Лечение аллергической реакции по типу крапивницы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

Германович А.Г.

Возраст 27 лет. (год рождения 1990)

Дата поступления в клинику: 08.11.2017 г., в плановом порядке, по направлению поликлиники № 4.

ANAMNESIS

Основные жалобы при поступлении: больная жалуется на периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи,

Anamnesis morbi. Заболевание началось 06.11.2017 года, впервые выявлено. Основные симптомы это зуд , жжение и покраснение кожи .

Anamnesis vitae.

Родилась в 1990 г. в городе Витебске , единственным ребенком в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, в детстве жила с родителями, бабушкой и дедушкой, в 3 - х комнатной квартире.
В школу пошла с 7 лет, училась хорошо. Домашние животные - кошка .
Заболевания родителей: мать страдает хроническим бронхитом, отец - заболеванием глаз (диагноз не знает).

Пренесённые заболевания.

В детстве: краснуха, ветрянная оспа, грипп,ОРВИ (1 - 2 раза в год).

Взрослого: Отсутствуют

Профессиональных вредностей нет.

Аллергологический анамнез.

У больной отсутствует аллергическая реакция лекарственные средства. Бытовую, пищевую, эпидермальную , инфекционную, инсектную сенсибилизацию больная отрицает.

Эпидемиологический анамнез.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Витебской области последние 6 месяцев не выезжала.

Контакта с инфекционными больными не было.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 - 4 недель. Незамужем, детей нет, родов и абортов не было.

ЦНС.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 - 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко(1-2 раза в месяц),с чем-либо их больная не связывает.

Сердечно-сосудистая система:

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15-30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца(ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Дыхательная система

Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи,фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко - желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Опорно-двигательная система.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме.
Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

STATUS PRESENTS

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному.

Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно - розовые, чистые, влажнось сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом

Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют. сыпь дексаметазон аллергический крапивница

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.

АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дыхательная система

ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук

Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.

Система крови.

При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не определяется.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется

Лимфатическая система

Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются

Предварительный диагноз.

На основании анамнестических данных (заболевание началось 06.11.2017), жалоб больной ( сыпь, жжение и зуд кожи ) можно думать о наличии у больной аллергической реакции по типу крапивницы.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)

крови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)

Биохимический анализ крови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар)

Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитоз нейтрофилов

Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 9.11.2017. гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95 количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литр эозинофилы 2 сегментоядерные 49 лимфоциты 49 моноциты 6

СОЭ 3мм./в час

Результаты анализа в норме

Анализ мочи 9.11.2017

Цвет- светло-желтый

Реакция- кислая удельный вес -1012 белок - нет сахар- 0 лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты -нет эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Результаты анализа в норме

Биохимический анализ крови от 9.11.2017: мочевина 6.4 - норма креатинин 0,06 - норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 - норма

АЛТ - 27 - норма

АСТ-32-повышена

Общий белок-74г/л

ЭКГ от 9.11.2017

Заключение: синусовый ритм регулярный, ЧСЖ 75 в минуту, нарушений нет.

Иммунологическое исследование крови от 14.03.01

IgE-130,77кЕ/л
Антинуклеарный фактор в титре 1:8

Фагоцитоз нейтрофильный 40

Комплемент 22,40 ед.

Циркулирующие ИК 0,555 ед.

Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз

Кровь на Ф-50 от 16.03.01.

Ф-50 отрицательная

Обоснавание основного диагноза

Учитывая жалобы больной на:

периодически возникающее покраснение кожи (конечностей, спины, груди, живота), кожный зуд, жжение кожи.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

Иммунологический анализ крови- увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз.

Аллергологический анамнез появление зуда и сыпи кожи с 6.11.2017 Можно поставить диагноз: аллергическая реакция по типу крапивницы.

Лечение

Дексаметазон 8 мг

Расствор 0,9% NaCl 200 мл. В/в капельно медл.

Механизм действия Дексаметазон представляет собой лекарственный препарат из группы глюкокортикостероидов. Механизм действия препарата Дексаметазон заключается в подавлении функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, что ограничивает их миграцию в область воспаления. Дексаметазон нарушает способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1, способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления. Препарат Дексаметазон уменьшает проницаемость капилляров и подавляет активность фибробластов и образование коллагена. Кроме того, Дексаметазон ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Дексаметазон относится к группе противовоспалительных лекарственных средств.

Хлоропирамин 2%-1,0 , 2 р/д внутримышечно

Описание фармакологического действия.Блокатор гистаминовых H1-рецепторов, производное этилендиамина. Оказывает противоаллергическое и противозудное действие. Вызывает седативный эффект. Обладает периферической антихолинергической активностью, умеренными спазмолитическими свойствами.

Активированный уголь по 2 таблетке 4 раза в день перорально

Механизм действия Действие активированного угля основано на сорбции или адсорбции - повышения концентрации на границе сред с последующим извлечением и поглощением химических соединений. При приеме внутрьактивированный уголь выступает в роли кишечного сорбента (энтеросорбента).

Омепразол 20 мг утром перорально

Механизм действия связан со способностью омепразола блокировать работу «протонного» насоса Н+/К+-АТФазы. После приема внутрь капсула омепразола растворяется в кислом содержимом желудка и высвобождает пеллеты (микрогранулы). Пеллеты поступают в двенадцатиперстную кишку, где в щелочной среде выделяют омепразол. После всасывания, с током крови омепразол поступает в слизистую оболочку желудка и в просвете канальцев париетальных клеток, где имеется кислая среда (рН<3.0), окисляется в активную форму - сульфенамид-омепразола (SA-O). SA-0 связывает SH-группы Н+/К+-АТФазы в канальцах париетальных клеток и необратимо блокирует работу фермента. Это приводит к нарушению последней стадии процесса образования соляной кислоты желудочного сока.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания благоприятный при наличии адекватного лечения, соблюдении рекомендаций ( гипоаллергенный быт , гипоаллергенная диета).

Размещено на Allbest.ru