Коррекция расстройств печени у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей

21

14

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Коррекция расстройств печени у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей

(Клиническое исследование)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Мамаджанов Б.А.

Ташкент - 2006

Работа выполнена на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии Ташкентской медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор АВАКОВ

Вячеслав Ервандович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор СЕМЕНИХИН

Арсений Арсентьевич

доктор медицинских наук, профессор МУХИТДИНОВА

Хурия Нуритдиновна

Ведущая организация:

Ташкентский Педиатрический медицинский институт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) - является одной из нерешенных проблем здравоохранения. (Международное Соглашение по Диабетической стопе, 2000). Он характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах мира насчитывается 150 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных, у которых диабет не выявлен. Эта проблема усугубляется еще и тем, что в последнее время отмечена тенденция к росту заболеваемости диабетом (Дедов И.И.,1998; Осинцев Е.Ю. с соавт., 2001). По оценкам экспертов, число больных сахарным диабетом на планете к 2010 г. увеличится до 221 млн. человек (Анциферов М.Б. с соавт., 2001; Светухин А.М. с соавт, 2003).

К наиболее тяжелым поздним осложнениям сахарного диабета относятся поражения нижних конечностей. (Неймарк М.И. с соавт., 2000). Ежегодно число подобных больных увеличивается на 5 - 7%, а каждые 12 - 15 лет - удваивается (Ахунбаев М.И. с соавт., 1996; Бабаджанов Б.Д. с соавт., 1993; Capelli - Schellpffefer M. 1995). Состояние гипергликемии является условием развития так называемых поздних осложнений сахарного диабета (преимущественно сосудистых - диабетических ангиопатий). Эти хронические осложнения диабета являются главной причиной высокой инвалидности и смертности больных. По данным различных авторов летальность при сочетании СД с такими осложнениями его, как гнойно-некротическими поражениями мягких тканей и гангреной нижних конечностей достигает от 20 до 70 %, представляя, тем самым, не только серьёзную медико-социальную, но и экономическую проблему (Белецкий А.Г. 1997: Бенсман В.М. с соавт., 1999: Dyck P.J. 1997; Jeffcoate W.J. et all 1993; Langer L. et all 2000; Palumbo P.L. et all 1985).

Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушений и прежде всего, нормализация гликемии (Александров Н.Г. с соавт., 1995; Plumme E.S et all 1995).

Сент-Винсентская Декларация (1989 г.) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений СД, предложив национальным системам здравоохранения создать специализированную высококачественную помощь больным с осложненным диабетом.

Среди этих осложнений синдром диабетической стопы (ДС) является хирургической проблемой (Светухин А.М. с соавт., 2003). Данный синдром представляет собой сложный комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечности у данной группы больных, обусловленные развитием гнойно-некротических процессов в 15 раз чаще, чем популяции в целом (Каримов Ш.И с соавт, 2000). Приходится констатировать, что тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей сохраняется, причем возрастает удельный вес тяжелых форм патологии (Каримов Ш.И. с соавт., 1995; Yagehashi S. 1995). Это сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, что отягощает течение местного воспалительного процесса, способствует его генерализации (Челенко В.В. с соавт., 1990).

Значительное накопление в крови и тканях токсичных веществ, приводит к частичной или полной блокаде функций органов и систем жизнеобеспечения, нарушению основных звеньев гомеостаза, что в свою очередь усиливает эндогенную интоксикацию (Оболенский С.В. с соавт., 1993; Помелев В.С. с соавт., 1990). Наиболее серьезно при этом поражение паренхиматозных органов и в первую очередь, печени, которая обеспечивает активную дезинтоксикацию организма и поддерживает гомеостаз. Эндотоксикоз приводит к повышенной функциональной нагрузке на печень, почки, детоксикационная способность которых страдает из-за нарушения энергетических процессов и кровообращения. Следствием этого несоответствия является частое развитие острой печеночной и почечной недостаточности, способствующей дальнейшему прогрессированию интоксикации (БересневА.Б. с соавт., 1998).

Эндогенные токсины, являясь следствием нарушения обменных процессов клетки или продуктами её деструкции, сами способны оказывать повреждающее действие, как на клеточные структуры печени, так и на его метаболизм.

Однако исследования состояния печени у больных с сахарным диабетом, осложненным гнойно-воспалительными процессами, немногочисленны и основываются на малоинформативных показателях (Брюнелли Е.Б. с соавт., 1998). Используемые авторами биохимические и ферментативные тесты, весьма не специфичны и позволяют лишь косвенно судить о состоянии печени. Только в единичных работах отражена зависимость степени поражения печени от выраженности эндогенной интоксикации (Зебелин А.С. с соавт.,1997). Все это затрудняет интерпретацию получаемых результатов, не позволяет сопоставить данные показателей эндотоксикоза с тяжестью течения основного заболевания

Исходя из указанного, можно полагать, что мониторинг функционального состояния печени у больных с гнойно-воспалительными осложнениями сахарного диабета (в частности, «синдромом диабетической стопы») позволит оперативно выявлять степень и характер нарушения печеночных функций и своевременно осуществлять целенаправленную коррекцию этих нарушений в комплексной терапии основного заболевания, положительно сказываясь на общих результатах лечения.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось:

оптимизировать исходы терапии больных СД, осложненного гнойно-некротическим поражением нижних конечностей (ГНПНК), путем мониторинга, своевременного выявления характера нарушении функции печени и целенаправленной коррекции их в комплексной терапии указанного патологического состояния.

Для достижения этой цели нами были определены следующие задачи.

1. Определить частоту и степень поражения печени у больных сахар-ным диабетом, осложненном ГНПНК.

2. Выявить факторы, приводящие к нарушению функционального состояния печени, печеночной энцефалопатии у больных с диабетическими ГНПНК.

3. Проанализировать результаты мониторинга за функциональным состоянием печени у больных с диабетическими ГНПНК в процессе различных вариантов лечения указанной патологии.

4. Определить роль и место гепатопротекторов и средств, препятствующих развитию септического каскада, в комплексной терапии больных с диабетическими ГНПНК.

Научная новизна

- Впервые произведена попытка оптимизировать результаты терапии диабетического ГНПНК посредством протекции и улучшения функционального состояния печени.

- Впервые осуществлен мониторинг функционального состояния печени у больных, страдающих ГНПНК.

- Показаны степень и выраженность поражения поглотительно - выделительной, пигментной, белок и мочевиносинтезирующей функции печени у больных с СД, осложненном ГНПНК, и прямая их зависимость от длительности и распространенности гнойно-некротического процесса.

- Показаны частота и тяжесть ПЭ у больных с СД, осложненным ГНПНК, и степень её обратимости при осуществлении гепатопротекторной терапии.

- Показана положительная роль гепатопротектора (L - орнитин - L - аспартат) и препаратов, купирующих септический каскад, в комплексной терапии синдрома ДС, осложненного ГНПНК.

Практическая значимость

1. Поражение печени у больных СД, осложнённом ГНПНК, обусловлено воздействием самого СД, гнойно-некротического процесса с СЭИ и проводимой лекарственной терапией.

2. Частота и тяжесть поражения печени при ГНПНК у больных с СД находятся в прямой зависимости от сроков ГНПНК, показателей эндотоксемии и аммиака в крови.

3. Несмотря на высокие значения сывороточных трансаминаз в крови у подобных больных, свидетельствующих о некробиотических процессах в печени, показана потенциальная обратимость функциональной способности печени при использовании в комплексной терапии гепатопротекторов и средств купирующих септический каскад.

Положения, выносимые на защиту

1. При сахарном диабете с ГНПНК практически в 100 % отмечено различной степени поражение печени, что усугубляет течение основного заболевания и СЭИ, приводя к ухудшению общих результатов лечения.

2. При сахарном диабете с ГНПНК довольно частым осложнением (72,2%) является различной выраженности ПЭ, в 41% требующая коррекции, направленной на улучшение синтеза мочевины, снижение синтеза и усиление экскреции аммиака из организма.

3. Частота и тяжесть поражения печени у больных СД, степень выраженности печеночной энцефалопатии у них прямо коррелируют со сроками ГНПНК.

4. Мониторинг состояния печеночного кровотока, пигментной, белок, мочевиносинтезирующей и поглотительно - выделительной функции печени у больных с СД, осложненным ГНПНК, позволяет своевременно распознавать и корригировать нарушения указанных функции.

5. Включение в схему терапии гепатопротекторов и препаратов, купирующих септический каскад, позволит оптимизировать лечение больных с диабетическим ГНПНК.

Внедрение результатов исследования

Результаты использования гепатопротекторов, в частности, Гепа - Мерц (L - орнитин - L - аспартат), расчета его индивидуальной дозировки внедрены в практику отделений хирургической реанимации № 1, 2, Ташкентской Медицинской Академии и в Республиканского Центра Гнойной Хирургии МзРУз.

Апробации работы. Диссертационная работа апробирована на конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ТМА, на межкафедральной конференции с участием кафедр анестезиологии и реаниматологии, госпитальной и факультетской хирургии ТМА и Республиканского центра гнойной хирургии.

Публикации.. По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, 3 журнальных статьи, 3 тезиса, (двое из них зарубежные).

Обьём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах компьютерного набора Times New Roman шрифт 14. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 6 диаграммами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 200 источников из них 108 работ ближнего и 92 работы дальнего зарубежья.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

За период с 2000-2004 гг. (включительно) на базе отделения хирургической реанимации №2 Ташкентской Медицинской Академии, Республиканского центра гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета обследовано 102 больных сахарным диабетом, осложненным ГНПНК.

В зависимости от характера проводимых лечебных мероприятий все пациенты были условно распределены на 2 группы, из которых 48 пациентов (47,1%) составили I (контрольную) группу, находившиеся на лечении в клинике с 2000 по 2002 годы и получавших комплексную терапию по традиционной схеме, включающей стандартные методы терапии: коррекция гипо- и диспротеинемии, анемии, гиповолемии, дисгидрии и дисэлектролитемии в зависимости от степени их расстройств. Так же в терапию входили иммуномодуляторы, коррекция энергетических потребностей организма (энтерально и парэнтерально), антибактериальная терапия в зависимости от характера микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Больным этой группы по соответствующим показаниям осуществлялись хирургические методы вмешательств по поводу ГНПНК в соответствии с выраженностью ишемии и степенью гангренизации стопы. К указанным хирургическим пособиям относились: некрэктомия у - 6 (12,5%) больных, ампутация нижней конечности - у 42 (87,5%).

Вторую (основную) группу составили 54 (52,9.%) больных, подвергшихся по показаниям оперативной и консервативной терапии.

Последняя отличалась от контрольной группы тем, что помимо указанной традиционной терапии, с целью предупреждения и борьбы с генерализацией инфекции, а также улучшения печеночных функций и прежде всего, детоксикационной, больные получали дополнительно гепатопротекторы, препараты, направленные на улучшение печеночного кровотока и купирование септического каскада (трансаминазной и свободнорадикальной активности).

Возраст больных в обеих группах был идентичен и колебался от 23 до 87 лет, причем абсолютное большинство из них были в возрасте от 40 до 80 лет.

Больные II - группы (основной) отличались от пациентов первой группы также тяжестью и обширностью поражения нижней конечности. У всех пациентов второй группы имели место признаки выраженной эндогенной интоксикации, а печеночная энцефалопатия зарегистрирована - у 72,2,%. Продолжительность диабетической гангрены нижних конечностей (ДГНК) у этих больных была от 2 до 8 недель.

В наших наблюдениях гнойно-некротическое поражение стопы чаще отмечалось у мужчин и соответствовало возрастному распределению в общей популяции СД с учетом сдвига, обусловленного средней продолжительностью СД до появления симптомов ГНПНК.

ГНПНК чаще развивалось в сроки от 1 года до 10 лет с момента начала заболевания СД. Причем большинство больных обращались к врачу на 14-30 день от начала гнойного процесса. Поздняя обращаемость, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть СД являлись основными причинами частых неудовлетворительных результатов лечения больных с ДС.

Анализ клинического материала по продолжительности течения заболевания показал, что подавляющее большинство пациентов (67,8%) к моменту развития у них ГНПНК болели сахарным диабетом на протяжении 6-15 лет. В 13,8% случаев ДГНК развилась у пациентов, страдающих СД менее, чем через 5 лет от начала заболевания. Лишь в 4,8% случаев продолжительность СД превышала 20 лет. При сопоставлении данных показателей в анализируемых группах констатировано, что контрольная группа отличалась меньшей продолжительностью диабетического анамнеза.

Инсулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 2 (4,2%) больных, а инсулиннезависимый у 46 (95,8 %) пациентов в контрольной группе, а во второй группе I тип сахарного диабета выявлен у 7 (13,0%) больных, а II тип у 47 (87,0%).

Все больные, как правило, поступали в клинику по неотложным показаниям и подвергались всестороннему клиническому обследованию с применением лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении и на фоне уже проводимого активного лечения: биохимические анализы крови, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях с нитроглицериновой пробой. На заключительном этапе больным II группы проводилась рентгенконтрастная ангиография с последующим оставлением катетера в просвете артерии для проведения длительной внутриартериальной катетерной терапии (ДВАКТ).

Всем больным, независимо от тяжести состояния, при поступлении в клинику проводили общеклинические исследования крови и мочи, осуществляли мониторинг сахара крови и мочи.

О нарушении свертывающей системы крови при токсическом поражении печени судили по изучению системы гемостаза. Изучались протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена в крови, время свертывания цельной крови, толерантность к гепарину, тромботест, длительность кровотечения, время рекальцификации, агрегация тромбоцитов.

О степени воспалительного процесса при диабетической стопе помимо клинических проявлений судили по изменению скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количества лейкоцитов и на основании данных лейкоформулы.

О состоянии системы кровообращения судили по показателям интегральной реографии тела по М.И.Тищенко (1973). Исследовали показатели разовой (УО, УИ), минутной (МОК, СИ) производительности сердца, коэффициент интегральной тоничности (КИТ), характеризующий тонус резистивных сосудов и общее периферическое сосудистое сопротивление(ОПСС).

Для суждения о степени выраженности интоксикации у всех больных использовалась экспрессная методика определения в крови концентрации молекул средней массы (МСМ), которые по мнению абсолютного большинства авторов, оказывают токсический эффект в результате выраженного мембранотропного их действия. С целью определения степени гиповолемии у всех обследованных нами больных определяли ОЦК и его ингредиенты. ОЦК определялся расчетным методом по А.Т. Староверову с соавторами (1979). Изучение волемии у обследованного континента больных было необходимо с целью коррекции гиповолемии, осуществления пролонгированной нормогемодилюции и расчета применяемого препарата Гепа - Мерц в комплексной терапии больных СД, осложненного ГНПНК.

Все больные обеих групп получали комплексное лечение, включающее хирургическую обработку гнойного очага нежизнеспособных тканей и / или ампутацию конечности по показаниям, лечение, направленное на нормализацию углеводного, белкового и жирового обмена, водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Назначалась дезинтоксикационная, антибактериальная и иммунотерапия, антикоагулянты.

Тяжесть течения воспалительного процесса оценивали клинически. О состоянии печени судили по активности цитологических ферментов плазмы крови - аспартат - и аланинаминотрансфераз (АСТ и АЛТ), общего белка и его фракции, билирубина и мочевины. Также осуществляли определение концентрации аммиака в капиллярной крови при помощи прибора “Ammonia - Checker II”. Инструментальные методы исследования функции печени включали радиоизотопное сканирование и гепатографию. Всем больным проводили ультразвуковое исследование печени. Для скринингового суждения о состоянии паренхимы печени и желчных протоков (102 больных), и для исследования и визуализации кровотока в сосудах печени (29 больных основной группы и 23 контрольной) произведено цветное допплеровское сканирование.

С целью суждения о состоянии паренхимы печени у больных СД и ГНПНК, визуализации кровеносных сосудов и желчных протоков без дополнительного контрастирования 29 больным основной группы с выраженным СЭИ и манифестацией проявлении энцефалопатии осуществлена магниторезонансная томография.

Для более полного суждения о функциональном состоянии гепатоцитов у 54 обследованных больных (22 больных контрольной и 32 основной группы) осуществляли динамическую гепатосцинтиграфию (технеций - 99 m).

Для изучения характера поражения печеночных клеток с помощью радиоактивных изотопов применяли два метода исследования:

1. Радиоизотопная гепатография на аппарате «Малая Гамма лаборатория» (Венгрия) с технецием (меченной медидой в дозе 40 МБк на 1 кг массы больного).

2. Радиоизотопное сканирование печени проводилось на сканнере «Малая Гамма лаборатория» с применением технифита (меченного техницием в дозе 150 МБк на 1 кг исследуемого за 30 минут до исследования).

Все исследования проводили при поступлении больного (1 - 2 -й день) в процессе лечения и перед выпиской из стационара.

Вторая группа - включала 54 больных со средней и тяжелой степенью эндогенной интоксикации, которые, помимо традиционной терапии, получали гепатопротекторы и антиоксиданты (Гепа - Мерц, Тиоктацид). Больным этой группы (41) была выполнена ДВАКТ.

Для выявления степени печеночной энцефалопатии в обеих группах больных использовали психометрические тесты: тест связи чисел (ТСЧ) и тест линии (ТЛ). В обоих тестах оценивали время, затраченное на их выполнение, а в ТЛ, кроме того, количество ошибок.

Для оценки психометрических тестов была отобрана контрольная группа, в которую вошли 30 здоровых волонтеров, не имевших болезней печени, органических заболеваний мозга и энцефалопатии. Из них 15 мужчин в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 40,5 ± 7,2 года) и 15 женщин в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст 47,8 ± 8,0 лет).

Во всех случаях результаты тестов оценивались в баллах от +2 до - 4 и сравнивались с данными контрольной группы. Баллы от 2 и ниже, рассматривались как отклонение от нормы (Amodio P. Et all., 1999) . Диагноз латентной ПЭ ставился в тех случаях, когда суммарная балльная оценка была - 3 и ниже и имелся, как минимум, один результат теста, равный - 2.

Этапы проведенных исследований: при поступлении, в процессе терапии и при выписке больных.

Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере Pentium - 4 по программам EXCEL.

диабет печень некротический гепатопротектор

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ эффективности применения традиционной терапии в контрольной группе больных с диабетическим ГНПНК

В эту группу вошли 48 больных, средний возраст которых составил 31,8 ± 9,3 лет (31 мужчин, 17 женщин). У 31 больного имела место сухая гангрена нижней конечности, вызванная СД. Средняя продолжительность от момента развития ДГНК до поступления в стационар у этих больных составила 19,6 ± 4,5 суток. У 35 (72,9%) указанных больных имелись признаки интоксикации, обусловленные нарушениями микроциркуляции в конечностях и присоединившейся инфекцией. Всем больным этой группы на фоне проводимой консервативной терапии были выполнены хирургические вмешательства по поводу ГНПК. Лишь у 7 больных были выполнены экономные вмешательства (некрэктомии, ампутации по Шарпу), а у 41 больных были выполнены высокие ампутации конечностей на уровне бедра.

Традиционная консервативная терапия, проводимая во всех случаях, была направлена на коррекцию гликемии, гипо - и диспротеинемии, анемии, расстройств ВЭБ и КЩС, детоксикацию. Осуществлялись также иммунокоррекция, нутритивная поддержка, антибактериальная терапия.

Проведенный анализ 48 больных при поступлении свидетельствовал о тяжелом их состоянии, обусловленным основной патологией, эндотоксемией, анемией.

Практически у всех больных этой группы в той или иной степени в патологический процесс была вовлечена печень. Проведенные клинико-биохимические исследования этих больных при поступлении у абсолютного большинства больных (34) констатировали некоторое увеличение печени в размере и умеренную болезненность ее при пальпации. О расстройстве белоксинтезирующей функции ее свидетельствовали гипо - и диспротеинемия со снижением А/Г коэффициента. Отмечен дисбаланс между показателями азотистых шлаков за счет некоторого отставания концентрации мочевины от креатинина при повышенных значениях аммиака в крови (1,36 ± 0,02 ммоль/л), что с очевидностью свидетельствовало о нарушении мочевиносинтезирующей функции печени и у 9 (18,7%) больных имелись явные признаки ПЭ.

У 18,7% больных этой группы отмечены повышенные значения билирубина и сывороточных трансаминаз, что свидетельствовало о холестатическом синдроме и некробиотических процессах в гепатоцитах.

Параллельные исследования показателей гемостаза свидетельствовали об активации свертывающей системы, гиперфибриногенемии, увеличении ПДФ с одновременным снижением протромбинового индекса. Все это указывало на наличие ДВС - синдрома и косвенно на нарушение функции печени, ответственных за гемостаз.

У всех больных этой группы имела место гиповолемия. ОЦК был ниже контрольных значений на 33% за счет обоих ингредиентов, но больше за счет ГО. Все это сказывалось отрицательно на показателях ЦГ и печеночного кровотока, о чем свидетельствовали данные ИРГТ (снижение разовой производительности сердца - 41,7 ± 2,4 мл/м², повышение КИТ до 79,4 ± 0,9) и РГГ (укорочение анакроты, снижение реографических индексов - РСИ и РДИ - на 10,6 и 5,9% соответственно). Изменения отношений анакроты и катакроты свидетельствовали о преимущественном уменьшении притока крови к печени по системе печеночной артерии.

Явно было нарушено и функциональное состояние гепатоцитов, что проявлялось в снижении общего клиренса технеция 99 m целиком за счет печеночного клиренса. Изотопная гепатография констатировала замедление накопления препарата в гепатоцитах, удлинение времени плато и замедление срока выведения радионуклида в кишечник. На сканограммах отмечено снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата и неравномерность текстуры изображения. Все вышеперечисленное с очевидностью указывало на функциональные и структурные нарушения печени, вызванные СД и ГНПНК.

Психометрические тесты у 9 больных констатировали наличие печеночной энцефалопатии, что прямо коррелировало со значениями аммиака в крови.

Проведенная традиционная терапия больным этой группы способствовала улучшению состояния. Однако большинство клинико-биохимических показателей крови при выписке ещё констатировали анемию, гипопротеинемию. Улучшались значения мочевины, но они по прежнему отставали от таковых креатинина. Статически достоверно снижались показатели аммиака и билирубина, т.е. улучшалась мочевиносинтезирующая функция и уменьшался холестаз. Показатели гемостаза продолжали констатировать повышенную активность свертывающей системы крови, несмотря на снижение ПТИ. Отмечены положительные сдвиги в показателях волемии и в системе кровообращения, что не могло не сказаться и на показателях печеночного кровотока. Однако последний оставался значительно ниже физиологической нормы, о чем свидетельствовали показатели реографических индексов и отношение анакроты к катакроте.

Подводя итог, можно с уверенностью сказать о том, что традиционная терапия, приводя к субъективному улучшению состояния больного, оставляет расстроенными изученные нами функции печени к выписке (10 - 12 сутки). В ряде случаев выписка больных этой группы задерживалась в результате развития различных осложнений: острая печеночно-почечная недостаточность (7 больных), сердечно - легочная недостаточность с отеком легких (2 больных), пневмония (3 больных), сепсис (3 больных) и другие.

Из 48 больных этой группы умерло 9 больных (18,7%). Анализ летальных исходов показал, что основной причиной смерти явилась основная патология, осложненная ОППН.

Таким образом, проведенные исследования показали, что хотя печень и не является одним из основных органов - мишеней при сахарном диабете (за счет особенностей ее кровоснабжения), при декомпенсированном сахарном диабете, осложненном ГНПНК, происходит существенное нарушение кровоснабжения ее в системе печеночной артерии с последующим расстройством ее многочисленных функций. Генез этих нарушений сложен и зависит от влияния самого сахарного диабета, гнойно-некротического процесса в нижних конечностях склонного к генерализации и сопровождающегося значительной эндогенной интоксикацией. Немаловажную роль в усугублении указанных нарушений функций печени, надо полагать, имеет обширная лекарственная терапия, осуществляемая в подобных случаях. Этот факт нельзя не учитывать в комплексной терапии таких осложнений СД, как ГНПНК. Надо полагать, что мониторинг кровообращения и функции печени у подобного контингента больных позволит оперативно регистрировать происходящие расстройства их и осуществлять своевременно коррекцию. Именно это и явилось предметом наших дальнейших исследований.

Анализ эффективности предложенной гепатотропной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с диабетическим ГНПНК основной группы

Вторую (основную) группу составили 54 больных, у которых традиционная терапия дополнялась использованием в лечении гепатопротекторов и препаратов, купирующих и препятствующих развитию септического каскада. Средний возраст больных этой группы составил 34,1 ± 5,5 лет (39 - мужчин, 15 - женщин). У абсолютного большинства больных этой группы (70,3%) продолжительность диабетического анамнеза была в пределах до 10 лет, а ГНПНК - у 64,8% развилось в сроки до 30 дней. Довольно высокий процент в этой группе составили больные с запущенными формами ГНПНК (35,2%). Они поступали в сроки 31 - 61 сутки. Лишь у 20,4% больных данной группы имела место сухая гангрена. В остальных случаях гангрена носила влажный характер с выраженными признаками воспаления. Все это приводило к более выраженной тяжести состояния больных этой группы при поступлении. Об этом же свидетельствовали и данные клинико-биохимических показателей крови при поступлении. Прослеживалась тенденция к более выраженной анемии, диспротеинемии, росту билирубина и МСМ. Достоверным, относительно контрольных данных было лишь увеличение концентрации аммиака в крови больных основной группы. Более были выражены у них изменения в системе гемостаза (тенденция к повышению ПДФ, к снижению уровня фибриногена несмотря на более выраженные признаки воспаления).

При изучении показателей волемии, ЦГ и регионарного (печеночного) кровотока и здесь отмечены отрицательные тенденции, выражающиеся в снижении разовой производительности сердца, более выраженной тахикардии, повышении ОПСС, более выраженного уменьшения глобулярного объема.

У 39 больных (72,2%) этой группы были констатированы признаки ПЭ разной степени выраженности. У 26 из них было отмечено изменение эмоционального статуса, что рассматривалось нами в качестве продрома ПЭ. У 12 больных (22,2%) выявлялись более глубокие клинико-неврологические нарушения (сонливость, бессонница, агрессия, персевирация, астерикс и др.), что укладывалось во II - степень ПЭ (Подымова С.Д, 1998). У одного больного была диагностирована III - степень ПЭ. (спутанность сознания, гиперрефлексия, дезориентация во времени, пространстве и др).

Степень выраженности ПЭ прямо коррелировала со сроками ГНПНК, уровнем аммиака, МСМ в крови и степенью нарушений функции печени, выявляемой радионуклидными исследованиями.

Проведенная оценка психометрических тестов демонстрировала ухудшение их результатов у больных основной группы относительно контроля, начиная с I стадии ПЭ.

При гепатографии отмечено значительное замедление накопления препарата в гепатоцитах, удлинение времени плато и сроков выведения радионуклида в кишечник. На сканограммах отмечались также более выраженные относительно контроля снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата и неравномерность текстуры изображения. Все это с очевидностью свидетельствовало о нарушении поглотительно- выделительной функции печени.

Учитывая указанное, в данной группе больных помимо традиционной терапии, одно из центральных мест занимал гепатопротектор - Гепа - Мерц (L - орнитин L - аспартат), способствующий снижению аммиачной интоксикации путем перевода аммиака в мочевину и предупреждения развития ПЭ. Большую роль в лечении уделяли антиоксидантам (аскорбиновая кислота, тиоктацид, токоферол) и препаратам купирующим трансаминазную активность (препараты магния, Магне В₆).

41 больному основной группы была осуществлена ДВАКТ на фоне указанной гепатотропной терапии с учетом вымывания эндотоксинов в общий кровоток при осуществлении ДВАКТ.

Указанная терапия оказывала положительное влияние на нормализацию функции печени, улучшая общие результаты лечения. Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: клиническое состояние, степень тяжести ПЭ, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку (определялись как разница между концентрацией аммиака после завтрака и натощак), показателей выполнения психометрических тестов.

Уже к 4 дню лечения концентрация аммиака снижалась практически у всех больных с ПЭ I и II степенью, опережая клиническую симптоматику. Выполнение психометрических тестов при ПЭ I и II степени улучшалось к завершению недельного курса. К 12 суткам достоверно уменьшались время выполнения ТСЧ, ТЛ и число ошибок в ТЛ.

У 69,2% с ПЭ I степени и у 41,6 % больных с II степенью ПЭ показатели выполнения психометрических тестов к 12 дню не отличались от таковых в контроле (волонтеры).

Одновременно улучшались показатели, характеризующие функциональное состояние печени (ПТИ, уровень альбумина, фибриногена, билирубина). Радиоизотопная гепатография, проведенная на 7-е сутки, продолжала констатировать у всех больных снижение поглотительно- выделительной функции полигональных клеток печени, но оно носило менее выраженный характер относительно предыдущей группы.

К 12м суткам, хотя полной нормализации показателей радионуклидной гепатографии не наступало, но они были значительно лучше аналогичных показателей у больных контрольной группы в эти же сроки.

На 12 сутки по характеру накопления и распределения радиоиндикатора гепатосканограммы были значительно ближе к нормальным, чем сканограммы больных с традиционным лечением.

ДВАКТ на фоне предложенной нами терапии позволил выполнить в этой группе больных больше экономных операций. Высоких ампутаций конечности было выполнено в этой группе в 61% относительно 85% - в контроле. Осложнения, которые наблюдались в процессе терапии больных основной группы (пневмонии - у 3 больных, септический шок - у 2, острая печеночная недостаточность - у 2, острая печеночно-почечная недостаточность - у 1, ПЭ - у 39, нагноение культи - у 4 больных) были купированы осуществляемой комплексной терапии. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Резюмируя полученные нами результаты исследования больных с СД, осложненным ГНПНК, можно с очевидностью утверждать о том, что практически у всех у них имеют место нарушения функционального состояния печени, степень и выраженность которых прямо зависит от длительности ГНПНК, характера гангрены и воспалительной реакции, выраженности СЭИ, уровня аммиака в крови. Включение в комплексную терапию гепатопротекторов, антиоксидантов и препаратов, блокирующих трансаминазную активность является патогенетически обоснованным и способствует оптимизации исходов такого грозного осложнения СД, как ГНПНК.

Проведенные нами исследования показали, что при ГНПНК у больных с СД практически в 100% случаев имеет место различной выраженности поражение многочисленных функций печени и в 70% случаев печеночная энцефалопатия.

Доказано, что применение в комплексной терапии подобных больных гепатопротекторов и средств, блокирующих септический каскад, патогномонично и способно оптимизировать результаты терапии, а в комбинации с ДВАКТ, почти на 25% снижается частота высоких ампутаций нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Декомпенсированный СД, осложненный ГНПНК практически в 100% случаев протекает с нарушением многочисленных функций печени, выраженность которых находится в прямой зависимости от продолжительности гнойно-воспалительного процесса, степени эндогенной интоксикации и уровня аммиака в крови.

2. Выраженные нарушения функции печени с развитием ПЭ более чем в 70% случаев у больных с синдромом ДС связаны с комплексным воздействием на печень самого сахарного диабета, ГНПНК, СЭИ и лекарственной терапии.

3. У больных с СД, осложненным ГНПНК, наиболее выраженным изменениям подвержены мочевиносинтезирующая, белковообразовательная, поглотительно-выделительная и детоксикационная функции печени. Практически все эти изменения носят функциональный характер, несмотря на повышение трансаминазной активности, указывающей на некробиотические изменения в печени и потенциально обратимы.

4. Мониторинг функций печени у больных с СД, осложненным ГНПНК позволяет оперативно регистрировать происходящие расстройства. Своевременное использование в терапии средств, улучшающих печеночный кровоток, гепатопротекторов и купирующих септический каскад (антиоксиданты и купирующие трансаминазы), способствует регрессу нарушений печеночных функций.

5. Длительная внутриартериальная терапия (ДВАКТ), осуществляемая на фоне гепатотропной терапии способствует снижению числа калечащих высоких ампутаций нижних конечностей почти на 25%.

6. Включение в комплексную терапию гепатопротекторов, антиоксидантов, препаратов, блокирующих трансаминазную активность, является патогенетически обоснованным и способствует оптимизации исходов такого грозного осложнения СД, как ГНПНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С увеличением сроков ГНПНК (>25 суток) у больных с сахарным диабетом повышается частота и тяжесть поражения печени с выраженной ПЭ, что коррелирует с показателями МСМ, аммиака в крови и настоятельно требует включения в комплексную терапию гепатопротекторов и средств, купирующих септический каскад.

2. Пролонгированная нормоволемическая гемодилюция со значениями венозного Ht в пределах 30 - 35%, осуществляемая в до (3 суток) и послеоперационном (2 - 3 суток) периоде, является эффективным методом локальной терапии больных с синдромом ДС.

3. Для снижения аммиачной интоксикации и с целью гепатопротекторного эффекта у больных с синдромом ДС исключительно показан препарат Гепа - Мерц (L - орнитин L - аспартат), необходимые дозы которого рассчитываются по предложенной нами формуле

.

4. Использование в терапии больных СД, осложненном ГНПНК, гепатопротекторов, антиоксидантов, и средств, блокирующих трансаминазную активность, делает более безопасным проведение ДВАКТ, а последний сокращает число калечащих высоких ампутаций нижних конечностей почти на 25%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Журнальные статьи

1.Аваков В.Е., Бабаджанов Б.Д., Мамаджанов Б.О., Ибрагимов Н.К. «Функциональное состояние печени при различных гнойно-септических заболеваниях и пути их коррекции». //Патология. 2005, № 1, - С53-55.

2. Б.О. Мамажонов, Н.К. Ибрагимов, Р.М. Соипов, А.А. Султонов «?андли диабет касаллиги натижасида “диабети панжа” синдроми билан асоратланган беморларда ?оннинг ивиши ва ивишига ?арши тизимининг ?олати //Патология. 2006, № 2, - 27-29 Б.

3. Ибрагимов Н.К., Мамаджанов Б.О. «Гамма-топография и гамма-хронография в оценке фагоцитарной функции печени у больных, с эндогенной интоксикацией и печеночной энцефалопатией». // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент. 2005,-№1, - С 107-110.

Тезисы

4. Avakov V.E., Mamadjanov B.O., Ibragimov N.K. States of hepatic blood flow and central hemodinamics in the patiens have been opereated for peritonitis subject to endotoximia graviti. //Gastroenterology week Freiburg ( Germany, 2003 ( Part III) Oktober 17-18, p 50.

5. Avakov V.E., Mamadjanov B.O., Ibragimov N.K. Functional State of a laver at verios purulent-septec desases and way of their correction. //Gastroenterology week Freiburg ( Germany, 2003 ( Part III) Oktober 17-18, p 51.

6. Мамажонов Б.А., Аваков В.Е., Ибрагимов Н.К. Состояние свертыва-ющей и анти свертиыающей системы крови при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей у больных сахарным диабетом, осложненным печеночной недостаточностью. //Республ. научная конференция. Сб. научн.трудов.. Адекватность анестезии и современные технологии в интенсивной терапии. Самарканд, 7 - 9 сентября, 2006.- С. 12-77.

Размещено на Allbest.ru