Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Оценка эффективности и прогнозирование результатов различных вариантов тимпанопластики

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

На правах рукописи

Маткулиев Камола Хайитбаевич

ТАШКЕНТ - 2006

Работа выполнена на кафедре ЛОР-болезней Ташкентской медицинской академии.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор ХАКИМОВ Абдумалик Махмудович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор ДАДАМУХАМЕДОВ Абдумалик Назирович

Доктор медицинских наук, профессор НАСРЕТДИНОВ Тахсин Хамидович

Ведущая организация: Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт

Защита состоится «____»______________ 2006 года в ___ час на заседании Специализированного совета Д.087.01.02 при Ташкентской медицинской академии по адресу: (700047, г. Ташкент, ул. Мусаханова, 103) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской медицинской академии.

Автореферат разослан «____»______________ 2006 года.

Учёный секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор АБДУЛЛАЕВ Ш.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Своевременное распознавание и рациональная терапия тугоухости при воспалительных заболеваниях среднего уха составляет одну из важнейших задач современной оториноларингологии. Гнойные воспаления среднего уха как острые, так и хронические, до сих пор остаются одним из распространённых заболеваний ЛОР органов и в структуре патологии ЛОР органов составляют от 5,1 до 58% случаев, а от 8,6 до 37% случаях является причиной высокой степени тугоухости (Пальчун В.Т. и др., 2000; Патякина О.К. и др., 2001; Шайхова Х.Э., 2001; Muller R. et al., 1988).

В последние годы в связи с бурным развитием микрохирургии уха, возникла необходимость разработать более совершенствованные методы реконструктивно-пластических и слухулучшающих операций, направленные на санацию гнойного очага и достижения хороших функциональных эффектов.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что для этой цели предлагаются различные варианты тимпанопластики, как завершающий этап «закрытых» и «открытых» вариантов санирующих операций (Иванец И.В., 1992; Протасевич Г.С., 2002; Neely J., 1990).

Однако, высокая степень осложнений после этих операций в ближайшем и отдалённом периоде в виде развития резидуальной холестеатомы, кариозно-деструктивного процесса, роста грануляций и полипов диктовало необходимость поиска совершенствованных методов диагностики и лечения хронических гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха (Амонов Ш.Э., 2000; Меланин В.Д. и др., 1986).

Следует отметить, что эффективность тимпанопластики как в функциональном, так и в морфологическом аспекте зависит от многих факторов, таких как - правильный подбор больных, вариантов тимпанопластики, от вида и способов укладывания трансплантатов, послеоперационного ведения больных. Поэтому на сегодняшний день, мнения различных авторов по различным вопросам тимпанопластики разнообразны; ведётся поиск оптимальных вариантов как в отношении техники операций (одно-, двух- и трёхэтапная тимпанопластика), так и в отношении выбора и фиксации трансплантата (кожа, хрящ, фасция и т.д.), а также послеоперационного ведения больных (Семёнов Ф.В., 2001; Kley W., 1988).

В плане изучения эффективности и прогнозирования результатов реконструктивно-слухулучшающих операций также не существует единого мнения, каждый автор по-разному оценивает критерии функциональных результатов (Абабий И.И. и др., 1986; Холматов Д.И., 2001; Albu S. et al., 1998).

Всё это диктовало на необходимость изучения эффективности различных вариантов тимпанопластики по программе научно-исследовательских работ ТМА «Патология органа слуха и верхних дыхательных путей» (Государственный регистрационный номер 01.990007.377).

Цель исследования. Оценить эффективность и прогнозирование результатов различных вариантов тимпанопластики.

Задачи исследования :

1. Провести комплексное клинико-аудиологическое обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха и сухими эпи- и мезотимпанитами, имеющие существенное значение для определения показаний к санирующим и слухулучшающим операциям и при оценке их эффективности и прогнозирования результатов.

2. Изучить в сравнительном аспекте эффективность реконструктивно-пластических и санирующих операций «открытого» и «закрытого» типа с мастоидопластикой для улучшения результатов слухулучшающих операций, проводимых вторым этапом.

3. Провести сравнительную оценку эффективности мирингопластики и различных вариантов тимпанопластики в ближайшем и отдалённом периодах после операции.

4. Разработать совершенствованные методы укладки трансплантата для наилучшего его приживления и повышения эффективности функциональных результатов.

5. Разработать прогностические критерии для определения показаний к различным вариантам тимпанопластики и оценки ожидаемого результата от этих операций.

Научная новизна.

В комплекс клинико-аудиологических исследований внедрено исследование слуха на низких частотах (от 20 до 100 Гц), отомикроскопическое исследование, способствующие ранней диагностике кондуктивной и сенсоневральной тугоухости, характера патоморфологических изменений в среднем ухе.

Предложены варианты санирующих операций с мастоидопластикой по «закрытому» типу как первый этап слухулучшающих операций, влияющие на их эффективность.

Разработаны объективные критерии для оценки эффективности и прогнозирования результатов мирингопластики и различных вариантов тимпанопластики.

Для восстановления целостности неотимпанальной мембраны предложен способ укладывания фасциальных лоскутов в виде «ромашки» между четырьмя меатотимпанальными лоскутами на питающей ножке и фиброзным слоем барабанной перепонки. При тотальных дефектах барабанной перепонки для повышения упругости и приживления трансплантата рекомендовано использование надкостницы височной кости.

Научная и практическая значимость работы.

Полученные данные при клинико-аудиологических, отомикроскопических и рентгенологических исследованиях позволяет ранней диагностике степени и характера тугоухости, выраженности кариозно-деструктивного процесса в системе среднего уха и определить тактику хирургической реабилитации больных с хроническими гнойными средними отитами. Разработан обоснованный подход к двухэтапности тимпанопластики, в качестве первого этапа предложено проводить санирующую операцию - аттикоантротомию по «закрытому» типу с мастоидопластикой с аутокостью и надкостницей височной кости, и вторым этапом проведение восстановления неотимпанальной мембраны.

Предложенные виды укладки фасциального и надкостничного трансплантатов при различных вариантах тимпанопластики на «сухом» ухе повышают эффективность морфологических и функциональных результатов в ближайшем и отдалённом периодах после операций. Разработанные прогностические критерии на основе данных комплексных аудиологических и отомикроскопических исследований ориентируют больного на ожидаемый результат от предстоящей операции, а отохирурга при выборе определённой методики реконструктивно-слухулучшающих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При часто рецидивирующих гнойно-воспалительных процессах в среднем ухе, проведение санирующих операций «закрытого» типа с мастоидопластикой предупреждает частоту развития возможных осложнений и способствует стиханию воспалительного процесса в среднем ухе, что существенно влияет на эффективность слухулучшающих операций, проводимых вторым этапом.

2. Реконструктивно-слухулучшающие операции - мирингопластика, тимпанопластика в различных его вариантах, проводимые на «сухом» ухе повышают эффективность функциональных и морфологических результатов, при этом в прогнозировании ожидаемого результата существенное значение имеет состояние воздушной и костно-тканевой проводимости, проходимость слуховой трубы, объём и характер деструктивных изменений в слизистой и оссикулярной системе среднего уха.

Реализация результатов. Результаты исследований внедрены в практику детского и взрослого ЛОР-отделений 2-клиники Ташкентской медицинской академии, в учебный процесс студентов Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2004, 2005, 2006); на научно-практической конференции молодых учёных (Ташкент, 2004); во II - съезде оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2005); в IV - Медицинской Научной конференции в Болгарии (Пливен, 2005); на кафедре ЛОР-болезней 2-клиники Ташкентской Медицинской Академии (Ташкент, 2005); на заседании кафедры ЛОР-болезней с курсом челюстно-лицевой хирургии и глазных болезней Ташкентской медицинской академии (Ташкент, 2005); на объединённом научном семинаре кафедры ЛОР-болезней ТашИУВ, ТашПМИ и ТМА (Ташкент, 2006).

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликованы 3 журнальных статьи, 7 тезисов в сборниках научных трудов, съездов и конференций (1 из которых опубликован в Санкт-Петербурге и 1 в Болгарии).

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 201 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 342 источников, из них 200 названия авторов из стран СНГ и 142 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 19 рисунками, 4 аудиограммами и 3 диаграммами.

тугоухость тимпанопластика надкостничный сенсоневральный

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 447 больных, из них 235 находились на стационарном лечении в период 2000-2005 г.г. в ЛОР-клиниках II-ТашГосМИ и просмотрены 212 истории болезни больных, находящихся на стационарном лечении в период 1995-1999 г.г., которые служили группой сравнения.

Клинический материал был разделён на следующие группы:

I группа - 68 больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха, которые нами условно разделены на две подгруппы: в I подгруппу вошли 25 больных, которым проведена аттикоантротомия по «закрытому» типу с мастоидопластикой (основная группа) и во II подгруппу включены 43 больных, которым были проведены санирующие операции - аттикоантротомия по «открытому» типу (группа сравнения);

II группа - 379 больных с «сухим» эпи- и мезотимпанитами, которые условно разделены на три подгруппы: в I подгруппу включены 86 больных, которым произведена мирингопластика, во II подгруппу включены 124 больных, которым произведены различные варианты тимпанопластики, в III подгруппу вошли 169 больных, которые явились группой сравнения.

В I группе из 68 больных 13 (19,1%) были в стадии обострения и 55 (80,9%) больных с рецидивирующими формами ХГСО, лица мужского пола составили 38, женского - 30. При сборе анамнеза особое внимание обратили на давность заболевания и течение ХГСО, так как от длительности и частых рецидивов заболевания зависит состояние трансформационной системы среднего уха.

При анализе возможных причин частых рецидивов ХГСО, нами отмечены определённые изменения со стороны носа и носоглотки. Среди них наиболее частым выявлено искривление носовой перегородки (у 36 или 52,9%), вазомоторный ринит (у 12 или 17,6%) и другая патология ЛОР-органов.

Из общего числа больных II группы 303 были молодые люди в возрасте от 16 до 40 лет, мужчин было 129, женщин - 250, причём большинство больных (284) обратились в более поздние сроки (от 11 до 30 лет) заболевания.

Исследование слуха шёпотной и разговорной речью проводили по общепринятой методике. Камертональные исследования проводили с помощью камертонов С128 и С2048. Проводили камертональные пробы - Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, Бинга и окклюзионный тест Федеричи. Аудиологические исследования выполнены на аудиометре «МА - 31» фирмы Klaman и Grahnert (Германия), нулевой уровень которого был откалиброван по стандарту ISO - 64, определяли пороги восприятия по воздушной и костной проводимости по всей тон шкале (от 125 до 8000 Гц) по общепринятой методике, учитывая различные возрастные особенности различия остроты слуха (Лопатко А.И. и др., 1986). Дифференциальный порог восприятия интенсивности звука (ДП) определяли по методу Luscher на частоте 2000 Гц и при интенсивности звука 40 дБ над порогом, по общепринятой методике (Минский О.В., 1975). Речевая аудиометрия проведена на аудиометре «МА - 31», во входное отверстие которого подключали магнитофон фирмы «Sanyo». Использовались стандартные фонограммы «Тест слов реальной речи» Г.И. Гринберга и Г.В. Дофмана (1957), Г.И. Гринберга и Л.Р. Зиндера (1957), и для узбекской популяции «Тест слов на узбекском языке» С.К. Агзамовым (1966) и Г.С. Агзамовой (2003). Определение слуховой чувствительности к ультразвуку осуществляли по методу Б.М. Сагаловича (1963) с использованием генератора ультразвуковых частот ГЗ - 102 и пъезокерамического излучателя с резонансной частотой 50 КГц. Исследование слуха в низком и расширенном диапазоне частот нами проведено на этом же звуковом генераторе ГЗ - 102 на частотах 20-100 Гц и 10-20 КГц по предложенной методике Б.М. Сагаловича (1981). Для выявления морфологических изменений всем больным проведена отомикроскопия при помощи отоскопа фирмы Wellch Allyn и операционного микроскопа - Operation microskop 220 фирмы «Carl Zeiss» при увеличении 4х20. Перед операцией и в послеоперационном периоде произведено эндауральное фотографирование при помощи эндоскопа барабанной перепонки 465-80. Определяли состояние проходимости Евстахиевой трубы по общепринятой методике, что имело решающее значение для достижения хорошего функционального результата. Учитывая состояние барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости нами проведены рентгенографические исследования по Шумскому, Майеру, Шюллеру, компьютерная томография среднего уха для исключения костной деструкции и наличия холестеатомы. Компьютерная томография произведена на аппарате Siemens «Somatom AR. Sp» с шагом сканирования 1 мм параллельно орбитальной линии.

При оценке эффективности слухулучшающих операций учитывались две критерии - приживление трансплантата и улучшение слуха, то есть морфологический и функциональные результаты.

Независимо от типа тимпанопластики и мирингопластики нами были применены четыре варианта укладки трансплантата:

I вариант - укладывание трансплантата над деэпителизированной поверхностью барабанной перепонки (у 36 больных);

II вариант - укладывание трансплантата в виде конверта (у 19 больных);

III вариант - укладывание трансплантата под остатками барабанной перепонки (у 40 больных);

IV вариант - разработан нами, когда эпидермальный слой барабанной перепонки делится на сектора: от 11 до 1, от 2 до 4, от 5 до 8 и от 9 до 11 по часовой стрелке, которые отсепаровываются от перфорации в сторону костного отдела наружного слухового прохода, то есть таким образом формируются четыре меато-тимпанальных лоскута в виде «ромашки» с основанием на питающей ножке в костном отделе наружного слухового прохода (у 115 больных).

В плане прогнозирования ожидаемого функционального результата от предстоящей операции, основываясь на результаты отомикроскопических, аудиологических и рентгенологических исследований, нами разработаны прогностические критерии. Так, при получении прогностического критерия от 10 до 35 баллов, можно ожидать отличные результаты, от 36 до 50 баллов хорошие результаты, от 51 до 65 баллов - удовлетворительные, от 66 до 120 баллов - незначительное улучшение слуха после слухулучшающих операций.

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ жалоб больных показал, что у больных I группы с обострением ХГСО усиливалось гноетечение из ушей (у 13 или 19,1%), появились боли в ушах (у 11 или 16,1%), головные боли (у 9 или 13,2%), шум в ушах (у 8 или 11,6%), головокружение (у 2 или 2,9%), общая слабость (у 12 или 17,6%) и субфебрильная температура до 380С (у 12 или 17,6%).

В отличие от обострения ХГСО доминирующими жалобами больных с рецидивирующими формами ХГСО были постоянные (у 49 или 72,7%) и периодические (у 6 или 8,7%) слизисто-гнойные выделения из ушей, понижение слуха (у 67 или 98,5%), шум в ушах (у 12 или 17,6%). Как указывалось выше, выделения из ушей то усиливались, то отмечалось кратковременное прекращение их, но все больные указывали на постоянную влажность, то есть скудные выделения из уха.

Основными жалобами обследованных больных II группы были - понижение слуха (у 208 больных или 99,04%) и шум в ушах (у 86 больных или 41%). Степень потери слуха была различной степени - от лёгкой до высокой степени, 6 больных даже носили слуховой аппарат.

Шум в ушах был различного характера и интенсивности: из 86 больных II группы низкочастотный шум наблюдался у 68 (79%) больных, высокочастотный шум у 18 (21%) больных. У 62 (72,1%) больных шум в ушах носил постоянный характер. У 24 (28%) больных шум в ушах был нестабильным в течение дня, то есть то усиливался, то уменьшался. У 7 больных шум в ушах был настолько интенсивным, что явился причиной нарушения сна, раздражительности, нервозного состояния. Этим больным наряду с реконструктивно-слухулучшающими операциями произведена хордоплексусотомия, то есть резекция chorda tympani и plexus tympanicus.

При отоскопии I группы больных у 49 (72,7%) диагностирован мезотимпанит, у 10 (14,7%) эпимезотимпанит, у 9 (13,2%) эпитимпанит, грануляционная ткань у 9 (27,9%), полип уха у 5 (7,3%), холестеатомные чешуйки у 42 (61,7%), спаянность рукоятки молоточка с промонториальной стенкой у 3 (4,4%) больных. Учитывая, что результаты отоскопии дают лишь общее представление о состоянии барабанной перепонки и барабанной полости, нами проведена отомикроскопия, результаты которых приведены в таблице № 1. В отличие от I группы, у больных II группы с ХСО при отомикроскопии в основном выявлен рубцово-спаечный процесс барабанной полости, эпидермизация слизистой оболочки, тимпаносклеротические бляшки, а холестеатомные образования встречались редко, изолированно в аттике или в антруме (у 24 или 19,3%).

Результаты отомикроскопических исследований подтвердились данными рентгенологических, компьютерно-томографических исследований. Так, у больных I группы во всех случаях выявлены костно-деструктивные изменения в аттике, в антруме, в клеточных структурах сосцевидного отростка, и в 10 случаях было подозрение на наличие холестеатомных образований, а во II группе больных с ХСО выявлены невыраженные костные изменения в аттике и в антруме, которые нами были учтены при проведении слухулучшающих операций.

Проведенное нами комплексное аудиологическое исследование в I группе больных с ХГСО показало, что у всех обследованных больных преобладало поражение звукопроводящей системы, но с увеличением длительности заболевания (10 лет и более) наблюдался и сенсоневральный компонент тугоухости (у 15 больных или 22%).

Результаты аудиометрических исследований во II группе больных с ХСО показали разнообразие изменений порогов костно-тканевого и воздушного звукопроведения, и характеризовались от незначительных (25-30 дБ) до выраженных изменений, заканчивающихся обрывами костной и воздушной проводимости, но при всём этом сохранялся костно-воздушный интервал и слуховой резерв, что указывало на звукопроводящий тип тугоухости (табл. № 2).

Из приведенной таблицы видно, что хотя у больных этой группы данные тональной пороговой аудиометрии показывают не высокую степень потери слуха, то исследование слуха на низких частотах показали выраженную степень нарушения слуха по типу звукопроведения. Анализ результатов восприятия тонов в расширенном диапазоне частот (10-20 КГц) показал, что при звукопроводящем характере тугоухости резких изменений в воздушной и костно-тканевой проводимости на этих частотах не наблюдается.

Таблица № 1. Результаты отоскопического и отомикроскопического обследования больных с ХГСО в дооперационном периоде

Только в тех случаях, когда при обычной тональной пороговой аудиометрии наблюдается повышение порогов костной проводимости на частотах 6-8 КГц выше 35-40 дБ, появляется повышение порогов как воздушной, так и костно-тканевой проводимости на частотах 14-16 КГц (у 46 больных или 37,4%), указывающие на присоединение сенсоневрального компонента тугоухости, что и может быть ранним признаком поражения рецепторного органа слуха.

Эти данные подтверждаются результатами исследований дифференциального порога (ДП) интенсивности звука. В данной группе у большинства больных показатель ДП находился в пределах нормы (1,0-1,2 дБ у 54% больных), в пределах от 1,6 до 1,8 дБ (у 24,2% больных). Только в 17,7% случаях отмечены пороги восприятия в пределах 0,6-0,8 дБ, указывающие на наличие ФУНГа, то есть на сенсоневральный компонент нарушения слуха. при определении слуховой чувствительности к ультразвуку из 124 больных у 28 (22,5%) выявлено повышение порога восприятия на 2-6 Вольт.

Анализ результатов речевой аудиометрии в I группе больных с ХГСО показал, что повышение уровня I порога отмечено у 25 (100%) больных в среднем 21,6±3,2: от 10 до 20 дБ - у 19 (76%), от 21 до 30 дБ - у 6 (24%), изменение III порога наблюдалось у 18 (72%) больных, в среднем 28,4±4,2: от 20 до 30 дБ - у 10 (40%), от 31 до 40 дБ - у 4 (16%), от 41 до 50 дБ - у 3 (12%), от 51 до 60 дБ - у 2 (8%). Повышение V порога отмечено у 14 (56%) больных, в среднем 52,4±5,6: от 30 до 40 дБ - у 7 (28%), от 41 до 50 дБ - у 4 (16%), от 51 до 60 дБ - у 6 (24%), от 61 до 70 дБ - у 4 (16%) обследованных. Только у 3 (12%) больных 100 % разборчивости речи добиться не удалось, а у 2 (8%) больных при увеличении интенсивности подаваемого речевого сигнала отмечено парадоксальное падение разборчивости речи.

Таблица № 2. Усреднённые показатели аудиограмм у больных с ХСО до проведения слухулучшающих операций

1. Маткулиев К.Х., Хакимов А.М. Хирургическая реабилитация больных с хроническим мезотимпанитом // В сб.: Медико-социальная реабилитация инвалидов. Респ. научно-практический семинар. - Ташкент. - 2003. - С. 136.

2. Маткулиев Х.М., Маткулиев К.Х. Зависимость функционального эффекта реконструктивных слухулучшающих операций от показателей аудиометрических исследований // В сб.: Медико-социальная реабилитация инвалидов. Респ. научно-практический семинар. - Ташкент. - 2003. - С. 126-127.

3. Маткулиев К.Х. Отомикроскопическая картина слизистой оболочки барабанной полости и её значение при слухулучшающих операциях // Материалы научно-практических конференций аспирантов, соискателей, магистров и студентов. - Ташкент. - 2004. - С. 103-104.

4. Маткулиев К.Х., Маткулиев Х.М., Шомахамадов У.Ш. Этапы реабилитации больных после слухулучшающих операций // В сб.: Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Респ. научно-практический семинар с международным участием. Ташкент. - 2004. - С. 166.

5. Маткулиев К.Х., Хакимов А.М., Маткулиев Х.М. Эффективность аттикоантротомии с мастоидопластикой при слухулучшающих операциях // В сб.: Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Респ. научно-практический семинар с международным участием. Ташкент. - 2004. - С. 167.

6. Karimov J.Z., Matkuliev K.Х., Karimova Z.Х. Increase of efficiency hear improvement operations in chronic purulent otitis media // Fourth Medical Scientific conference for students and young doctors. - Pleven, Bulgaria. - 2005. - Р. 68.

7. Маткулиев Х.М., Шаякубова Л.Б., Маткулиев К.Х., Давидюк Л.Г. Компьютерно-томографическое исследование при врождённых пороках развития уха. Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. Санкт-Петербург, приложение 1 (13), 2005. - С.361.

8. Маткулиев Х.М., Маткулиев К.Х. Современные взгляды на реконструктивно-слухулучшающие операции при хронических гнойных воспалительных заболеваниях среднего уха // Журнал «Stomatologiya». Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана. - Ташкент. - 2005. - № 1-2. - С. 166-168.

9. Маткулиев К.Х. Оценка эффективности результатов тимпанопластики Журнал «Stomatologiya». Материалы II съезда оториноларингологов Узбекистана. - Ташкент. - 2005. - № 1-2. - С.170-171.

10. Маткулиев К.Х., Хакимов А.М., Маткулиев Х.М. Ўрта кулокнинг сурункали йирингли яллигланишини жаррохлик услуби билан даволаш самарадорлигини ошириш натижалари // Журнал «Патология». - Ташкент.- 2005. - №2. - Б. 54-56.

Размещено на Allbest.ur