Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация способов хирургического лечения больных при сочетании ректоцеле и геморроя

По данным разных авторов, распространенность ректоцеле значительно колеблется. А.М. Аминев (1971) среди всех проктологических заболеваний диагностировал эту патологию лишь у 3 - 7% больных. Некоторые исследователи ректоцеле выявляли у 15 - 43% женщин (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008).

Среди пациенток, страдающих ректоцеле, более чем в 57% встречается сочетание с хроническим внутренним геморроем (Жуков Б.Н. с соавт., 2008, 2009).

Точная диагностика степени ректоцеле и сопутствующей этому заболеванию иной аноректальной патологии (геморрой) определяют оптимальную хирургическую тактику в лечении больных.

Значительное число неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует об отсутствии идеального способа коррекции этого заболевания (Воробьев Г. И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.

В 1993г. итальянский профессор A. Longo предложил способ лечения хронического внутреннего геморроя, заключающийся в резекции пролабирующего участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным степлером из набора PPH - 01. В дальнейшем этот способ стал применяться для оперативного лечения ректоцеле (Чуприна С.В., 2006; Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001, 2002, 2004; Scuderi G. et al., 2001; Nieminen K. et al., 2004). Этот метод лечения геморроя с успехом применяется во многих странах Европы, где имеется большой опыт такого рода вмешательств с хорошими результатами (Королик В.Ю., 2005; Ganio E. et al., 2001; Dixon M.R. et al., 2003; Palimento D. et al., 2003; Basso L. et al., 2006; Lomanto D. et al., 2007; Slawik S. et al., 2007). Сравнительные исследования показали преимущества операции Лонго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии (Королик В.Ю., 2005; Комяк К.Н., 2008; Mehigan B.J. et al., 2000; Carapeti E.A., 2001; Ganio E. et al., 2001; Palimento D. et al., 2003; Chik B. et al., 2006).

Исходя из вышеизложенного, необходимо изучить отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения больных ректоцеле при сочетании его с хроническим внутренним геморроем, разработать дифференцированный подход к выбору методики в зависимости не только от степени ректоцеле, но и наличия сопутствующей аноректальной патологии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем за счет применения усовершенствованного способа циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость включения в план обследования больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем дефекографии и трансректального ультразвукового исследования.

2. Усовершенствовать способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки для лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

3. Изучить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

4. Изучить ближайшие результаты лечения у больных страдающих ректоцеле и геморроем.

5. Определить эффективность применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем в отдаленном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна исследования

Впервые разработано техническое устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010 года).

Усовершенствован способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года).

Усовершенствован способ фиксации анального дилататора в анальном канале при операции Лонго (удостоверение на рационализаторское предложение № 625 от 30 ноября 2008 года).

Определены показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле и хронического геморроя. Изучены частота и причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют уточнить показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении пациентов страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить количество после-операционных осложнений и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с традиционной передней леваторопластикой и закрытой геморроидэктомией.

Внедрение результатов работы

Способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем внедрен в работу отделения колопроктологии клиник СамГМУ. Научные и практические рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 848-ом заседании Самарского областного научно - практического общества хирургов (Самара, 2008); 12-ом Международном Центрально-европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине», посвященной 90-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2009); Первом Международном конгрессе колоректальных хирургов Евроазиатских стран (Китай, 2009).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 204 источника (45 отечественных и 159 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 38 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Введение в комплекс обследования дефекографии и трансректального ультразвукового исследования позволяют дифференцированно подойти к выбору способа оперативного лечения больных.

2. Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки является патогенетически обоснованной операцией при лечении больных, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.

3. Выполнение циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки сопровождается увеличением частоты хороших результатов в отдаленном периоде.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ хирургического лечения 140 пациенток страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, находившихся на лечении в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» за период 2003 по 2009 годы включительно.

Пациенты были распределены на 3 группы: I группа - 72 пациентки, страдающие ректоцеле I-III степени при сочетании с хроническим внутренним геморроем II-IV стадии, которым в период с 2006 по 2009г. была выполнена трансанальная эндоректальная слизисто-подслизистая резекция дистального отдела прямой кишки; II группа - 28 женщин, у которых использовали традиционную методику хирургического лечения больных с ректоцеле, заключающуюся в трансперинеальной передней леваторопластике; III группа 40 больных, страдающих хроническим внутренним геморроем II-IVст., которым была выполнена традиционная закрытая геморроидэктомия.

В нашей работе мы использовали классификацию ректоцеле, принятую в ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий». В соответствии с классификацией по выраженности клинических проявлений различают три степени ректоцеле:

Первая степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки.

Вторая степень характеризуется наличием выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища.

Третья степень отличается определяющимся в покое, но особенно выраженным при повышении внутрибрюшного давления выбуханием задней стенки влагалища за пределы половой щели.

В работе была применена классификация хронического геморроя, предложенная Г.И. Воробьевым с соавт. (2002).

Первая стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.

Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).

Третьей стадии присуще периодическое выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).

Четвертая стадия - постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки при незначительной физической нагрузке (с кровотечением или без него).

Возраст пациенток колебался от 24 до 80 лет, в среднем - 48,8±1,0. В I группе средний возраст был 49,2±1,5 лет, во второй 47,4±2,1, в третьей - 49,1±1,0. Статистически значимых различий по возрасту в исследуемых группах не выявлено. Следует отметить, что большая часть пациенток (92,1%) - лица трудоспособного возраста от 30 до 60 лет, что обусловливает большую социальную значимость изучаемой проблемы.

Распределение пациенток I и II групп по степени ректоцеле представлено в таблице 1.

диагностика хирургический геморрой

Таблица 1. Распределение пациенток I и II групп по степени ректоцеле

Степень ректоцеле	I группа	II группа	Всего
	Абс. число(%)	Абс. число(%)	Абс. число(%)
I степень	5(7,0%)	----	5(5,0%)
II степень	42(58,3%)	17(60,7%)	59(59,0)
III степень	25(34,7%)	11(39,3%)	36(36,0%)
Итого	72(100,0%)	28(100,0%)	100(100,0%)

В нашем исследовании у женщин I группы ректоцеле сочеталось с хроническим внутренним геморроем. Вторая стадия хронического внутреннего геморроя была диагностирована у 29(40,3%) больных, третья - у 38(52,8%) и четвертая стадия - у 5(6,9%) женщин.

Женщины, страдающие хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии, составили III группу. Вторая стадия хронического внутреннего геморроя была диагностирована у 5(12,5%) пациенток, третья - у 27(67,5%) и четвертая стадия - у 8(20,0%) женщин.

В предоперационном периоде больные проходили комплексное обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза заболевания. Всем пациенткам предлагалось самостоятельно заполнить вопросник со шкалой запоров Векснера, предложенной в 1996 году. Проводилось пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование, исследование ректальным зеркалом, ректороманоскопия (ректороманоскоп Кварц Ре-ВС-20 с осветителем ОС-150-01), дефекография, сфинктерометрия (сфинктерометр Аминева), трансректальное ультразвуковое исследование (аппарат Logiq 7 expert).

Статистическое исследование проводилось с использованием пакета AtteStat для Microsoft Excell версия 12.0.3. Проверка данных на соответствие нормальному распределению проводилась одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более. Для описания выборочной совокупности данных использовались средние значения со стандартной ошибкой среднего показателя, для определения достоверности различий между значениями показателей в группах данных были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Крускала-Уоллиса (для более двух независимых групп) с определением значимости этих различий.

Все полученные результаты фиксировали в индивидуальных картах, заведенных на каждого больного, и в электронных таблицах. Рекомендованные ключевые показатели (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000) рассчитывали с помощью таблицы сопряженности.

Основные результаты исследования

Дефекография была выполнена у 65 пациенток I и II групп. Степень ректоцеле, установленная во время клинического осмотра, была подтверждена рентгенологическим исследованием. У всех пациенток I и II групп определялось выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища от 2,0 - до 8,0см. Из общего количества больных, которым была выполнена дефекография, большую часть составили пациентки со II степенью ректоцеле - 38 (58,5%) женщин, у 22 (33,8%) диагностирована III степень заболевания и у 5 (7,7%) пациенток - I степень.

С целью оценки эхографической картины дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки, а также морфо - функционального состояния ректовагинальной перегородки и леваторов у 25 больных I группы и у 7 больных II группы до операции выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование. При этом пролабирование передней стенки прямой кишки в сторону влагалища диагностировано у 23 (71,9%) женщин. Размеры выпячивания - от 10 - 40мм. У больных с III степенью ректоцеле отмечены наибольшие размеры выпячивания - 35,2±4,6мм. Толщина ректовагинальной перегородки без толщины стенок прямой кишки и влагалища - от 1,4 - 4,6мм. Толщина леваторов, в среднем - 14,4мм. Нами не были обнаружены какие - либо структурные изменения в мышцах, поднимающих задний проход.

Сфинктерометрия выполнена 34 пациенткам I и II групп. Показатели нормы (в граммах) считали по данным Г. И. Воробъева, 2002г. (тонус 387 ± 8,3; максимальная сила 563 ± 11,2; волевое усилие 176 ± 8,0).

При анализе результатов сфинктерометрии было выявлено, что более выраженное снижение показателей определялось у пациенток с III степенью заболевания. Так, у больных с I степенью ректоцеле сниженные показатели активности сфинктерного аппарата прямой кишки выявлены у 2 (5,9%) больных, со II степенью - у 5 (14,7%) и с III степенью заболевания у - 9 (26,5%) пациенток.

Таким образом, имеет место функциональная недостаточность запирательного аппарата прямой кишки, обусловленная ее постоянным перерастяжением. Это приводит к морфо - функциональным изменениям мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. Наиболее выраженные изменения прямой кишки и ректовагинальной перегородки отмечаются у больных с III степенью ректоцеле и длительным анамнезом заболевания.

Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу Лонго для лечения больных с ректоцеле I-II степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии выполнена у 47 (65,3%) пациенток I группы при помощи одного степлера.

Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для лечения женщин с ректоцеле III степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии применен у 25 (34,7%) больных I группы. Отличие данного способа от стандартной операции Лонго заключается в том, что дополнительно на передней стенки прямой кишки накладывали один или два полукисетных шва в зависимости от степени ректоцеле.

Предложенный нами способ операции позволяет ликвидировать пролабирующий сегмент стенки прямой кишки с одновременным лифтингом внутренних геморроидальных узлов с помощью одного сшивающего аппарата. На способ операции получено удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года. При этой операции использовали усовершенствованный окончатый аноскоп для наложения кисетного шва (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010г.) (рис. 1). Он предназначен для более удобного и равномерного наложения полукисетных швов (рис. 2).

Рис. 1 Устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки.

Рис.2 Наложение кисетного и полукисетного шва по передней полуокружности прямой кишки: 1-Полукисетный, 2-Кисетный шов.

Трансперинеальная передняя леваторопластика выполнена 28 больным II группы. Закрытая геморроидэктомия выполнена у 40 больных III группы. Непосредственные результаты нами оценивались по следующим параметрам: количество интра- и послеоперационных осложнений, длительность операции, выраженность болевого синдрома и сроки восстановления медицинской и трудовой реабилитации.

При анализе результатов лечения установлено, что послеоперационные осложнения возникли у 27 (19,3%) из 140 больных (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем

Осложнения после операции	I группа	II группа	III группа	Итого
Осложнений не было	68 (94,4%)	18 (64,3%)	29 (67,5%)	115 (82,1%)
Задержка мочеиспускания	2 (2,8%)	4 (14,3%)	5 (12,5%)	11 (7,9%)
Кровотечение	1 (1,4%)	1 (3,6%)	3 (7,5%)	5 (3,6%)
Отек наружных геморроидальных узлов	1 (1,4%)	5 (17,9%)	3 (7,5%)	9 (6,4%)
Стриктура анального канала	0	0	2 (5,0%)	2 (1,4%)
Всего	72 (100,0%)	28 (100,0%)	40 (100,0%)	140 (100,0%)

Мы провели сравнительную оценку динамики и интенсивности болевого синдрома у больных после оперативного лечения, использовав шкалу интенсивности болевого синдрома, предложенную в 1999г. в МНИОИ им П.А. Герцена. Согласно этой шкале: 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при движении; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении; 4 балла - сильная боль в покое и очень сильная при движении.

Изучена выраженность болевого синдрома через 6 часов после оперативного вмешательства, после окончания действия спинальной или перидуральной анестезии, а затем на 3-и, 7-е и 21-е сутки после операции (рис. 3-6).



Рис.3 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах через 6 часов после операции.

Рис.4 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах на 3-и сутки после операции.

При анализе интенсивности болевого синдрома через 6 часов: 1- балл был отмечен у 46 (63,9%) больных I группы, в 10 (35,7%) случаях II, и у 5 (12,5%) пациенток III группы. На 3-и сутки после операции, болевой синдром отсутствовал только у 25(34,7%) пациенток I группы, а 18(64,3%) женщин II группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении, и 18(45,0%) больных III группы жаловались на слабую боль в покое и умеренную при движении. На 7-е сутки после операции жалоб на болевой синдром не предъявляли лишь 52 (72,2%) пациентки I группы. Слабая боль при движении беспокоила 16(57,1%) женщин II и 28(70,0%) больных III группы.

На 21-е сутки после операции 69(95,8%) пациенток I группы не отмечали ни какой боли, в то время как 18(64,3%) больных II и 23(57,5%) женщины III группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении.

Рис.5 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах на 7-е сутки после операции.

Рис.6 Интенсивность болевого синдрома в исследуемых группах на 21-е сутки после операции.

Оценивая динамику болевого синдрома у больных в исследуемых группах, можно сделать вывод, что он более всего проявляется на 3-и сутки после операции. В дальнейшем к 7-м суткам после операции интенсивность резко снижается, в этот период уже происходит стихание воспалительных процессов в нижнеампулярном отделе прямой кишки и нормализуется акт дефекации.

В нашей работе мы провели сравнительный анализ продолжительности хирургических вмешательств, сроков пребывания в стационаре и времени восстановления трудоспособности.

Выполнение эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки позволяет снизить длительность операции. Средняя продолжительность операции в исследуемых группах составила в I группе 15,7 ± 0,4 мин, во II группе - 44,4 ± 0,1 мин, в III группе -32,6 ± 0,5 мин. Различия статистически значимы (р_1-2<0,0001, p_1-3<0,0001).

Пациентки, которым была выполнена циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки, выписывались из стационара под амбулаторное наблюдение колопроктолога в поликлинике по месту жительства на 3,3±0,1 сутки после операции. Женщины, перенесшие переднюю леваторопластику, выписывались на 13,3±0,2 сутки после операции, а пациентки после традиционной геморроидэктомии - на 7,2±0,2 день после оперативного вмешательства. Различия статистически значимы в исследуемых группах (р_1-2<0,0001, p_1-3<0,0001).

Сроки восстановления трудоспособности являлись важным критерием оценки травматичности всех сравниваемых методик лечения. Подавляющее число пациентов (90,3%) I группы вернулось к труду с ограничением физической нагрузке (подъем тяжести не более 5кг.) в срок до 6 суток, тогда как после традиционной леваторопластики у 24 (85,7%) пациенток, срок восстановления трудоспособности составил больше 20 дней. Большая часть женщин (55,0%), которым была выполнена классическая геморроидэктомия, вернулись к труду к 20 дню после оперативного вмешательства (p_1-2 < 0,0001, p_1-3< 0,0001).

Для определения эффективности оперативного вмешательства у больных в исследуемых группах нами проанализированы отдаленные результаты лечения. Сроки наблюдения - от 6 до 30 месяцев. До 6 месяцев результаты лечения были изучены у всех 140 пациенток, свыше 6 месяцев - у 115 (82,1%): у 60 (83,3%) больных I группы, у 24 (85,7%) - II группы и у 31 (77,5%) - III группы. Сменили место жительства и были исключены из исследования 25 (17,9%) женщин.

Результаты лечения оценивались по двум направлениям: анатомическому - отсутствие рецидива клинически при обследовании и по данным дефекографии; функциональному - влиянию оперативного вмешательства на качество акта дефекации - шкала запоров.

Рецидивом ректоцеле мы считали любую его степень. Дефекография являлась дополнительным способом оценки анатомического эффекта операции. Диагностика хронического внутреннего геморроя после операции основывалась на данных осмотра прямой кишки пальцем, исследования ректальным зеркалом. В послеоперационном периоде особое внимание уделялось наличию или отсутствию внутренних геморроидальных узлов и их размерам.

Результаты лечения оценивались комплексно по следующим критериям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошие - это наличие самостоятельного опорожнения прямой кишки без ощущения неполного ее опорожнения, отсутствие болевого синдрома во время акта дефекации, отсутствие клинических, рентгенологических и ультразвуковых симптомов ректоцеле и хронического внутреннего геморроя.

Удовлетворительные - самостоятельное опорожнение прямой кишки на фоне корригирующей диеты без применения ручного пособия и очистительных клизм. По данным клинического и инструментальных обследований, возможно сохранение выпячивания прямой кишки в размере до 2-2,5см.

Неудовлетворительные - сохранение затрудненного опорожнения, использование ручного пособия при дефекации, отсутствие уменьшения размеров ректоцеле, выпадение геморроидальных узлов.

Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп представлена в таблице 3.

диагностика хирургический геморрой

Таблица 3. Оценка эффективности оперативного вмешательства в отдаленном периоде у больных исследуемых групп (n=115)

Анализ результатов показал, что в I группе было получено больше хороших результатов (95,0%), по сравнению со II группой (62,5%).

Для объективизации оценки отдаленных результатов применены методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Шпигель А.С., 2004). Общее количество хороших результатов мы рассматривали как благоприятный исход лечения, а число удовлетворительных и неудовлетворительных результатов - как неблагоприятный.

Рецидив ректоцеле выявлен у 12 из 84 женщин I и II групп. В I группе рецидивов было 3 (5,0%). Во II группе рецидив заболевания был диагностирован у 9 (37,5%) женщин. Результаты оперативного лечения больных I и II групп отражены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты оперативного лечения больных I и II групп

Пациенты, составившие изучаемые группы	Клинически значимый эффект (рецидив ректоцеле)
	Есть	Нет	Всего
I группа	3(А)	57(В)	60
II группа	9(С)	15(D)	24
Всего	12	72	84

В соответствии с принципами доказательной медицины мы рассчитали критерии эффективности предлагаемого лечения:

У пациенток, которым была выполнена эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки, по сравнению с больными, перенесшими переднюю леваторопластику, число неблагоприятных исходов (ЧНИЛ) в I группе 5%, а во II группе (ЧНИК) 37,5%;

Разница в частоте неблагоприятных исходов (САР) составила 32,5%;

Cнижение относительного риска (СОР) составило 86%;

Число больных, которых необходимо лечить с применением предлагаемого способа, чтобы добиться благоприятного исхода у одного пациента (ЧБНЛ), равно 3,07;

Отношение шансов 0,08.

Рецидив хронического внутреннего геморроя выявлен нами у 6 из 91 женщины I и III групп. В первой группе рецидивов было 3 (5,0%) из 60 оперированных. В III группе рецидив заболевания был диагностирован у 3 (9,6%) женщин из 31.

Результаты оперативного лечения больных I и III групп отражены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты оперативного лечения больных геморроем I и III групп

Пациенты, составившие изучаемые группы	Клинически значимый эффект (рецидив геморроя)
	Есть	Нет	Всего
I группа	3(А)	57(В)	60
III группа	3(С)	28(D)	31
Всего	6	85	91

Критерии эффективности предлагаемого лечения:

У пациенток, которым была выполнена эндоректальная слизисто-подслизистая резекция дистального отдела прямой кишки по сравнению с больными после закрытой геморроидэктомии число неблагоприятных исходов (ЧНИЛ) в I группе 5%, а в III группе (ЧНИК) 9,6%;

Разница в частоте неблагоприятных исходов (САР) составила 4,6%;

Снижение относительного риска (СОР) составило 47,0%;

Число больных, которых необходимо лечить с применением предлагаемого способа, чтобы добиться благоприятного исхода у одного пациента (ЧБНЛ), равно 2,1;

Отношение шансов 0,48.

Оценивая отдаленные результаты оперативного вмешательства, мы выполнили дефекографию у 55 (55,0%) больных I и II групп, из них у 47 (65,3%) женщин после эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки и 8 (28,6%) пациенток после перенесенной передней леваторопластики. Сроки выполнения контрольной дефекографии от 6 до 18 мес. после операции. По данным дефекографии, рецидив заболевания выявлен у 3 пациенток I группы и у 6 женщин II группы, что соответствует полученным данным при клиническом исследовании. При выполнении дефекографии выполненной после операции, установлено, что в зоне расположения скрепок сохраняется эластичность кишки, а диаметр просвета кишки не изменяется. Следовательно, наличие циркулярного шва не влияет на изменение диаметра кишки и ее проходимость.

Нарушение акта дефекации во всех группах пациенток оценивали шкалой запоров Векснера. В соответствии с показателями этой шкалы выраженность обстипационного синдрома делится на 3 группы: слабая симптоматика (0-10 баллов); средняя (11-20 баллов); выраженная (21-30 баллов). В таблице 6 приведены средние показатели шкалы запоров по группам больным до и после оперативного вмешательства.

Таблица 6. Средние показатели шкалы запоров Векснера (1996) по группам больных до и после оперативного вмешательства

№ группы	До операции	После операции
I группа (n=72)	18,2±1,4	8,2±0,7
II группа (n=28)	23,5±1,6	12,4±1,1
III группа (n=40)	14,5±1,3	8,8±0,7

Умеренные симптомы проктогенного колостаза до операции выявлены у всех больных. Изучая отдаленные исходы оперативного лечения, мы видим, что результаты статистически значимы у больных во всех группах р<0,05.

Таким образом, применение способа циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в лечении больных страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, позволило улучшить результаты оперативного лечения, снизив число неблагоприятных исходов с 37,5% до 5,0% по сравнению больных I и II групп, а также с 9,6% до 5,0% при сравнении результатов лечения I и III групп.

Выводы

1. Больным ректоцеле при сочетании с аноректальной патологией в комплексное обследование необходимо включать дефекографию и трансректальное ультразвуковое исследование для установления степени выраженности ректоцеле и выявления стадии хронического внутреннего геморроя.

2. Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки заключается в дополнительном наложение одного или двух полукисетных швов по передней полуокружности прямой кишки при помощи предложенного устройства для наложения кисетного шва.

3. Выполнение циркулярной эндоректальной резекции дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. На 21-е сутки после операции у 95,8% больных I группы болевой синдром полностью отсутствовал, в то время как 64,3% больных II и 57,5% женщин III группы предъявляли жалобы на слабую боль при движении.

4. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки имеет преимущества перед традиционными способами оперативного лечения больных ректоцеле и геморроем: позволяет сократить время хирургического вмешательства до 15,7 ± 0,4 мин., снизить число послеоперационных осложнений до 5,6%, сократить время нахождения в стационаре до 3,3 ± 0,1 суток, уменьшить сроки трудовой реабилитации до 6 суток.

5. Результаты применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют о ее высокой эффективности. Частота рецидивов ректоцеле уменьшилась с 37,5% во II группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 86%), а частота рецидива геморроя - с 9,6% в III группе до 5% в I группе (снижение относительного риска 47%).

Практические рекомендации

1. Всем больным, страдающим ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, целесообразно проводить комплексную диагностику, включающую дефекографию, трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки, функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки, которые позволяют нам, не только, установить степень заболевания, но и выявить сопутствующие изменения аноректальной области и анального канала.

2. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки может выполняться при лечении больных ректоцеле I - III степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии.

3. При наличии у больных III степени ректоцеле показано дополнительное наложение одного или двух полукисетных швов по передней полуокружности прямой кишки, в зависимости от размера дивертикулообразного выпячивания передней стенки прямой кишки, при помощи усовершенствованного окончатого аноскопа.

4. Циркулярная эндоректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки должна выполняться только в специализированных колопроктологических отделениях.

Список работ

1. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных при сочетании ректоцеле и геморроя / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Шамин, А.В. Журавлев // Самарский медицинский журнал. - 2008. - №3 (том 43). - С.21 - 23.

2. Little-invasive technologies in surgical treatment of patients with rectocele and hemorrhoid / B.N. Zhukov, V.R. Isaev, A.A. Chernov, A.V. Shamin, A.V. Zhuravlev // XII Central European congress of coloproctology- abstracts.- Moscow, 2008. - NR 1/08 Volume 9 / - P. 158.

3. Сочетанное хирургическое лечение больных при ректоцеле и геморрое / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев // Колопроктология. - 2009. - № 1(27). - С.18 - 20.

4. Современный подход в хирургическом лечении больных с ректоцеле / Б.Н. Жуков, В.Р. Исаев, А.А. Чернов, А.В. Журавлев // Материалы I съезда колопроктологов СНГ.- Ташкент, 2009. - С. 298 - 299.

5. Little-invasive technologies in surgical treatment of patients with simultaneous rectocele and hemorrhoid / B.N. Zhukov, V.R. Isaev, A.A. Chernov, A.V. Zhuravlev // Congress of Eurasian colorectal technologies association - collection of papers. - China, Guanghou, 2009. - P. 93 - 94.

Размещено на Allbest.ru