26

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Информативность клинико-лабораторных показателей сыворотки крови в оценке эффективности лечения хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter Pylori

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

14.01.28 - гастроэнтерология

Бардышева Наталья Анатольевна

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России

Научные руководители: доктор медицинских наук

Саблин Олег Александрович

доктор биологических наук

Дрыгина Лариса Борисовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

ШАНТЫРЬ Игорь Игнатьевич

доктор медицинских наук профессор

ЗАХАРОВА Наталья Валерьевна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится " "__________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова" МЧС России.

Автореферат разослан "___ " _________ 2010 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук М.В. Санников

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Хронический гастрит относится к широко распространенным заболеваниям внутренних органов. По данным разных авторов, частота хронического гастрита составляет около 50 % от всех заболеваний органов пищеварения и 85 % - заболеваний желудка (Исаков В.А., 2003; Минушкин О.Н., 2003). Чрезвычайно важным аспектом диагностики и прогнозирования течения хронического гастрита является выявление бактерии Helicobacter pylori, атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка (метаплазий и дисплазий), которые, по концепции Пелайо Корреа, могут приводить к развитию рака желудка (Correa P., 2004).

По результатам большого количества исследований убедительно доказана канцерогенность Helicobacter pylori (Eslick G. et al., 1999; Uedo N. et al., 2003; Xia H., 2003). Маастрихтский консенсус 2005 г. определил, что эрадикация Helicobacter pylori является важным направлением профилактики рака желудка и может уменьшить риск развития предраковых изменений слизистой оболочки желудка (Megraud F., 2005).

В настоящее время основными методами диагностики Helicobacter pylori-инфекции считаются морфологический, бактериологический, серологический и уреазные дыхательные тесты. Для ранней диагностики пренеопластических процессов и рака желудка главное значение отводится динамическому эндоскопическому исследованию, дополненному прицельной биопсией с последующим гистологическим исследованием.

В то же время, поиск неинвазивных методов диагностики Helicobacter pylori-инфекции, выявления атрофических и пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка остается одним из перспективных направлений гастроэнтерологии и клинико-лабораторной диагностики. Современным методом неинвазивной диагностики Helicobacter pylori и оценки функциональной активности слизистой оболочки желудка является определение в сыворотке крови антител к Helicobacter pylori, пепсиногенов и гастрина-17. Однако в настоящее время остается не изученной динамика этих лабораторных показателей после эрадикационной терапии, не установлены взаимосвязи уровней пепсиногенов, гастрина-17 в сыворотке крови с выраженностью пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессией онкопротеинов при хроническом хеликобактерном гастрите.

Цель исследования: оценить информативность определения пепсиногенов, гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови для прогнозирования течения, оценки эффективности лечения хронического хеликобактерного гастрита и выявления пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, после успешной и неуспешной эрадикационной терапии.

2. Оценить функциональную активность слизистой оболочки желудка у лиц с хроническим гастритом на основании определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II до и в различные сроки после эрадикационной терапии.

3. Установить эффективность диагностики Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом по определению в сыворотке крови специфических антител класса IgG в сравнении с общепринятыми методами диагностики хеликобактерной инфекции в различные сроки после эрадикационной терапии.

4. Показать информативность определения в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите.

5. Выявить динамику морфологических изменений слизистой оболочки желудка и тканевой экспрессии онкопротеинов (c-erbB-2, p16, Bcl-2, Ki-67) у пациентов с хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом после эрадикационной терапии.

Научная новизна. Впервые охарактеризованы критерии, позволяющие на основании определения в сыворотке крови пепсиногенов и антител к Helicobacter pylori оценить и прогнозировать эффективность эрадикационной терапии у больных с хроническим хеликобактерным гастритом.

Впервые доказана взаимосвязь показателей пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с особенностями клинического течения хронического хеликобактерного гастрита, характером гистологических изменений слизистой оболочки желудка и экспрессией онкопротеина Ki-67.

Установлено, что снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови коррелирует с уменьшением активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, а низкий уровень пепсиногена I в сыворотке крови характеризуется высоким риском развития пре - и неопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Практическая значимость. На основании полученных данных показана необходимость определения у больных с хроническим хеликобактерным гастритом пепсиногена I, пепсиногена II и антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, характеризующих морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка, для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Для ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка у больных с хроническим хеликобактерным гастритом в обследование целесообразно включать определение пепсиногена I, а для диагностики активности воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка - пепсиногена II в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исчезновение болевого абдоминального синдрома, снижение концентрации пепсиногена II и уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови через 2 и 12 месяцев после лечения у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом свидетельствуют об эффективной эрадикационной терапии.

2. Снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови зависит от уменьшения активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

3. Низкий уровень концентрации пепсиногена I в сыворотке крови сочетается с повышенным риском развития пре - и неопластических изменений слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом.

4. Эрадикационная терапия у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом приводит к снижению экспрессии маркёра Ki-67 в покровном эпителии слизистой оболочки желудка, что свидетельствует о снижении его пролиферативной активности.

Личный вклад автора. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Автором самостоятельно выполнены иммунохимические исследования и проведена работа по организации всех исследований, проведен анализ полученных результатов, сделаны научные выводы. При участии специалистов клинического отделения малой и неинвазивной хирургии, лаборатории молекулярно-генетической диагностики, лаборатории морфологических и лаборатории цитологических исследований ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М. Никифорова" МЧС России были выполнены соответствующие исследования.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены и доложены на: Объединенном иммунологическом форуме (Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля 2008 г.); 10-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2008"; 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2009"; Х Международном конгрессе "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" (г. Казань,20 - 23 мая 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 4 - публикации в изданиях, определенных перечнем ВАК Минобразования и науки РФ, 1 коллективная монография, 1 учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей и специалистов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 133 источников, из них 41 - отечественный и 92 - зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

При выполнении настоящей работы проведено обследование 113 пациентов - мужчин в возрасте от 41 до 76 лет, средний возраст которых составлял (56,7±0,7) года. Выборка больных, включенных в исследование, формировалась в результате их целенаправленного отбора и динамического обследования в отделениях клиники №1 ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М. Никифорова" МЧС России в период с 2007 по 2009 г.

Для решения задач исследования использовали отбор больных по наиболее важному клиническому критерию - наличию симптомов функциональной диспепсии. В дальнейшем среди пациентов выделяли группы с функциональной диспепсией (n=12) (при отсутствии Helicobacter pylori-инфекции) и хроническим хеликобактерным гастритом.

Обследование пациентов включало комплекс диагностических мероприятий, которые проводили при поступлении в клинику, через 2 и 12 мес. после окончания эрадикационной терапии.

Диагноз заболевания устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, данных анамнеза, клинико-лабораторного и эндоскопического исследований. Всем больным для уточнения локализации и характера изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с использованием аппарата "Olympus GIF-Q150" (Япония). Для выявления очагов кишечной метаплазии при ЭГДС применяли хромоэндоскопию 0,5 % метиленовым синим.

Эрадикационная терапия включала назначение омепразола по 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллина по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.

Пациентам с функциональной диспепсией и отсутствием Helicobacter pylori-инфекции вместо эрадикационной терапии проводили антисекреторную терапию омепразолом по 20 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Диагностику Helicobacter pylori-инфекции проводили с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция), серологического, гистологического и иммуноцитохимического (ИЦХ) методов. При этом бактерия Helicobacter pylori (НР) была выявлена у 101 (89,4 %) пациента.

Разделение пациентов на группы осуществляли через 2 мес. после окончания эрадикационной терапии. Были выделены 4 группы больных.

В первую группу (HP-отрицательные) вошли 12 пациентов с функциональной диспепсией и отсутствием НР-инфекции. Они составили контрольную группу.

Во вторую группу (эффективная эрадикация) вошли 43 пациента с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии, у которых произошла эрадикация НР, что подтвердилось отрицательными результатами ПЦР, ИЦХ и гистологического исследования.

В третью группу (неполная эрадикация) вошли 28 пациентов с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии. Через 2 мес. после окончания лечения в этой группе НР-инфекция выявлялась только ПЦР-методом, при отрицательных результатах ИЦХ и гистологического исследования.

Четвертую группу (неэффективная эрадикация) составили 30 пациентов с эндоскопическими признаками хронического гастрита хеликобактерной этиологии, у которых не произошла эрадикация, что проявлялось выявлением НР-инфекции методом ПЦР и любым другим методом, включенным в исследование.

Выделение пациентов с неполной эрадикацией НР-инфекции в отдельную группу было обусловлено следующим: с одной стороны, по результатам ИЦХ и гистологического исследования пациенты могли быть отнесены к группе пациентов с успешной эрадикацией HP. При этом подтверждение результата эрадикации в соответствие с современными стандартами было осуществлено 2 методами. С другой стороны - бактерия выявлялась методом ПЦР. Необходимо заметить, что если первые два метода позволяют обнаружить, в первую очередь, скопления и реже - единичные бактерии в ткани СОЖ, то метод ПЦР обладает большей чувствительностью и позволяет выявлять единичные бактерии как в вегетативной, так и кокковой форме. Таким образом, выделенную группу больных с неполной эрадикацией мы расценивали как пациентов с минимальным обсеменением СОЖ бактерией НР.

Выявление НР серологическим методом с помощью определения уровня IgG - антител к НР проводилось всем обследованным пациентам, однако результаты данного теста не были определяющими в диагностике хеликобактериоза, а сравнивались с прямыми методами.

Материалом для ПЦР, ИЦХ и гистологического исследования служили биоптаты из тела и антрального отдела желудка, полученные при ЭГДС.

гастрит хеликобактерный пепсиноген антитело

Гистологическое исследование гастробиоптатов проводилось с использованием окраски микропрепаратов гематоксилин-эозином и дополнительных гистохимических окрасок: по Гимзе - для выявления НР, альциановым синим - для выявления кишечной метаплазии.

Для определения Ki-67 - маркёра пролиферативной активности, Bcl-2 - антиапоптотического белка, онкопротеинов р16 и c-erbB-2 в СОЖ использовали иммуногистохимический метод с применением высокочувствительного метода En Vision со специфическими мышиными моноклональными антителами к Ki-67 (RTU; "Dako Cytomation", Дания), к Bcl-2 (разведение 1: 1, "Dako Cytomation", Дания), к р16 (разведение 1: 50, "Dako Cytomation", Дания) и онкопротеину c-erbB-2 (разведение 1: 500, "Dako Cytomation", Дания).

ИЦХ - исследование гастробиоптатов для выявления в них НР выполняли с применением поликлональных антител ("Vector Lab", США) и авидин-биотиновой системы ферментного усиления (ABC Kit, "Vector Lab", США).

Для исследования HP в биоптатах СОЖ с помощью метода ПЦР использовали тест-систему "АмплиСенс Helicobacter pylori" ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (Москва).

Количественное определение пепсиногена I (ПГ I), пепсиногена II (ПГ II), гастрина-17 (Г-17) и антител класса IgG к HP в сыворотке крови человека проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест-систем фирмы "BIOHIT", (Финляндия). Оптическую плотность образцов измеряли на многоканальном спектрофотометре ELx 800 "Bio-Tek" (США) при длине волны 450 нм.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6,0" с определением средних значений, стандартной ошибки среднего, стандартного отклонения, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту и критерия сравнения Вилкоксона. Для многомерного статистического анализа использовали корреляционный (методы Спирмена, гамма) и дисперсионный (метод Краскела-Уоллеса) виды анализа.

Основные результаты работы и их обсуждение

Клинические особенности хронического гастрита у обследованных лиц в зависимости от эффективности эрадикационной терапии НР-инфекции

Одним из проявлений хронического гастрита у обследованных лиц до лечения было наличие периодических ноющих болей в эпигастральной области или тяжесть в эпигастрии после еды, которые отмечали 58 (51,3 %) пациентов.

Анализ вышеуказанных жалоб показал, что у пациентов в группах с эффективной и неполной эрадикацией чаще наблюдалась регрессия болевого абдоминального синдрома через 2 мес. после комплексной эрадикационной терапии (табл.1). Причем данный эффект сохранялся до 1 года, в то время как у пациентов в группе с неэффективной эрадикацией чаще наблюдался рецидив болевого синдрома или отмечалось появление чувства тяжести в эпигастрии.

Оценка частоты выявления диспепсических жалоб у обследованных пациентов показала, что чаще наблюдалось сочетание двух и более, при этом чувство раннего насыщения отмечалось у 23 (20,3 %) пациентов, тошнота - у 18 (15,9 %), вздутие и урчание в животе - у 41 (36,6 %), склонность к запорам - у 22 (19,4 %), к поносам - у 11 (9,7 %) пациентов. Анализ динамики диспепсического синдрома не выявил существенных достоверных тенденций в различных группах обследованных больных, за исключением значимого (p < 0,05) уменьшения частоты выявления поносов у пациентов в группе с эффективной эрадикацией и уменьшения частоты выявления вздутия и урчания в животе у пациентов в группах с неполной и эффективной эрадикацией через 2 мес. после лечения.

Таблица 1. Динамика болевого абдоминального синдрома в обследованных группах пациентов

Группы пациентов	Период обследования
	До лечения	Через 2 мес.	Через 12 мес.
Ноющие боли в эпигастрии, абс. число (%) пациентов
НР 0	5 (41,6)	3 (25,0)	6 (50,0)
Э+	23 (53,4)	8 (18,6) *	3 (7,0) **
Э+/-	13 (46,4)	6 (21,4) *	7 (25,0) **
Э -	17 (56,6)	9 (30,0) *	14 (46,6)
Дискомфорт в эпигастрии, абс. число (%) пациентов
НР 0	6 (50,0)	4 (33,3)	5 (41,6)
Э+	18 (41,8)	8 (18,6) *	13 (30,2) **
Э+/-	16 (57,1)	6 (21,4) *	7 (25,0) **
Э -	13 (43,3)	10 (33,3)	14 (46,6)

Примечание. НР0 - HP-отрицательные (n=12); Э+ - эффективная эрадикация (n=43); Э+/ - неполная эрадикация (n=28); Э - неэффективная эрадикация (n=30).

* p < 0,05 в группах до лечения и через 2 мес. после лечения; ** p < 0,05 в группах до лечения и через 12 мес. после лечения.

При проведении сравнительного анализа выявили, что до начала лечения наличие болевого абдоминального синдрома достоверно (p<0,05) сочеталось с повышенным уровнем ПГ I (более 120 мкг/л). В группе пациентов с неэффективной эрадикацией по сравнению с остальными группами повышенный уровень ПГ I определялся чаще и составлял 66,6% (рис.1).

Таким образом, установлено, что в группах с эффективной и неполной эрадикацией в отдаленный период достоверно реже наблюдался болевой абдоминальный синдром, чем в группе с неэффективной эрадикацией.

Рис.1. Характеристика пациентов по уровню пепсиногена I в обследованных группах с наличием абдоминального синдрома (%) до начала лечения.

НР0 - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/ - неполная эрадикация; Э - неэффективная эрадикация.

Сравнение динамики пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в сыворотке крови в зависимости от эффективности эрадикационной терапии

Уровень ПГ I до лечения был максимальным в группе пациентов, у которых терапия оказалась неэффективной, и составлял (132,7 ± 15,8) мкг/л. В остальных обследуемых группах пациентов уровень ПГ I был достоверно ниже (рис.2).

При повторном обследовании через 2 мес. уровень ПГ I снижался в среднем на 20-30 % по отношению к исходным значениям во всех группах HP-положительных пациентов. Повышение концентрации ПГ I наблюдали только в группе НР-отрицательных пациентов, в которой проводили монотерапию ингибитором протонной помпы.

Рис.2. Уровень пепсиногена I в сыворотке крови у пациентов до и после лечения.

НР0 - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/ - неполная эрадикация; Э - неэффективная эрадикация.

* p < 0,05 между группой Э - и группами HP0, Э+, Э+/-.

Через 12 мес. после лечения уровень ПГ I находился в пределах референтных значений [ (30-120) мкг/л] в группах с эффективной и неполной эрадикацией. В группе пациентов с неэффективной эрадикацией уровень ПГ I был высоким [ (175,8 ± 18,3)] мкг/л и достоверно отличался от уровня у пациентов в остальных группах.

Таким образом, высокий исходный уровень ПГ I (более 120 мкг/л) является предиктором неэффективной эрадикации НР и требует индивидуального подхода к выбору лекарственных препаратов и длительности лечения у данных пациентов.

Изменения ПГ II в сыворотке крови в обследуемых группах пациентов в динамике представлены на рис.3. Исходно у НР-отрицательных пациентов концентрация ПГ II была значимо ниже (p < 0,05), чем у НР-положительных. Уровень ПГ II в группах НР-положительных пациентов более чем в 2 раза превышал референтные значения [ (3-10) мкг/л].

Через 2 мес. после лечения в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией отмечалось значимое (p < 0,05) снижение ПГ II до верхней границы референтного диапазона (менее 10 мкг/л). Понижение уровня ПГ II также отмечалось в группе с неэффективной эрадикацией и составляло (16,3 ± 2,2) мкг/л.

Через 12 мес. в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией концентрация ПГ II не превышала 15 мкг/л. В группе пациентов с неэффективной эрадикацией концентрация ПГ II составляла (26,8 ± 0,56) мкг/л и была достоверно (p < 0,05) выше, чем в остальных группах.

Рис.3. Уровень пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов до и после лечения.

НР0 - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/ - неполная эрадикация; Э - неэффективная эрадикация.

* p < 0,05 между группой HP0 и группами Э+, Э+/-; *№ p < 0,05 в группах Э+, Э+/-, Э - до и через 2 мес. после лечения; *І p < 0,05 между группой Э - и группами HP0, Э+, Э+/-; ** p < 0,001 между группой HP0 и группой Э-.

При оценке динамики уровня ПГ II был охарактеризован еще один критерий, позволяющий в определенной степени прогнозировать исход эрадикационной терапии у больных с хроническим НР-ассоциированным гастритом. Высокая концентрация ПГ II в сыворотке крови через 2 мес. после лечения является критерием неэффективной эрадикационной терапии, в то время как снижение ПГ II менее 15 мкг/л - предиктором успешной эрадикационной терапии.

При анализе динамики Г-17 во всех исследуемых группах не выявлено значимых изменений.

Таким образом, используя сывороточный уровень ПГ II через 2 мес., можно говорить об эффективности и неэффективности эрадикационной терапии неинвазивным методом.

Результаты определения уровня IgG - антител к Helicobacter pylori серологическим методом

В группе пациентов с неэффективной эрадикацией уровень IgG - антител к HP был высоким на всех этапах и достоверно отличался от других обследованных НР-положительных групп (рис.4). Через 2 мес. у пациентов этой группы отмечалась тенденция к нарастанию уровня антител, который в 2 раза превышал значения в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией.

Через 1 год в группе пациентов с неэффективной эрадикацией было зарегистрировано незначительное снижение до 90 относительных единиц (EIU), но уровень антител по-прежнему достоверно отличался от значений в группах пациентов с эффективной и неполной эрадикацией.

Рис.4. Уровень IgG антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови в группах пациентов до и после лечения.

НР0 - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/ - неполная эрадикация; Э - неэффективная эрадикация.

*,*№ p < 0,05 между группой HP0 и группами Э+, Э+/-; **, **№ p < 0,001 между группой HP0 и группой Э-; *І p < 0,05 между группой Э - и группами HP0, Э+, Э+/-.

В группе пациентов с эффективной эрадикацией уже через 2 мес. выявили значимое снижение в 1,3 раза уровня антител (p < 0,05), а в группе HP-положительных с неполной эрадикацией - в 1,1 раза (p < 0,05).

Через 12 мес. в группе с эффективной эрадикацией уровень антител снизился в 1,7 раза (p < 0,05), в группе с неполной эрадикацией - в 2,4 раза (p < 0,01) от первоначального и был близок к референтному значению 42 EIU.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что отсутствие снижения или повышение уровня антител класса IgG к НР через 2 мес. после окончания лечения хеликобактериоза является прогностическим критерием неудачной эрадикации.

Динамика изменения морфологических показателей слизистой оболочки желудка в различные сроки после эрадикационной терапии

Оценку морфологических изменений СОЖ через 1 год после лечения проводили у 74 из 113 обследованных пациентов. Из исследования были исключены 39 пациентов, у которых по какой-либо причине не удалось провести ЭГДС и гистологическое исследование биоптатов в динамике.

Было установлено, что до лечения у большинства пациентов преобладала выраженная степень инфильтрации мононуклеарами СОЖ в антральном отделе и в теле желудка. Через 1 год в группах пациентов с успешной и неполной эрадикацией НР выраженность инфильтрации как в антральном отделе, так и в теле желудка, снижалась. На фоне неудачной эрадикации данных изменений не происходило. Показано, что сохранение инфильтрации мононуклеарами коррелировало с неэффективностью лечения.

Инфильтрация нейтрофилами антрального отдела желудка встречалась у 68 (91,8 %) больных до лечения, а после лечения - только у 35 (47,0 %). Наиболее значимое (р < 0,05) снижение инфильтрации нейтрофилами слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка выявлено у пациентов с успешной эрадикацией: до лечения выраженная степень нейтрофильной инфильтрации СОЖ выявлялась в 7 случаях (22,6 %), а через 2 мес. и через 1 год - не выявлялась.

До лечения была установлена положительная корреляция между степенью инфильтрации нейтрофилами слизистой оболочки антрального отдела желудка и уровнем ПГ II (r = 0,37; p < 0,05), а также степенью инфильтрации мононуклеарами слизистой оболочки антрального отдела желудка и уровнем ПГ II (r = 0,25; p < 0,05).

Определялась положительная корреляция между степенью инфильтрации нейтрофилами в слизистой оболочке тела желудка и уровнем ПГ II (r = 0,35; p < 0,05), и между степенью инфильтрации мононуклеарами с уровнем ПГ II (r = 0,41; p < 0,05) до лечения.

Таким образом, полученные результаты показывают, что уровень ПГ II является клинико-лабораторным критерием активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка.

По результатам гистологического исследования выявили, что до лечения атрофические изменения локализовались преимущественно в антральном отделе желудка (у 31,1 % пациентов), чаще встречалась атрофия умеренной степени. Значительно реже эти изменения выявлялись в теле желудка - у 9 (12,1 %) человек. Через 1 год после проведения эрадикационной терапии не было установлено значимых изменений распространенности и выраженности атрофии СОЖ.

До начала лечения была установлена отрицательная корреляция между наличием атрофии в теле желудка и уровнем ПГ I (r = - 0,49; p < 0,05). Наиболее низкие значения ПГ I наблюдались у пациентов с выраженной степенью атрофии (рис.5).

Рис.5. Зависимость средних значений пепсиногена I от степени атрофии (0 - III) в теле желудка до лечения.

У 46 (40,7 %) пациентов на фоне атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела и в теле желудка выявлялась кишечная метаплазия. Наиболее распространенным типом кишечной метаплазии была тонкокишечная метаплазия. До лечения метапластические изменения СОЖ выявлены у 21 (18,5 %) пациента в антральном отделе, у 9 (7,96 %) пациентов - в теле желудка и у 16 (14,1 %) - в антральном отделе и теле желудка. Через 1 год после эрадикационной терапии частота обнаружения кишечной метаплазии имела тенденцию к снижению. В антральном отделе желудка кишечная метаплазия выявлялась у 18 (15,9 %) пациентов, у 7 (6,2 %) - в теле желудка, а у 10 (8,8 %) - в обоих отделах.

При анализе результатов гистологического исследования необходимо учитывать не только наличие метаплазии, но и ее тип, так как неполная метаплазия (толстокишечный тип) относится к предраковым изменениям СОЖ (Маев И.В., 2006; Wong B. C. Y. et al., 2001). Толстокишечная метаплазия в антральном отделе была выявлена у 3 (4,1 %) пациентов до лечения и у 2 (2,7 %) - после лечения. В теле желудка толстокишечная метаплазия была выявлена только у 1 (1,38 %) пациента.

При сравнительном анализе до начала лечения была установлена отрицательная корреляция между кишечной метаплазией в теле желудка и уровнем ПГ I (r = - 0,35; p < 0,05). Через 2 мес. после лечения отрицательная связь с концентрацией ПГ I в сыворотке крови (r = - 0,39; p < 0,05) сохранялась.

Подтверждением отрицательной корреляции между снижением ПГ I и неопластическими состояниями явилось наблюдение за 2 пациентами, у одного из них была выявлена дисплазия эпителия низкой степени в антральном отделе желудка, у другого - рак желудка. При этом важно отметить, что у больного раком желудка определялось выраженное снижение сывороточной концентрации ПГ I, которое составляло до лечения 5,3 пмоль/л, а через 2 и 12 мес. после лечения - 4,4 и 7,3 пмоль/л соответственно.

Таким образом, низкий уровень концентрации ПГ I в сыворотке крови сочетается с повышенным риском развития пре - и неопластических изменений слизистой оболочки желудка.

Динамика экспрессии онкопротеинов Ki-67, Bcl-2, c-erbB-2, p16 в слизистой оболочке желудка в зависимости от эффективности эрадикационной терапии

Экспрессия Bcl-2 в эпителиоцитах СОЖ не обнаружена. В исследовании во всех случаях наблюдалась экспрессия Bcl-2 в лимфоцитах мантийной зоны лимфоидного фолликула: до лечения степень экспрессии Bcl-2 у всех пациентов составляла 74,9 %, через 2 мес. после лечения значимая динамика не определялась, степень экспрессии была 88,2 %.

До лечения выраженность экспрессии Bcl-2 положительно коррелировала с нейтрофильной инфильтрацией в антральном отделе (r = 0,4; р < 0,05) и в теле желудка (r = 0,31; р < 0,05). Также была выявлена положительная взаимосвязь между экспрессией Bcl-2 и инфильтрацией мононуклеарами в антральном отделе (r = 0,55; р < 0,05) и в теле желудка (r = 0,34; р < 0,05).

Экспрессия р16 была обнаружена у 20 пациентов с кишечной метаплазией (24,3 %), с дисплазией (n=1) и при раке желудка (n=1). Значимых корреляций между экспрессией онкобелка р16 и сывороточными маркёрами функциональной активности СОЖ не установлено.

Слабая экспрессия c-erbB-2 встречалась у 25 (33,7 %) пациентов. Выявлена положительная корреляция c-erbB-2 с нейтрофильной инфильтрацией в антральном отделе (r = 0,52; р < 0,05) и в теле желудка (r = 0,33; р < 0,05). В то же время, была выявлена положительная связь между уровнем экспрессии c-erbB-2 и степенью инфильтрации моноцитами в антральном отделе (r = 0,79; р < 0,05) и в теле желудка (r = 0,55; р < 0,05). Значимых корреляций между тканевой экспрессией онкобелка c-erbB-2 и клинико-лабораторными показателями функциональной активности СОЖ в сыворотке крови не выявлено.

Экспрессию маркёра пролиферации Ki-67 оценивали в эпителиоцитах покровного эпителия, в желудочных ямках и донных отделах желез слизистой оболочки желудка.

Через 2 мес. после лечения у пациентов в группах с хеликобактерной инфекцией отмечалось значимое (p < 0,05) снижение экспрессии Ki-67 в покровном эпителии (рис.6).

Рис.6. Экспрессия Ki-67 в эпителиоцитах СОЖ, среднее значение (в %).

НР0 - HP-отрицательные; Э+ - эффективная эрадикация; Э+/ - неполная эрадикация; Э - неэффективная эрадикация.

* p < 0,05 в группах пациентов до и через 2 мес. после лечения.

При сопоставлении сывороточной концентрации показателей функциональной активности СОЖ и экспрессии маркёра пролиферации Ki-67 у обследованных лиц до лечения выявлены значимые корреляции между уровнем ПГ II и экспрессией Ki-67 в донных отделах желез и покровном эпителии (табл.2).

Таблица 2. Корреляция между показателями функциональной активности СОЖ, уровнем антител к НР и Ki-67 до лечения

Показатели	ПГ I	ПГ II	Г-17	IgG к НР
Ki-67 (покровный эпителий)	0,01	0,3*	0,04	0,41*
Ki-67 (желудочные ямки)	0,03	0,21*	0,01	0,02
Ki-67 (донные отделы желез)	0,05	0,42*	0,01	0,53*

* Значимые корреляции (p<0,05).

Также была установлена взаимосвязь между уровнем экспрессии антигена Ki-67 в покровном эпителии и донных отделах желез с уровнем антител к НР.

Через 2 мес. и 1 год после лечения значимых корреляций между экспрессией Ki-67 и лабораторными показателями сыворотки крови не определялось.

Таким образом, снижение экспрессии Кi-67 в покровном эпителии указывает на уменьшение пролиферативной активности в слизистой оболочке желудка.

Выводы

1. Адекватная оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом может проводиться с высокой степенью достоверности при использовании неинвазивного серологического метода с определением пепсиногена I, пепсиногена II и уровня антител к Helicobacter pylori.

2. Эффективная эрадикационная терапия характеризуется стойкой регрессией болевого абдоминального синдрома и достоверным снижением через 2 месяца пепсиногена II в сыворотке крови. У пациентов в группах с успешной и неполной эрадикацией происходит снижение данного показателя ниже 15 мкг/л, а у пациентов с неэффективной эрадикацией уровень пепсиногена II превышает 15 мкг/л. Через 12 месяцев у пациентов в группах с успешной и неполной эрадикацией уровень пепсиногена II не изменяется, а у пациентов с неэффективной эрадикацией происходит нарастание этого показателя выше 15 мкг/л.

3. Выявлена прямая достоверная корреляция между концентрацией пепсиногена II и наличием нейтрофильной и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в слизистой оболочке желудка. Снижение концентрации пепсиногена II в течение 1 года после эрадикации Helicobacter pylori обусловлено в большей степени уменьшением активности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, чем динамикой ее атрофических и метапластических изменений.

4. Высокий уровень пепсиногена I (более 120 мкг/л) в сыворотке крови коррелирует с болевым абдоминальным синдромом у больных с хроническим хеликобактерным гастритом и является предиктором неэффективной эрадикационной терапии.

5. Эффективная эрадикационная терапия характеризуется достоверным снижением уровня антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови через 12 месяцев у обследованных пациентов, а у пациентов с неэффективной эрадикацией уровень специфических антител остается повышенным.

6. Выявлена обратная корреляция уровня пепсиногена I в сыворотке крови с наличием атрофии и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка, что позволяет использовать этот показатель для оценки риска пре - и неопластических изменений СОЖ у больных с хроническим хеликобактерным гастритом.

7. Достоверное снижение пепсиногена II и антител класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови на фоне эрадикационной терапии сопровождается значимым снижением экспрессии Кi-67 в покровном эпителии, что указывает на уменьшение пролиферативной активности в слизистой оболочке желудка.

Практические рекомендации

Результаты исследования предназначены для использования в медицинских учреждениях специалистами в области клинической лабораторной диагностики и гастроэнтерологии.

1. В ходе проведения эрадикационной терапии необходимо определять динамику концентрации антител класса IgG к НР в сыворотке крови до начала лечения, через 2 и 12 месяцев после ее завершения для оценки ее эффективности.

2. Определение пепсиногена I в сыворотке крови целесообразно проводить до назначения ЭГДС и необходимо включить в стандарты обследования больных с хроническим хеликобактерным гастритом для ранней диагностики пренеопластических процессов (низкие концентрации) и для индивидуализации схемы терапии в случае его повышения более 120 мкг/л.

3. Критерием эффективной эрадикационной терапии считать снижение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови ниже 15 мкг/л.

4. Снижение уровня антител класса IgG к НР в сыворотке крови через 2 месяца после проведения эрадикационной терапии у пациентов с хроническим гастритом рекомендуется использовать в качестве критерия ее эффективности. Инвазивные методы диагностики: ПЦР, гистологический и иммуноцитохимический анализ целесообразно проводить в более поздний период - через 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных изданиях, рекомендованных ВАК

1. Пояркова Н.А. * Неинвазивная диагностика функциональной активности слизистой оболочки желудка и пренеопластических состояний у пациентов с неязвенной диспепсией / Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова, О.А. Саблин, В.Н. Эллиниди // Мед. - биол. и соц. - психол. пробл. безопастности в чрезв. ситуациях. - 2008. - № 1. - С.80-84.

2. Пояркова Н.А. * Обоснование клинико-лабораторного алгоритма ранней диагностики пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка / Н.А. Пояркова // Вестн. психотерапии. - 2007. - № 22 (27). - С.50-52. (Статья принята к печати 06 октября 2006 г.).

3. Пояркова Н.А. * Взаимосвязь биохимических и иммунологических показателей с нарушением функциональной активности слизистой оболочки желудка / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, В.Ю. Кравцов, В.Н. Эллиниди // Рос. аллерголог. журн. - 2009. - № 3. - С.380.

4. Пояркова Н.А. * Клинико-лабораторная оценка эффективности эрадикационной терапии Helicobacter pylori / Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова, О.А. Саблин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 2. - С.27-32.

Монографии, учебно-методические пособия

5. Пояркова Н.А. * Клинико-лабораторная оценка состояния слизистой оболочки желудка у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова, В.Н. Эллиниди // Клиническая лабораторная диагностика в комплексной оценке состояния здоровья специалистов опасных профессий (коллективная монография) / под ред.С. С. Алексанина, Н.М. Калининой. - СПб.: Политехника-сервис, 2009. - С.60-86.

6. Пояркова Н.А. * Функциональная активность слизистой оболочки желудка как критерий эффективности эрадикационной терапии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС / Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова // Современные медицинские технологии в диагностике и лечении соматической патологии у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: теория и практика. Цикл лекций / под ред.С. С. Алексанина. - СПб.: Политехника-сервис, 2009. - С.104-117.

Тезисы конференций

7. Пояркова Н.А. * Современные методы определения Helicobacter pylori. Взгляд на проблему / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, О.А. Саблин, В.Н. Эллиниди // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С.97.

8. Саблин О.А. Динамика серологических маркёров функциональной активности слизистой оболочки желудка на фоне эффективной эрадикационной терапии / О.А. Саблин, Л.Б. Дрыгина, Н.А. Пояркова*, Ю.И. Листопадов, Т.А. Ильчишина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. - С.101.

9. Пояркова Н.А. * Определение серологических показателей функциональной активности слизистой оболочки желудка и антител к париетальным клеткам в ранней диагностике пренеопластических изменений слизистой оболочки желудка / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, Л.И. Васякина // Рос. иммунолог. журнал. - 2008. - № 2 (11). - С.313.

10. Пояркова Н.А. * Динамика уровня антител класса IgG к H. pylori у пациентов на фоне эрадикационной терапии / Н.А. Пояркова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С.65.

11. Пояркова Н.А. * Динамика пепсиногена I в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией / Н.А. Пояркова, Л.Б. Дрыгина, О.А. Саблин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С.65.

12. Пояркова Н.А. * Изменение концентрации пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией на фоне эрадикационной терапии / Н.А. Пояркова, Т.О. Саблина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - № 2-3. - С.65.

Размещено на Allbest.ru