Организационно-методические особенности раннего хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов в условиях чрезвычайных ситуаций
Характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании различной тактики хирургического лечения. Эффективность раннего иссечения ожогового струпа.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 27.02.2018 |
| Размер файла | 90,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
КАЗАРЬЯН Сергей Мартикович
Санкт-Петербург 2009
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «1474 военный госпиталь Черноморского флота»
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Тюрин Михаил Васильевич
доктор медицинских наук профессор Сидельников Владимир Олегович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Новицкий Альберт Александрович
доктор медицинских наук профессор Косачев Иван Данилович
Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится 25 июня 2009 г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России
Автореферат разослан «___» мая 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Санников М.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Ожоговые поражения, полученные при пожарах и техногенных катастрофах являются одним из наиболее тяжелых видов патологии мирного времени. При этом совершенствование способов эффективного лечения обожженных на сегодняшний день - одна из актуальных проблем в работе МЧС, занятого ликвидацией последствий чрезвычайных ситуаций [Сидельников В.О. с соавт., 2007].
Наращивание масштабов промышленного и гражданского строительства, производства нефтегазовой и химической промышленности, бурное развитие высокотехнологичных видов воздушного, морского и наземного транспорта, наблюдавшееся на протяжении всего минувшего столетия, помимо очевидных позитивных сторон, имеет и ряд негативных. Обветшание жилого фонда, ухудшение экологической обстановки в городах вследствие антропогенного воздействия ведут к тому, что риск возникновения чрезвычайных ситуаций возрастает. При этом сами техногенные аварии и природные катастрофы становятся все более масштабными и сопровождаются значительными жертвами [Шойгу С.К., 2006; Тюрин М.В. с соавт., 2007]. Из 200 тыс. обожженных, госпитализируемых в лечебные учреждения страны ежегодно, погибают около 10 тыс. человек, а в длительной медицинской, социально - трудовой и психологической реабилитации нуждаются до 15 тыс. человек [Алексеев А.А. и соавт., 2008].
При массовом поступлении пострадавших с ожогами возникает необходимость в их сортировке и эвакуации в специализированные ожоговые центры страны [Сидельников В.О., 2007; Тюрин М.В., 2007].
В качественных подходах к организации оказания специализированной медицинской помощи обожженным в мировой и отечественной комбустиологической практике за последнее годы произошли значительные изменения. При этом остаются дискуссионными вопросы, касающиеся хирургической помощи обожженным, и, прежде всего, выбора тактики оперативного лечения при глубоких ожоговых поражениях IIIб-IVстепени [Сидельников В.О., 2003; Алексеев А.А. и соавт., 2008].
Вероятность развития у пораженных грозных осложнений, таких, как синдром полиорганной недостаточности и сепсис, напрямую зависят не только от площади и глубины ожогового поражения, а также и от сроков нахождения некротического струпа в ожоговых ранах [Атлас боевых ожогов, 2005; Муталибов М.М., 2006]. Чем раньше у обожженных удаляется некротический струп и быстрее происходит оперативное восстановление утраченного кожного покрова, тем меньше вероятность развития у них гнойно-септических осложнений. При этом быстрее протекает процесс выздоровления и значительно сокращаются сроки лечения пострадавших. Это является идеологической основой хирургического лечения глубоких ожогов [Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Малахов С.Ф.с соавт., 1992; Сидельников В.О., 1998, 2003; Муталибов М.М., 2006].
Успех лечения пострадавших в с ограниченными глубокими ожогами, площадью до 10% поверхности тела, обеспечивает ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой, что является наиболее эффективным на сегодняшний день способом предупреждения развития тяжелейшего осложнения ожоговой болезни - синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Быстое удаление некротического струпа и оперативное восстановление кожного покрова значительно снижает риск возникновения у обожженных СПОН, и способствует быстрейшему их выздоровлению [Азолов В.В. с соавт., 1999; Сидельников В.О., 2003; Муталибов М.М., 2006]..
Поиск дальнейших путей совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими поражениями при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций: пожаров, техногенных аварий и катастроф, опредопределил выбор темы данного диссертационного исследования.
Цель исследования: обосновать организационно-методические направления, повышающие эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях, за счет раннего хирургического удаления ожогового струпа с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова в первые трое суток после получения поражения в условиях специализированного лечебного учреждения.
Задачи исследования:
1. Определить наиболее эффективное организационно-методическое направление совершенствования специализированного хирургического лечения обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени при чрезвычайных ситуациях.
2. Изучить частоту и характер развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами площадью поражения до 10% поверхности тела при использовании у них различной тактики хирургического лечения.
3. Определить показания, оптимальные сроки и общую площадь одномоментного иссечения некротических тканей у обожженных с ограниченными глубокими ожогами площадью до 10% поверхности тела, получивших поражение при чрезвычайных ситуациях.
4. Обосновать эффективность раннего иссечения ожогового струпа с оперативным восстановлением кожного покрова при ограниченных глубоких ожогах площадью поражения до 10% поверхности тела в первые трое суток после получения травмы при пожарах и техногенных катастрофах, а также обосновать тактику хирургического лечения при площади глубокого ожога свыше 10% поверхности тела. хирургический септический ожог гнойный
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее эффективными организационно-методическими направлениями совершенствования хирургического лечения обожженных с ограниченными площадью до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях, являются: немедленная их эвакуация на этап оказания специализированной медицинской помощи для выполнения неотложных лечебных мероприятий, направленых на стабилизацию их общего состояния и выполнение раннего хирургического лечения.
2. Некрэктомии, выполненные в первые трое суток с момента ожоговой травмы, способствуют значительному снижению уровня эндогенной интоксикации, сопровождаются наименьшим риском генерализации инфекционного процесса, развития сепсиса, сокращают сроки лечения обожженных в 1,4 раза и снижают летальность.
3. Обожженным, при площади глубокого поражения свыше 10% и дефиците донорских ресурсов целесообразно выполнять поэтапные некрэктомии. Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4, 1:6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей.
Научная новизна.
Проанализирован опыт раннего (в первые трое суток после получения травмы) хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами IIIб-IV степени площадью до 10% поверхности тела, полученными при чрезвычайных ситуациях - пожарах и техногенных авариях.
Обоснованы наиболее эффективные сроки и объемы выполнения хирургических некрэктомий у обожженных с ограниченными глубокими ожогами IIIб-IV степени, площадью до 10% поверхности тела.
На основании клинических данных доказано, что иссечение некротических тканей в первые трое суток с момента травмы способствует значительному снижению уровня эндогенной интоксикации (ожоговой токсемии), частоты развития гнойно-септических осложнений и скорейшему выздоровлению обожженных.
Применяемая тактика раннего хирургического лечения глубоких ожогов площадью до 10% поверхности тела является патогенетически обоснованной и показана для лечения пострадавших, получивших поражения при чрезвычайных ситуациях. Вместе с тем, пострадавшим при площади глубокого ожога более 10% поверхности тела целесообразно применять поэтапную тактику хирургического лечения.
Практическая значимость.
Результаты работы могут найти практическое применение при оказании специализированной медицинской помощи обожженным с ограниченными до 10% поверхности тела глубокими ожогами IIIб-IV степени, получившим поражения при пожарах, техногенных авариях и катастрофах, за счет использования эффективной тактики хирургического лечения, позволяющей предотвращать развитие тяжелых гнойно-септических осложнений ожоговой болезни у обожженных, а также ускорить процесс их выздоровления.
Апробация работы.
Результаты исследования были представлены и доложены на 6 конференциях: научно-практической конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 60-летию 1602 ОВКГ СКВО (г. Ростов-на-Дону, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (г. Нижний Новгород, 2004), 36-м международном конгрессе Военной Медицины (Санкт-Петербург, 2005), международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006).
Реализация работы.
Результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ФГУЗ 1474 военного госпиталя ЧФ (г. Новороссийск), и ФГУЗ 442 Окружного Военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей в научных изданиях по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 167 отечественных и 43 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование базируется на данных проспективного и ретроспективного обследования и лечения 94 пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, находившихся на стационарном лечении в 1474 военном госпитале ЧФ (Новороссийск) за семь лет с мая 2000 г. по май 2007 г. и получивших поражение при пожарах на наливных терминалах морского порта, строительных объектах г. Новороссийска, Военно-морской базы и частей Новороссийского гарнизона.
Анализ характера лечебно-эвакуационных мероприятий проводили по разработанной в госпитале «карте разработки историй болезни по теме ожоги». В таблице 1 представлена харатеристика пострадавших в различных возрастных группах по характеру этиологического фактора ожога.
Таблица 1
Этиологические факторы ожогов в различных возрастных группах
|
Возраст |
Пламя |
Горячие жидкости |
Другие причины |
Всего |
|
|
18-24 |
20 (95,5%) |
- |
1(4,5 %) |
21 |
|
|
25-35 |
20 (91,4%) |
1 (4,3%) |
1 (4,3%) |
22 |
|
|
36-45 |
18 (66,2%) |
8 (30,9%) |
2 (2,9%) |
28 |
|
|
46-60 |
2 (12,3%) |
8 (75,4%) |
2 (12,3%) |
12 |
|
|
Старше 60 |
1 (10,8%) |
10 (78,4%) |
1 (10,8%) |
12 |
Для определения тяжести ожога использовали так называемый индекс тяжести поражения (ИТП), учитывающий площадь и глубину ожога, а также наличие поражения дыхательных путей (Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1962; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986).
Ожоги пламенем, как правило, глубокие, чаще сопровождаются термоингаляционной травмой, что несомненно утяжеляет состояние пострадавших. Характеристика тяжести ожогового поражения по площади, глубине, наличию термохимического поражения (ТХПДП) в различных возрастных группах представлена в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика тяжести поражения у обожженных в различных возрастных группах
|
Возраст |
ОПО (% п.т.), М+m |
ПГО (% п.т.), М+m |
Кол-во обожженных с ТХПДП, % |
ИТП (ед.), M+m |
|
|
18-24 |
29,3+2,1 |
12,7+0,9 |
12,7 |
53,8+3,6 |
|
|
25-35 |
28,5+1,3 |
12,3+0,6 |
11,3 |
52,4+3,9 |
|
|
36-45 |
31,3+1,3 |
14,9+0,8 |
15,0 |
70,0+3,6 |
|
|
46-60 |
34,5+1,4 |
21,3+1,1 |
13,7 |
92,9+4,0 |
|
|
Старше 60 |
30,9+0,7 |
15,3+0,6 |
7,7 |
67,3+1,9 |
ОПО - общая площадь ожога; ПГО - площадь глубокого ожога
В возрастной группе 46-60 лет, имели место наиболее тяжелые поражения, обусловленные как большей площадью, так и большей глубиной ожогов, и наличием термохимического поражения дыхательных путей. Сочетание ожогов и поражения дыхательных путей имело место у 13,7% пострадавших. ТХПДП возникало при вдыхании горячего воздуха или дыма.
По локализации поражения обожженные распределились следующим образом (табл. 3).
Таблица 3
Распределение обожженных по локализации поражения
|
Локализация ожога |
Частота, % |
|
|
Голова, шея |
46,3 |
|
|
Туловище |
66,3 |
|
|
Верхние конечности |
78,6 |
|
|
Нижние конечности |
89,8 |
|
|
Изолированные поражения |
5,3 |
|
|
Два сегмента |
24,1 |
|
|
Три сегмента |
41,9 |
|
|
Более трех сегментов |
28,7 |
Согласно данным табл. 3, преимущественно поражались верхние и нижние конечности и туловище.
В процессе исследования сформированы 3 группы пораженных: в первую группу (I) вошли те, оперативное лечение которых было начато в первые 3 суток - 37 наблюдений; вторую группу (II) составили 32 обожженных, перенесших некрэктомию с 4 по 10 сутки от момента травмы; в третью группу (III) - 25 обожженных, у которых ожоговые раны очищались самостоятельно.
Характеристика сравниваемых групп (число наблюдений, общая площадь ожога, ИТП и др.) с учетом умерших представлена в таблице 4.
Таблица 4
Основные характеристики исследуемых групп (M+m)
|
Показатели |
I |
II |
III |
|
|
Число наблюдений |
37 |
32 |
25 |
|
|
Общая площадь ожога, % |
30,4+1,2 |
33,5+1,98 |
29,7+2,64 |
|
|
Площадь глубокого поражения,% () |
16,9+1,2 |
17,7+1,7 |
11,7+1,5 |
|
|
Индекс тяжести поражения, ед. |
78,9+4,14 |
80,7+5,97 |
59,9+4,68 |
|
|
Количество ТХПДП |
13(36,3%) (36,3%) |
14 (32,1%) |
13 (27,2%) |
При чрезвычайных ситуациях пострадавшие поступали, как правило с шокогенными поражениями. Оценка тяжести ожогового шока у пострадавших при поступлении в военный госпиталь представлена в таблице 5.
Таблица 5
Распределение групп пострадавших по тяжести шока и времени поступления в 1474 военный госпиталь ЧФ
|
Анализируемые показатели |
I |
II |
III |
|
|
Догоспитальное время, (час) |
15,8+1,6 |
46,9+2,4 |
39,9+8,3 |
|
|
Легкий шок (%) |
31,8+2,3 |
30,9+3,1 |
18,1+2,2 |
|
|
Тяжелый шок (%) |
56,8+4.5 |
47,2+5,0 |
59,1+4,6 |
|
|
Крайне тяжелый шок (%) |
11,3+1,1 |
23,6+2,8 |
23,6+3,3 |
Лечение обожженных в 1474 военном госпитале ЧФ осуществлялось на базе хирургического отделения и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Из специального оснащения для выполнения операций по оперативному восстановлению кожного покрова (аутодермопластик), имелись два электродерматома и два перфоратора кожи с коэффициентами пластики 1:2 и 1:4.
В хирургическом отделении госпиталя для лечения обожженных была отведена одна профилизированная палата на 4 койки.
При наличии симптомов ожогового шока (ОШ) обожженного госпитализировали в (ОАРИТ) госпиталя, где выполнялась пункция и катетеризация центральных вен, мочевого пузыря и вводился зонд в желудок, проводились все мероприятия интенсивной инфузионно-трансфузионной, респираторной терапии и интенсивного лечения.
Определение критериев развития системной воспалительной реакции при СПОН проводили по Савельеву В.С. и соавт. (2004). Указанные критерии представлены в таблице 6.
Таблица 6
Критерии системной воспалительной реакции при синдроме полиорганной недостаточности (Савельеву В.С. и соавт., 2004)
|
Вид дисфункции |
Признаки дисфункции |
|
|
1.Респираторная дисфункция |
рО2 / Fi О2 < 250 или необходимость проведения ИВЛ |
|
|
2.Сердечно-сосудистая дисфункция |
Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или среднее АД менее 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч |
|
|
3.Почечная дисфункция |
Олигурия < 0,5 мл/кг в час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении |
|
|
4.Печеночная дисфункция |
Общий билирубин крови более 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более выше нормы |
|
|
5.Дисфункция ЦНС |
Менее 15 баллов по шкале Глазго |
|
|
6.Гематологическая дисфункция |
1.Тромбоциты менее 100 х 10х 9/ л 2.Протромбиновое время плазмы и протромбиновое время капиллярной крови больше нормы в 1,5 раза |
Для оценки функционального состояния печени и почек, степени и динамики их дисфункции исследовали количество общего белка сыворотки крови и его фракций, альбумина, концентрацию билирубина, аспартат- и аланинаминотрансферазы, мочевины и креатинина спектрофотометрически. Мониторинг т.н. «микробного пейзажа» ран и биологических сред организма начинали с первых суток, повторные исследования проводили на 5, 8, 10, 14 сутки и далее по мере необходимости.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Большинству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами (I и II исследуемых группах) после стабилизации состояния выполняли хирургическую некрэктомию. У ряда больных раннее оперативное лечение не было выполнено по разным причинам (табл. 7).
Таблица 7
Противопоказания к выполнению некрэктомии у обожженных
|
Причины отказа от выполнения некрэктомии |
Абс. (%) |
|
|
Тяжелое течение ожогового шока |
6 (24%) |
|
|
Высокая степень инфицированности ран (количество микробов в 1 гр/ткани > 106) |
5 (20%) |
|
|
Тяжелая термоингаляционная травма |
3 (12 %) |
|
|
Поступление в поздние сроки |
3 (12%) |
|
|
Отягощенный преморбидный фон |
8 (32%) |
Представленные данные показывают, что чаще всего (в 32%) от проведения некрэктомии воздерживались из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и тяжелого течения шока (24%).
У 10 обожженных имело место сочетание прогностически-неблагоприятных факторов: ТХПДП + шок, ТХПДП + неблагоприятный преморбидный фон, шок + инфицированность ран, шок + течение острого заболевания и др. Противопоказаниями к проведению некрэктомии считали выраженную анемию (Нв<80г/л, Нt <30%), нарушение свертывания крови по типу гипокоагуляции, полиорганную недостаточность более чем по 3 системам.
В таблице 8 дана характеристика полноты иссечения струпа при ограниченных глубоких ожогах в группах сравнения. Полученные данные позволяют заключить, что одномоментное иссечение струпа большей части глубокого ожога было выполнено полноценно в обеих группах. У 37 пострадавших с площадью глубокого ожога 10% и более одноэтапное иссечение выполнено в 17 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 20 случаях.
Таблица 8
Площадь иссечения некротических тканей глубокого ожога в группах справнения (M+n)
|
Исследуемые показатели |
I группа, n=37 |
II группа, n=32 |
|
|
Площадь глубокого ожога (%) |
16,9+1,2 |
17,7+1,7 |
|
|
Площадь иссечения (%) |
15,4+0,5 |
16,9+1,2 |
|
|
Индекс некрэктомии |
0,92 |
0,99 |
Во второй исследуемой группе, хирургические вмешательства по оперативному восстановлению кожного покрова выполнялись в несколько этапов, что позволило практически полностью иссечь некротические ткани (индекс некрэктомии - 0,99). Этапность и сроки проведения некрэктомии оказывали определенное влияние на время окончательного восстановления кожного покрова, что показано в таблице 9.
Таблица 9
Средние сроки заживления ожоговых ран в зависимости от применяемой тактики лечения (сутки)
|
Тактика леченияия |
I группа |
II группа |
III группа |
|
|
Одноэтапная |
30,7+2,5 |
37,5+1,9 |
- |
|
|
Многоэтапная |
- |
46,8+2,8 |
- |
|
|
Консервативное |
- |
- |
57,3+3,8 |
Полученные данные свидетельствуют, что применение одноэтапной тактики иссечения некротического струпа позволяет добиться эпителизации в существенно более ранние сроки. В ходе исследования, были установлены следующие основные клинические признаки проявления СПОН у тяжелообожженных, частота их встречаемости представлена в таблице 10.
Таблица 10
Частота развития осложнений со стороны внутренних органов
|
Характер патологии |
Количество больных |
Частота, % |
|
|
Синдром легочного повреждения, в т.ч. РДСВ и пневмонии |
65 |
70,5 |
|
|
27 |
29,5 |
||
|
Гемодинамические нарушения |
59 |
63,9 |
|
|
Почечная дисфункция |
64 |
69,7 |
|
|
Печеночная дисфункция |
33 |
36,9 |
|
|
ДВС-синдром |
23 |
25,4 |
|
|
Энцефалопатия |
13 |
13,9 |
|
|
Синдром кишечной недостаточности |
44 |
46,7 |
Из данных табл.10 следует, что наиболее часто при тяжелой термической травме поражались легкие, почки, страдала функция системы кровообращения. Практически у всех пострадавших в исследованных группах наблюдались осложнения течения ожоговой болезни. В табл. 11 представлена сравнительная характеристика факторов риска развития основных осложнений. Пременяемая нами тактика хирургического лечения ограниченных глубоких ожегов позволила снизить число и частоту осложнений ожеговой болезни, так частота пневмонии (табл. 12) у больных первой группы была достоверно ниже (3,4% по сравнению с 34% во II и III группах, p<0,001), что подтверждает положительную роль ранней хирургичекой некрэктомии в профилактике данного вида осложнения.
Таблица 11
Сравнительная характеристика факторов риска развития основных осложнений у выживших и умерших обожженных
|
Фактор риска |
Выжившие n=82 |
Умершие, n=12 |
Всего n=94 |
|
|
Площадь ожога (% п.т.), M+m |
19,5+0,9* |
24,9+4,3 |
21,9+1,4 |
|
|
Шок I-II степени (%) |
77,8 |
100 |
81,4 |
|
|
Пневмония (%) |
33,3 |
85,7 |
41,9 |
|
|
Сепсис |
58,3 |
100 |
65,1 |
*- достоверность различий по сравнению с погибшими (p<0,001)
Таблица 12
Частота развития легочных осложнений (у выживших) в зависимости от времени операции
|
Группа больных |
Частота развития легочных осложнений (%) |
||
|
РДСВ |
Пневмония |
||
|
I, n=37 |
29,5 |
3,4* |
|
|
II, n=32 |
73,3 |
35,5 |
|
|
III, n=25 |
50 |
35,1 |
*- достоверность различий по сравнению с пациентами II и III групп (p<0,05)
В исследованных группах обожженных проявления почечной дисфункции имели место у 69,67% пострадавших, из них у 16,5% отмечалась макрогемаглобинурия, у 89,4% - снижение темпа диуреза дольше 8 часов в сутки. Таким образом, выполнение ранних хирургических некрэктомий способствовало снижению частоты и тяжести почечных осложнений. Сроки продолжительности почечной дисфункции у обожженных исследуемых групп отражены в таблице 13.
Таблица 13
Сроки продолжительности острой почечной недостаточности в зависимости от применяемой тактики хирургического лечения
|
Исследуемые группы |
Среднее время восстановления функции почек (сут) |
|
|
I |
15,6+1,9*,** |
|
|
II |
22,9+1,7** |
|
|
III |
30,6+2,7 |
*-достоверность различий между I и II группами (p<0,05)
** - достоверность различий с III группой (p<0,05)
Проведенные исследования показывают, что пик токсемии у больных I и III групп пришелся на 3 сутки, а во второй группе - на 5-7 сутки.
Наиболее выраженный регресс уровня АЛТ и АСТ произошел в первой группе, что связано с ранним устранением источника токсинообразования (табл. 14,15).
Таблица 14
Динамика уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
|
Исследуемые группы |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
10 сутки |
|
|
I группа |
34,9+1,9 |
50,0+1,2 |
36,4+1,9 |
36,6+1,7 |
38,2+2,3 |
|
|
II группа |
34,4+2,1 |
46,5+1,7 |
50,5+2,3 |
48,3+1,5 |
42,7+2,2 |
|
|
III группа |
35,6+1,5 |
48,3+2,4 |
49,1+2,2 |
53,5+2,6 |
65,9+2,8 |
Таблица 15
Динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ, ммоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
|
Исследуемые группы |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
10 сутки |
|
|
I группа |
44,8+2,3 |
39,5+1,2 |
47,3+1,5 |
44,3+1,1 |
45,5+1,75 |
|
|
II группа |
46,1+1,9 |
57,2+2,3 |
63,2+2,3 |
60,3+2,1 |
50,6+1,6 |
|
|
III группа |
46,3+2,2 |
59,4+2,7 |
64,3+2,0 |
69,2+2,3 |
71,9+2,7 |
Дольше всего высокий уровень индикаторных ферментов был у пострадавших III группы, по-видимому, это свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей при позднем выполнении оперативного вмешательства.
Динамика уровня билирубина в зависимости от особенностей хирургического лечения представлена в таблице 16.
Таблица 16
Динамика уровня общего билирубина (мкмоль/л) у обожженных в исследуемых группах (M ± n)
|
Исследуемые группы |
1 сутки |
3 сутки |
5 сутки |
7 сутки |
10 сутки |
|
|
I группа |
46,8+1,7 |
51,0+2,2 |
73,0+2,3 |
60,3+1,8 |
50,6+1,1 |
|
|
II группа |
36,2+1,1 |
50,8+1,5 |
77,1+2,8 |
84,1+1,8 |
76,6+1,9 |
|
|
III группа |
31,6+1,2 |
53,0+2,0 |
93,8+3,2 |
82,0+1,6 |
85,0+2,4 |
Полученные данные позволяют заключить, что особенности хирургической тактики оказывали существенное влиние на параметры гомеостаза, в частности, динамику АЛТ, АСТ и билирубина. Анализируемые показатели была наилучшей в I группе - практически все параметры нормализовались к 10 суткам. В то же время, во II группе нарастание уровня анализируемых показателей было наивысшим, с более медленным регрессом, что свидетельствует о срыве компенсации при проведении некрэктомии в более поздние сроки.
Изменения уровня общего белка и уровня альбумина крови в трех группах представлены в таблицах 17-18.
Таблица 17
Динамика изменений показателей уровня белка (в г/л)
у обожженных в исследуемых группах
|
Сутки с момента травмы |
I |
II |
III |
|
|
1 |
61,4+1,2*,** |
66,0+0,9 |
66,5+1,8 |
|
|
3 |
55,4+1,2 |
56,9+1,1 |
56,5+2,0 |
|
|
5 |
58,5+0,8 |
56,4+0,6 |
55,3+1,5 |
|
|
7 |
61,4+0,7*,** |
58,3+0,9 |
56,1+1,6 |
|
|
10 |
66,7+1,2*,** |
62,9+0,9 |
60,9+2,3 |
*-достоверность различий со II группой (p<0,05)
**-достоверность различий с III группой (p<0,05)
Таблица 18
Динамика уровня альбумина (г/л) у обожженных в исследуемых группах
|
Сутки с момента травмы |
I |
II |
III |
|
|
1 |
34,8+1,6*,** |
35,6+1,1 |
36,3+1,8 |
|
|
3 |
29,5+1,1 |
27,1+0,7 |
28,8+1,2 |
|
|
5 |
29,2+0,8* |
26,3+1,0** |
30,9+1,0 |
|
|
7 |
30,9+1,2* |
26,6+1,5** |
31,2+1,1 |
|
|
10 |
35,8+0,9 |
30,5+0,9 |
32,6+1,1 |
*- достоверность различий со II группой (p<0,05)
**-достоверность различий с III группой (p<0,05)
Представленные в таблицах 17-18 данные показывают, что в первые сутки уровень общего белка во всех группах не отличался от нормальных значений за счет гемоконцентрации, однако, уровень альбумина был снижен у пострадавших первой группы. В I группе к седьмым суткам удалось оптимизировать как уровень общего белка, так и альбумина. Во II и III группах уровень белка и альбумина оставался сниженным до 10 суток.
В представленной таблице 19 приведены данные об основных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта у обожженных при различной тактике хирургического лечения.
Стрессовые язвы Курлинга встречались с одинаковой частотой у пострадавших I и III групп (13,6% и 13,6%), а во второй группе несколько чаще (17,9 %). При этом кровотечение из стрессовых язв имело место у 15,5% обожженных.
При тяжелых ожогах в 48,5 % случаев развивался синдром кишечной недостаточности, в основе которого лежала мезентериальная ишемия в периоде шока, дисбактериоз и ферментативные нарушения.
Таблица 19
Частота развития основных осложнений со стороны ЖКТ у обожженных в исследуемых группах, %
|
Синдромы |
I группа |
II группа |
III группа |
|
|
Стрессовые эрозии Делафуа |
38,6 |
53,5 |
40,9 |
|
|
Стрессовые язвы Курлинга |
13,6 |
17,9 |
13,6 |
Течение ожоговой болезни существенно отличалось у пораженных в зависимости от выбора различной тактики хирургического лечения. Наибольшее число случаев не осложненного течения (27,3%) отмечено в первой группе, тогда как наивысшая частота генерализации инфекции (64,3%) и развития септического шока (33,9%) была во второй группе. Это позволяет предположить, что риск развития сепсиса повышается с задержкой выполнения операции - некрэктомии (табл. 20).
Таблица 20
Течение ожоговой болезни в зависимости от хирургической тактики (М+n)
|
Вариант течения ожоговой болезни |
Исследуемые группы, % |
|||
|
I |
II |
III |
||
|
Без осложнений |
27,3+2,4* |
7,1+2,5 |
13,6+2,2 |
|
|
ССВО |
31,8+3,3 |
28,6+2,9 |
40,9+4,5 |
|
|
Сепсис |
40,9+1,75 |
64,3+3,0* |
45,5+3,6 |
|
|
Септический шок |
18,2+4,3 |
33,9+2,8* |
13,6+1,9 |
*-достоверность различий в исследованных группах (p<0,05)
Таким образом, ранняя хирургическая некрэктомия позволила снизить частоту развития сепсиса у тяжелообожженных с 64,4% до 40,9%. При выполнении некрэктомии в первые 3 суток в 27,3% случаев обширные ожоги не сопровождались развитием ожоговой болезни, еще в 31,8% ее течение было абортивным, что привело к существенному сокращению сроков лечения этих пострадавших.
Обожженные, которым некрэктомия выполнялась в более поздние сроки, нуждались в профилактике септического шока, частота которого в этой группе была максимальной - 33,9 %.
Общее число умерших во всех исследованных группах составило 12 человек. Наименьшая летальность (5,4%) была в группе оперированных в первые трое суток с момента получения ожоговой травмы, а наибольшая (18,7%) - среди пораженных оперированных в более поздние сроки (табл. 21).
Таблица 21
Характеристика летальных исходов в исследуемых группах
|
Показатели |
I |
II |
III |
|
|
Число погибших, (%) |
2 (5,4%) |
6 (18,7%)* |
4 (16%) |
|
|
ОПО (% п.т.), M+m |
23,5+3,5 |
25,3+13,42 |
25,5+5 |
|
|
ПГО (% п.т.), M+m |
15+5,0 |
13,6+4,8* |
15+5,0 |
|
|
ИТП (ед), M+m |
88,5+1,5 |
125,2+9,52* |
95,5+12,5 |
|
|
Число ТХПДП |
- |
6 |
4 |
- достоверность отличий с I и III группой (p<0,05)
Большинство лечившихся в военном госпитале обожженных умерло в ранние сроки с момента ожога (с 5 по 10 сутки) (табл. 22). В ближайшие 2 суток после операции прогрессирующая недостаточность кровообращения стала причиной смерти 4 обожженных, прооперированных позже 72 часов с момента получения термической травмы. В периоде септикотоксемии, на фоне бактериально подтвержденного стафилококкового сепсиса умерли 4 пострадавших, также из второй группы.
Таблица 22
Летальность в исследуемых группах в зависимости от выбранной хирургической тактики
|
Сроки гибели (сутки) |
Исследуемые группы |
|||
|
I группа |
II группа |
III группа |
||
|
1-3 |
- |
- |
- |
|
|
4-10 |
2 |
4 |
1 |
|
|
11-20 |
- |
1 |
2 |
|
|
21-47 |
- |
1 |
1 |
Приведенные данные позволяют заключить, что предложенная нами комплексная программа интенсивной терапии и раннего хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами позволила снизить летальность более чем в 2 раза.
ВЫВОДЫ
1. Оптимальными организационно-методическими направлениями совершенствования оказания медицинской помощи обожженным с ограниченными глубокими ожогами IIIб-IV степени при чрезвычайных ситуациях являются: немедленная эвакуация обожженных из очага поражения в специализированное лечебное учреждение, для выполнения им комплекса лечебных мероприятий, включающих интенсивную противошоковую инфузионно-трансфузионную и респираторную терапию, стабилизирующую их общее состояние, и выполнение в первые трое суток хирургического лечения некрэктомию и одномоментное оперативное восстановление кожного покрова.
2. Внедрение системы активного хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами в чрезвычайных ситуациях позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты лечения, при этом в два раза снижается общая летальность, уменьшается риск развития ожогового сепсиса, синдромов системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, сокращаются общие сроки лечения.
3. Площадь одномоментно иссекаемого струпа определяется индивидуально на основании комплексной оценки состояния пострадавшего и при отсутствии противопоказаний выполняется некрэктомия всего ожогового струпа на площади до 10% поверхности тела с одномоментным оперативным восстановлением кожного покрова - аутодермопластикой расщепленным перфорированными лоскутами с коэффициентом пластики 1:4 - 1:6.
4. Обожженным при площади глубокого поражения свыше 10% поверхности тела и дефиците донорских ресурсов показано выполнение этапных некрэктомий. Иссечение на первом этапе должно составлять не менее 50% площади глубокого ожога, а замещение раневого дефекта рационально производить аутодермотрансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4, 1:6 и более в комбинации с синтетическим раневым покрытием или аллокожей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В ходе организации оказания медицинской помощи в очаге чрезвычайной ситуации при поступлении тяжелообожженных, хирургам и анестезиологам-реаниматологам необходимо проводить инфузионную терапию перед их транспортировкой в ближайшие специализированные лечебные учреждения, например, в базовые госпитали МО РФ.
2. В специализированном стационаре выполнение ранней хирургической некрэктомии при ограниченных глубоких ожогах IIIб-IV степени у обожженных, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, целесообразно проводить в первые трое суток с момента травмы. Необходимым условием проведения раннего оперативного лечения является скорейшая стабилизация состояния пострадавшего, что достигается максимально быстрой доставкой в реанимационное отделение и адекватной противошоковой терапией.
3. Выполнять некрэктомию в условиях гарнизонного госпиталя целесообразно в пределах глубокого ожога до 10%. Если глубокий ожог превышает данную площадь, то следующая некрэктомия выполняется в ближайшие после первой сроки (1-3 сутки)
4. Обожженным с ограниченными глубокими ожогами после проведения некрэктомии целесообразно выполнять одномоментную аутодермопластику используя экономные методы (перфорация 1:4 и др.). Если это невозможно, то рану необходимо закрывать раневыми покрытиями, наиболее физиологичными из которых является аллокожа и ксенокожа.
5. Основные меры интенсивного лечения тяжелообожженных в условиях специализированных стационаров, пострадавших в чрезвычайных ситуациях, должны быть направлены на компенсацию острого легочного повреждения, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, синдрома кишечной недостаточности и острых стрессовых язв и эрозий, что достигается ранним целенаправленным включением в схемы интенсивной терапии тяжелообожженных препаратов антигипоксантного, антиоксидантного и иммуномодулирующего действия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ:
1. Казарьян C.М. Современные трансфузионные среды и инфузионные растворы, для лечения травматического (ожогового) эндотоксикоза / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников, В.А. Шилович, М.В. Тюрин, И.В. Ткачук, И.В. Чмырев // Вестник трансфузиологии. 2007. №6. С. 44-47.
2. Иванцов В.А. Комбинированные и многофакторные ожоговые поражения в вооруженных конфликтах: современные тактические подходы к диагностике и хирургическому лечению / В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, Ю.И. Погодин, Е.В. Зиновьев, С.М. Казарьян // Воен.-мед. журн. 2005. Т. 326., № 11. С. 4-9.
3. Иванцов В.А. Роль инфузионных антиоксидантов и в комплексном лечении эндотоксикоза при тяжелых травмах и комбинированных ожоговых поражениях / В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, В.А. Шилович, Е.В. Зиновьев, С.М. Казарьян // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. 2007. №2 (18). С. 23-25.
4. Кочергаев О.В. Актуальные вопросы хирургического лечения огнестрельных ранений, травм и ожогов / О.В. Кочергаев, С.Ф. Усик, С.М. Казарьян // Воен.-мед. журн.2004. Т. 325, № 12. С. 5-9.
5. Мовчан К.Н. Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению / К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. 2007. №2 (18). С. 12-15.
6. Шелепов А.М. Диагностика и лечение термических поражений у личного состава в вооруженном конфликте / А.М. Шелепов, В.О. Сидельников, В.А. Бауэр, М.Г. Карайланов, С.М. Казарьян, И.В. Чмырев, И.В. Ткачук / Вестник Рос. Воен.-мед. акад. 2007. №3 (19). С. 4-8.
7. Шелепов А.М. Термические поражения военнослужащих, участвовавших в контртеррористических операциях на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2001гг.)/ А.М. Шелепов, В.О. Сидельников, М.Г. Карайланов, С.М. Казарьян, И.В. Чмырев, И.В. Ткачук // Воен.-мед. журн. 2007. Т. 328, № 10. С. 4-7.
Статьи, тезисы докладов, учебно-методические пособия:
8. Иванцов В.А. Опыт лечения военнослужащих с комбинированными и многофакторными ожоговыми поражениями во время вооруженных конфликтов в Чеченской Республике/ В.А. Иванцов, В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: Матер. 8 Всерос. науч.-практ. конф. Нижний Новгород, 2004. С.51.
9. Отчет по спец. теме, исх. № 270/32 / С.Н. Татарин, В.О. Сидельников, М.М. Муталибов, А.М. Харисов, Е.В. Зиновьев. СКВО, Ростов-на-Дону, 2006. 68 с.
10. Сидельников В.О. Анализ структуры санитарных потерь обожженными во время боевых действий в Чеченской Республике / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Современная огнестрельная травма: Тез. Всеарм. конф. СПб., 1998. С.72.
11. Сидельников В.О. Боевая ожоговая травма в вооруженном конфликте в Чеченской Республике / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи: Тез. конф., посвящ. 100-летию организации скорой медицинской помощи в СПб. СПб., 1999. С. 101.
12. Сидельников В.О. Принципы оказания медицинской помощи при комбинированных ожоговых поражениях в вооруженном конфликте / В.О. Сидельников, А.М. Харисов, С.М. Казарьян, Е.В. Зиновьев // Тез. докл. Международ. конф., посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы».- СПб., 2006. С.38-39.
13. Сидельников В.О. Синдром полиорганной недостаточности у тяжелообожженных: уч.-метод. пособие (лекция) / В.О. Сидельников, С.М. Казарьян. СПб.: ВМедА, 2007 - 26 с.
14. Казарьян С.М. Современные направления совершенствования хирургического лечения глубоких ожогов / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников // Журнал департамента здравоохранения Южного федерального округа. 2004. № 10. С. 31-36.
15. Казарьян С.М. Современный взгляд на патогенез комбинированных ожоговых поражений / С.М. Казарьян, В.О. Сидельников, А.М. Харисов, Е.В. Зиновьев // Тез. докл. Международ. конф., посвящ. 60-летию ожогового центра НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы».- СПб., 2006. С.83-84.
16. Ivantsov V. The treatment experience of the military servicemen with combined burn injuries in Chechen Republic/ Ivantsov V., Sidelnikov W., Milutin D., Shatrov S., S. Kazariyan // XXXVI World Congress on Military Medicine: St. Petersburg, Russia. 2005, p. 146.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных холецистэктомией из минилапаротомного доступа. Метод консервативного лечения осложнений желчнокаменной болезни. Анализ результатов пациентов, оперированных на желчных путях в экстренном порядке.
курсовая работа [53,2 K], добавлен 16.01.2013Основные принципы интенсивной терапии. Выбор стратегии и тактики лечения. Выделение зон первичного и вторичного повреждения. Оценка состояния внутричерепного давления. Лечение церебрального вазоспазма. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений.
реферат [25,5 K], добавлен 24.11.2009Понятия эпилепсии, способы ее диагностики и проявления. Определение эпилептического очага. Основная цель хирургического вмешательства и методы его лечения: фокальная, корковая, височная, экстратемпоральная резекции; стимуляция глубинных структур мозга.
презентация [593,5 K], добавлен 01.04.2011Структура хирургического отделения городской поликлиники. Организация амбулаторной хирургии. Обследование хирургического больного: объективное обследование пациента. Методики исследования хирургического больного. Преимущества амбулаторного лечения.
презентация [1,7 M], добавлен 28.10.2017Классификация посттравматической субатрофии глаза. Ранние и поздние осложнения ожогов глаз. Исследование основных причин ухудшения зрения после тяжелых ожогов. Обзор методов медикаментозного и хирургического лечения ожогов глаз. Атрофия глазного яблока.
презентация [360,1 K], добавлен 24.03.2016Классификация, стадии развития паховых грыж. Способы хирургического лечения бедренных грыж. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Операции восстановления пахового канала. Осложнения интраоперационного и раннего послеоперационного периода.
лекция [2,9 M], добавлен 22.12.2014Основные клинические проявления ожогов. Системные эффекты ожоговой травмы. Определение площади поражения. Синдром эндогенной интоксикации. Медицинская сортировка пострадавших. Распространённые ошибки при оказании первой помощи. Принципы лечения ожогов.
презентация [15,4 M], добавлен 12.05.2014Строение кожи, ее основные функции. Классификация ожогов, определение площади поражения. Первая помощь при ожогах. Сестринский процесс в условиях ЛПУ. Роль медицинской сестры в обследовании пациентов с термическими ожогами. Особенности сестринского ухода.
реферат [90,4 K], добавлен 25.03.2017Специфика хирургического отделения. Понятие хирургического стресса, обязанности и профессиональная деятельность процедурной медсестры. Качественный и количественный анализ основных манипуляций. Профилактика осложнений, подготовка к экстренной операции.
курсовая работа [143,7 K], добавлен 25.11.2011Дифференциальная рентгенодиагностика туберкулеза костей и суставов. Возбудитель туберкулезного процесса, фазы костно-суставного туберкулеза. Поражения тазобедренного сустава (коксит). Принципы лечения заболевания. Основные виды хирургического лечения.
презентация [9,4 M], добавлен 07.03.2016
