Аеромедичну евакуацію (АЕ) застосовують при переміщенні поранених для звільнення етапів медичної евакуації та надання вищого рівня інтенсивної терапії, проведення специфічних втручань. З урахуванням зростання важкості бойової травми та складності медичних втручань, доля поранених, які потребують заходів інтенсивної терапії під час евакуації, росте [1]. Однією з категорій поранених є ті, що під час евакуації потребують штучної вентиляції легень (ШВЛ). Враховуючи зміни атмосферного тиску, парціального тиску кисню, вплив різнобічних прискорень та вібрації, як на хворого так і на медичну апаратуру, проведення ШВЛ під час аеромедичної евакуації стає викликом, одним з найскладніших у медицині.

Метою роботи є дати характеристику пораненим, які транспортовані на ШВЛ операційно-реанімаційним літаком АН-26 "ВІТА" Збройних Сил України в період проведення антитерористичної операції у 2014 р.

Матеріали та методи

Для дослідження обрано період з червня по листопад 2014 р., коли кількість аеромедичних транспортувань була найвищою. Проведено ретроспективний аналіз медичної документації. За документами етапу, з якого евакуювалися поранені, визначали дату поранення, об'єм оперативного втручання та отриманої інтенсивної терапії. З історій хвороб у закладі, до якого транспортовано пораненого, отримували дані всебічного обстеження, які давали змогу оцінити важкість стану на день транспортування за шкалою APACHE II. З записів медичної бригади, яка супроводжували хворих під час перельоту, отримано відомості про тривалість та характер перельоту, проведене лікування, налаштування медичної апаратури, життєві показники в польоті. Ускладненнями транспортування вважали нестійкість гемодинаміки під час польоту та епізоди зниження сатурації периферичної крові киснем (Sp0₂) до 88%. Хворим з наявною трахеостомою проводили бактеріологічне дослідження мокротиння.

Результати та їх обговорення

За проаналізований період транспортовано 21 хворого на ШВЛ. Для цього було виконано 19 перельотів на відстань від 480 до 1150 км (тривалість перельоту від 80 до 215 хв) Загалом хворим на ШВЛ проведено понад 47 год інтенсивної терапії на висоті 4000-5200 м.

Характеристика евакуйованих поранених

Причиною проведення аеромедичної евакуації стала необхідність спеціалізованого хірургічного лікування та звільнення етапу медичної евакуації. Всі транспортовані, це особи чоловічої статі, які отримали бойову травму (табл.1). Стан хворих, оцінений за шкалою APACHE II, визначали як важкий та вкрай важкий, але критичних змін у функціонуванні органів та систем, які неможливо контрольовано корегувати, не було.

У структурі поранень переважало важке травматичне ушкодження головного мозку (81%), у третини поранених були поєднанні ураження. Ці поранені додатково потребували спеціальних засобів іммобілізації. У 17 хворих на рентгенограмах реєстрували інфільтративні зміни, які з'являлись і ж прямий результат поранення, і ж ускладнення в процесі лікування.

Таблиця 2. Терміни евакуації поранених

Перед аеромедичною евакуацією всі включені до аналізу хворі перебували у відділенні реанімації на ШВЛ від 1 до 13 діб. Середній термін ІІІШТ до транспортування становив (4,3±3,1) год. У 15 поранених була накладена трахеостома.

Лабораторні показники, що дають змогу оцінити обмін кисню та СОг наведені у табл.3. Майже всі поранені мали анемію як результат крововтрати при пораненні або в ході хірургічних втручань. Середній рівень Ра0₂ був (66±20,1) мм рт. ст., у деяких поранених - нижче 60 мм рт. ст., що є ознакою гіпоксії. Це підтверджується і зниженням рівня Sp0₂. Показник РаС0₂ широко коливався навколо нормального середнього значення, а pH в більшості мав тенденцію до зсуву в лужний бік.

Таблиця 3. Лабораторні показники в добу аеромедичної евакуації

Під час АЕ один хворий з ЧМТ потребував повторного призначення інфузії вазопресорів в дозі до 6 мкг/кг/год, ще в 2 хворих реєстрували зниження Sp0₂ нижче 88%. Sp0₂ нормалізувалась після аспірації слизу з дихальних шляхів.

Таблиця 4. Зміни в стіні хворих після аеромедичної евакуації

Після прибуття у шпиталь призначення всі транспортовані на ШВЛ поранені поступали до реанімаційних відділень. В першу добу після АЕ жоден хворий не помер. У 12 поранених ШВЛ тривала від 1 до 5 діб після АЕ (табл.4).

За аналізом наведених даних формується уява про поранених, визнаних придатними для міжгоспітальної аеромедичної евакуації на ШВЛ. У більшості це молоді люди з травматичним ушкодженням головного мозку та поєднаними ураженнями інших анатомічних областей, які зазвичай є важкими. Характерною особливістю є те, що вони найчастіше знаходяться в підгострому періоді травми, після перенесених, інколи кількох, оперативних втручань. Оскільки всі постраждалі були молодого віку - (24,1 ±6,1) років, на загальний показник оцінки за шкалою APACHE II впливали саме гострі фізіологічні зміни внаслідок травми, а не вік та хронічні зміни в стані здоров'я.

Більша частина цих поранених вже понад 3 доби перебували на ШВЛ, переважно через трахеостомічну трубку. Чомусь склалась тенденція планувати таких поранених для АЕ тільки після відлучення їх від ШВЛ на 1 - З добу. Протягом цього часу хворі дихали самостійно через трахеостомічну або інтубаційну трубку з інсуфіляцією О2. З огляду на наявну анемію та знижений Ра0₂ така тактика є дискутабельною. Відомо, що невідповідна доставка 0₂ до головного мозку розширює зону вторинного ураження мозкової речовини. АЕ передбачає перебування потерпілого у гіпоксичній атмосфері внаслідок підйому на висоту у літаку та відповідно проведення заходів по корекції цієї гіпоксії. Лікування ARDS, що супроводжує бойові травматичні ушкодження, також має на меті застосування ШВЛ у протективному режимі [2]. Додатковим аргументом про необхідність безперервної протективної ШВЛ є наявність інфільтративних змін на рентгенограмах у даної категорії поранених. Середнє значення РаС0₂ знаходиться в межах фізіологічної норми, але стандартне відхилення 9,6 мм рт. ст. вказує, що коливання цього показника дуже значні та різноспрямовані. Низький Ра0₂, зниження РаС0₂, та зсув pH в лужний бік вказує, що хворі, переведені на самостійне дихання, намагались компенсувати гіпоксію за рахунок напруження зовнішнього дихання. Але це рідко приводило до досягнення цільового Ра0₂ - 60 мм рт. ст. [3]. При прибутті хворих на борт літака бригада АЕ реєструвала знижена Sp0₂, що спонукало до переводу хворого (81% транспортованих) з самостійного сумнівно ефективного дихання на ШВЛ. Враховуючи очікуване зниження парціального тиску 0₂ в польоті, ці дії слід вважати абсолютно вірними.

Той факт, що в добу транспортування жоден хворий не помер, підтверджує принципову можливість та безпечність АЕ з проведенням ТТІВЛ. Тривалість ІІТШТ після АЕ залежала від важкості травм та потреби в етапному хірургічному лікуванні. Протягом 1-2 діб вентилювались поранені, які були переведені на ІІТШТ бригадою АЕ з метою компенсації чинників польоту. Це переважно поранені з ЧМТ на 3-5 добу після травмування. Вони вентилювались через трахеостому. До 24 год ТТІВЛ проводили хворим, яких транспортували в ранньому післяопераційному періоді ще до повного відновлення після операції та анестезії. У таких хворих ТТІВЛ розглядали як подовжену ШВЛ, тобто була частиною лікувальної програми. Проводили ШВЛ через ендотрахеальну трубку.

В сучасному воєнному конфлікті зростає кількість вентилятор - залежних поранених, що потребують АЕ. При їх медичному сортуванні для АЕ замість терміну "стабільний" пацієнт, введено поняття "стабілізований" [4]. ШВЛ розглядається як метод активного впливу на організм для відновлення гомеостазу, а не тільки як протезування ураженої функції. Така концепція дає змогу якнайшвидше переміщувати поранених на кінцевий етап спеціалізованої допомоги без пауз у лікувальній програмі. Збільшення терміну перебування реанімаційних хворих перед евакуацією для досягнення "стабільного" стану відтерміновує повне спеціалізоване обстеження та лікування, веде до розвитку вторинних ускладнень. Прикладом таких ускладнень в даному дослідженні є колонізація дихальних шляхів полірезистентною нозокоміальною флорою. Потрібно не вичікувати стабілізації гемодинаміки, дихання та ін., а активно застосовувати всі наявні заходи інтенсивної терапії для єдиної мети - найскорішої доставки пораненого на етап, де буде проведено кінцеве лікування. Медико - технічна комплектація реанімаційного літака АН-26 "ВІТА" дає можливість проводити спеціалізовану інтенсивну терапію без перерви та евакуювати "стабілізованих" поранених навіть в ранній період після травми, ще до повного пробудження після операції та анестезії.

Використання можливостей літака "ВІТА" виключно як засобу для транспортування реанімаційних поранених без загрузки реанімаційних постраждалих в комбінації з амбулаторними виглядає раціональнішим. Для реалізації цього положення необхідно переглянути підхід до сортування поранених для АЕ.

міжгоспітальна аеромедична евакуація бойова травма

Висновки