Місце пребіотиків у комплексній терапії хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ужгородський національний університет

Медичний факультет

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Місце пребіотиків у комплексній терапії хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця

Т.В. Мишанич

Анотація

Проведено аналіз результатів обстеження 50 пацієнтів, хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця, які приймали пребіотик у поєднанні зі стандартним лікуванням. Одночасно зі стандартним обстеженням цим пацієнтам проводилося визначення ліпідного профілю, копрологічне дослідження, а також вивчення мікробіоценозу товстої кишки за групами до і після лікування. Оцінка ліпідного профілю у пацієнтів із поєднаною патологією підшлункової залози вказує на ймовірне підвищення індексу атерогенності. У хворих з ХП та ІХС спостерігаються виражені зміни кількісного та якісного складу мікробіоценозу товстої кишки. Комплексна терапія з використанням пребіотиків є ефективним методом нормалізації дисбіозу товстої кишки, а також показників ліпідного обміну у хворих на ХП із ІХС.

Ключові слова: хронічний панкреатит, ішемічна хвороба серця, лікування, пребіотики, товста кишка

Вступ. Актуальність проблеми коморбідності терапевтичних хворих зумовлена тенденцією до загального старіння населення, «омолодження» і збільшення кількості випадків хронізації захворювань, підвищенням впливу негативних факторів навколишнього довкілля [10, 17]. За результатами дослідження D. Campbell-Scheier (2010) кількість мультиморбідних станів збільшується з 10% у пацієнтів віком менше 19 років до 80% - у пацієнтів віком більше 80 років [16].

У таких випадках нерідко проблема пацієнта не вирішується, оскільки потрібна інтегральна оцінка стану здоров'я людини, призначення лікування з урахуванням взаємодії медикаментозних препаратів, надання рекомендацій щодо режиму і тривалості їх прийому [2, 3, 6].

Темп приросту поширеності гастроентерологічної патології в Україні за останній рік збільшився у два рази [12]. Поширеність хронічного панкреатиту (ХП) серед населення різних країн коливається від 0,2 до 0,7%, а серед хворих гастроентерологічного профілю вона досягає 6,09,0 %. За останні 30 років відзначено загальносвітову тенденцію до підвищення показників захворюваності панкреатитами більш ніж у 2 рази [11].

Медико-соціальне значення проблеми ХП обумовлено його широким розповсюдженням серед працездатного населення, при цьому інвалідизація при ХП сягає 15,0 % [8, 11].

Характерною рисою хронічного панкреатиту з прогресуючим перебігом є розвиток мальдигестії і мальабсорбції, а у 78-80% хворих розвивається синдром подразненої товстої кишки, зумовлені порушенням мікробно-асоціативних співідношень у товстій кишці з підвищенням зростання протеолітичної і зниженням зростання сахаролітичної флори, а також наявністю в тонкій кишці синдрому надлишкового бактеріального росту [9].

Однією з найчастіших причин недостатньої ефективності ферментних препаратів при ХП є поєднання мальдигестії внаслідок панкреатичної недостатності з мальабсорбцією у поєднанні з синдромом надлишкового бактеріального росту (СНБР) в тонкій кишці [5, 14]. СНБР призводить до закислення дуоденального вмісту та інактивації панкреатичних ферментів.

Дослідження останніх років показали, що порушення складу кишкової флори тісно пов'язане із захворюваннями судин і серця: артеріальною гіпо- та гіпертензією, гострою мезентеріальною ішемією, дисліпідемією тощо [3, 13].

В даний час, завдяки фундаментальним дослідженням у галузі теоретичної медицини, накопичилося достатньо фактів, які свідчать про те, що морфогенез різних захворювань, пов'язаний з патологією ліпідного обміну. Так, порушення обміну ліпідів лежить в основі більшості серцево-судинних захворювань (атеросклерозу судин, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії) [3].

Встановлено, що при дисліпідемії (облітеруючий атеросклероз, жирова інфільтрація печінки, метаболічний синдром тощо) відбуваються виражені дисбіотичні зміни кишки, наслідком яких є ендотоксемії, бактеріальна транслокація [15].

Існують два підходи в лікуванні кишкових дисбіозів [4]. Перший - полягає у заповненні корисних мікроорганізмів шляхом впровадження (інтервенції) чужих мікроорганізмів у кишку. При цьому, як лікувальні засоби використовують різні культури пробіотичних бактерій у формі спеціальних препаратів або збагачені цими бактеріями продукти харчування [3, 7].

Другий, більш доступний шлях - використання в лікуванні кишкових дисбіозів препаратів, що містять продукти життєдіяльності нормальної флори, так званих пребіотиків - спеціальних речовин, які, досягаючи товстої кишки, утворюють живильне середовище для власної нормальної флори, що в кінцевому підсумку, сприяє її нормалізації [4].

Мета дослідження. Визначити динаміку дисбіозу товстої кишки і показників ліпідного профілю на тлі комплексної терапії із застосуванням пребіотика у хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця.

Матеріали та методи. Для виконання поставленої мети нами були відібрані 50 хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця. Всім хворим проведено загальне та біохімічне дослідження крові. Також вивчали вміст у крові загальних ліпідів, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), тригліцеридів, холестерину. При цьому обчислювали індекс атерогенності. Проведено електрокардіографічне (ЕКГ) дослідження, ехокардіоскопію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, копрологічне дослідження, вивчення кількісного та якісного складу мікробіоценозу товстої кишки.

Всі пацієнти приймали стандартне лікування згідно з протоколами. Хворих розділили на дві групи по 25 осіб: І (n=25) група приймала стандартне лікування; II група пацієнтів приймала стандартне лікування з пребіотиком. (табл. 1).

Таблиця 1 Динаміка ліпідного спектра крові у обстежених хворих на ХП із ІХС

Примітка: * - показники до і після лікування відрізняються вірогідно (р<0,01).

Динаміка показників ліпідного обміну у всіх хворих на ХП із ІХС на 30-35 день спостереження показала, що рівень загального холестерину крові знизився в 1,17 разу (до 5,87±0,11 ммоль/л, р < 0,01); ЛПНЩ - в 1,62 разу (до 3,08 ± 0,03 ммоль/л, р < 0,01); рівень ЛПВЩ збільшився в 1,3 разу (до 1,76±0,04 ммоль/л). Індекс атерогенності при цьому зменшився в 2,4 разу (до 2,33 ± 0,14 ммоль/л), показник тригліцеридів крові - в 1,59 разу (до 1,69 ± 0,08 ммоль/л, р<0,01).

Після проведеного лікування у хворих ІІ групи виявлена більш виражена позитивна динаміка показників ліпідного обміну. Рівень загального холестерину крові знизився в 1,24 разу (до 5,04±0,1 мммоль/л); ЛПНЩ - в 1,32 разу (до 3,15 ± 0,07 ммоль/л, р < 0,05); показник тригліцеридів крові - в 1,41 разу (до 1,67 ± 0,2 ммоль/л, р<0,05), індекс атерогенності - у 1,79 разу (до 1,58±0,11). Рівень ЛПВЩ збільшився в 1,2 разу (до 1,95 ± 0,08 ммоль/л, р<0,05). Важливо відзначити, що показники загальних ліпідів, тригліцеридів, ЛПВЩ, індексу атерогенності після лікування нормалізувалися (табл. 2). тулозою - «Нормолакт» по 15 - 20 мл. 3 рази в день за 30 хв. до прийому їжі протягом 21 дня). Після закінчення курсу терапії всім хворим повторно проведено біохімічний аналіз крові, вивчення ліпідного профілю, а також копрологічне дослідження і бактеріологічне вивчення фекалій.

Таблиця 2 Динаміка ліпідного спектра крові у обстежених хворих на ХП із ІХС по групах

Примітка: * - показники до і після лікування відрізняються вірогідно, р < 0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. У хворих на ХП з ІХС до проведеного курсу терапії спостерігали порушення ліпідного спектра крові: він стає атерогенним. У всіх обстежених хворих на ХП із ІХС при надходженні в клініку рівень загального холестерину склав 6,91±0,14 ммоль/л (порівняно з показниками норми 3,1-5,2 ммоль/л), ЛПНЩ - 5,02±0,2 ммоль/л (при нормі менше 3,9 ммоль/л), ЛПВЩ - 1,02 ± 0,08 ммоль/л (при нормі 0,9-1,8 ммоль/л). Визначений нами індекс атерогенності дорівнював 5,77 ± 0,2 (при нормі 2,2-3,5 ммоль/л). Рівень тригліцеридів у хворих на ХП з ІХС при першому обстеженні був підвищений до 2,7 ± 0,31 ммоль/л (при нормі 0,14-1,82 ммоль/л).

У всіх хворих на ХП з ІХС при госпіталізації виявили порушення в кількісному і якісному складі мікрофлори товстої кишки. Ці порушення обумовлені змінами як аеробної, так і анаеробної флори. У обстежених хворих на ХП з ІХС спостерігали зниження загальної кількості E.coli у 40 (80%) хворих, а також поява E.coli зі зміненими ферментативними властивостями, зокрема виділяли біовари зі слабоферментативними і гемолітичними властивостями. Слабоферментативну E.coli висіяли у 42,52 (85%) хворих, гемолітичну кишкову паличку - у 9 (18%) хворих. У більшості хворих, а саме - у 49 (78%) - висіяна умовно-патогенна мікрофлора, переважно Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacea, Citrobacter freundii.

Зміни анаеробної флори характеризувалися зниженням рівня біфідобактерій у 100% хворих на ХП з ІХС, також у всіх обстежених пацієнтів виявлено зниження рівня лактобактерій нижче 10⁶. У 11 (22%) хворих були висіяні грибки роду Candida spp. в титрі 10³ і у 15 (30%) - Staphylococcus aureus в титрі 10³ (табл. 3).

Таблиця 3 Частота порушень кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки у хворих на хронічний панкреатит із ішемічною хворобою серця

Отже, у всіх хворих на ХП з ІХС при бактеріологічному дослідженні калу виявили порушення кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки. Отримані результати свідчать про виражені зміни мікробіоценозу товстої кишки у хворих на хронічний панкреатит з ішемічною хворобою серця. Стосовно анаеробної флори, то у всіх пацієнтів спостерігалося зниження рівня біфідобактерій нижче 10⁹, а також лактобактерій нижче 10⁶ (табл. 3).

Як бачимо, за результатами мікробіологічного обстеження вмісту товстої кишки у хворих на ХП із ІХС, представленими в таблиці 3, менш виражені порушення наявні у хворих І групи. У цій групі у 3 (12 %) хворих висіяли коагулопозитивний стафілокок. Зміни у хворих ІІ групи характеризувалися появою слабоферментативних форм Е.соїі у 82 % хворих, умовно-патогенної мікрофлори - у 57% пацієнтів, коагулопозитивного стафілокока у титрі 10³ - 32 %. Динаміка змін кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки у хворих на ХП з ІХС за групами до і після лікування представлена в таблиці 4.

Таблиця 4 Динаміка змін кількісного і якісного складу мікрофлори товстої кишки у хворих на ХП із ІХС по групах до і після лікування

Як видно, за результатами повторного мікробіологічного обстеження вмісту товстої кишки у хворих на ХП з ІХС, представленими в таблиці 4, менш виражену динаміку цих показників отримали у хворих першої групи, тобто у хворих, які приймали тільки стандартне лікування. У ІІ групі, пацієнти якої в комплексній терапії додатково отримували пребіотик («Нормолакт»), динаміка змін кількісного та якісного складу мікрофлори товстої кишки була більш позитивною. У цій групі після лікування не висіяли коагулопозитивний стафілокок і грибки роду Candida spp. У всіх пацієнтів спостерігалося підвищення рівня лактобактерій і у 49 (98 %) - біфідобактерій. Рівні гемолітичних кишкових паличок і умовно-патогенних ентеробактерій істотно знизилися (до 5-6 % відповідно).

При призначенні препарату «Нормолакт» у пацієнтів із порушенням ліпідного обміну спостерігалося вірогідне поліпшення не тільки мікробного спектра товстого кишечника, про що судили при повторному мікробіологічному дослідженні калу, а і ліпідного спектра крові (рівні тригліцеридів, індексу атерогенності в крові). Препарат практично позбавлений побічних ефектів і немає вікових і соматичних обмежень.

Таким чином, синдром надлишкового бактеріального росту - дисбіоз - як результат хронічного панкреатиту займає одну з ключових позицій при порушеннях обміну ліпідів і, відповідно, обумовлених їм захворюваннях серцево-судинної системи. Разом з тим, терапевтами і кардіологами при лікуванні таких хворих, як правило, не ставляться завдання щодо нормалізації кількісного і якісного складу кишкової флори з точки зору патогенетичної спрямованості. Про них згадують при скаргах хворих або отриманні "поганого" аналізу фекалій. У такому випадку дисбіотичні порушення розглядаються як супутня "гастроентерологічна" патологія, але ніяк не прояв основного захворювання.

Проведені дослідження продемонстрували ефективність препарату «Нормолакт» як засобу патогенетичної спрямованості для корекції ліпідного обміну при захворюваннях травної та серцево-судинної систем. Враховуючи доступність даного препарату, з'являється перспектива у лікуванні і профілактиці різних клінічних проявів дисліпідемій.

Висновки. У хворих на ХП з ІХС характерною особливістю порушення ліпідного профілю є збільшення індексу атерогенності, рівня загального холестерину, ЛПНЩ, тригліцеридів, що супроводжується зменшенням ЛПВЩ. У хворих на ХП з ІХС спостерігається виражене порушення кількісного та якісного складу мікробіоценозу товстої кишки. Комплексна терапія з використанням пребіотиків є ефективним методом нормалізації дисбіозу товстої кишки, а також показників ліпідного обміну у хворих на ХП з ІХС.

мікрофлора кишка пребіотик панкреатит

Список використаної літератури

1. Бєлоусов Ю.В. Коморбідності при захворюваннях травної системи / Ю.В. Бєлоусов // Здоров'я дитини. -- 2012. -- № 1 (36). -- С. 134--136.

2. Бєлялов Ф.І. Лікування внутрішніх хвороб в умовах коморбідності / Ф.І. Бєлялов. -- Іркутськ: РІО ІГМАПО, 2012. -- 283 с.

3. Біоценоз кишечника і серцево-судинний континуум / Г.А. Артюнов, Л.І. Кафарський, В.К. Власенко [та ін.] // Серцева недостатність. -- 2004. -- Т. 5, № 5. -- С. 224 -- 229.

4. Бондаренко В.М., Грачова Н.М. Дисбактеріози кишечника у дорослих / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачова. -- М., 2003.

5. Вашеняк А.А. Морфологічна діагностика хронічного гастриту: методичні рекомендації / А.А. Вашеняк, О.Г. Курик, М.Ю. Коломоєць. -- М.: МЗ Укр. Укр. центр наукової мед. інформації та патентно-ліцензійної роб., 2011. -- 27с.

6. Гуменюк А.Ф. Аспекти раціонального лікування серцево-судинних хворих з поліморбідних поразками / А.Ф. Гуменюк // Укр. мед. ж-л. -- 2009. -- № 5 (73). -- С. 25--32.

7. Дослідження пристінкової мікрофлори шлунково-кишкового тракту у людини в нормі і при патології / А.А. Воробйов, Ю.В. Несвижський, Е.М. Липницький [та ін.] // Вісник РАМН. -- 2004. -- № 2. -- С. 43--47.

8. Коганов К.А. Хронічний панкреатит і методи корекції екзокринної недостатності / К.А. Коганов // Рoс. мед. ж-л. -- 2009. -- Т. 17, № 5. -- С. 328--331.

9. Костюкевич О.І. Хронічний панкреатит: від патогенезу до терапії / О.І. Костюкевич // Російський медичний журнал. -- 2009. -- Т. 17, № 19 -- С. 1283--1288.

10. Морфологічні та функціональні зміни тонкої кишки при хронічних панкреатиті / Н.Б. Губергриц, Ю.В. Ліневський [та ін.] // Сучасна гастроентерологія. -- 2011. -- № 4 (60). -- С. 11--19.

11. Особливості хронічних панкреатитів на Закарпатті / В.Ю. Коваль, О.О. Болдіжар, Е.Й. Архій [та ін.] // Гастроентерологія. -- 2013. -- № 3 (49). -- С. 45--47.

12. Сучасні погляди на проблему дисбіозу кишечника та терапевтичні аспекти відновлення еубіоза: [керівництво для лікарів] / Г.В. Дзяк, 1.1. Гриценко, Л.Г. Шостакович-Корецька. -- К., 2004. -- С. 26--32.

13. Ревуцька Е.А. Перебіг хронічного ішемічного панкреатиту в пацієнтів з ішемічною хворобою серця / Е.А. Ревуцька // Бюлетень медичних інтернет-конференцій. -- 2013. -- Вип. № 3. -- Т. 3. -- С. 572--574.

14. Термінова О.А. Стан кишкового травлення в хворих на хронічний панкреатит / О.А. Термінова. -- Ульяновськ: ГОУ ВПО Мордов. держ. ун. ім. Н.П. Огарьова, 2009.

15. Фадеєнко Г.Д. Кишкова мікрофлора та її роль при дисліпідемії / Г. Д. Фадеєнко // Мистецтво радість. -- 2010. -- С. 35--40.

16. Campbell-Scherer D. Multimorbidity: a challenge for evidence-based medicine. Evid / D. Campbell-Scherer // Based Med. -- 2012. -- № 15 (6). -- Р. 165--166.

17. Caughey G.E. Multimorbidity research challenges: where to go from here? / G.E. Caughey, E.E. Roughead // Journal of Comorbidity. -- 2011. -- № 1. -- Р. 8--10.

Размещено на Allbest.ru