Состояние липидного обмена и функциональная активность тромбоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом и их медикаментозная коррекция на этапах хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан

Научный Центр хирургии им. акад. В. Вахидова

СОСТОЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

УМАРОВ ДИЛЬШОД МАХМУДОВИЧ

Ташкент 2000

Работа выполнена во Втором Ташкентском Государственном медицинском институте

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук, профессор: ТУРСУНОВ Б.З.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Кандидат медицинских наук: АБДУЛЛАХОДЖАЕВА Д.Г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук Бахритдинов Ф.Ш.

Доктор медицинских наук Курмуков А.Г.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится "____" ___________ 2000 года в 14⁰⁰ часов на заседании Специализированного Совета Д.087.51.01 при Научном центре хирургии им. акад. В. Вахидова МЗ РУз (700115, г. Ташкент, ул. Фархадская, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ им. акад. В.Вахидова МЗ РУз.

Автореферат разослан "_____" _____________ 2000 г.

Ученый секретарь Специализированного

Совета, доктор медицинских наук Исмаилов Д.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Прогрессивное развитие в хирургии всегда способствует возникновения каких либо проблем, связанных с возникновением послеоперационных осложнений, свойственных именно для операций определенной направленности. Впервые успешно выполненные операции на желудке способствовали появления “болезней оперированного желудка”, после первых выполненных холецистэктомий появился “постхолецистэктомический синдром” и т.д.

После внедрения первых синтетических протезов прошло более 40 лет. Именно с этого времени начинается эра “болезней оперированных сосудов”. Во многих клиниках мира накоплен огромный опыт реконструктивных вмешательств по поводу облитерирующих поражений аорто-подвздошно-бедренной зоны (Мартынов А.А., 1985; Марцинкявичус А.М., 1986; Матей В.М., 1986; Nevelsteen A., 1991; Salonen R., 1992).

В подавляющем большинстве случаев поражение аортобедренного сегмента обусловлено атеросклеротическим процессом, значительно реже окклюзионный процесс вызван неспецифическим аорто-артериитом (Покровский А.В., 1978; Вахидов В.В., 1985; Затевахин И.И., 1987; Шраер Т.И., 1987; Ташенов Д.К., 1989).

Реконструктивные вмешательства в аортобедренной зоне стали стандартным оперативным вмешательством для сосудистых хирургов. Несмотря на это, частота осложнений колеблется от 6 до 42%. Среди осложнений наиболее часто встречаются тромбозы, которые могут быть обусловлены как прогрессированием основного заболевания, так и развитием рестенозов анастомозов (Говорунов Г.В., 1987; Тхор С.Н., 1978; Чернявский В.Б.,1987).

Другим грозным поздним осложнением является развитие ложных аневризм. Их частота в этой зоне достигает в среднем 3.2-13.3% после реконструктивных операций. (Покровский А.В., 1987; Salonen R., 1992).

Поздние осложнения нередко приводят к нарушению гемодинамики в артериях нижних конечностей и требуют проведения повторных вмешательств. Помимо этого, прогрессирование основного заболевания нередко приводит к возникновению тяжелых, а порой и "фатальных" осложнений, связанных с поражением других сосудистых бассейнов: инфаркту миокарда, инсульту, появлению гипертензии вазоренального генеза (Serog P., 1989).

При всем многообразии теорий, объясняющих развитие атеросклероза, большинство авторов солидарны во мнении, что основной причиной заболевания является гиперхолестеринемия (Вахидов В.В., 1982; Доминяк А.Б., 1987; Затевахин И.И., 1985; Пасечник Н.С., 1987; Каримов Ш.И., 1995; Benchamou A.C., 1984; Bowen-Pope D.F., 1985; Chopra P., 1978; Edwards A.T., 1992).

Внедрение синтетических протезов, наряду с положительными факторами, поставили перед хирургами ряд вопросов, таких как способы предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса, профилактика послеоперационных осложнений и т.д. Многие попытки использования различных медикаментозных средств для профилактики атеросклероза до сегодняшнего дня не нашли своего полного решения. В этих условиях использование гиполипидемических препаратов открывает новые перспективы в профилактике послеоперационных осложнений и предупреждения прогрессирования атеросклеротического процесса. Однако, до сих пор, в фармакокинетике гиполипидемических препаратов, остаются не изученными агрегационная активность тромбоцитов, изменение липидного обмена у больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и отдаленные результаты после реконструктивных операций на фоне использования гиполипидемических препаратов.

Все это диктует необходимость изучения патогенетических механизмов возникновения отдаленных осложнений, а также решения вопросов профилактики и лечения этих осложнений.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей путем коррекции липидного обмена и реологических свойств крови. липидный сосуд тромбоцит атеросклероз

Задачи исследования

1. Оценить влияние гиполипидемической терапии на липидный обмен у больных окклюзионными заболеваниями сосудов нижних конечностей.

2. Изучить функциональную активность тромбоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом и его динамику в процессе хирургического и медикаментозного лечения.

3. Изучить регионарную гемодинамику нижних конечностей на фоне гиполипидемической терапии у больных облитерирующим атеросклерозом.

4. Разработать оптимальную схему ведения больных в ближайшем и отдаленном периоде после реконструктивных оперативных вмешательств.

Научная новизна

Впервые изучена эффективность нового, выделенного в Узбекистане из растительного сырья, гиполипидемического препарата глирофам у больных облитерирующим атеросклерозом.

Установлено, что глирофам является эффективным препаратом коррегирующим липидный обмен у больных с гиперлипидемией. У больных с нормолипидемией он нормализует повышенный уровень триглицеридов.

Доказана возможность обратного развития атеросклеротического процесса под влиянием глирофама при динамическом исследовании толщины стенки общей сонной артерии.

Практическая значимость

Изучено воздействие гиполипидемических препаратов на липидный обмен и агрегационную способность тромбоцитов и выявлены особенности их действия у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Для профилактики прогрессирования атеросклероза предложено использовать гиполипидемические препараты.

Разработана оптимальная схема применения гиполипидемических препаратов у больных с облитерирующим атеросклерозом после реконструктивных оперативных вмешательств.

Положения выносимые на защиту

- Коррекция липидного обмена позволяет улучшить эффективность хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом и указывает на необходимость их включения в комплексную терапию.

- Курс лечения гиполипидемическими препаратами целесообразно проводить не менее 1 месяца и периодичностью 1 раз в 3 месяца.

- Колестид и в большей степени глирофам, кроме гиполипидемического эффекта, позволяет улучшить периферическое кровоообращение за счет улучшения реологических свойств крови.

- Улучшение функциональной активности тромбоцитов на фоне гиполипидемической терапии способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений реконструктивных вмешательств на сосудах нижних конечностей.

- Нормализация показателей липидного обмена на фоне гиполипидемической терапии предупреждает прогрессирование атеросклероза, а глирофам также способствует регрессу атеросклеротического процесса.

- Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий позволяет прогнозировать прогрессирование атеросклеротического процесса.

Внедрение результатов работы

Реализация основных положений диссертационной работы в практику здравоохранения осуществлена путем внедрения их во 2-клинике Второго ТашГосМИ, в НИИ кардиологии МЗ РУз.

Апробации диссертационной работы

Апробации проведены на межкафедральном семинаре в II-ТашГосМИ с участием кафедр госпитальной и факультетской хирургии, кафедры ВОП № 1 II-ТашГосМИ; на кафедре факультетской хирургии Первого ТашГосМИ и в НЦХ им. акад. В. Вахидова. МЗ РУз.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 2 журнальные статьи, 1 тезис в сборнике.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 70 отечественных и 101 иностранных источников.

Содержание работы

Общая характеристика больных и методы исследования.

Анализу подвергнуты результаты лечения и обследования 138 больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, оперированых в отделении хирургии сосудов хирургической клиники Второго ТашГосМИ в 1992-96 годы.

Возраст больных был в пределах 35 до 74 лет, в среднем 46.3 года.

Среди 138 первично оперированных пациентов мужчин было 134 (97,1%), женщин 4 (2,9%).

Средняя длительность наблюдения за первично оперированными пациентами составила 48,11.8 месяцев. Причем 109 больных наблюдались свыше 5 лет, а 12 пациентов свыше 7 лет.

По характеру первично выполненных операций все больные распределены следующим образом: аорто-бедренное шунтирование выполнено 80 больным, резекция брюшной аорты с аорто-бедренным протезированием 13 пациентам, подвздошно-бедренное протезирование произведено 20 больным, бедренно-подколенное шунтирование выполнено 25 больным.

У 87 больных имелась IIБ степень ишемии, у 23 больных имелась III, а у 28 больных имелась IV - степень ишемии нижних конечностей. Непосредственно после выполнения реконструктивных вмешательств у 113 больных к моменту выписки степень ишемии снизилась до I и II А степени и лишь у 25 больных оставалась IIБ-IV степень ишемии нижних конечностей.

Все больные, в зависимости от характера консервативного лечения в послеоперационном периоде, были разделены на 2 группы. Контрольную группу, которым в комплекс консервативной терапии в послеоперационном периоде гиполипидемические препараты не были включены, составили 61 больных.

Основную группу составили 77 больных. Этим больным с целью коррекции липидного обмена в послеоперационном периоде были назначены гиполипидемические препараты - колестид и глирофам. I-основную группу составили 39 больных, которым медикаментозная коррекция гиперхолистеринемии осуществлялось колестидом (секвестрант желчных кислот) (суточная доза 15 гр. в сутки), во II-основную группу вошли 38 пациентов, принимавших отечественный препарат глирофам (ротеноидный гликозид аморфин - выделен из бобов аморфы полукустарниковой, суточная доза 150 мг.), разработанный учеными ИХРВ АН РУз и НИИ кардиологии МЗ РУз.

Дуплексное сканирование проводилось на аппарате Ultramark-9 с использованием датчиков 3,5 и 5 МГц - для проксимального анастомоза, 7,5 и 10 МГц - для дистальных анастомозов.

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с измерением сегментарного артериального давления на нижних конечностях проводили на ультразвуковом аппарате "Sonicaid Vasoflo-4" (Великобритания) Для локации бедренной и подколенной артерии использовали датчик 4 МГц, для артерий голени - 8 Мгц. с определением максимальной систолической и диастолической скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса и индекса Parsalotta. Рентгеноконтрастная ангиография выполнена на аппарате «Multistar» Top Simens.

Агрегационная активность тромбоцитов изучалась по методу Born (1971) на оптическом двухканальном агрегометре (Chronolog 440, США), используя индуктор агрегации АДФ в концентрации от 0,5 до 10 мкм ("МЕДИКОР" Венгрия).

Определение липидов выполняли согласно методикам, описанным в инструкции лаборатории стандартизации биохимических исследований ИПК ВКНЦ. Содержание общего ХС определяли прямым методом, основанным на измерении оптической плотности раствора, образующего при взаимодействии ХС и его эфиров с реактивами Либермана - Бурхарда. При этом оптическую плотность оценивали на спектрофотометре "Sperol" - 210 (ГДР). Количественный результат определяли по калибровочной кривой, построенной по стандартным растворам ХС. Содержание ХС ЛПВП определяли по методу Burstein et al. (1970) в модификации В.Н.Титова и др. (1979). Анализ отдаленных результатов проводился методом жизненных таблиц, с построением актуарных кривых и кумулятивным анализом выживаемости и тромбозов (Stoels, 1969).

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Pentium-II - 300 с помощью программного пакета Microsoft Exell 97 Pro, включая использованием встроенных функций статистической обработки. Достоверность отличий между группами и изучаемыми критериями проводилась с использованием критерия Стьюдента, достоверными считались отличия при вероятности совпадения менее 5% (P<0.05).

Результаты собственных исследований

Оценка клинической эффективности гиполипидемической терапии. Сравнительный анализ частоты и тяжести осложнений в основной и контрольной группах показал высокую эффективность применения гиполипидемических препаратов в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

В основных группах у 3 (3.9%) больных (2 на фоне применения колестида, 1 больной, принимавший глирофам) наблюдали гемодинамически незначимый стеноз дистального анастомозов; у 1 (1,3%) - на 16 сутки после приема глирофарма отмечался острый тромбоз левой бранши протеза - произведена успешная тромбэктомия. У 3 (3.9%) пациентов (у 2 больных на фоне применения колестида, 1 пациент, принимавший глирофам) отмечено развитие раневых осложнений. Из них в 1 (1.3%) случае после приема колестида из-за развития инфекции протеза и невозможности проведения реконструктивной операции выполнена ампутация нижней конечности. Летальный исход был в 2 (2.6%) случаях. Причиной смерти в обеих случаях был острый инфаркт миокарда, который развился в послеоперационном периоде.

В контрольной группе у 1 (1.6%) больного отмечено развитие гемодинамически незначимых стенозов дистального анастомоза, у 4 (6.5%) пациентов после аорто-бедренного аллошунтирования развился выраженный стеноз дистального анастомоза, что потребовало проведение повторной операции - резекции дистального анастомоза с реконструктивной операцией. В 5 (8.1%) наблюдениях развился тромбоз протезов - из них в 4 (6.5%) случаях выполнена тромбэктомия, у 1 (1.6%) больного выполнена тромбэктомия с реконструктивной операцией. Из них, в последующем, в результате развития повторного тромбоза, неэффективности тромбэктомии и невозможности выполнения реконструктивной операции у 4 (6.5%) больных выполнена ампутация нижней конечности. У 3 (4.9%) больных развилась ложная аневризма дистального протеза. В 3 случаях (4.9%) отмечено развитие раневых осложнений. Из них в 1 (1.6%) случае из-за развития инфекции протеза и невозможности проведения реконструктивной операции выполнена ампутация нижней конечности. В 1 (1.6%) в области проксимального конца протеза развилась забрюшинная гематома, в 1 (1.6%) случае отмечено развитие гематомы и кровотечения в области дистального анастомоза.

Во всех случаях осложнения ликвидированы повторным оперативным вмешательством. За период наблюдения умерло 8 (13.0%) больных. Причинами смерти в 6 (8.9%) случаях явился острый инфаркт миокарда, в 1 (1.6%) наблюдении летальный исход наступил в результате острого нарушения мозгового кровообращения и в 1 (1.6%) случае причиной смерти явился острый мезентериальный тромбоз.

Кумулятивный анализ выживаемости. О высокой эффективности гиполипидемических препаратов в лечении облитерирующего атеросклероза говорят показатели кумулятивного анализа выживаемости. Так, к концу 1-го года после оперативного вмешательства достоверного отличия в показателях выживаемости больных не отмечалось в основной и контрольной группах летальных исходов не было. К концу 2-го года как в контрольной, так и в основной группах достоверного отличия результатов выживаемости не отмечалось - выживаемость в контрольной группе составила 98.4%, а основной 98.7%. Начиная с 3-го года разница этого показателя в основной группе начало достоверно отличаться от контрольной. В контрольной группе было 2 летальных исхода, выживаемость составила 95.2%, а в основной летальных случаев не отмечено. К концу 4-го года выживаемость в контрольной группе снизилась до 90.4%, количество летальных случаев составило 3 и в основной группе отмечен 1 летальный исход - выживаемость составила 97.4%. В последующие годы наблюдения происходит дальнейшее достоверное снижение выживаемости в контрольной группе в отличии от основной. К концу 5-х и 6-х годов в контрольной группе отмечено по 1 летальному случаю, средняя выживаемость больных составило соответственно 88.7% и 87.0%, тогда как в основной группе летальности не отмечено (рис. 1).

Кумулятивный анализ тромбозов. Кумулятивный анализ частоты развития тромбозов также показал высокую эффективность гиполипидемических препаратов.

Так, аналогично анализу выживаемости больных, начиная с 3-го года наблюдения больных отмечается достоверное отличие результатов основной и контрольной групп. К концу 1-го года наблюдения в основной группе проходимость шунтов составила 98.7%, тогда как в контрольной группе 97%. Единственный тромбоз протеза в основной группе, развившийся в раннем послеоперационном периоде, на наш взгляд, обусловлен техническими погрешностями оперативного вмешательства, так как в последующие годы наблюдения тромбозов шунтов в основной группе не отмечено. К концу 2-го года проходимость шунтов в контрольной группе составила 98.4%. Результат не был достоверно отличен от результата основной группы. Начиная с 3-го года разница показателей тромбозов шунтов начал достоверно отличаться друг от друга в контрольной и основной группах. К концу 3-го года проходимость шунтов в контрольной группе составило 95.2%, к концу 4-го года - 88.6%, к концу 5-го года 85.3% и к концу 6-го года наблюдения проходимость шунтов составила 82%.

Изучение липидного обмена. Изучение показателей липидного обмена произведено у всех 138 больных как в дооперационном периоде, так и в процессе лечения и динамического наблюдения в послеоперационном периоде.