Вторичный гиперпаратиреоз - частое и серьезное осложнение хронической болезни почек среди пациентов как на диализе, так на преддиализной стадии. Повышение уровня паратиреоидного гормона на ранних стадиях хронической болезни почек носит компенсаторный характер. При прогрессировании ХБП происходит гиперплазия околощитовидных желез, автономный синтез ПТГ, что приводит к декомпенсации минерального обмена. Диагностическими показателями нарушения костно-минерального обмена при ВГПТ являются: гипокальциемия, гиперфосфатемия, увеличение уровня ПТГ в сыворотке крови. Как правило, клинические проявления ВГПТ изначально не выражены и обнаруживаются уже при значительном нарушении фосфорно-кальциевого обмена. В данной статье рассматриваются особенности вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом. Был проведен ретроспективный анализ 137 историй болезни за 2017 года, из которых была сделана выборка 97 историй болезни, соответствующих исследуемому диагнозу. Проведена оценка статистических показателей частоты встречаемости, распределения по полу и возрасту, структуры заболеваемости. Проанализированы лабораторные показатели фосфорно-кальциевого обмена и результаты дополнительных инструментальных методов исследования паращитовидных желез. На основании полученных данных сделаны соответствующие выводы.

Постоянное совершенствование нефропротективной стратегии и методов диализной терапии позволило существенно улучшить прогноз при хронической болезни почек (ХБП). Однако прогрессирование осложнений ХБП - артериальной гипертонии и связанных с ней сердечно-сосудистых заболеваний, анемии, минерально-костных нарушений - продолжает существенно влиять на медико-социальную реабилитацию и выживаемость больных. Следует отметить, что в лечении таких серьезных осложнений ХБП, как анемия и артериальная гипертония, уже достигнуты определенные успехи, в связи с чем клиницисты сосредоточились на решении другой проблемы - минерально-костные нарушения при ХБП. Понятие минерально-костной болезни, сопутствующей ХБП, было введено в 2006 г. в Инициативе по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO) [1,8].

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - частое и серьезное осложнение хронической болезни почек (ХБП) среди пациентов как на диализе, так на преддиализной стадии. Повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) на ранних стадиях ХБП носит компенсаторный характер [2,4]. При прогрессировании ХБП происходит гиперплазия околощитовидных желез, автономный синтез ПТГ, что приводит к декомпенсации минерального обмена [10].

Согласно рекомендациям KDIGO, распространенность вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов с ХБП III-V стадий составляет 32%, среди пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, - 34% [1,5,8-9].

Состояние околощитовидных желез тесно связано с функцией почек - и те и другие принимают участие в метаболизме кальция и фосфора. Секретируемый в околощитовидных железах ПТГ имеет несколько органов-мишеней: почки - уменьшает экскрецию кальция с мочой, оказывает фосфатурический эффект и увеличивает продукцию кальцитриола; костная система - участвует в ее обновлении путем высвобождения необходимого количества кальция и фосфора; тонкий кишечник - способствует усвоению кальция, поддерживая его гомеостаз.

Согласно классическому представлению, патогенетическими механизмами вторичного гиперпаратиреоза при ХБП являются: снижение синтеза активной формы витамина D (кальцитриола); гипокальциемия; задержка в организме неорганического фосфата; аномальный кальциемический ответ кости на действие ПТГ [1].

Развитие ХБП (уменьшение массы функционирующих нефронов) и некоторые другие причины (нутриционный дефицит и потеря с мочой витамина D, метаболический ацидоз и др.) приводят к возникновению дефицита образующегося в проксимальных канальцах нефрона активной формы витамина D (кальцитриола). Дефицит кальцитриола, в свою очередь, с одной стороны, ограничивает активацию специфических рецепторов (витамин-D-чувствительных), расположенных на мембранах главных клеток (паратироцитов) околощитовидных желез, а с другой - индуцирует гипокальциемию за счет снижения всасывания кальция в кишечнике. И недостаточная активация витамин-D-чувствительных рецепторов, и гипокальциемия стимулируют секрецию ПТГ, а также вызывают развитие гиперплазии паратироцитов и гипертрофии околощитовидных желез. Снижение функции почек приводит к положительному балансу в обмене фосфора, но повышение синтеза ПТГ какое-то время обеспечивает нормальный уровень фосфора в крови. Прогрессирование ХБП сопровождается гиперфосфатемией, которая стимулирует секрецию ПТГ как напрямую, так и опосредованно - через реципрокно развивающуюся гипокальциемию [1].

Физиологически активным является ионизированный кальций сыворотки, составляющий 40-50% от общего кальция. Измерения ионизированного кальция затруднены и не всегда доступны, поэтому в рутинной практике и большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция.

Нормальный диапазон концентрации фосфатов: 0,81-1,45 ммоль/л. В отличие от кальция фосфаты локализуются по преимуществу внутриклеточно, и изменения рН и уровня глюкозы крови могут приводить к существенным перемещениям фосфатов внутрь и вне клетки, что будет влиять на концентрацию фосфатов в крови без изменения их общего содержания в организме. Гемолиз при заборе образцов крови приводит к повышению концентрации фосфатов.

ПТГ поступает в секреторные гранулы паращитовидных желез в виде протеина с 84 аминокислотными остатками. После высвобождения в кровь время его полужизни составляет 2-4 минуты, затем цельная молекула расщепляется на N-концевой фрагмент, С-концевой фрагмент и фрагмент центрального участка, которые метаболизируются в печени и почках. Функционально активными являются цельная молекула (1-84) и отчасти - N-концевой фрагмент (1-34). Ввиду большей молекулярной массы и/или замедленного метаболизма при ХПН в крови накапливается преимущественно С-концевой фрагмент.

Уровни ПТГ изменяются не изолированно, а вместе с динамикой других биохимических показателей, соответственно, риски при неблагоприятном сочетании этих изменений могут существенно возрастать. Оптимальная концентрация ПТГ на преддиализных стадиях ХБП неизвестна, поэтому у этой категории пациентов при уровне ПТГ, превышающем верхнюю границу нормы, необходимо направить все усилия на коррекцию гиперфосфатемии, гипокальциемии и дефицита витамина D [5].

В популяции больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), частота выявления гиперпаратиреоза увеличивается в зависимости от длительности диализа. В настоящее время отсутствуют эпидемиологические исследования, отражающие распространенность третичного ГПТ в России. Согласно регистру Российского диализного общества, 27,7% больных, получающих ЗПТ, имеют явный ГПТ (уровень интактного паратиреоидного гормона (ПТГ) >600 пг/мл), а у 8,4% больных выявляется гиперкальциемия [3].

Спонтанная смена низкого или нормального уровня кальция в крови на гиперкальциемию при ВГПТ указывает на переход вторичного гиперпаратиреоза в третичный. При третичном гиперпаратиреозе содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз [6]. У некоторых больных современная патогенетическая медикаментозная терапия вторичного гиперпаратиреоза не позволяет полностью нормализовать кальций-фосфорный обмен и костный метаболизм. Такая ситуация наблюдается в случае трансформации диффузной гиперплазии околощитовидных желез в диффузно-узловую или узловую, и эти больные нуждаются в выполнении паратиреоидэктомии [1].

Цель исследования. Определить особенности течения ВГПТ у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на заместительной почечной терапии (программный гемодиализ).

гиперпаратиреоз диализ паратиреоидный гормон

Задачи