, у которых во всех случаях эндоскопически имели место изменения СО желудка и ДПК, при этом у 31 ребенка (94 %) были констатированы выраженные эритематозные изменения СО, у 1 ребенка - впервые выявлены язвенная болезнь 12-перстной кишки, еще у 1 - эрозивный бульбит (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопические изменения в группах сравнения



У половины (54,5 %) больных имели место нарушения моторики в виде дуодено-гастрального (ДГР) и гастроэзофагеального рефлюксов (ГЭР). У пациентов второй группы умеренные поверхностные поражения СО были выявлены у 23 детей (69,6 %), у 3 (9 %) детей - ДГР. В третьей группе только у половины пациентов отмечались умеренные признаки поражения СОЖ. Зависимость между степенью выраженности эндоскопических изменений и базисной противовоспалительной терапией была статистически значима (р<0,05).

При морфологическом исследовании биоптатов антрального отдела желудка обследованных нами детей была выявлена воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой, выраженная в различной степени в разных группах (рис. 4).

Рис. 4. Особенности воспалительной инфильтрации в группах сравнения

В собственном слое СОЖ у 97 % больных первой группы выявлялась значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация (ЛЦИН) с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов и лимфоцитов, это расценивалось нами, как показатель активности воспалительного процесса. У пациентов второй группы воспалительные изменения были выражены слабее, умеренная ЛЦИН имела место у 52 % больных. В третьей группе только в 21 % биоптатов отмечались признаки поверхностного гастрита со скудной ЛЦИН собственного слоя.

Эозинофильная инфильтрация (ЭИН) была наиболее выражена у детей первой группы, с тяжелой формой БА - 67 % больных, реже имела место и у пациентов второй (18,2 %) и третьей (9,1 %) групп.

Больше чем у половины больных (52 %) первой группы были обнаружены выраженные гиперпластические изменения поверхностного эпителия с полипообразными ветвистыми валиками и удлиненными извитыми ямками, что было расценено, как фовеолярная гиперплазия (ФОГ). По мнению Аруина Л.И. (1998) ФОГ слизистой практически всегда встречается при химических и медикаментозных гастритах. Dukes V.N.G., Holgate S.T. (1994) отмечали высокую частоту ФОГ у больных БА, получающих периодические курсы системных ГКС, с тенденцией к уменьшению гиперплазии через 3-5 лет после отмены препарата. Мы так же предполагаем, что выявленные изменения могут быть связаны с побочными эффектами ИГКС.

Нами была выявлена статистически значимая связь между наличием ЛЦИН, ЭИН, ФОГ и базисной противовоспалительной терапией (р<0,05) - хронический воспалительный процесс СОЖ был более выражен у детей с тяжелой формой БА, получающих больше лекарственных препаратов, в том числе ИГКС, с лечебной и профилактической целью.

Морфологическое исследование биоптатов СОЖ показало наличие и других признаков хронического воспалительного процесса у детей первой группы наблюдений (подэпителиальный отек и дистрофия эпителия) - более 30 % пациентов. Истинную инвазию НР оценивали качественно и количественно на препаратах, окрашенных по методу Гимзы. Самое большое количество больных с инвазией НР (85 %) выявлено в первой группе наблюдений, что соответствовало высокой степени обсеменения. Инфицирование НР у пациентов второй группы было значительно ниже (30 %), причем в 4 случаях степень обсеменения НР была умеренной и в 6 слабой. У больных третьей группы инвазия была отмечена всего в 3 наблюдениях, в слабой степени (табл. 4).

Таблица 4

Результат обследования на Helicobacter pylori у детей по группам

НР	1 группа	2 группа	3 группа	Итого
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Слабая степень +	1	3,0	6	18,2	3	9,1	10	10,1
Умеренная степень ++	22	66,6	4	12,1	0	0	26	26,2
Выраженная +++	5	15,2	0	0	0	0	5	5,1
Не выявлено	5	15,2	23	69,7	30	90,9	58	58,6
Всего выявлено	28	84,8	10	30,3	3	9,1	41	41,4

Таким образом отмечалась статистически значимая связь между наличием, степенью обсемененности СОЖ НР и получаемой базисной терапией (р<0,05), что мы связываем с побочными эффектами длительной медикаментозной терапии. Высокую степень обсемененности НР у детей первой группы мы связали со снижением защитных свойств СОЖ, благодаря чему облегчаются условия для инвазии НР. Низкая (ниже популяционной) обсемененность НР у больных РОБ, по нашему мнению, связана с частым применением антибиотиков у этих детей. Полученные нами данные говорят о сочетанном патогенетическом влиянии на СО ВОПТ длительной медикаментозной терапии и инвазии НР.

Таким образом возникает ситуация «порочного круга», когда у детей с тяжелой БА, длительно получающих ИГКС, слизистая желудка более восприимчива к длительной персистенции НР, что в свою очередь усиливает и поддерживает воспаление СОЖ.

Больше половины больных БА (61 %) и 15 % детей с РОБ предъявляли жалобы на першение в горле и подкашливание, даже в период ремиссии заболевания. Мы попытались связать это с хронической ЛОР - патологией у этих детей. Однако по поводу хронического тонзиллита наблюдались только 11 % больных, большей частью из 2 группы.

Соскоб с корня языка на кандиды дал положительный результат у 46 пациентов, из них большую часть составили больные первой группы - 28 детей (85 %), 11 (33 %) пришлось на долю пациентов второй группы и 7 (21 %) - третьей, из них по поводу хронического тонзиллита наблюдался только 1 ребенок. Отмечалась статистически значимая связь между получаемой больными терапией и наличием фарингомикоза (р<0,05). Возможно это один из побочных эффектов терапии ИГКС.

Грибковые поражения слизистой антрального отдела желудка по данным морфологического исследования выявлены у 21 ребенка (64 %) первой группы, из них кандидоз пищевода установлен 5 детям по результатам ФГДС, наличие дрожжеподобных грибов отмечалось у 10 пациентов второй группы (30 %) и 4 (12 %) - третьей (рис. 5).

Низкая обсемененность СО дрожжеподобными грибами у детей с РОБ возможно связана с неоднократными курсами по коррекции дисбактериоза кишечника, включающими препараты антимикотического действия. Отмечалась статистически значимая связь между положительным результатом обследования и получаемой базисной терапией (р<0,05).

Рис. 5. Обсемененность дрожжеподобными грибами слизистой ротовой полости и антрального отдела желудка в группах сравнения

В целом, СОЖ у пациентов первой группы характеризовалась признаками хронического неатрофического активного гастрита, в большинстве своем ассоциированного с инвазией НР (85 %) и обсемененностью кандидами высокой степени (67 %). У детей второй группы эти признаки встречались реже и были менее выраженные, преобладала умеренная и слабая степень обсеменения НР и дрожжеподобными грибами. В третьей группе - воспалительные изменения в собственном слое СО были минимальные, носили характер поверхностного гастрита без признаков активности, всего в 3 случаях с инвазией НР и в 4 - кандидами.

Таким образом, проведенный анализ позволил установить, что в развитии патологии ВОПТ у детей с БА имеют значение факторы, связанные с лечением основного заболевания. Полученные нами данные говорят о сочетанном патогенетическом влиянии на СО ВОПТ длительной медикаментозной терапии, включая ИГКС, и инвазии НР. Формирование синдрома взаимного отягощения у этих детей создает условия для более тяжелого течения БА в дальнейшем.

Данная группа больных нуждается в более тщательном клиническом контроле, входит в группу риска по обсемененности НР, что требует углубленного гастроэнтерологического обследования этих детей.

Вышеизложенное диктует необходимость проводить мероприятия, ограничивающие попадание стероидов в пищеварительный тракт, что может способствовать снижению пораженности ВОПТ в этой группе больных.

ВЫВОДЫ

1. Три четверти детей (74 %) с обструктивными заболеваниями дыхательных путей имеют симптомы поражения ВОПТ, чаще встречающиеся у больных с бронхиальной астмой, длительно применяющих ИГКС.

2. В соответствии с клиническими рекомендациями GINA (2006) все дети с БА, наблюдающиеся в Самарском областном пульмонологическом центре, длительно получают базисную противовоспалительную терапию: 72 % - ИГКС, 28 % - кромоновые препараты.

3. У всех детей, длительно получающих ИГКС, эндоскопически выявляются воспалительные изменения слизистой оболочки ВОПТ и в 54,5 % - рефлюксы; при использовании в качестве базисной терапии кромонов умеренные воспалительные изменения СОЖ выявляются у 60 % детей, двигательные - у 9 %.

4. Морфологически СОЖ детей, длительно получающих ИГКС, характеризуется хроническим воспалением с признаками активности и инвазией Н. pylori у 80 % больных, обсемененностью дрожжеподобными грибами - у 60 %; в группе детей, получающих кромоновые препараты, отмечены умеренные поверхностные поражения слизистой, ассоциированные в 30 % случаев с обсемененностью НР и кандидами.

5. Высокий риск поражений ВОПТ у детей с БА, длительно получающих ИГКС, требует ранней диагностики гастроэнтерологической патологии и проведения мероприятий по ограничению воздействия стероидов на СОЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении детям с БА длительных курсов ИГКС, необходимо совершенствовать обучение пациентов и их родителей правильной технике ингаляций, использовать новейшие технологии введения лекарственных средств, ограничивающие попадание стероидов на слизистые оболочки ВОПТ (спейсеры, небулайзеры).

2. В комплекс базисной терапии больным с плохо контролируемой БА более предпочтительно введение пролонгированных бронхолитиков или их фиксированной комбинации с ИГКС, чем увеличение дозы ИГКС; нестероидные противовоспалительные препараты обладают более щадящим действием по отношению СОЖ.

3. Дети с БА, получающие ИГКС, нуждаются в дополнительном обследовании ВОПТ, включающем неинвазивный тест на H.pylori, посевы на кандиды, а при необходимости - в проведении эзофагогастродуоденоскопии.

4. Для профилактики поражений ВОПТ у больных БА, обосновано обязательное включение в терапию антацидных или антисекреторных средств, цитопротекторов и прокинетиков, а при наличии соответствующих показаний проведение антихеликобактерной и противогрибковой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Букина, Т. В. Анализ структуры сопутствующей патологии при бронхиальной астме / Т. В. Букина, М. А. Аристова, И. П. Абашина, Г. Н. Савельева, Е. Г. Корчева, Е. В. Сергеева // Сборник трудов II Европейского конгресса по астме. - Тбилиси, 2004.

2. Сергеева, Е. В. Клинико-морфологическая оценка патологии желудка при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Сборник научных трудов Самарского медицинского института «Реавиз» «Актуальные проблемы современного образования и медицины». - Самара, 2006. - С. 161-164.

3. Абашина, И. П. Опыт оказания специализированной медицинской помощи в условиях областного детского пульмонологического центра Самарской областной клинической больницы имени М. И. Калинина / И. П. Абашина, Л. Н. Мунина, В. И. Зайкова, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корчева // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. - С. 61-63.

4. Сергеева, Е. В. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей в Самарской области / Е. В. Сергеева, И. П. Абашина, Д. В. Печкуров // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. - С. 64-66.

5. Мунина, Л. Н. Использование небулайзерной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания / Л. Н. Мунина, И. П. Абашина, Е. Г. Корчева, Е. В. Сергеева, В. И. Зайкова // Сборник научных работ, посвященный 85-летию кафедры детских болезней Сам ГМУ «Достижения научной педиатрии - основа здоровья детей». - Самара, 2007. - С. 72-73.

6. Сергеева, Е. В. Состояние слизистой оболочки желудка при различных вариантах лечения рецидивирующих обструктивных заболеваний у детей / Е. В. Сергеева // Сборник трудов межвузовской конференции молодых ученых. Приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2007. - С. 16-20.

7. Сергеева, Е. В. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта при различных вариантах базисной терапии бронхиальной астмы у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Сборник материалов и тезисов педиатрического форума Приволжского Федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» в журнале «Ремедиум Поволжья». - Н. Новгород, 2007. - С. 114-115.

8. Сергеева, Е. В. Нарушение микрофлоры верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы ХIII Российской гастроэнтерологической недели в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение № 30, том ХVII. - Москва, 2007. - С. 116.

9. Печкуров, Д. В. Состояние слизистой оболочки желудка при различных вариантах лечения рецидивирующих обструктивных заболеваний у детей / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, М. А. Икомасова, В. А. Плохова // «Известия Самарского научного центра Российской академии наук». Материалы ХII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека». - Самара, 2007. - С. 64-70.

10. Сергеева, Е. В. Эндоскопическая картина слизистых верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы ХV конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». - Москва, 2008. - С. 73.

11. Сергеева, Е. В. Патология верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, В. А. Плохова, Д. В. Печкуров, В. П. Первов // Материалы ХIV Российской гастроэнтерологической недели в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, приложение № 32, том ХVIII. - Москва, 2008. - С. 137.

12. Сергеева, Е. В. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта при бронхиальной астме у детей / Е. В. Сергеева, Т. С. Марискина, Д. В. Печкуров // Материалы III Междисциплинарного конгресса союза детских врачей Санкт-Петербурга и Северо-западного Федерального округа «Ребенок, врач, лекарство. - Санкт-Петербург, 2008.

13. Патент на полезную модель «Устройство для дыхания под избыточным давлением» / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корчева - № 67866, зарегистрирован 10 ноября 2007.

14. Патент на полезную модель «Устройство для нанесения лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта» / Д. В. Печкуров, Е. В. Сергеева, Е. Г. Корчева - № 72857, зарегистрирован 10 мая 2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ЛЦИН - лимфоплазмоцитарная инфильтрация

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ - пиковая объемная скорость выдоха

РОБ - рецидивирующий обструктивный бронхит

СОЖ - слизистая оболочка желудка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФОГ - фовеолярная гиперплазия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭИН - эозинофильная инфильтрация

Размещено на Allbest.ru