Тактика неотложной медицинской помощи при перфоративной язве желудка на догоспитальном этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тактика неотложной медицинской помощи при перфоративной язве желудка на догоспитальном этапе

Введение

Перфорация язвы желудка и 12-перстной кишки является одним из тяжелейших осложнений язвенной болезни. По сообщениям отечественных и иностранных авторов, прободные язвы составляют от 2 до 32% среди других осложнений язвенной болезни. Частота этого осложнения у больных язвенной болезнью колеблется, по данным различных авторов, от 2,6 до 53%.

В последние годы в связи с улучшением жизненного уровня населения и более успешным лечением неосложненных форм язвенной болезни число больных прободной язвой уменьшилось. Если еще два-три десятилетия назад среди причин разлитого перитонита прободная язва занимала второе место после деструктивного аппендицита, то в последние годы деструктивный холецистит отодвинул язвенные перфорации на третью ступень.

Причины перфорации при язвенной болезни разнообразны. Главными из них можно считать: прогрессирование деструктивного процесса в развитии язвы, нарушение пищевого режима и физическое напряжение, которое ведет к увеличению внутрижелудочного давления.

Многие авторы отмечают наибольшее количество перфораций в послеобеденные часы ("Perforation nach mittag", по определению немецких авторов). Так, по данным А.Н. Спиридонова (1957), после обеда произошло 41,7% всех прободений. Вместе с тем предположение, что после обеда желудок переполнен пищей, стенки его растянуты и прободение является следствием этих механических условий, разделяют не все. В послеобеденные часы имеет место более сильное пептическое действие желудочного сока.

Известную роль в развитии перфораций может играть злоупотребление алкоголем. Имеет значение и токсико-аллергическое влияние некоторых медикаментов (аспирина, салицилатов, бутадиона), некоторых гормональных препаратов (преднизолона, кортизона, АКТГ). Поэтому назначение этих препаратов при хроническом течении язвенной болезни должно быть ограничено. комаров аллергический диагностика хирургический

Большое значение в возникновении этого осложнения язвенной болезни имеют нервно-психические факторы. Например, во время сильных бомбардировок Лондона в период второй мировой войны количество язвенных перфораций значительно увеличивалось.

Почти все хирурги, изучавшие прободную язву желудка и 12-перстной кишки, отмечают зависимость частоты прободения от времени года. Перфорации возникают большей частью весной, осенью и зимой. Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний и зимний периоды приходится наибольшее количество больных -- 59%.

Перфорация язвы встречается в любом возрасте, но максимальная частота отмечена между 20 и 50 годами.

Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки чаще возникает у мужчин. По данным Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366 было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные современных статистик аналогичны. Так, из 208 больных прободными язвами, лечившихся в клинике госпитальной хирургии Смоленского медицинского института с 1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%), женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения числа прободений у мужчин и женщин в среднем составляет 10:1, в то время как при неосложненных формах язвенной болезни это соотношение выглядит как 5:1 или 4:1.

Данные о локализации язвенных перфораций противоречивы. По мнению С.С. Юдина, главным образом перфорация наступает дуоденальных язв. По сводной статистике И.И. Неймарка, из 10771 прободения 56,2% падает на желудок и 43,8% -- на двенадцатиперстную кишку. Подавляющее большинство перфораций локализуется на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Встречаются и прободения язв задней стенки; иногда последние сочетаются с прободением язв передней стенки (перфоративные "целующиеся язвы"). Наиболее часто перфоративные язвы располагаются в области луковицы двенадцатиперстной кишки, в пилорическом отделе и по малой кривизне желудка, реже -- в препилорическом, кардинальном отделах и по большой кривизне желудка.

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время принято делить натри основные группы:

· открытое прободение в свободную брюшную полость;

· прикрытое прободение;

· атипичные формы прободения.

В подавляющем большинстве случаев наблюдается открытое прободение в свободную брюшную полость, которое вызывает развитие диффузного перитонита.

Цель исследования.

Изучить тактику неотложной помощи при перфоративной язве желудка на догоспитальном этапе

Задачи исследования.

1. Изучить этиологию, классификацию, клинические проявления перфоративной язвенной болезни желудка.

2. Изучить методику оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

1. Распространённость и социально-гигиеническая значимость изучения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

перфорация желудок язвенный

Распространённость и социально-гигиеническая значимость изучения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гуморальных механизмов и расстройств желудочного пищеварения, образуется пептическая язва в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь развивается в течение жизни у 5-10% людей, примерно у половины из них в течение 5 лет возникает обострение. При массовых профилактических осмотрах населения США язвы и рубцовые изменения стенки желудка, двенадцатиперстной кишки обнаруживались у 10-20% обследованных. У мужчин язвенная болезнь развивается чаще в самом трудоспособном возрасте до 50 лет, а по данным других авторов этой болезнью поражены мужчины в возрасте 18-22 лет. У больных в возрасте 18-22 лет язвенная болезнь с локализацией в желудке встречается в 9,1% случаев, с локализацией в двенадцатиперстной кишке - 90,5% случаев. В основном большинство авторов считает, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки преобладает в младших возрастах, а язва желудка встречаются в старших возрастных группах.

С увеличением возраста увеличивается число больных язвенной болезнью, а у пожилых больных и особенно у женщин их доминирование было абсолютным. Было установлено, что по мере старения тяжесть течения язвенной болезни возрастает. Так среди оперированных больных старше 44 лет составили 43%, в то время как среди терапевтических больных - только 26%. Язвы двенадцатиперстной кишки преобладали над желудочными в соотношении 3:1, а в молодом возрасте - 10:1. отмечено, что у женщин в возрасте до 45 лет язвенная болезнь протекает значительно легче, чем у мужчин. Большинство авторов считает, что по мере старения увеличивается число больных язвенной болезнью желудка и относительное высокое число больных нуждается в хирургическом лечении, причём, эти изменения резче выражены у женщин, чем у мужчин. В молодом и зрелом язвенная болезнь тяжелее течёт у мужчин, а в среднем и пожилом возрасте - у женщин.

Вероятность развития язвенной болезни связывают с характером профессии, нервно-психическим напряжением и тяжёлыми условиями труда, особенно в суровом резко континентальном климате. У работающих под воздействием вибрации развивается поверхностный гастрит, снижается образование соляной кислоты в желудке, развивается дискинезия желудка.

Под воздействием шума, ультразвука и инфразвука угнетается секреторная и моторная функция желудка.

Касаясь вопроса о влиянии климата и метеорологических факторов на развитие язвенной болезни, следует заметить, что на территориях с менее комфортными условиями жизни (высокая температура, влажность, сильный мороз и большие перепады температуры) язвенная болезнь наблюдается значительно чаще, чем в зонах с мягким и тёплым климатом.

1.1 Этиологические факторы и их значимость в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Предрасполагающими к развитию язвенной болезни моментами будут считаться факторы, обладающие способностью либо усиливать кислотно-пептические свойства желудочного содержимого (повышать секрецию соляной кислоты и пепсина, нарушать моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки), либо ослаблять устойчивость слизистой оболочки гастродуоденальной области (повреждать защитный слизистый барьер, подавлять процессы регенерации эпителиальных клеток, нарушать кровообращение в слизистой оболочке и т.д.).

В ряду таких факторов рассмотрена этиологическая роль алиментарных погрешностей, вредных привычек, лекарственных воздействий, нервно-психических факторов и генетически обусловленных механизмов.

Оценивая значение алиментарных факторов в возникновении язвенной болезни, следует учитывать, что пути реализации их действия могут быть различными. Во-первых, необходимо считаться с прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей. Во-вторых, длительное употребление грубой пищи способно вести к формированию хронического гастрита, некоторые формы которого могут рассматриваться с позиций предъязвенного состояния. Известно, что приём пищи стимулирует выработку соляной кислоты и пепсина. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается более высокий выброс соляной кислоты в ответ на стандартную пищу, чем у здоровых. Увеличением секреции желудочного сока объясняется в значительной мере и неблагоприятное действие при язвенной болезни различных специй и пряностей, нередко употребляемых больными в значительном количестве.

Отрицательное влияние приправ и специй, кроме того, может быть связано и с их способностью вызывать слущивание поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. К числу алиментарных погрешностей принято относить и злоупотребление кофе. Механизм неблагоприятного действия кофе (как, впрочем, и крепкого чая) связывается с его способностью стимулировать секрецию соляной кислоты. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.

К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Основная часть больных язвенной болезнью относится к числу курящих лиц. Практически все больные с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (96%) принадлежат к числу курильщиков, у которых, таким образом, определяются и более высокие показатели смертности. Ряд исследователей подчёркивают неблагоприятное воздействие курения на заживление гастродуоденальных язв. Показано, что курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке. При этом длительное курение ведёт к гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. У курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена-I в сыворотке крови, что может вызывать усиление протеолитической активности желудочного сока. Повышенное содержание пепсиногена-I у курящих лиц обусловлено «трофическим» действием никотина на пепсинпродуцирующие клетки слизистой оболочки желудка. Курение вызывает также разнообразные нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы двенадцатиперстной кишки, снижению давления в пилорическом сфинктере, усилению дуоденогастрального рефлюкса желчи.

Большое внимание следует уделить возможной неблагоприятной роли алкоголя в происхождении язвенной болезни. Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Кроме того, показано, что диспепсические расстройства (тошнота, рвота), возникающие после приёма алкоголя, могут объясняться не только секреторными или моторными нарушениями желудка, ни и гепатотоксичными свойствами сивушных масел, содержащихся в водочных изделиях. Механизм острых повреждений связан со способностью алкоголя нарушать защитный барьер слизистой оболочки желудка, что приводит к повышению обратной диффузии водородных ионов и увеличенной потере белка. Приём алкоголя сопровождается также слущиванием поверхностных эпителиальных клеток с последующим уменьшением выработки желудочной слизи.

Не подлежит сомнению возможность неблагоприятного действия многих лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, глюкокортикоидов, резерпина и др.) на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, которое всё же чаще проявляется развитием не язвенной болезни, а эрозивных поражений слизистой оболочки. Нередко эти эрозии проявляются скрытыми или явными кровотечениями. Согласно исследованиям, 10% всех желудочно-кишечных кровотечений обусловлены приёмом ацетилсалициловой кислоты, причём даже однократный приём 2 таблеток способствует появлению петехиальных геморрагий в слизистой оболочке желудка, сохраняющихся в течение суток. Представленные данные указывают на потенциальную роль в возникновении язвенной болезни определённых медикаментозных препаратов, особенно при их воздействии в сочетании с другими этиологическими факторами. Значительно чаще они способствуют всё-таки обострению и рецидивированию ранее существовавшего заболевания. Способы реализации ульцерогенного действия указанных медикаментозных лекарственных средств могут быть различными.

Одним из таких механизмов является усиление кислотно-пептической агрессии желудочного сока (резерпин), причём у некоторых препаратов (глюкокортикоиды) этот эффект может быть вторичным, опосредованным гиперплазией G-клеток слизистой оболочки желудка последующим увеличением выработки гастрина. Далее, при действии определённых лекарственных средств (глюкокортикоиды, резерпин) мобилизуется ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, катехоламины, некоторые ферменты), приводящих к гиперсекреции соляной кислоты и разнообразным трофическим нарушениям. Более выраженным оказывается влияние медикаментозных препаратов на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка. Многие из них (ацетилсалициловая кислота, индометацин, глюкокортикоиды) подавляют выработку слизи в желудке, и нарушают её качественный состав, снижая тем самым резистентность слизистой оболочки к действию желудочного сока. Кроме того, ацетилсалициловая кислота вызывает десквамацию поверхностного эпителия и растворяет липиды защитного барьера слизистой оболочки желудка, снижает в ней активную секрецию бикарбонатов и нарушает её проницаемость, способствуя обратной диффузии водородных ионов из просвета желудка в слизистую оболочку, что в конечном итоге может способствовать язвообразованию.

Клинические наблюдения свидетельствуют о несомненной роли отрицательных эмоций в происхождении язвенной болезни и её неблагоприятном течении. Отрицательные эмоции вызывают в организме человека появление защитных реакций, которые осуществляются через гипофизарно-надпочечниковую систему и проходят в своём развитии несколько стадий: тревоги, резистентности, истощения. Указанные защитные реакции носят приспособительный характер и включаются в так называемый общий адаптационный синдром. При чрезмерной силе воздействия неблагоприятных факторов, приводящей к неадекватным ответным реакциям, развивается «болезнь адаптации», проявлением которой могут считаться и гастродуоденальные язвы.

Среди генетически обусловленных факторов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки существенное место отводится групповой специфичности крови, её резус-принадлежности, а также способности организма секретировать антигены системы АВН. Обнаружено, что среди больных с дуоденальной локализацией язв преобладают пациенты с 0(I) группой крови.

Helicobacter pylori (хемликобамктер пиломри) -- спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов, и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфицированием Helicobacter pylori. Однако у многих инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболевания. Helicobacter pylori -- бактерия, около 3 мкм в длину, диаметром около 0,5 мкм. Она обладает 4-6 жгутиками и способностью чрезвычайно быстро двигаться даже в густой слизи или агаре. Она микроаэрофильна, то есть требует для своего развития наличия кислорода, но в значительно меньших концентрациях, чем содержащиеся в атмосфере.

Этиологические факторы язвенной болезни, как правило, действуют не изолировано, а в тесной взаимосвязи друг с другом. Так, нервно-психическое перенапряжение нередко сочетается с чрезмерным курением и избыточным употреблением кофе; злоупотребление алкоголем почти всегда сопровождается грубыми нарушениями характера питания. При этом наследственная отягощённость во многих случаях представляет собой тот «фон», на котором реализуется неблагоприятное действие других этиологических факторов.

1.2 Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, пепсин, нарушение эвакуации их желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Наибольшее значение в механизмах образования гастродуоденальных язв придаётся кислотно-пептическому фактору. В качестве доказательства роли соляной кислоты в ульцерогенезе проводятся следующие данные: практическое отсутствие случаев гастродуоденальных язв с достоверно установленной ахлоргидрией; возникновение язв лишь на участках пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком; хороший лечебный эффект антацидов и средств, блокирующих выделение соляной кислоты; рецидивирование язв после операций только при сохранении желудочного кислотовыделения. Другим компонентом кислотно-пептического фактора, кроме соляной кислоты, является протеолитический фермент - пепсин. По мнению ряда авторов, язвообразование связано с пептическим перевариванием, а соляной кислоте отводится роль регулятора ферментативной активности. Однако остаётся неопровергнутым мнение, согласно которому пепсин, хотя и относится к непременным факторам язвообразования, сам по себе не наделён коррозивной способностью. Также полагают, что пепсин не является первично повреждающим агентом, а оказывает своё действие на предварительно повреждённую соляной кислотой слизистую оболочку.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка. Дуоденогастральному рефлюксу, возникающему вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника, придаётся определённое значение в механизмах развития язв желудка. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Формирование язв желудка связывают также с тем, что НР может выделять протеазу и цитотоксины, повреждать поверхностный эпителий и, разрушая слизистый барьер, создавать условия для протеолиза стенки желудка. Активное воспаление антрального отдела приводит к усилению моторной функции желудка и сбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Гиперпродукция HCL связывается с уреазной активностью Нр. Уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака, аммиак стимулирует G-клетки, продуцирующие гастрин, который в свою очередь приводит к гиперсекреции HCL. «Закисление» двенадцатиперстной кишки сопровождается появлением в ней островков желудочной метаплазии. В островках метаплазии могут колонизироваться Нр, развивается активное воспаление, как ив желудке; в двенадцатиперстной кишке эти участки быстро подвергаются разрушению и образуются язвы.

Выдвинутая ещё Р. Вирховым в 1853 году сосудистая теория патогенеза язвенной болезни не потеряла своей актуальности. Как доказательство важной роли сосудистого компонента в развитии гастродуоденальных язв приводятся следующие факты: 1) изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (склеротические поражения терминальных артериол и их облитерация, расширение вен и капилляров, расстройство микроциркуляции); 2) частота развития язвенной болезни у лиц с выраженным стенозом чревного ствола и со специфическими изменениями сосудов подслизистого слоя, характерными для гипертонической болезни и сахарного диабета, во много раз превосходит стандартизованные показатели заболеваемости язвенной болезнью; 3) результаты экспериментальных исследований, показывающие, что ишемия оказывает существенное влияние на состояние защитного слизистого барьера; 4) хороший эффект гипербарической оксигенации при лечении язвенной болезни.

Оценка роли нейроэндокринных нарушений в патогенезе язвенной болезни противоречива. В.М.Успенский (1982) придаёт большое значение изменению соотношения гормонпродуцирующих клеток желудка и двенадцатиперстной кишки в формировании язвенной болезни. Однако многие исследователи не находят при язвенной болезни каких-либо отчётливых нарушений со стороны таких важных регуляторных гастроинтестинальных гормонов, как гастрин, секретин, соматостатин.

Таким образом, для возникновения язвенной болезни необходимо суммирование ряда этиологических факторов и включение в определённой последовательности сложной и многокомпонентной системы патогенетических звеньев, что в конечном итоге приводит к образованию язв в гастродуоденальной зоне.

1.3 Классификация язвенной болезни

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н.pylori выделяют язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают язвенную болень как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта - язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. При формулировке диагноза указываются наличие осложнений язвенной болезни (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

1.4 Диагностика язвенной болезни желудка

Клинический анализ крови при неосложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы). Определенное место в диагностике обострений язвенной болезни занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. Важную роль в диагностике язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка - нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования Основное значение в диагностике язвенной болезни имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак язвенной болезни - «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики язвенной болезни прибегают не столь часто, как раньше.

Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного язвенной болезни инфекции Н.pylori. В зависимости от целей этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori. Часто необходимость определения Н.pylori возникает во время проведения гастродуоденоскопии, когда врач обнаруживает у больного язву желудка или двенадцатиперстной кишки. В таких случаях чаще всего применяется быстрый уреазный тест (CLO-тест), основанный на определении изменения рН среды по окраске индикатора, которое происходит вследствие выделения аммиака при расщеплении мочевины уреазой, вырабатываемой бактериями. Результаты этого исследования становятся известными уже через 1 час после получения биоптатов слизистой оболочки желудка, Кроме того, уреазный тест является наиболее дешёвым из всех методов диагностики инфекции Н.pylori (дешевле этого теста оказывается лишь метод диагностики Н.pylori в мазках-отпечатках, который сейчас не применяется из-за низкой чувствительности). К недостаткам метода относится то, что его результат зависит от количества микроорганизмов в биоптате и оказывается положительным лишь в тех случаях, если оно превышает. Морфологический (гистологический) метод также относится к распространенным методам первичной диагностики инфекции Н.pylori при проведении биопсии. Исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с применением различных окрасок (акридиновым оранжевым, красителем Гимзы, серебрением по Вартину-Старри) позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие Н.pylori, но и количественно определить степень обсеменения.

При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pylori берут, как минимум, биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия, то для диагностики инфекции Н.pylori предпочтительные применять уреазный дыхательный тест с применением мочевины, меченной изотопами 13С или 14C. Этот метод предполагает использование масс-спектрографа для улавливания этих изотопов в выдыхаемом воздухе.

В России дыхательный уреазный тест стал доступен благодаря отечественным разработкам. При этом анализ изотопического соотношения 13СО2/ 12СО2 проводится с помощью оригинальной диодной лазерной спектроскопии. В качестве неинвазивного метода первичной диагностики инфекции Н.pylori можно применять также определение антигена Н.pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа и определение ДНК Н.pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) с помощью полимеразной цепной реакции.

Серологический метод выявления антител к Н.pylori применяется в научных исследованиях в основном с целью оценки инфицированности Н.pylori различных групп населения, поскольку не требует проведения эндоскопии, наличия сложных приборов, специально обученного персонала, но его можно использовать и для первичной диагностики инфекции Н.pylori в широкой клинической практике.

К недостаткам серологического метода относится то, что он не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной (т.е., его нельзя применять для контроля эрадикации), а также обладает более низкой чувствительностью у детей. В то же время серологический метод имеет и ряд преимуществ: он позволяет обнаружить Н.pylori у больных с низкой обсемененностью, может применяться при язвенных кровотечениях, на его результаты не влияют предшествующая антисекреторная терапия и прием антибиотиков. Однако достоверность результатов серологического метода обеспечивается только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод получения культуры Н.pylori имеет то преимущество, что с его помощью можно определить чувствительность микроорганизмов к тому или иному антибактериальному препарату.

Однако этот метод является достаточно дорогостоящим. Кроме того, он сопряжен с определенными трудностями, обусловленными необходимостью наличия специальных сред, определенной температуры, влажности, качества атмосферного воздуха и т.д. Все это приводит к тому, что рост колоний микроорганизмов удается получить далеко не всегда. Неудобство метода связано и с тем, что его результатов приходится ждать, как правило, не менее 10-14 дней. В настоящее время он применяется для определения индивидуальной чувствительности к бактериям в случаях неэффективности лечения. Определение конкретного штамма Н.pylori (CagA, VacA и т.д.) не играет роли в решении вопроса об антигеликобактерном лечении. Обнаружение любого штамма Н.pylori служит показанием к проведению его эрадикации. Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена Н.pylori в кале. Проблема диагностики инфекции Н.pylori заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным образом, с тем, что исследование проводится на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или вскоре после нее. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н.pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.

2. Методы профилактики Язвенной Болезни Желудка

2.1 Заболеваемость и особенности течения язвенной болезни у коренных жителей севера

По данным В.С. Семенова в 1943г. Язвенная болезнь не была зарегистрирована среди коренного населения республики по материалам 5 лет. В 19966 г. По данным М.В. Ищенко и М.С. Ищенко частота язвенной болезни в Якутске составила 2% среди терапевтической патологии. При этом, язвенная болезнь среди больных якутской национальности составила лишь 0.5% в структуре терапевтической патологии. По данным Л.Н. Солодовниковой (1947) по обращаемости язвенная болезнь среди приезжего населения составила на 3.6 на 1000 населения, а среди коренного населения 1.06%. В 1980 г. По данным Н.С. Ягья частота язвенной болезни желудка о ДКП в Якутии соответствовала 6.6 на 1000 чел. Заболеваемость язвенной болезнью среди русских составила 34.2% среди якутского населения составила - 4.7.%. По данным В.Г. Старостина (1993) уровень фактической распространенности язвенной болезни среди взрослого приезжего населения севера составила 55.2%, при значительно меньшей распространенности среди коренного населения Якутии.- 6.38%. По статистическим материалам за 2000-2003 гг. общая заболеваемость язвенной болезнью населения республики составила 10.8 10.9 и 11.3 на 1000 взрослого населения и подростков соответственно 2.5 2.7 и 2.6 на 1000 чел. Таким образом отмечается, тенденция к нарастанию заболевания язвенной болезнью населения республики в целом, особенно коренного населения.

2.2 Профилактика

Такую профилактику можно разделить на два вида: первичную и вторичную. К первой относится не развитие заболевания, а его предупреждение, ко второй недопущение резких форм и кризисов плюс третичную, это понижение обострений. Основной разницы третей и второй групп нет. Исходя из этого, будет рассмотрен вопрос по профилактическим действиям первой и второй группе.

Первый этап профилактики язвы

Дуоденальной язвы, язвенной болезни желудка профилактике предусматривается:

1. Предотвращение развития и инфицирования Helicobacter pylori. Следует неуклонно выполнять профилактические, противоэпидемические меры, по факту, если с вами живут зараженные или переносчики бактерии. Особенно необходимо ограничить больного отдельными столовыми приборами, полотенцем, посудой, а так же поцелуев, дабы снизить процент инфицирования не заболевших членов семьи в особенности детей.

2. Неукоснительное соблюдение гигиены полости рта.

3.Полностью отказаться от табакокурения и употребления спиртосодержащих напитков.

4. Не пренебрегать искусством питания. Еда должна быть сбалансированной исходя из возраста человека - организма. Следует так же категорически исключить из рациона острую, копченую и другую подобную пищу, а обратить внимание на приемлемую кулинарную обработку продуктов. Ограничить себя от газированных напитков, кофеинсодержащих, а так же сильно холодных и горячих продуктов.

5. Недопущение неоправданного, бессистемного приема лекарств, способных спровоцировать язву.

6. Привлечение к спортивным, трудовым мероприятиям, рекомендованному отдыху. Отводить время для сна не менее шести часов в сутки, соблюдая режим дня. Детям и подросткам выполнять свои возрастные нормы.

7. Не лишне будет обратиться за психологической помощью. Климат в семье дело немаловажное и следует избегать конфликтов или решать их максимально быстро особенно у подростков.

Язвенная болезнь и профилактика

К профилактике второго типа относится немедленная госпитализация с заболеванием дуоденальной язвы и язвы желудка.

В периоды весны и осени крайне важны мероприятия специальных курсов анти рецидивной помощи. Гастроэнтеролог должен назначить специальные лекарства, препараты, фитотерапию, прием минеральной воды, физиотерапевтические процедуры.

В профилакториях и других специальных центрах, предварительное обследование, помощь при язве.

Лечебные, всесторонние меры инфекционных заболеваний, которые способны привести к язвенной болезни.

Обязательно, строжайше соблюдать специальную противоязвенную диету.

Чтобы выявить симптомы язвы и немедленное начало лечения важен систематический анализирующий и инструментальный контроль.

Профилактика язвы на вторичном этапе подразумевает целый ряд действий, комплексных решений по ее первичному предотвращению.

Основные, обязательные правила профилактики язвы

Следует придерживаться точных правил для получения положительной динамики при язвенных заболеваниях:

-- Сон до восьми часов;

-- Не употреблять в пищу копченого, жареного, острого, жирного;

--Если боль в желудке, обратиться в медицинское учреждение для обследования;

-- В рацион включить каши, паровые котлеты, омлет, овощи, морскую рыбу, кисель, а так же протертую легкоусвояемую пищу, прием которой должен быть 5-6 раз в сутки;

-- Посещать стоматолога, чтобы не иметь плохих зубов для тщательного пережевывания пищи.

-- Не нервничать по пустякам, поскольку после нервного срыва могут усилиться боли в животе;

-- Исключить прием горячей и холодной пищи, так как это ведет к раку пищевода;

-- Немедленно бросить курить или не курить;

--Стараться не употреблять алкоголь. При болезни язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень важно избегать ненужных стрессов, не выплескивать лишние эмоции, беречь свое здоровье.

Специальные упражнения при язве желудка

Стоит обратить внимание на занятия физической культурой, поскольку это отличная профилактика от последствий стресса, и адреналин будет нейтрализован естественным образом. К сказанному можно добавить, что нужно уметь контролировать эмоции. «Люди огорчаются не от событий, а как они их принимают» -- говорил известный философ Эпиктет.

Вот специальные курсы особой гимнастики при язвенных болезнях. Прежде всего, такие заболевания исходят от нервов, и здесь, самое главное, уметь себя контролировать. Сильные боли от язвенных заболеваний можно ликвидировать грамотным, своевременным расслаблением, а, следовательно, стоит обучиться гимнастике дыхания. Для такой гимнастики вам потребуется подушка и совсем немного времени, около пяти минут. Комплекс мер профилактики при язве.

1. Устройтесь на спину, положите подушку под колени. Размеренно, под ключицы, положите руки.

2. Не спеша, расслабляюще вдохните, чтобы часть грудной клетки приподнялась, где находятся руки.

3. Выдыхайте после глубокого вдоха неторопливо и сделайте усилие, чтобы из легких вышел воздух; потом упражнение следует повторить. Ваши руки должны ощутить, как приподнимается грудь и опускается. Таких несложных упражнений нужно сделать пять, десять раз.

4. Далее положите руки на низ грудины. Опять медленно вдыхайте всеми легкими, и выдыхайте весь набранный воздух. Как пульсирует грудная клетка, вы должны прочувствовать и запомнить такие моменты наслаждений, когда легкие приятно насыщаются воздухом, и снова сжимаются, когда вы выдыхаете весь воздух. Нужно пять, десять раз это упражнение повторить.

5. По разные стороны от пупка вам нужно руки положить на живот. Прямо, стараясь вобрать воздух в живот, не спеша вдохните, и ощутите, как руки на животе приподнимаются, а затем, опускаются. Нужно прочувствовать, как воздух, будто бы поступает в живот, вниз из верхней области. Это упражнение следует проделать пять, десять раз.

2.3 Санитарно-гигиенические рекомендации по профилактике язвенной болезни желудка

В результате санитарно-гигиенических исследований, научного анализа полученных данных по характеристике природных сред и здоровья населения города Якутск с выявлением причинно-следственной зависимости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с неблагоприятными факторами воздействия разработаны и обоснованы санитарно-гигиенические рекомендации по улучшению санитарно-гигиенической обстановки мер по укреплению здоровья:

1. Органам и учреждениям практического здравоохранения при оценке неблагоприятных факторов воздействия и форм ответноё реакции в системе социально-гигиенического мониторинга целесообразно учитывать содержание микроэлементов в компонентах природных сред, а также раннее выявление, диагностирование и предупреждение язвенной болезни среди населения.

2. Главным врачам города при анализе состояния здоровья населения учитывать выявленную причинно-следственную зависимость частоты язвенной болезни и химического состава питьевой воды.

3. Администрации города Якутск повысить материально-социальный уровень населения, а также оказать повышенное внимание многодетным и малообеспеченным семьям.

4. Шире использовать основные положения, рассмотренные в дипломной работе в высших и средних учебных заведениях лечебного профиля.

Заключение

перфорация желудок язвенный

Меры первичной и вторичной профилактики должны быть в каждом случае различными. К мерам первичной профилактики гастрита и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки врачи относят: устранение таких вредных привычек, как употребление алкоголя, курение, упорядочение режима питания, труда и быта, недопущения психоэмоциональных и физических перенапряжений. Последние факторы имеют особо важное значение, поскольку они приводят к расстройству корково-висцеральной регуляции, то есть нарушению взаимоотношений между корой головного мозга и желудком, а также снижению функции симпатической нервной системы, что вызывает усиление дистрофического процесса в желудке. Этот сложный комплекс изменений лежит в основе не только возникновения и развития, но и течения гастрита и язвенной болезни желудка.

Поэтому средства их вторичной профилактики направлены на устранение нарушенных функций коры головного мозга, повышение питания (трофика) клеток и ослабление источников раздражения нервных сплетений самого желудка. Наиболее эффективными средствами в этом отношении являются рациональный режим жизни и питания, применение радоновых или сульфидных, йодо-бромных или азотно-радоновых ванн в сочетании с внутренним применением минеральных вод.

Естественно, что все перечисленные меры должны применяться под руководством врача, знающего сущность лечебно-профилактического влияния физических методов профилактики и умеющего назначать их каждому больному индивидуально. При этом врач учитывает характер и степень выраженности нарушений функций коры головного мозга и вегетативной нервной системы, изменений в самом желудке.

Список используемой литературы

1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М,: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.

2. Бурков С.Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. - № 7. - С. 72-78.

3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. - М., Медицина, 1987 - 288 с.

4. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2010. - №3. - С. 55-62.

5.Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000.

6. Ивашкин В.Т., Степанов Е.В., Баранская Е.К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных НР- ассоциированных заболеваниях // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2006. - №3. - С.77-85.

7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. - М.:МЕДпресс-информ. - 2009. - С.78-83.

8. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Росс. журн. гастроэнтерол.. гепатол., колопроктол. - 2012. - №1. - С.87-89.

Размещено на Allbest.ru