Размещено на http: //www. allbest. ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

14.01.18 - нейрохирургия

Хирургические методы профилактики послеоперационных осложнений при лечении опухолей гипофиза

Шестериков Александр Александрович

Омск 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» на кафедре неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Ситко

Доктор медицинских наук, В. И. Ларькин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.К. Косенок ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Доктор медицинских наук А.Г. Калиничев МУЗ «ОГКБ №1 им.Кабанова А.Н.»

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » 2011 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_____»_____________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем в нейрохирургии остается лечение аденом гипофиза, как самых часто встречающихся внемозговых опухолей этой зоны: по данным разных авторов от 6,7% до 18% всех опухолей головного мозга (Гайдар Б.В., Черебилло В.Ю., и др. 2001; Калинин П.Л., Фомичев Д.В., 2006; Нартайлаков М.А., Заитов И.М 2007; Вербова Л.Н., 1998; Рябоконь Д.С. 1995; Сергиенко Т.М., 1990; Холин А.В. 1999; Шипицын С.Н 1981; Annegers J. 1981; Cascino T.L 1985). За последние годы использование методов иммунохимических исследований гормонов крови, радиологических методов - КТ, МРТ головного мозга, позволило диагностировать эти опухоли на стадии микроаденом, что расширило возможности малоинвазивных хирургических вмешательств с использованием транссфеноидальных доступов, эндоскопической, микрохирургической техники, рентгеноскопическим интраоперационным контролем и нейронавигационным мониторингом.

Опухоли гипофиза в 95,7 % являются доброкачественными и медленнорастущими, но развитие у пациентов нейроофтальмологических и эндокринологических нарушений, а в ряде случаев очаговых неврологических симптомов вызывает необходимость принятия решения о возможности консервативного или хирургического метода лечения.

За последние 10 лет разработаны принципы и этапы оперативных методов лечения аденом гипофиза. Несмотря на достижения в технике эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухолей ХСО, возникает интраоперационнная (до 27%) и послеоперационная ликворея, которая в последствии приводит к возникновению тяжелых осложнений таких как, риногенный менингит, энцефалит (Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Benedict M., Schultz-Coulon H.J, 1991; Freidberg S.R., Hybels R.L., Bohigian R.K., 1994; Kabuto M., Kubota T., Kobayashi H. et al., 1998) .

В литературе нет единого мнения о целесообразности применения с целью профилактики послеоперационных осложнений тампонады клиновидной пазухи и полости удаленной опухоли после эндоскопического удаления аденом. Обычно используются кусочки жировой ткани, мышцы или фибриновый клей, которые удерживаются костными отломками, уложенными для реконструкции передней стенки пазухи и клиновидного клюва. Одни хирурги применяют эту методику с целью профилактики назальной ликвореи (Jho H.D., и соавторы, 1997), другие - при верифицированной ликворее во время операции (Heilman C.B. и соавторы, 1995). Следует отметить, что наряду со стандартными методиками устранения назальной ликвореи (Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Benedict M., Schultz-Coulon H.J, 1991; Freidberg S.R., Hybels R.L., Bohigian R.K., 1994; Kabuto M., Kubota T., Kobayashi H. et al., 1998) в последнее время используется эндоскопический способ, обеспечивающий раннюю диагностику и оперативное лечение.

Однако, несмотря на все достоинства этого метода, повреждение диафрагмы турецкого седла и связанная с этим назальная ликворея имеют место до 22,2% (Гайдар Б.В., Черебилло В.Ю., и др. 2001; Калинин П.Л., Фомичев Д.В., 2006; Нартайлаков М.А., Заитов И.М 2007; Шкарубо А.Н, 1998; Gamea A., Fathi M., EL-Guindy A., 1994; Heilman C.B., Shucart W.A., Rebeiz E.E., 1997; Sethi D.S.).

Таким образом, несмотря на преимущества транссфеноидального эндоскопического метода удаления опухолей гипофиза, до настоящего времени остается неразрешенной проблема устранения интраоперационной ликвореи и ее профилактики в послеоперационном периоде.

Цель исследования. Снижение частоты послеоперационных осложнений при оперативном лечении опухолей гипофиза путем применения эндоскопического эндоназального транссфеноидального метода c использованием синтетического имплантата Реперен-ST.

Задачи исследования:

1. Изучить характер послеоперационных осложнений при различных методах хирургического лечения опухолей гипофиза с общепринятым способом герметизации дна турецкого седла и их влияние на течение послеоперационного периода.

2. Разработать способ эндоскопической герметизации дна турецкого седла с помощью разработанного синтетического имплантата Реперен-ST при транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза.

3. Провести сравнительную клиническую оценку эффективности способа эндоскопической герметизации дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST с целью профилактики послеоперационных осложнений.

4. Оценить качество жизни пациентов с опухолями гипофиза, оперированных транссфеноидальным доступом под контролем интраоперационной эндовидеоскопии.

Научная новизна: опухоль гипофиз хирургический лечение

1. Разработан способ герметизации дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST на завершающем этапе транссфеноидального эндоскопического удаления аденом гипофиза и доказана его клиническая эффективность.

2. Разработан новый синтетический имплантат Реперен-ST для реконструкции костных дефектов основания черепа - патент РФ № 92786 на полезную модель. Опубликовано 10.04.2010г. Бюл.№10.

Практическая значимость:

1.Полученные результаты исследования позволяют выбрать наиболее эффективный метод хирургической профилактики послеоперационных осложнений при оперативном лечении аденом гипофиза.

2. Разработанный способ пластики дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений - кровотечений с 73,3% до 6,7% и полностью исключить ликворею.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Транссфеноидальные оперативные вмешательства с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга с применением общепринятой методикой герметизации дна турецкого седла по сравнению с транскраниальными операциями, обладают значительно меньшей инвазивностью и травматичностью, снижают число осложнений - кровотечений с 91,3% до 73,3% и ликворею с 63,8% до 13,3% и меньшую летальность с 22,4% до 0,83%.

2.Разработанный способ пластики дна турецкого седла, выполняемый в ходе транссфеноидального вмешательства под контролем интраоперационной эндовидеоскопии с применением разработанного синтетического импланта Реперен-ST, позволяет снизить количество кровотечений с 13,3% до 6,7% и полностью исключить послеоперационную ликворею, ранее одно из самых грозных осложнений транссфеноидальной хирургии.

Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в практику работы отделения нейрохирургии Омской областной клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи №1 г.Омска, и используется в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ОмГМА (зав.каф. Ларькин В.И.).

Зарегистрирована заявка №2009141319 и выдан патент РФ на полезную модель № 92786 - «Имплантат для пластики трепанационных дефектов основания черепа».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на V съезде Ассоциации нейрохирургов России (Уфа, 2009г.), на научно-практической конференции посвященной 50-летию практической деятельности в г. Омске профессора Ю.Н. Савченко (Омск 2009г.), на областной конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Омск 2009г.), на IV межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные проблемы хирургии» (Омск, 2010г.), на I съезде врачей общей практики (Омск, 2010г.).

Публикации. 17 печатных научных работ, из которых 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 389 источников, из которых 248 зарубежных и 141 отечественных. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, 10 таблицами и 40 рисунками.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Омской государственной медицинской академии (№ Гос. Регистрации 0120.06.01.528).

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ОмГМА, в нейрохирургическом отделении на базе ГУЗОО ОКБ.

Проведено исследование 189 пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Омской областной клинической больнице, среди которых 69 пациентов оперированы транскраниальным доступом с 1969г по 2006г, и 120 пациентов, оперированных транссфеноидальным эндоскопическим доступом с 2006 по 2010г, из них 30 с использованием синтетического имплантата Реперен-ST для реконструкции дна турецкого седла.

Больные были распределены по полу, возрасту, гистологическим формам опухолей. Проведена оценка возрастных особенностей, рассмотрены закономерности возникновения гормональных нарушений в зависимости от гистологической формы опухоли, исследовалось качество жизни больных с аденомами гипофиза. Использовались лучевые и морфологические методы диагностики.

Для решения поставленных задач были сформированы следующие группы:

Группа I (n=69) состоит из пациентов, оперированных транскраниальным доступом, среди них мужчин 33, женщин 36; средний возраст составил 35,29±12,64 лет; гормонально активных опухолей -53, гормонально неактивных - 16;

Группа II (n=90) - пациенты, оперированные эндоскопическим транссфеноидальным доступом по общепринятой методике; среди них мужчин 31, женщин 59; средний возраст составил 44,23±12,62 лет; гормонально активных опухолей - 45, гормонально неактивных-45;

Группа III (n=30) - пациенты, оперированные эндоскопическим транссфеноидальным доступом, с реконструкцией дна турецкого седла c использованием синтетического имплантата Реперен-ST; среди них мужчин 12, женщин 18; средний возраст составил 42,47±11,29 лет; гормонально активных опухолей - 16, гормонально неактивных - 14.

Дизайн исследования - являлось открытым, одноцентровым, проспективным и с элементами ретроспективного характера. Использовалась сплошная выборка статистического материала.

Критерии включения: больные с опухолями гипофиза независимо от морфологической характеристики.

Критерии исключения: терминальная стадия заболевания с противопоказаниями к оперативному вмешательству.

Статистическая обработка данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0, на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Боровиков В. П, 2001; Гланц С., 1998; Зайцев В. М., 2003; Петри А., 2003; Реброва О. Ю., 2006; Халафян А. А., 2007). Полученные данные представлены в виде М ± s, где М - это среднее значение, s - стандартное отклонение (при нормальном распределении) или с указанием медианы и верхнего и нижнего квартиля (при распределении, отличном от нормального). Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00… Результаты считались значимыми при р < 0,05.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения первой поставленной задачи сформирована I группа пациентов, оперированных по поводу опухолей гипофиза с использованием транскраниального доступа. В I группе (n=69) пациентов продолжительность болезни 9,19±2,62 года. Болевой синдром до операции характеризовался наличием диффузной головной боли в результате растяжения мембраны турецкого седла у 63 (91,3%), его отсутствие у 6 (8,7%) пациентов. Нарушения полей зрения оценивались по наличию сужения границ поля зрения в височных половинах обоих глаз у 64 (92,8%) пациентов, и его отсутствием у 5 (7,2%) пациентов. Изменения по ЭЭГ носили диффузно - дизритмический характер у 56 (81,2%) пациентов, и нормально организованная биоэлектрическая активность у 13 (18,8%) пациентов. Прорастание в основную пазуху было у 7 (10,1%) пациентов и отсутствие прорастания в основную пазуху у 62 (89,9%) пациентов.

Всем пациентам выполнено удаление опухолей транскраниальным доступом. Наличие болевого синдрома после операции в виде боли в области послеоперационной раны отмечалось в среднем у 6 пациентов, средний койко-день нахождения на лечении в отделении реанимации после операции составил 8,6±3,64 дня, а общий составил 16,8±5,48 дней. Кровотечение по дренажам после операции отмечалось у 63 из 69 пациентов. Ликворея из послеоперационной раны наблюдалась у 44 из 69 пациентов. Изменения температуры тела оценивались по наличию субфебрилитета, отмечено у 39 из 69 пациентов (таблица 2). Летальность в данной группе составила 22,4%.

Оценка результатов хирургического лечения опухолей гипофиза во II группе пациентов, оперированных ЭЭТ доступом с общепринятым способом герметизации дна турецкого седла.

Во II группе (n=90) пациентов продолжительность болезни 2,83±1,69 года. Наличие болевого синдрома после операции в виде боли в лобной области и наружного носа отмечалось в среднем у 2 пациентов, средний койко-день нахождения на лечении в отделении реанимации после операции составил 1,0±0,25 дня, а общий составил 14,8±4,28 дней.

У пациентов II группы болевой синдром до операции характеризовался наличием диффузной головной боли в результате растяжения мембраны турецкого седла у 63 (70,0%), его отсутствие у 27 (30,0%) пациентов. Нарушения полей зрения оценивались по наличию сужения границ поля зрения в височных половинах обоих глаз у 78 из 90 пациентов. Изменения по ЭЭГ носили диффузно - дизритмический характер у 10 пациентов, и нормально организованная биоэлектрическая активность у 80 пациентов. Прорастание в основную пазуху было у 74 из 90 пациентов. Гормонально активных опухолей было 45 (50%), гормонально неактивных 45 (50%). Кровотечение после операции при передней тампонаде носа отмечалось у 66 из 90 пациентов. Назальная ликворея в послеоперационном периоде после удаления передней тампонады носа (по Воячеку) наблюдалась у 12 из 90 пациентов. Изменения температуры тела оценивались по наличию субфебрильной температуры и отмечена у 22 из 90 пациентов, фебрильной температуры не было ни у одного пациента (таблица 2).

Таким образом, послеоперационный период у пациентов с транскраниальным удалением опухолей гипофиза по сравнению ЭЭТ доступом и герметизацией дна турецкого седла общепринятым способом отличался тяжелым, длительным послеоперационным течением, отличался наличием осложнений практически у всех оперированных пациентов (ликворея - 63,8%), воспалительными осложнениями (менингит, энцефалит - 10,4%), высокой летальностью (22,4%)

Для решения второй задачи нами совместно с Успенским И.В., Треушниковым В.В., и др. (ООО Предприятие «Репер НН» г. Нижний Новгород) разработан новый полимерный имплантат для реконструкции дефекта черепа при эндоскопической хирургии аденом гипофиза. Патент на полезную модель № 92786 Опубликовано 10.04.2010 Бюл.№10. Материал, из которого изготовлен имплантат ранее был зарегистрирован в РФ и внесен в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники № ФС 01032006/4786-06 от 19.12.2006г. и использовался для изготовления полимерных протезов в восстановительной и реконструктивной хирургии. Для изготовления имплантата использован полимерный материал, полученный в результате фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда по патенту РФ № 2309781 (приоритет от 25.05.2006). Эластичность имплантата позволяет принимать заданную форму (форму части дефекта основания черепа) без образования каких-либо складок, в послеоперационном периоде происходит прорастание прилежащих тканей в ячейки этого рельефного рисунка, обеспечивающее надежную фиксацию имплантата и исключающее дальнейшее образование складок у имплантата.

Рельефный рисунок окрашен в голубой цвет, что позволяет имплантату быть визуализируемым для хирурга во время операции. В то же время, элементы рельефного рисунка таковы, что имплантат является достаточно прозрачным для контроля эффективности гемостаза, а также облегчает повторное оперативное вмешательство при процедивах опухолей ХСО. Рельефный рисунок имплантата содержит надпись, которая позволяет хирургу, не снимая перчаток, достоверно определить - какая сторона является гладкой, а какая - рельефной.



Рис. 1 Форма рельефного рисунка

Преимущества синтетического имплантата Реперен-ST:

1. Полимерный материал Реперен-ST является биологически инертным, отсутствует токсическое воздействие на окружающие ткани, отсутствуют осложнения в виде нагноения послеоперационной раны или реакции отторжения трансплантата.

2. Реперен-ST является стойким полимерным материалом, исключается возможность резорбции имплантата.

3. В отличие от металлических пластин, Реперен-ST не препятствуют выполнению в дальнейшем пациенту КТ и МРТ головного мозга.

4. Синтетические имплантаты Реперен-ST дешевле и доступнее аналогичных металлических имплантатов.

5. Удобен для использования при ЭЭТ удалении опухолей гипофиза.

6. Обеспечивает высокую адгезию имплантата к костной ткани после реконструкции дна турецкого седла.

Для решения поставленной задачи исследования сформирована группа III пациентов, оперированных ЭЭТ доступом с использованием синтетического имплантата Реперен-ST.

В III группе пациентов (n=30) продолжительность болезни 2,57±1,55 года. Наличие болевого синдрома после операции в виде боли в лобной области и наружного носа отмечалось в среднем у 1,17±0,38 пациентов, средний койко-день нахождения на лечении в отделении реанимации после операции составил 1,07±0,25 дня, а общий составил 12,17±7,68 дней.

Из пациентов III группы болевой синдром до операции характеризовался наличием диффузной головной боли в результате растяжения мембраны турецкого седла у 15 из 30 пациентов. Нарушения полей зрения оценивались по наличию сужения границ поля зрения в височных половинах обоих глаз у 24 из 30 пациентов. Изменения по ЭЭГ носили диффузно - дизритмический характер у 3 пациентов, и нормально организованная биоэлектрическая активность у 27 из 30 пациентов. Прорастание в основную пазуху было у 17 из 30 пациентов. Гормонально активных опухолей было 16, гормонально неактивных 14.

Методика ЭЭТ удаления опухолей ХСО с последующей герметизацией дна турецкого седла синтетическим имплантатом Реперен-ST. Эндоскопическое эндоназальное вмешательство мы разделяем на три этапа: назальный, сфеноидальный и селлярный.

На каждом этапе операции используется специфический эндоскопический инструментарий. Все этапы эндоскопической эндоназальной операции производились при обязательной визуализации ключевых точек интраназальной эндоскопической анатомии. Ориентиры назальной фазы операции: нижняя и средняя носовая раковина, перегородка носа, хоана, сфено-этмоидальный карман.

На первом этапе выполнялся разрез слизистой преддверия носа слева, слизистая отсепаровывалась, удалялся хрящевой гребень по дну носа, костная часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

На втором этапе операции выполнялась резекция задних отделов перегородки носа у рострума и передняя сфеноидотомия.

После коагуляции слизистой основной пазухи над местом трепанации дна седла производилась трепанация дна турецкого седла, вскрывалась твердая мозговая оболочка дна турецкого седла.

На третьем этапе - удаление опухоли, анатомическим ориентирами являются диафрагма турецкого седла, спинка турецкого седла, дно турецкого седла, медиальные стенки кавернозных синусов. Удаление различных частей аденомы гипофиза должно производиться последовательно. В первую очередь удаляется нижняя и латеральные части опухоли, и лишь затем супраселлярная часть опухоли. Если супраселлярную часть опухоли удалить сначала, то перерастянутая капсула опухоли под воздействием ВЧД, опустится в седло и закроет операционное поле, что будет препятствовать удалению боковых и нижней частей опухоли, и, соответственно снизит радикальность операции. На этапах удаления параселлярных частей опухоли целесообразно применять 30°, 45°, 70° эндоскопы. После достижения адекватного гемостаза осуществляется послойная герметизация полости удаленной опухоли. На внутреннюю поверхность капсулы опухоли укладываются пластины «Tachocomb» для наиболее качественного гемостаза. Во всех случаях удаления аденом гипофиза, для профилактики послеоперационной ликвореи (даже в случае отсутствия интраоперационной ликвореи) герметизировать дно турецкого седла синтетическим имплантатом Реперен-ST смоделированным по размеру и форме трепанационного дефекта. Имплантат складывается в форме зонтика, с помощью инструмента вводится через ранорасширитель под контролем эндовидеомониторинга между рассеченной ТМО в области трепанационного дефекта и внутренними краями трепанированного дна турецкого седла. Имплантат за счет своей упругости расправляется и герметично закрывает трепанационный дефект дна турецкого седла.

Кровотечение после операции при передней тампонаде носа отмечалось у 2 из 30 пациентов. Назальной ликвореи в послеоперационном периоде после удаления передней тампонады носа (по Воячеку) не отмечено. Изменение температуры тела оценивались по наличию субфебрильной температуры и отмечено у 6 из 30 пациентов, фебрильной температуры не было ни у одного пациента (таблица 1), воспалительных осложнений не было ни у одного пациента.

Таблица 1 Сравнение клинических проявлений у пациентов II и III групп

Характеристика		II группа (n = 90)	%	III группа (n = 30)	%	ч2	р
Пол	муж	31	34,4	12	40
	жен	59	65,6	18	60	0,3	0,583
Болевой синдром	был	63	70	15	50
	нет	27	30	15	50	3,96	0,467
Нарушение полей зрения	было	78	86,7	24	80
	нет	12	13,3	6	20	0,78	0,376
Нарушения по ЭЭГ	было	10	11,1	3	10
	нет	80	88,9	27	90	0,03	0,865
Прорастание в основную пазуху	было	74	82,2	17	56,7
	нет	16	17,8	13	43,3	8,02	0,005
Гормональная активность	да	45	50	16	53,3
	нет	45	50	14	46,7	0,1	0,752
Кровотечение после операции	было	66	73,3	2	6,7
	нет	24	26,7*	28	93,3*	40,72	0,001
Ликворея после операции	была	12	13,3	0	0
	нет	78	86,7*	30	100*	4,44	0,035
Температура после операции	норма	68	75,6	24	80
	субфебр.	22	24,4	6	20	0,25	0,618
	фебр.	0	0	0	0

* - различия II и III групп по критерию Манна-Уитни достоверны (p<0,05).

Таким образом, послеоперационный период у пациентов с ЭЭТ доступом с использованием синтетического имплантата Реперен-ST отличался благоприятным послеоперационным течением, практически полным отсутствием осложнений и летальных исходов.

Для решения третьей поставленной задачи исследования проведена сравнительная оценка эффективности способа эндоскопической герметизации дна турецкого седла с помощью синтетического имплантата Реперен-ST с целью профилактики послеоперационных осложнений по сравнению с группой пациентов, оперированных с общепринятым методом герметизации дна турецкого седла.

При сравнительном анализе статистических данных II и III групп по возрасту, длительности болезни, наличию болевого синдрома, продолжительности лечения в реанимации после операции и общего койко-дня, с использованием расчета медианны (Ме), верхнего (Р25) и нижнего квартиля (Р75), достоверно выявлено уменьшение количества общего койко- дня у пациентов оперированных транссфеноидальным доступом с использованием синтетического имплантата Реперен-ST (III группа пациентов, таблица 2).

Таблица 2 Сравнение послеоперационного периода у пациентов II и III групп

Показатель	II группа (n = 90)	III группа (n = 30)	U	р
	Ме (Р25; Р75)	Ме (Р25; Р75)
Болевой синдром после операции	1 (1; 2)	1 (1; 1)	1185,0	0,317
Койко-день после операции	1 (1; 1)	1 (1; 1)	1350,0	1,000
Общий койко-день	15 (11; 17)	9 (8; 11)	664,0	0,000

При сравнении пациентов I, II и III групп достоверно выявлено уменьшение кровотечения (рис. 2) и отсутствие ликвореи (рис. 3) в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных транссфеноидальным доступом с использованием синтетического имплантата Реперен-ST (III группа пациентов).



Рис. 2

Рис. 3

Таким образом, при хирургическом лечении больных с аденомами гипофиза ЭЭТ методом с использованием с целью герметизации дна турецкого седла синтетического имплантата Реперен-ST достигнуто: 1) Снижение количества послеоперационных осложнений - кровотечений и исключения ликвореи; 2) Снижение летальности до 0,83%, отсутствие воспалительных осложнений; 3) Восстановление анатомической целостности дна турецкого седла.

Это свидетельствует о необходимости более широкого внедрения ЭЭТ с пластикой турецкого седла синтетическим имплантантом Реперен-ST при лечении пациентов с опухолями ХСО.

Для решения четвертой поставленной задачи проведено исследование качества жизни у больных, оперированных транссфеноидальным доступом с опухолями ХСО (II и III группы пациентов). Исследование качества жизни проводилось у 120 пациентов с опухолями ХСО с использованием универсальной шкалы, разработанной мультидисциплинарной группой реабилитологов европейских стран «EuroQol» (Walker S., Rosser R., 1993). Основные параметры оценивались до и после транссфеноидального хирургического лечения (II и III группы пациентов). При проведении эндоскопического транссфеноидального хирургического лечения отмечено улучшение показателей, характеризующих мобильность, самообслуживание и бытовую активность. Напротив, показатели боли (дискомфорта) и тревоги (депрессии) значительно уменьшились. (Таблица 3).

Таблица 3 Исследование качества жизни у больных II и III группы

Сферы жизнедеятельности	До операции	После операции
Мобильность	3,070,14	2,540,11
Самообслуживание	3,110,16	2,530,07*
Бытовая активность	3,160,21	2,400,15*
Боль / Дискомфорт	3,210,19	2,430,16*
Тревога / Депрессия	3,480,26	2,280,12*

* - достоверные различия (р<0,05) показателей у больных до и после лечения.

Таким образом, у больных с опухолями ХСО, оперированных транссфеноидальным доступом (II и III группы пациентов) повышались адаптационные возможности организма, что способствовало улучшению качества жизни у этой группы пациентов.

Летальность в группе пациентов оперированных транссфеноидальным доступом с опухолями ХСО составила 0,83%.

ВЫВОДЫ

1. Количество послеоперационных осложнений в виде кровотечений и ликворей в группе пациентов, оперированных транскраниальным доступом, составило 91,3% и 63,8% соответственно, что значительно превосходит таковые показатели осложнений в группе пациентов, оперированных транссфеноидальным доступом с общепринятым методом герметизации дна турецкого седла (показатели соответственно составили 73,3% и 13,3%).

2. Разработанный синтетический имплантат Реперен-ST является биологически инертным, стойким, не вызывает реакцию отторжения, может использоваться при ЭЭТ удалении аденом гипофиза, обладает высокой адгезией к костной ткани, восстанавливает анатомическую целостность дна турецкого седла.

3. Способ эндоскопической реконструкции и герметизации дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST, обеспечивает возможность моделирования имплантата в зависимости от размера и формы трепанационного дефекта.

4. Применение ЭЭТ метода по сравнению с транскраниальным доступом позволяет сократить длительность послеоперационного периода в 4 раза, снизить летальность с 22,4% до 0,83%. Использование синтетического импланта Реперен-ST для герметизации дна турецкого седла позволяет: уменьшить количество кровотечений на 66,6 % и исключить, назальную ликворею и воспалительные осложнения.

5. Проведение транссфеноидального вмешательства под контролем интраоперационной эндовидеоскопии улучшает адаптационные возможности и качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении больных с опухолями гипофиза с применением транссфеноидального эндоскопического метода на завершающем этапе операции необходимо выполнять герметизацию дна турецкого седла под контролем интраоперационной эндовидеоскопии с использованием разработанного синтетического импланта Реперен-ST, что позволяет полностью исключить послеоперационную ликворею и воспалительные осложнения.

2. Использовать синтетический имплантат Реперен-ST при реконструкции дефектов основания черепа другой анатомической локализации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шестериков А.А. Хирургическое лечение опухолей гипофиза. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // Нейроонкология. Травма нервной системы.- Омск: Изд-во ОмГМА, 2004. - С. 173-175.

2. Шестериков А.А. Описание модификации транскраниального оперативного доступа к макроаденомам гипофиза и гиганским опухолям хиазмально-селлярной области. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // Нейроонкология. Травма нервной системы.- Омск: Изд-во ОмГМА, 2004.- С. 123-124.

3. Шестериков А.А. Опыт комбинированного лечения опухолей хиазмально-селлярной области в условиях областной клинической больницы города Омска. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю., Смагина Л.П. // Материалы научно-практической конференции посвященной 85 - летию Омской областной клинической больницы. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2005.- С. 525-526.

4. Шестериков А.А. Консервативные методы лечения опухолей гипофиза. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2005. - С. 201-203.

5. Шестериков А.А. Анализ методов лечения опухолей хиазмально-селлярной области. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // Нейрохирургия и неврология, Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 25-летию кафедры нейрохирургии и неврологии ФПК и ППС. - Красноярск: изд-во КрМА, 2005. - С. 266-269.

6. Шестериков А.А. Хирургическое лечение опухолей хиазмально-селлярной области. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // VII Поленовские чтения. - СПб: изд-во «Человек и его здоровье», 2005. -С. 265.

7. Шестериков А.А. Комбинированное лечение опухолей гипофиза. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // Омский научный вестник.- 2006 . -№7(43). - С. 119-122.

8. Шестериков А.А. Консервативные методы лечения опухолей гипофиза. / Шестериков А.А., Савченко А.Ю. // VII Поленовские чтения. - СПб: изд-во «Человек и его здоровье», 2005. - С. 307.

9. Шестериков А.А. Опыт хирургического лечения опухолей гипофиза. / Шестериков А.А., Лалов Ю.В.. Фомин П.А. // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда. - Уфа: изд-во « Здравоохранение Башкортостана», 2009. - С. 315.

10. Шестериков А.А. Герметизация дна турецкого седла при эндоскопическом удалении опухолей хиазмально-селлярной области. / Шестериков А.А., Лалов Ю.В.. Фомин П.А., [и др.] // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов IV межрегиональной конференции посвященной памяти академика РАМН профессора Л.В. Полуэктова. - 4 вып. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. - С. 377-384.

11. Шестериков А.А. Хирургическое лечение опухолей гипофиза в нейроонкологическом центре ГУЗОО ОКБ. / Шестериков А.А., Лалов Ю.В.. Троян В.В., [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Областной клинической больницы. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. - С. 452.

12. Шестериков А.А. Опыт применения синтетического имплантата «Реперен-ST» для эндоскопической герметизации дна турецкого седла на хирургическом этапе лечения опухолей хиазально-селярной области. / Шестериков А.А., Лалов Ю.В.. Фомин П.А., [и др.] // Материалы научно-практической конференции «Современные направления развития регионального здравоохранения», посвященной 90-летию Областной клинической больницы. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2010. - С.456-458.

13. Шестериков А.А. Эндоскопическая герметизация дна турецкого седла после эндоназального транссфеноидального удаления опухолей хиазмально-селлярной области. / Шестериков А.А., Паликовский А.А. // Эндоскопическая хирургия. М.Медицина -2010. - №4. - С.57-60.

14. Шестериков А.А. Основы медицинской и клинической генетики Учебное пособие (УМО). / Савченко А.Ю., Рождественский А.С., Шестериков А.А., [и др.] // Омск: Изд-во ОмГМА, 2007.- 364 с.

15. Шестериков А.А. Основы медицинской и клинической генетики Учебное пособие (УМО) / Савченко А.Ю., Рождественский А.С., Шестериков А.А., [и др.] // Ростов н/Дону: Феникс; 2008.- 412 с.

16. Шестериков А.А. Герметизация дна турецкого седла синтетическим имплантатом “Реперен-ST” при комбинированном лечении опухолей хиазмально-селлярной области. // Шестериков А.А. Лалов Ю.В., Фомин П.А., [и др.] // Современные технологии в медицине №1 2011г г.Н.Новгород.

17. Патент 92786 Российская Федерация МПК А61F 2/02 (2006.01) Имплантат для пластики трепанационных дефектов основания черепа. / Шестериков А.А., Успенский И.В., Треушников В.В., [и др.] // Патентообладатель Общество с ограниченной ответственностью предприятие Репер НН заявл. 09.11.2009; опубл. 10.04.2010 Бюл.№ 10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - аденома гипофиза

ВСА- внутренняя сонная артерия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

ТМО - твердая мозговая оболочка

ХСО - хиазмально-селлярная область

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭЭТ удаление - эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное

Размещено на Allbest.ru