Социология пациента

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

СОЦИОЛОГИЯ ПАЦИЕНТА

14.00.52 - социология медицины

Ефименко Светлана Алексеевна

Москва - 2007

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. На современном этапе развития российского общества в условиях затянувшегося перехода к новым экономическим отношениям проблемы сохранения здоровья нации, здоровья каждого пациента, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему в случае утраты здоровья своевременной и качественной медицинской помощи становятся все более актуальными.

На фоне ухудшения демографических показателей в стране все большее беспокойство вызывают неблагоприятные тенденции состояния здоровья всех возрастных групп населения. В то же время в условиях существующего приоритета патерналистской модели взаимоотношений врач-пациент, последнему отводится роль пассивного участника лечебного процесса. Между тем новые экономические условия требуют от пациента принятия ответственных и адекватных решений, затрагивающих жизненно важные вопросы сохранения здоровья и продолжительности жизни.

Социальная роль пациента в отношениях, возникающих между ним, как потребителем медицинских услуг и исполнителем медицинской услуги - врачом, еще окончательно не определены. Необходима адаптация пациента к новым рыночным отношениям, при этом без непосредственного участия пациента система охраны здоровья не может действовать эффективно. Изучение личности пациента, его групповых и индивидуальных особенностей, является актуальным для медицинских работников, заинтересованных в установлении доверительных отношений с пациентами, основанных на взаимопонимании и согласии, поскольку еще в древних манускриптах Аюрведы говорится: «Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно присутствовать чувство страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному…».

Академик РАМН А.В. Решетников (2000) выделяет «социологию пациента» в качестве отдельного научно-практического направления исследований в рамках социологии медицины.

Необходимость изучения социологии пациента обусловлена рядом обстоятельств, важнейшие из которых состоят в следующем.

Во-первых, наша страна переживает период реформирования всех сторон жизни общества, в том числе системы здравоохранения. Не подлежит сомнению, что если бы проводимые в социальной сфере реформы были научно (в том числе с позиций социологии медицины) обоснованы, а их последствия спланированы и спрогнозированы, то результаты могли быть менее болезненными и более плодотворными. В этих условиях особенно актуально теоретически, политически и практически значимо исследование тенденций и закономерностей социального института медицины в целом и, в том числе, механизма действий и взаимодействий субъектов системы здравоохранения, важнейшим из которых является пациент.

Во-вторых, современный этап развития не только России, но и других государств неопровержимо свидетельствует о возрастающей роли и значении социальных факторов, влиянии социальной сферы общественной жизни на здоровье пациента. Не случайно за последние годы речь так часто идет о «сильной социальной политике», «социально ориентированной экономике», «социальной защите населения», «социальных последствиях реформ» и т.п. Игнорирование (или серьезная недооценка) роли и значения социальных факторов и социальных последствий проводимых реформ ставит под угрозу успешное проведение этих реформ как в обществе в целом, так и в системе охраны здоровья пациентов.

В-третьих, каждый человек неоднократно в течение жизни, взаимодействуя с системой охраны здоровья, становится пациентом. Исследование социального статуса пациента, его роли во взаимоотношениях с субъектами этой системы является одним из основных направлений социологии медицины.

Таким образом, очевидна необходимость комплексного изучения личности пациента, как социально-типического субъекта общественных отношений в системе охраны здоровья, с использованием всего комплекса методологических инструментов, которыми располагает социология медицины.

Степень разработанности проблемы. Предметная область социологии пациента находится на пересечении предметных областей социологии личности и социологии медицины. Социология личности как специальная социологическая теория появилась на грани XIX-XX веков. В этой теории, как в никакой другой, нашли отражение роль общественного, группового и индивидуального сознания, формы, пути и методы реализации их в социальном поведении и влияние макро-, мезо- и микроусловий на процесс функционирования личности.

Многогранность процесса становления, развития и формирования личности породила различные концепции. В работах Ч.Х. Кули, Дж.Мида личность трактовалась как объективное качество, приобретенное человеком в процессе социальной жизни. Активность личности, ее способность к восприятию другого, концепция «обобщенного другого» рассматривалась в работах Дж. Мида, который уделял главное внимание научению и освоению ролей в процессах межличностного взаимодействия. Помимо указанных ученых наиболее полно статусно-ролевая структура личности описана в работах Р. Линтона, Т. Парсонса, Р. Мертона.

Каждая роль предполагает взаимодействие с другими ролями: например, роль «врача» невозможно представить без роли «больного», она может быть определена как ожидаемое поведение только относительно ожидаемого поведения последнего. Согласно теории Т. Парсонса человек в роли больного подчиняется режиму, предписанному компетентным врачом. Врачи являются главными лицами в деле легитимации роли больного, поскольку обладают определенной профессиональной монополией. Модель роли больного, предложенная Т. Парсонсом, сама по себе представляет легитимацию власти врача над пациентом, так как это понятие, во-первых, не способствует проведению необходимого различия между пациентом и ролью больного, а ведь быть больным не обязательно означает принимать статус пациента, и, во-вторых, не допускает возможности конфликта интересов врача и пациента.

С одним и тем же статусом связано выполнение нескольких социальных ролей. Как и социальные статусы, социальные роли могут закрепляться формально (в законе и ином правовом акте), а могут носить и неформальный характер (моральные нормы поведения). Построение роли - это «опытный процесс, в ходе которого роли идентифицируются и наполняются содержанием в изменяющейся по мере взаимодействия системе координат» (Turner B. S., 1962).

И. Гоффман (1959) предложил термин «ролевая дистанция», согласно которому существует отделенность самого индивида от той роли, которую он исполняет. Это понятие способствует проведению важного различия между ожиданиями в отношении социальных ролей, исполнением роли и привязанностью индивида к своей роли, поскольку с точки зрения ролевой дистанции исполнитель роли способен субъективно отделяться от нее.

Свобода индивидов в построении их ролей зависит от характера позиции, которую они занимают. При этом на одном полюсе расположены бюрократические роли, когда в организации правила поведения явны и формализованы, а возможности импровизации минимальны. На другом полюсе находятся роли неопределенные, такие, как роли родителей или друзей, в этом случае сфера свободы индивидов при построении ролей оказывается гораздо шире (Аберкромби Н. и соавт., 1999).

В дореволюционной период России проблемы личности были проанализированы достаточно детально в трудах П.А. Лаврова, П.А. Сорокина, А.Н. Энгельгардта. Значительный вклад внес Н.К. Михайловский - исследуя проблему индивидуальности, он предложил рассматривать личность в трех ипостасях: биогенном, психогенном и социогенном.

В советский период развитием теории личности, ее социологической и социально-психологической интерпретацией, занимались Б.Г. Ананьев, В.Г. Алексеева-Харчева, Л.П. Буева, И.С. Кон, Л.А. Зеленов, А.Г. Здравомыслов, В.Н. Лавриненко, А.В. Петровский, Б.Д. Парыгин, К.К. Платонов, Г.Л. Смирнов, Е.В. Шорохова, Е.Б. Шестопал, И.Т. Фролов, В.А. Ядов и др.

Социология медицины, как наука сформировалась в 50-е годы прошлого столетия (Parsons T., Straus R., Freidson E., Johnson M., Steudlez F., Turner R. и др.). Позднее D. Mechanic, K. Winter выделили в социологии медицины два направления: 1) медицина как социальный институт и подсистема всей социальной системы; 2) социологические аспекты в процессе лечения заболеваний. Ю.П.Лисицын определяет предмет социологии медицины: изучение состояния общественного здоровья и организации медицинской помощи в зависимости от социально-экономических и политических факторов. По мнению профессора K. Winter социология медицины - учение о влиянии различных форм групповой жизни на здоровье и работоспособность. Фундаментальными разработками по российской социологии медицины являются труды академика РАМН А.В. Решетникова, в которых он определил предметную область социологии медицины, место этой науки в системе научного знания.

Существует значительное количество научных работ, выполненных по результатам теоретических и эмпирических социологических исследований, связанных с изучением взаимодействия пациентов с медицинскими работниками, медицинскими учреждениями, системой здравоохранения и обществом в целом (Lipp M.R., Preston T., Shorter E., Mengel M.B., LindholmC.,Угетти, Лапис Г.А., Ушаков Е.В.). Деонтологические аспекты проблемы «врач-больной» рассматриваются в работах Н.В. Фармаковского, Г.Л. Хорхе, П. Яшинскаса, Р.В. Коротких, В.А. Галкина, S.W. Blomm, P.S. Byrne.

С развитием биомедицины и актуализацией принципа уважения автономии пациента в отечественном здравоохранении расширилась биоэтическая база деонтологических исследований. В этом плане принципиальное значение имеют работы Б.Г. Юдина, Ю.Д. Лопухина, П.Д.Тищенко, И.В. Силуяновой, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой.

В настоящее время в научных кругах отмечается повышенный интерес к социальным проблемам медицины (Юдин Б.Г., Римашевская Н.М., Антонов А.И., Журавлева И.В., Никифоров Г.С., Нилов В.М., Максимова Т.М, Татарников М.А., Суслин С.А., Морозов П.Н. и др.).

В то же время нет комплексных работ, направленных на изучение места и роли пациента как носителя определенных ценностей, моральных норм, представителя соответствующих социальных групп и общностей в системе здравоохранения и социуме в целом. Все это говорит о том, что накопленный материал позволяет, а социальная реальность требует оформления в качестве самостоятельной новой дисциплины, базирующейся на социологии медицины и социологии личности, - «социологии пациента».

Целью диссертационного исследования является построение институционально-ролевой концепции пациента.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

· Разработать понятийный аппарат социологии пациента как самостоятельного раздела социологии.

· Определить методологию и методику изучения пациента в категориальном поле социологии медицины.

· Выявить необходимые и достаточные условия формирования социального статуса пациента.

· Провести институциональный анализ взаимодействия субъектов системы охраны здоровья.

· Проанализировать закономерности интериоризации пациентом статусных ролей в системе здравоохранения.

· Обосновать в качестве системообразующей пациент-ориентированную модель взаимоотношений в системе охраны здоровья.

· Разработать методику комплексного медико-социологического исследования пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений.

· Составить социально-профессиональный портрет врача амбулаторно-поликлинического учреждения, максимально отвечающий экспектациям пациентов.

Объект исследования: пациент как агент социальных отношений.

Предмет исследования: специфика основных тенденций формирования роли пациента в российском обществе начала XXI века.

Гипотеза исследования. Социология пациента - это специальная дисциплина, которая использует достижения социологии личности, методологическую и содержательную базу социологии медицины. Оформление социологии пациента в самостоятельную дисциплину является возможным, поскольку имеется достаточно научных данных об институциональных характеристиках здравоохранения, ролевых особенностях пациентов, соотношении оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг, формализации статуса пациента и моделях взаимоотношений в системе здравоохранения.

Социология пациента является перспективной дисциплиной, поскольку статусом пациента априори обладает каждый член общества. Современное реформирование отечественного здравоохранения, которое вызывает сегодня множество нареканий, могло бы быть более эффективным, если бы его системообразующим фактором стала пациент - ориентированная модель взаимоотношений в системе охраны здоровья.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- обосновано и разработано новое направление в социологии - социология пациента;

- разработан категориальный аппарат социологии пациента, включая дифференциацию по объему и содержанию понятия «пациент» и «больной»;

- систематизированы методологические подходы к изучению социальной роли пациента и доказана ее поливариантность, что позволило дать дефиниции понятия «пациент» как обозначение социального статуса, а не единичной роли, дать характеристику этого статуса;

- проанализирована прямая и обратная связь в системе «пациент-общество», эксплицированы внешние и внутренние факторы реализации пациентом своих социальных ролей в институционально определенной системе охраны здоровья;

- проведено комплексное социологическое исследование взаимоотношений пациента и системы здравоохранения, результаты которого доказали эвристическую ценность разработанной автором методики.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1.Выступая в качестве специальной социологической дисциплины, социология пациента исследует пациента как социально-типическое и одновременно индивидуальное воплощение его взаимоотношений с субъектами системы охраны здоровья и одновременно как социально-типического субъекта этих отношений.

3.В социально-историческом плане происходит трансформация роли пациента как агента социальных отношений. С одной стороны, социальный статус пациента усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным. С другой стороны, с введением системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных усилий, приписанный статус застрахованного.

4.Определяющими для статуса и роли пациента являются его социально-демографические характеристики (пол, возраст, образование, социальное положение, религиозная принадлежность, место проживания и др.) и особенности образа жизни, прежде всего связанные с экономическими и поведенческими параметрами.

5.Социальная роль больного, будучи изначально неформальной, может быть формализована, ограничена в пространстве и во времени (права и обязанности пациента в системе здравоохранения). Ролевые ожидания пациента вытекают из требований социального окружения и ориентированы на выздоровление (личная выгода пациента) и возможность полноценно исполнять социальные роли (общественная выгода).

Роль пациента в статусе застрахованного длительна по времени (с момента рождения), но ограничена в пространстве (медицинские организации, работающие по программе ОМС).

6.Социализация пациента начинается с первых лет жизни и заканчивается к периоду взросления (а по некоторым аспектам продолжается всю жизнь). Социализация пациента связана с трудовой, общественно-политической и познавательной деятельностью. Недостаточно просто обладать знаниями о вреде рискового поведения, эти знания следует превратить в убеждения и поведенческие акты. Соединение знаний, убеждений и практических действий образует характерные черты и качества, свойственные тем или иным типам пациентов.

В социализации пациента определяющим является духовный компонент, что позволяет рассматривать социологию пациента в тесной связи с проблемами культуры, образования, науки, ни в коей мере не преуменьшая роль и значение экономических, социальных и политический отношений.

7.Основными институциональными субъектами социализации пациента являются такие социальные институты, как семья и медицина, формирующие систему ценностей, традиции, социальные нормы и правила поведения в сфере здоровья.

Самосохранительное поведение пациента зависит от педагогической, санитарно-гигиенической и самосохранительной культуры населения.

8.Процесс оказания медицинской помощи не ограничивается только взаимоотношениями врач-пациент, а включает различные виды вмешательств (медицинские, информационные, экономические, правовые, воспитательные и др.) с учетом достаточно широкого набора функций (адаптации и реадаптации, социализации и коррекции, защиты и распределения).

9.Социальная политика в сфере здоровья неэффективна из-за методологически неверной ориентации на больного (а не здорового) человека. Существует настоятельная потребность перехода к пациент-ориентированной модели отношений врач-пациент, при которой роль пациента активна, он находится в центре внимания, принимает решения, а медицинские работники выступают в роли консультантов, помощников, союзников. Оптимальным взаимоотношением врач-пациент является сотрудничество, основанное на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу. Желаемый результат взаимодействия врач-пациент может быть достигнут при условии использования врачом всех видов воздействия на пациента и, в первую очередь, социального. Информированность пациентов положительно влияет на качество медицинского обслуживания и улучшает отношения между врачом и пациентом.

10. Взаимопонимание врача и пациента во многом зависит от того, как пациент оценивает соционально-профессиональные качества врача. В отношениях с пациентом для врача важным фактором является максимально полное знание пациента, его окружения, образа жизни; для пациента - доверие лечащему его врачу. «Идеальный врач», по мнению пациентов, - это мужчина в возрасте 36-40 лет, имеющий опыт работы и высокую квалификацию, желательно с научной степенью, добрый, внимательный, общительный, умеющий сопереживать пациенту.

Методологическая база исследования. Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, теорию конфликта, а также изучавших социальные ценности, нормы и идеальные типы, социализацию, социальные статусы и роли. Разработка социологии пациента современными исследователями опирается на взгляды Т. Парсонса, Р. Мертона и П. Сорокина о роли больного и роли врача.

Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины (Решетников А.В.). Личность пациента рассматривалась во взаимодействии с системой охраны здоровья с точки зрения межинституционального подхода и выработки на этой основе новой оценки проблем здоровья и здорового образа жизни населения. Инновационный взгляд позволил структурировать весь жизненный цикл пациента с выработкой рекомендаций для каждого этапа его социализации, проводящейся социальными институтами и их агентами. Данные, полученные в ходе исследования, способствовали обоснованию необходимости повышения внимания к здоровью, социальному благополучию и качеству жизни пациентов, созданию условий для роста уровня общественного здоровья населения РФ.

Эмпирическая база исследования. Работа основывается на исследованиях, проводимым с 2000 г. в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при участии и под руководством автора.

2000-2003 гг. - комплексное многоплановое медико-социологическое исследование работы медико-генетической службы в 39 городах РФ (177врачей-генетиков и 798 пациентов).

2001-2003 гг. - организационный эксперимент по повышению качества обслуживания пациентов и улучшению работы службы участковых врачей территориальных АПУ (441 пациент, 29 заведующих отделением, 254 участковых врача-терапевта, 28 старших медсестер, 237 участковых медицинских сестер).

2002-2005 гг. - медико-социологический мониторинг изучения взаимоотношений врач-пациент, информированности пациентов и качества оказываемых медицинских услуг (2002 г. - 3004 пациента; 2003 г. - 3019пациентов; 2004 г. - 2983 пациента; 2005 г. - 2812 пациентов; 2006 г. - 2940 пациентов.).

2002-2006 гг. - медико-социологический мониторинг «Исследование информированности пациентов о правах в системе ОМС и эффективность работы по защите прав пациентов» (ежегодно 400 пациентов АПУ - жители Москвы, Московской области и иногородние граждане).

2005 г. - пилотажное исследование медико-социальных аспектов влияния стрессогенных факторов на здоровье и определение стрессоустойчивости пациентов трудоспособного возраста (100 пациентов).

2006 г. - социологический опрос 400 московских школьников в возрасте от 14 до 16 лет в рамках комплексного изучения состояния здоровья школьников по технологии «Навигатор здоровья».

Теоретическая и практическая значимость работы.

По материалам собственных социологических исследований диссертантом были изданы 4 учебных пособия (2 в соавт.) для студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов и руководителей ЛПУ.

Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных медико-социологических исследований используются в Московской городской системе здравоохранения и Московской областной системе здравоохранения при разработке практических рекомендаций для:

- оптимизации управленческой деятельности в здравоохранении и совершенствования работы амбулаторно-поликлинической службы;

- снижения негативных тенденций, влияющих на уровень общественного здоровья, в процессе выработки адресных социальных программ по улучшению социально-экономического положения конкретных слоев общества.

Апробация диссертации

Разработанный методический подход к проведению медико-социологических исследований и результаты его применения для изучения индивидуальных характеристик и влияния социальных подсистем на личность пациента используются в учебно-педагогическом процессе в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и в Российском государственном медицинском университете, а также в практической работе страховых медицинских организаций.

Материалы исследования обсуждались на научно-практических форумах различного уровня: Международная конференция «Управление в системе медицинского страхования в России. Региональные аспекты», Ярославль, 1999; Международный форум «Информационные технологии и общество», Италия, 2006; Международная научно-практическая конференция «Социальное здоровье нации и будущее национальной медицины», Белгород, 2006 г.; I, III, IV Всероссийские конгрессы «Профессия и здоровье», Москва, 2002, 2004, 2005; Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины - реформе здравоохранения», 2004; Второй Всероссийский социологический конгресс «Российское общество и социология в XXI веке: социальные вызовы и альтернативы», Москва, 2003; Научно-практическая конференция «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», Москва, 2003; Всероссийский социологический конгресс «Глобализация и социальные изменения в современной России», Москва, 2006 и др.

Основное содержание работы отражено в 36 научных работах, общим объемом 61,6 п.л.; в т.ч. 1 авторская научная монография, 6 учебных пособий.

2. Основное содержание диссертации

Первая глава «Методологические основания изучения феномена пациента в социологии» включает 2 параграфа. В § 1.1. «Концептуальные подходы к изучению понятия «пациент» и роль пациента». Определения понятия «пациент», данные в словаре С.И. Ожегова, в Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, в Кратком словаре по социологии свидетельствуют о достаточно однозначном понимании понятия «пациент», как лица, которому оказывают медицинскую помощь. J. Denton (впервые использовавший это понятие) при изучении роли пациента акцентировал внимание не только на роли больного и его поведении в увеличении шансов на выздоровление, но и на влиянии лиц, участвующих в лечении (членов семьи, медицинского персонала и др.) пациента.

Жизненный опыт, детерминируемый общественными условиями, системой обучения и воспитания, формирует у пациента определенную систему ценностных ориентаций, социальных установок в отношении к медицине, как к социальному институту, к способам и методам лечения, а также к различным обстоятельствам, явлениям и объектам вне системы здравоохранения. Эти предрасположенности аккумулируют природные задатки пациента, мотивируют его поведение. Внутренним источником мотивации поведения пациента являются потребности в своевременном получении необходимого ему набора и качества медицинских услуг в удобном для него медицинском учреждении. В процессе удовлетворения своих потребностей, под воздействием культуры пациент вступает в социальные связи с другими индивидами или социальными институтами, которые способны ему в этом помочь.

Потребности пациента в лечении определяются потребностью избавления от нежелательных симптомов болезни и активной борьбой с болезнью. В процессе болезни доминируют потребности в самосохранении и безопасности, сужаются социальные потребности, возникает противоречие между потребностями. Человек болеет, находясь в семье, в группе, в обществе и именно интересы общества, семьи, самого пациента создают активную мотивацию для борьбы с болезнью, для сотрудничества с врачом в процессе лечения.

Другими словами, процесс оказания помощи пациенту значительно шире взаимоотношений пациента с врачом, он не ограничивается только методами этого взаимодействия и включает в себя различные виды вмешательств (медицинские, информационные, экономические, правовые, воспитательные и др.) с учетом достаточно широкого набора институциональных функций (адаптации и реадаптации, социализации и коррекции, защиты и распределения). Типология пациента определяется не только запросами самого клиента, в качестве которого могут выступать пациент, семья и отдельная социальная группа, сообщество в целом. Специфика подходов к пациенту сводится к обусловленности проблем, многообразию форм вмешательств, разнообразию подходов к оказанию медицинской помощи, полисубъективности паттерна пациента. Именно системный подход к проблемам пациента с позиций социологии медицины позволяет эффективно внедрять ценности и знания социального института медицины, преодолевать ценностные противоречия, возникающие у пациента в связи с изменением его социальных ролей.

Субъект деятельности (пациент) может понимать объективное значение ситуации, но в его отношении к ней присутствуют личностные смыслы, которые и управляют его поведением. Именно поэтому пациента нельзя считать пассивным объектом медицинского вмешательства, к пациенту нельзя относиться просто как к организму. Лечение будет более эффективным, если рассматривать пациента как личность, обладающую социальными и психологическими потребностями.

Удовлетворенность нужд пациента можно определить как результат согласования системы потребностей в здоровье и личностных предрасположенностей с субъективной оценкой практических возможностей реализовать их в конкретной системе здравоохранения. Показателями удовлетворенности пациентов как потребителей медицинских услуг служат претензии, благодарности, результаты целевых опросов и т.д.

Пациент, получая медицинские услуги, является потребителем (покупателем и/или заказчиком) - клиентом медицинской организации (страховой медицинской организации). В современных условиях, пациент помимо прочего выступает также в качестве субъекта медицинского (обязательного и добровольного) страхования.

Таким образом, понятие «пациент» включает в себя множество близких по смыслу и связанных между собой понятий, таких как: больной, потребитель, клиент, субъект медицинского страхования и т.д. Раскрывая каждое из них, можно увидеть многообразие процессов, взаимоотношений, явлений, которые входят в современное понятие «пациент».

§ 1.2 «Теоретические и методические основания исследования личности пациента». Изучение личности пациента с позиций социологии медицины направлено на описание и объяснение особенностей и механизмов взаимодействия индивида с социальными институтами, входящими в систему охраны здоровья. Социализация личности пациента начинается с первых лет жизни и заканчивается в основном к периоду гражданской зрелости человека, а по некоторым аспектам продолжается всю жизнь. Именно этим объясняется важность педагогической, санитарно-гигиенической и самосохранительной культуры агентов социализации пациента, необходимость социального контроля за их деятельностью.

Первые элементарные сведения о самосохранительном поведении пациент получает в семье, закладывающей основы сознания и поведения в период болезни, до и после нее. По нашему мнению, принижение роли семьи в социализации пациента в современном обществе принесло большие потери, которые в отсутствии культуры самосохранительного поведения обернулись крупными издержками в трудовой и общественно-политической жизни. Эстафету социализации личности пациента принимает школа и продолжает производство под влиянием не только общественных отношений, но и специфических особенностей, присущих данному социальному институту. Мощным инструментом социализации личности пациента выступают средства массовой информации (СМИ). Бесконтрольная реклама СМИ лекарственных препаратов ведет к самолечению, наносит вред здоровью пациентов. Если впоследствии такие пациенты обращаются к врачу, то, как правило, болезнь бывает запущенной и требует более длительного лечения.

Социализация пациента связана с трудовой, общественно-политической и познавательной деятельностью человека. Например, недостаточно просто обладать знаниями о вреде курения, их нужно превратить в убеждения, которые потом найдут отражение в действиях пациента. Именно соединение знаний, убеждений и практических действий образует характерные черты и качества, свойственные тем или иным типам пациента. Таким образом, социализация пациента представляет специфическую форму присвоения человеком тех отношений, которые существуют в различных сферах общественной жизни.

В какой бы сфере ни действовал пациент, духовный компонент является определяющим в его социализации, что позволяет рассматривать социологию пациента в тесной связи с проблемами культуры, образования, науки, литературы. Это ни в коей мере не преуменьшает роль и значение экономических, социальных и политических отношений.

Большое значение имеет процесс воспитания, которое определяется обществом и выражается в форме культурных норм, ценностей и идеалов. Общепринятой является ситуация обращения за медицинской помощью когда человек осознает, что своими силами с болезнью ему не справиться. В этом случае пациенту предоставляется утвержденное законодательством право выбора - к кому именно обращаться за советом.

Рассматривая подробно каждый этап лечебного процесса, с позиции взаимоотношений врач-пациент, диссертант доказывает, что пациент и врач - равноправные участники лечебно-диагностического процесса. Практически на всех этапах пациент должен принимать ответственные решения и выполнять определенную работу, от результатов которой зависит эффективность процесса лечения. От профессионального уровня врача, от информированности пациента, степени доверия и согласия между ними, осознанно принятых пациентом решений зависит успех лечения и, в конечном счете, его здоровье и жизнь. Как известно, существует несколько моделей общения врача и пациента: информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач-опекун). Многие социологические исследования свидетельствуют об исключительном господстве в российском обществе патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента, основанной на неравенстве сторон, безоговорочном подчинении пациентов предписаниям врача. Оптимальным же является взаимодействие, когда врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.

Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии, профессиональной этики медицинских работников. За годы развития биоэтики социологи достаточно полно рассмотрели вопрос ролевых и этических отношений «врач-пациент».

Для проведения исследования личности пациента нами была разработана концептуальная модель изучения места и роли пациента как носителя определенных ценностей, моральных норм и как представителя определенной социальной группы, т.е. с учетом его медико-экономических, социально-демографических и психологических характеристик (схема 1).

Схема 1. Система социологических аспектов жизнедеятельности пациента

Задача исследования состояла в том, чтобы выявить и изучить процессы интеграции пациентов в новую структуру социально-экономических отношений, возникшую в результате смешения государственной и рыночной систем.

Модель переменных была интерпретирована через систему показателей, характеризующих: пациента как представителя социальной группы; его работу и степень взаимодействия с системой здравоохранения и отдельными ее представителями; профессиональную деятельность; образ и уровень жизни; финансовую обеспеченность (семьи); социально-демографическое положение и пр. (табл. 1).

Таблица 1 Основные категории, показатели и индикаторы изучения личности пациента

Далее посредством разложения категорий, показателей и индикаторов на их конкретные частные проявления построена эмпирическая модель изучаемых явлений - выделены фрагменты социальной действительности, доступные непосредственному наблюдению и обеспечивающие измерение состояния выделенных показателей.

Вторая глава «Историческая трансформация феномена пациента и особенности его социологического изучения» включает 2 параграфа. В §2.1. раскрываются «Исторические особенности трансформации личности пациента». История становления понятия «пациент» начинается с развитием врачевания и насчитывает почти две тысячи лет одновременно с разделением представителей одной социальной группы (родовой общины) на врачевателей и нуждающихся в услугах определенного рода (медицинских услугах) - пациентов. Первобытное врачевание пациентов явилось одним из истоков традиционной медицины последующих эпох и дало начало становлению современной научной медицины.

На Руси до конца XVII в. существовало лишь «государево» врачебное дело, где пациентами выступали члены царской семьи и высших служилых чинов. Во времена Петра I стала развиваться чиновно-бюрократическая медицина, доступная пациентам, принадлежащим к привилегированным слоям. И только земская медицина (появившаяся после земской реформы 1864 г.) сделала первые конкретные шаги на пути к общенародности и общедоступности врачебной помощи для всех категорий пациентов.

В XVIII - начале XIX вв. в России начинает развиваться социальное страхование пациентов на случай болезни, сменившееся в советское время на социальное обеспечение и государственную систему здравоохранения, характеризующуюся высокой степенью социальной защищенности пациентов и административными методами воздействия на заболеваемость (регулярная профилактика, диспансеризация) в условиях обезличенности пациентов и врачей. Введение обязательного медицинского страхования (1991), закрепляя за пациентом предписанный статус застрахованного, радикально меняет направленность системы здравоохранения с ориентации на лечение стандартного (типового) пациента на максимальное удовлетворение потребностей каждого пациента, который становится потребителем медицинских услуг, модель общения врач-пациент постепенно обретает черты пациент-ориентированной модели.

В § 2.2. «Пациент как объект социологического исследования» приводятся результаты анализа научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент.

Первым, кто обратил внимание на достаточно сложные взаимоотношения врача (психоаналитика) и пациента был З. Фрейд.

Вопросами взаимоотношений врача и пациента занимались многие клиницисты: А.Ф. Билибин, Н.Н. Блохина, А.М. Воробьев, Т.С. Истманова, И.А. Кассирский, А.Р. Лурия, Б.В. Петровский, В.В. Рожнов, Т.С. Чазов и др.

Психологические аспекты взаимоотношений врача и больного исследовались на протяжении длительного периода времени как иностранными (Lain E.P., 1969; Meerwein F., 1986; Berger S.M., Харди И., 1988; Хаес Л.Б., 1990; Reiser M.F., 1992; Бьюженталь Д., 1998; Puustinen R., 2000), так и отечественными учеными (Уразаковым И.У., 1981; Богорадом И.В., 1982; Шамовым И.А., 1986; Кореневой Т.Р., 1987; Иванютой О.М., 1988; Петросяном М.Е., 1990; Григорьевских В.С., 1992; Авдеевым Д.А., 1994; Солоповым В.Н., 1995; Решетниковым А.В., 1998, 2002, 2003; Шамшуриным В.И., Танковским В.Э., 1999; Филимоновым С.В., 2001; Дворецким Л.И., 2001; Носачевым Г.Н. и соавт., 2000, 2003; Перфильевой Г.М., 2003).

Исследование вопросов деонтологии достаточно широко освещено в научной литературе (Фармаковский Н.В., Изуткин А.М., Петленко В.П., Царегородцев Г.И., Хорхе Г.Л., Яшинскас П., Коротких Р.В.,Галкин В.А., Покровский В.И., Хабибуллин К.И., Blomm S.W., Byrne P.S.). С развитием биомедицины и актуализацией принципа уважения автономии пациента в отечественном здравоохранении расширилась биоэтическая база деонтологических исследований. В этом плане принципиальное значение имеют работы Б.Г. Юдина, Ю.Д. Лопухина, П.Д. Тищенко, И.В. Силуяновой, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой.

За последние 10 лет опросам населения были посвящены более 50работ, среди которых особую значимость и актуальность имеют публикации А.В. Решетникова, С.А. Суслина, С.В. Шишкина, Т.М. Максимовой, В.Б. Белова, А.Г. Роговиной, И.В. Журавлевой, В.А. Медика, А.М. Осипова и др.

С целью выявления существующей проблематики в исследуемой области нами был проведен контент-анализ по публикациям ведущих научно-практических журналов с 1990 г. по 2005 г. (всего было проанализировано 209 статей). Отобранные для анализа материалы можно разделить по следующим смысловым блокам:

Анализу опросов пациентов АПУ посвящены исследования И.П. Артюхова, Е.Д. Сенченко, Е.Д. Смоленской, А.А Мелехова (2003); А.И. Борисова, С.М. Борисовой, С.И. Савашинского (1998); Е.О. Данилова (1997), И.С. Кицула (1998); Л.А. Лемешко, Г.П. Петрова (2003); Т.М. Максимовой, Е.Е. Борисова, Н.Н. Гавриловой (2001) и др.

Отношение к платной медицине и оплате медицинской помощи рассматривали А.А. Аскалонова, В.А. Трешутина, В.А. Дорофеева, Н.Б. Налимова (2000); Н.Б. Ордина, Ю.А. Савонина (1997) и др.

Взаимоотношения врача и пациента анализировали Н.Н. Абашин (1998); А.Я. Гриненко, В.М Тришин (2003); Е.С. Железняк, Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Е.Н. Пенюгина (1998); В.К. Юрьев, В.Л. Сажин (2000); Т.М. Максимова, О.Н. Гаенко (2001); С.А.Лившиц, Н.К. Дубоделова, Т.А. Тимофеева (2003); В.Я. Горбунков, В.М. Шипова (2003); Н.Г. Астафьева, Н.В. Китавина (2005) и др.

Условия и образ жизни пациентов изучались Т.М. Максимовой (1998); И.А. Камаевым, Л.И. Павлычевой, О.Л. Васильевой (2003); Р.С. Гаджиевым, Р.С. Рамазановым (2004); Е.А. Тишуком, Н.А. Дворянчиковым, А.В.Ядчуком, С.А. Степовичем (2005), С.Ю. Толстовой, Т.Н. Новиковой, Т.Н. Гиголаевой, Д.Ю. Коптевым (2003); Т.В. Карасевой, Ю.В. Нарядновой, М.А. Трушиным (2003); Д.И. Поповым (2003), И.Г. Абдулнагимовым, Р.А.Сулеймановым (2004) и др.

Проблемы употребления алкоголя, табачных изделий и наркотиков молодежью анализируют Л.Е. Сырцова, Н.В. Шутикова (2003); В.Я.Панкратьев, И.О. Кучерянова, Н.А. Антипина, А.Н. Смирнова (1999); Н.А. Антипина, А.А. Рощупкин, П.А. Антипин (2001); А.Г. Иванов (2005) и др.

Изучением репродуктивного поведения занимались Е.И. Русанова, О.В. Гринина (1999); И.В. Журавлева (2004); Т.Г. Захарова (2004); А.Г. Иванов (2004), Е.П. Сиротина, Н.В. Агафонова, Н.В. Заикина, Е.А. Романова (2004), Я.А. Лещенко, Т.М. Моглиценко, И.В. Мыльникова (2002); Р.В. Банникова, А.Л. Санников (1998); Г.В. Федорова, И.А. Банюшевич (2005); И.Н. Костиным, Д.И. Кича, В.Е. Радзинским, Н.Д. Плаксиной (1999); Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, Ю.С. Целух и др. (2002); И.А. Камаев, О.Н. Петрушенкова (2003).

Образ жизни и здоровье пожилых людей затрагиваются в работах Ю.П. Бойко, О.В. Добридень, А.Ю. Бойко (2005); И.И. Введенской, Е.С. Введенской, Л.С. Шиловой (1999); О.В. Белоконь (2005); Н.Г. Куликовой (2005) и др.

Анализ научных публикаций, в которых объектом социологического исследования выступает пациент, позволил нам сделать следующие выводы:

1. Проблемы отношения населения к своему здоровью, оценка качества медицинской помощи привлекают большое внимание исследователей. Только за один 2003 г. опросам пациентов было посвящено 46 научных публикаций.

2. Изучение мнений пациентов осуществляется во всех регионах РФ, однако чаще других опросы проводятся в Центральном и Приволжском Федеральных округах. Анализ осуществляется в основном по объекту и предмету исследования. По объекту исследования были выделены: 1) пациенты ЛПУ; 2) население в целом или отдельные категории граждан (дети, подростки, женщины, пенсионеры). Предметом исследования различных групп научных публикаций являются: 1) Отношение населения к здоровью; 2) Удовлетворенность качеством медицинского обслуживания; 3) Социальный портрет потребителя медицинских услуг; 4) Изучение отношения к платной медицине; 5)Информированность пациентов; 6) Отношение к реформам здравоохранения; 7) Рекламный маркетинг.

3. Наиболее актуальными вопросами для пациентов являются: удовлетворенность обслуживанием и лечением; оплата медицинской помощи; самооценка и причины ухудшения здоровья. В опросах населения главное внимание уделялось анализу условий и образа жизни, распространенности вредных привычек, изучению репродуктивного здоровья граждан.

Несмотря на многоплановость проводимых исследований, результаты контент-анализа показали, что до настоящего времени не проводилось комплексного медико-социологического исследования феномена пациента.

В третьей главе «Институциональные условия формирования статуса пациента», состоящей из 3 параграфов, рассматриваются «внешние» условия формирования статуса пациента. Социальный статус пациента, с одной стороны, усилиями социальных институтов, групп, самого человека является приобретенным, он присваивается в процессе социализации и исполнения целого комплекса социальных ролей. Соответственно, его формирование обусловлено двумя группами факторов, которые можно условно разделить на внешние и внутренние. С другой стороны, с введением системы обязательного медицинского страхования пациент (в силу закона) автоматически получает (по месту рождения), вне зависимости от личных усилий, приписанный статус застрахованного.

В §3.1. «Демографическая ситуация и проблемы системы здравоохранения» раскрываются причины депопуляции населения и ситуация в российском здравоохранении. Как известно, основными причинами депопуляции в России являются низкая рождаемость, массовая малодетность при снижающейся ожидаемой продолжительности жизни пациентов, прежде всего мужчин. Кроме того, молодое поколение обладает худшим физическим и психологическим потенциалом. На сегодняшний день из общего числа новорожденных только 28% можно считать здоровыми.

Россия по показателям здоровья населения в 2004 г. занимала 127-е место, по интегральной оценке системы здравоохранения - 130-е место (по показателю расходов на душу населения - 75-е место). Основными причинами смертности (82,7%) в России являются болезни «поведенческого характера», т.е. зависящие от образа жизни, который под влиянием социально-культурных и социально-психологических факторов пациент (в значительной степени) выбирает сам.

Причины кризиса здоровья и смертности пациентов в России многослойны. Наиболее весом негативный вклад таких показателей, как: отсутствие навыков здорового образа жизни, рост вредных привычек, плохая экология, недоступность для значительной части населения своевременной и качественной медицинской помощи, полноценного питания и др.

Уровень развития первичной медико-санитарной помощи крайне низок и имеет тенденцию к ухудшению (доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45-55% в западных странах), при этом объемы госпитализации почти в 2 раза выше, чем в среднем по ЕС. Доля стационарной помощи в общем объеме расходов на здравоохранение в РФ составила в 2002 г. - 60% против 30-40% в европейских странах. Причины неэффективности работы системы здравоохранения заключаются, прежде всего, в нехватке финансовых средств и низкой эффективности использования имеющихся ресурсов.