Исследование системы мононуклеарных фагоцитов радионуклидными методами у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ РАДИОНУКЛИДНЫМИ МЕТОДАМИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Знаменский Игорь Альбертович

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия,

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (Ректор академик РАМН, проф. Володин Н.Н.) и ГУЗ Городской клинической больнице № 55 Департамента здравоохранения города Москвы (Главный врач д.м.н., проф. О.Н. Румянцев)

Научный консультант

доктор медицинских наук И.О. Томашевский

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Габуния Р.И.

- доктор медицинских наук, профессор Сигаев А.Т.

- доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И.

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2008 года в 13.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)

Автореферат разослан « » ______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С Цаллагова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Особый интерес к фагоцитам и связанными с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) на функционирование таких органов как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, но особенно - к цитокинам. Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста, СПИД'а и развития атеросклеротического процесса. (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).

Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых соединений.

Радионуклидные диагностические исследования используются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов на молекулярном уровне непосредственно в клинике.

При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток. Купферовские клетки печени являются типичными макрофагами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Кисляк Н.С., Ленская Р.В. 1978; Шерлок Ш., Дули Дж. 1999).

Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений (Джилмукашев У.К. и др. 1983). Недостатком этих методик являются неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, и невозможность реально оценить нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы печени. Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени не отражают истинное поражения ретикулоэндотелия.

За последние годы создано значительное количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяют изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной клинической задачи и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.

Задачи исследования

1. Разработать радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования.

2. С помощью разработанного метода определить количественные параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с печеночной патологией различной этиологии.

3. Разработать радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям.

4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением различных коллоидных радиофармпрепаратов.

5. Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.

6. Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

7. Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

8. Определить характер изменения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса, воспалительных и онкологических заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплекс радионуклидных исследований с применением коллоидных радиофармпрепаратов является одним из наиболее достоверных, информативных, неинвазивных методов диагностики заболеваний печени.

2. При заболеваниях печени первичным звеном патогенеза является нарушение кровотока, общая функция купферовских клеток печени, определенная радионуклидным методом, сохраняется вплоть до стадии декомпенсации.

3. Радионуклидные методы исследования системы мононуклеарных фагоцитов дают достоверную информацию о напряженности неспецифического иммунитета и могут быть использованы в диагностическом скрининге ряда заболеваний.

4. Различия в динамике накопления меченных коллоидных частиц разных размеров в органах и тканях свидетельствуют о функциональной патогномоничности макрофагов различных органов.

5. Сходство изменений радионуклидных показателей активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях и атеросклерозе позволяют утверждать общность их патогенеза.

6. Разработанные радионуклидные методики способствуют улучшению дифференциальной диагностики ряда заболеваний, определению напряженности иммунного ответа и мониторированию качества лечения.

Научная новизна исследования

· Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;

· Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;

· Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;

· Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;

· Проведена сравнительная оценка распределения меченных коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;

· Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;

· При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенность к атеросклеротическому поражению сосудов;

· Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

Практическая значимость

Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактике лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику: в Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий, в Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы, в Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы, в Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ, в Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы, в Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», во 2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ, в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы.

Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

· на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», г. Ялта, 1998 год.

· на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», г. Обнинск, 2000 год.

· на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001», г. Москва, 2001 год.

· на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м», г. Дубна, 2002 год.

· на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», Обнинск, 2002 г.

· на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», г. Москва 2002 год

· на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 2002 г. на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва 2003 год.

· на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины, г. Дубна, 2004 год.

· на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии, г. Москва 2005 год.

· на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва 2006 год.

· на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва 2007 год.

· на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Москва 2007 год.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 работ, среди которых 18 статей; 3 методические рекомендации; 3 патента на изобретения; 4 тезисов докладов в материалах международных конференций и конгрессов, 10 - тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов и форумов.

Объем и структура диссертации:

Настоящая работа изложена на 265 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию системы мононуклеарных фагоцитов, участию макрофагов в развитии атеросклероза, использованию меченых соединений для исследования кровотока печени, функционального состояния фагоцитов. Диссертация иллюстрирована собственными сцинтиграммами, содержит 126 таблиц, 6 рисунков. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных авторов).

Содержание работы

мононуклеарный фагоцит радионуклидный патология

Характеристика больных и методы обследования

Характеристика больных

Для решения поставленных задач было обследовано 287 больных в большинстве (214) находящихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 55 с 2000 по 2007 г. Из них мужчин было обследовано 169, женщин - 118

Все больные были разделены на следующие группы:

I. Пациенты с заболеваниями печени (98 больных)

41 - больных хроническими гепатитами и гепатозами различного генеза

57 - больных циррозами печени различной стадии развития процесса и степени компенсации.

II. Пациенты с воспалительными заболеваниями (93 больных)

22 - больных очаговой пневмонией различной локализации,

37 - больных воспалительными заболеваниями суставов.

9 - больных острым аппендицитом,

14 - больных хроническим холециститом и

11 - больных острым аднекситом и хроническим аднекситом в стадии обострения.

III. Пациенты с онкопатологией (38 больных)

10 - больных раком желудка,

12 - больных раком легких

16 - больных раком молочной железы.

IV. Пациенты с нарушением холестеринового обмена (атеросклерозом) (58)

27 - больных преимущественным поражением сосудов сердца

9 - больных облитерирующим эндартериитом

3 - больных выраженным церебросклерозом

19 - с сочетанным атеросклеротическим поражением

Краткий обзор методов исследования

Для решения стоящих перед нами задач были разработаны методики исследования: радионуклидный метод исследования печеночного кровотока и функции печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования; радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям; радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов; радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

Методика исследования печеночного кровотока и функции печени

Исследование проводилось с двумя радиофармпрепаратами: коллоидом меченым 99mТс и альбумином меченым 131I. При исследовании на гамма-камере дискриминатор А1 устанавливали на пик энергии 365 КэВ с шириной окна 20% для регистрации I131, а дискриминатор А2 устанавливали на пик энергии 120 КэВ с шириной окна 20% для регистрации Тс99m.

Технефит-99mТс или Hepatate-99mТс вводили из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 1 мл физиологического раствора. 131I-альбумин вводили внутривенно из расчета 0,11 МБк на 1кг веса больного.

В день исследования больного укладывали на кушетке под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика полностью находились сердце печень и селезенка.

Коллоид и альбумин вводились пациентам внутривенно, одномоментно, болюсом, с последующей регистрацией выведения препаратов из крови и динамики их накопления в печени и селезенке.

При проведении динамического исследования на гамма-камере устанавливали две группы кадров:

Первая: способ пуска - ручной запуск с началом введения РФП, число кадров - 120, экспозиция - 1 сек/кадр;

Вторая: способ пуска - автоматический, число кадров - 15, экспозиция - 60 сек/кадр, использовалась матрица 128Х128.

Выбирали произвольные зоны интереса над областью сердца так, чтобы в поле зрения попал левый желудочек, над печенью и селезенкой так, чтобы в поле зрения попал весь орган. Над областью брюшной аорты выбирается прямоугольная зона интереса. Обработка результатов исследования проводилась следующим образом: строили кривые активность/время над областью сердца, над областью печени, над областью селезенки, и над областью брюшной аорты.

Точки измерения активности на кривой на областью печени для последующего расчета выбирали следующим образом: границу между артериальной и портальной составляющими печеночного кровотока (точка №1) можно определить от пика накопления кривой над областью брюшной аорты. Границу между селезеночной и кишечной компонентами портального кровотока (точка №2) определяли по пику накопления над селезенкой. Точка №3 определяется как окончание сосудистой фазы: при исследовании с альбумином в момент выхода на плато. Точка №4 определяется в конце исследования при выходе всех кривых на плато.

По изменению активности альбумина определяют параметры времени печеночного кровотока с последующим расчетом относительных количественных параметров печеночного кровотока.

Анализ полученных кривых определяется тем, что печеночный кровоток состоит из двух составляющих, аортальной и портальной. Портальная составляющая печеночного кровотока, в свою очередь, состоит из селезеночной фракции (по селезеночным венам) и мезентериальной фракции (в основном по верхней и нижней брыжеечной венам). При этом их соотношение и определяет наличие и величину развития портокавальных анастомозов.

Проведенные в дальнейшем исследования показали, что начальные участки кривых по альбумину и по коллоиду совпадали до точки № 2 практически полностью и до точки № 3 с постоянной погрешностью не превышающей 3,0-5,0%. Это позволило, с определенным допуском, использовать для исследование сосудистой фазы печеночного кровотока введение только коллоидного радиофармпрепарата меченного Тс99m. При определении параметров РЭС из полученной кривой вычиталась константа, определяемая как C = N3 - 0,05*N3 , где N3 счет в точке окончания сосудистой фазы исследования.

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов выполняли через 30-40 минут после введения меченного коллоидного раствора, когда наступало равновесное состояние. Для этого больного укладывали на спину и проводили исследование всего тела.

Области интереса и счет в них были выбраны следующим образом:

1. Область № 1 - печень (счет над печенью)

2. Область № 2 - легкие (суммарный счет над обоими легкими)

3. Область № 3 - селезенка (счет над селезенкой)

4. Область № 4 - перитонеальная область (счет над брюшной областью)

5. Область № 5 - мочевой пузырь (счет над областью мочевого пузыря)

6. Область № 6 - кровь и другие ткани (разность счета всего тела и счета над областями №1 - №5)

Исследование воспалительных процессов в суставах

Для исследования воспалительных процессов в суставах нами были использованы коллоидные растворы Технефит-99mТс или Hepatate-99mТс, которые вводились пациентам внутривенно, болюсом из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 1 мл физиологического раствора.

В день исследования больного укладывали под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика полностью находились исследуемые суставы. Регистрацию данных проводили по следующей программе: регистрировали две группы кадров: 180 кадров по 2 секунды и 15 кадров по 60 секунд, использовалась матрица 256х256.

При исследовании на гамма-камере выбираются произвольные, но равной площади, зоны интереса над областью исследуемых суставов и над мягкими тканями ниже или выше соответствующего сустава.

На полученных кривых отмечаются три точки: точка начала подъема кривой (нулевая точка), точка максимального накопления (точка 1) и точка на 20-й минуте обследования (точка 2).

Для оценки увеличения кровотока и макрофагальной активности в зоне воспаления производился расчет параметров по следующим формулам:

1. Коэффициент увеличения кровотока в зоне пораженного сустава Ккр

Ккр = /

Ав - кривая над зоной воспаления

Аи - кривая над зоной интактного сустава

2. Степень увеличения макрофагальной активности Мак(%)

Мак(%) = (Nв20 - Nф20) / (Nи20 - Nф20) * Ккр * 100%

Где - Nв20 - счет на 20 минуте в зоне воспаления

Nи20 - счет на 20 минуте в зоне интактного сустава

Nф20 - счет на 20 минуте в фоновой зоне

Исследование проницаемости воздушно-кровяного (аэрогематического) барьера легких

Для уточнения возможности прохождения через воздушно-кровяной барьер коллоидных частиц нами были использованы коллоидный радиофармпрепарат Технефит-99mТс.

Введение производилось с помощью ультразвукового ингалятора «INHAport», с частотой колебаний генерируемых электронным блоком аппарата 2,64 МГц, позволяющего получить высокодисперсные аэрозоли с величиной частиц 0,5 - 5,0 мкм, такие аэрозольные частицы свободно вдыхаются и преимущественно оседают на стенках альвеол, бронхиол и бронхов I порядка.

Коллоидный раствор Технефит-99mТс вводился в рабочую емкость ингалятора из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 5 мл физиологического раствора. После выхода ингалятора на рабочий режим, производилось вдыхание аэрозоля пациентом в течение 3-5 минут до прекращения поступления аэрозоля в загубник.

После проведения ингаляционной процедуры больного укладывали под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика попадали легочные поля. Регистрацию данных проводили в четырех проекциях с набором 300000 импульсов на 1 кадр, использовалась матрица 256 х 256. Выбирались произвольные зоны интереса над областью каждого легкого или, при необходимости, над каждой долей, регистрировался счет над зонами интереса.

Через 1 час и через 3 часа после введения РФП проводилось проводили исследование всего тела. При проведении исследования на гамма-камере с отсутствием счетчика всего тела, записывали 6-7 кадров в матрице 256 х 256 по 60 секунд на 1 кадр. Для этого больного укладывали так, чтобы в поле зрения гамма-камеры попадала голова и плечевой пояс, и проводили запись первого кадра, выбирали зону интереса Z1к по контуру тела. Передвигали стол в соответствии с заранее нанесенными метками и снимали второй кадр (в поле зрения гамма-камеры - легкие и сердце), выбирали зоны интереса Z2к,- по контуру тела, ZLпр, - правое легкое, ZLлев - левое легкое, ZС. - сердце. При съемке третьего кадра в поле зрения гамма-камеры попадали печень, желудок и кишечник, выбирали зоны интереса Z3к - по контуру, ZПеч - печень, ZЖел - желудок, ZКиш- кишечник. При съемке четвертого кадра тазовая область с мочевым пузырем, зона интереса по контуру тела Z4. При съемке пятого, шестого и, при необходимости, седьмого кадра - нижние конечности от бедер до стоп включительно, зоны интереса по контуру тела Z5 - Z7. Кроме того, выбирали фоновую зону интереса ZФ. В ряде случаев производили повторное отсроченное исследование всего тела через 6 и 12 часов после введения РФП.

Расчет показателей:

1. Накопление препарата в правом легком ТLПр (%)

ТLПр (%) = (NLПр-NФон) / (?N(1-7)К - NФон) х 100%

2. Накопление препарата в левом легком ТLЛев (%)

ТLЛев (%) = (NLЛев-NФон) / (?N(1-7)К - NФон) х 100%

3. Накопление препарата в печени ТПеч (%)

ТПеч (%) = (NПеч-NФон) / (?N(1-7)К - NФон) х 100%

4. Накопление препарата в желудке ТЖел (%)

ТЖел (%) = (NЖел-NФон) / (?N(1-7)К - NФон) х 100%

5. Накопление препарата в кишечнике ТКиш (%)

ТКиш (%) = (NКиш-NФон) / (?N(1-7)К - NФон) х 100%

NLПр, LЛев, Печ, Жел, Киш - счет зон интереса Z LПр, LЛев, Печ, Жел, Киш

NФон - счет фона нормализованный по площадям зон интереса

?N(1-7)К - суммарный счет всех выбранных зон интереса

Результаты и их обсуждение. Радионуклидные методы диагностики позволяют оценить функциональные особенности изучаемого объекта на молекулярном уровне применительно к определенной патологии непосредственно в клинике.

При проведении радионуклидного исследования необходимо учитывать, что процесс накопления препарата в органе зависит минимум от трех составляющих процесса поглощения: во-первых - кровоток в органе, во-вторых - количество функционирующих клеток, в-третьих - их функциональная полноценность. Все выше сказанное имеет прямое отношение к поглощению меченных коллоидных частиц макрофагами.

Разработанная методика исследования системы мононуклеарных фагоцитов с применением меченных коллоидных радиофармпрепаратов позволила разделить составляющие процесса накопления коллоидных частиц макрофагами и отделить изменения, связанные с нарушением кровотока от нарушений функциональной активности макрофагов. Исследования в группах больных с различной этиологией и локализацией процесса, позволили сделать вывод о минимальном влиянии этиологических факторов и преимущественной локализации поражения на полученные данные при заболеваниях печени, воспалении, онкологических заболеваниях и атеросклерозе. Это подтверждает мнение большинства исследователей о неспецифичности активации системы мононуклеарных фагоцитов при воздействии одного и того же внешнего стимула вызывающего воспаление.

Таблица 1

Сравнительные данные исследования активности СМФ и кровотока печени при внутри- и внеорганной патологии

Пара-метры	Заболевания	Норма
	Хронические гепатиты	Циррозы компенсация	Циррозы декомпенсация	Онкологические заболевания	Воспалительные заболевания	Атеросклероз
	n-41	n-28	n-29	n-38	n-93	n-58	n-22
РА	37,4 ± 3,9*	45,1 ± 5,0**	74,0 ± 8,2**	29,0 ± 2,7	31,3 ± 2,9	29,8 ± 3,2	28,2 ± 2,4
РП	62,1 ± 5,6*	53,8 ± 5,8**	29,8 ± 4,5**	72,2 ± 6,8	69,1 ± 6,3	70,3 ± 8,5	72,4 ± 7,3
РС	27,7 ± 2,4	49,1 ± 5,2**	73,2 ± 7,4**	29,1 ± 2,7	25,9 ± 2,9	26,2 ± 3,8	25,1 ± 3,0
РМ	72,2 ± 6,2	54,6 ± 6,2**	29,2 ± 3,3**	71,8 ± 7,6	74,5 ± 6,9	74,2 ± 8,1	75,7 ± 6,0
К	4,7 ± 0,7	14,0 ± 1,5**	52,6 ± 5,4**	4,3 ± 0,7	4,7 ± 0,9	4,6 ± 1,2	4,2 ± 0,4
ВП	3885,5±904,6	3721,7±604,5	2798,6 ± 538,7*	4223,1 ± 526,6	4130,1±448,1	4034,2± 506,9	4135,0±542,4
Ihep	0,23 ± 0,05	0,15 ± 0,03*	0,08 ± 0,01**	0,27 ± 0,04	0,28 ± 0,05	0,25 ± 0,06	0,26 ± 0,05
Ткупф	10,5 ± 2,1	11,8 ± 1,4	13,7 ± 1,5	9,8 ± 1,3*	9,3 ± 1,7*	9,4 ± 1,5*	12,3 ± 1,1
J(печ)	64,3 ± 7,7	58,1 ± 6,2*	31,4 ± 4,3**	71,9 ± 7,3	73,9 ± 6,2	73,7 ± 7,1	74,2 ± 5,7
J(лег)	6,2 ± 1,3	6,5 ± 0,6	11,3 ± 1,3**	4,5 ± 0,6	4,9 ± 0,6	4,8 ± 0,9	4,6 ± 0,7
J(сел)	7,6 ± 2,4	16,2 ± 1,9**	9,5 ± 1,7*	7,9 ± 1,1	5,8 ± 1,1	5,5 ± 1,2	5,7 ± 1,3
J(пер)	6,8 ± 1,7	4,6 ± 0,5	10,4 ± 1,2**	3,6 ± 0,5	3,9 ± 0,5	4,2 ± 0,7	3,8 ± 0,6
J(кр)	18,9 ± 6,6	18,3 ± 2,3	38,6 ± 4,7**	17,1 ± 2,3	14,1 ± 1,9	13,9 ± 2,3	15,6 ± 2,1

* - p<0,05; ** - p<0,01

Те же результаты можно отметить и при исследовании больных с онкопатологией различной локализации и стадии развития заболевания, и для больных атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов различных органов.

Приведенные данные позволяют использовать для анализа отличий показателей печеночного кровотока и активности СМФ средние значения по группам заболеваний, данные в табл. 1.

Из таблицы 1 следует, что у больных с заболеваниями печени выявляются нарушения печеночного кровотока, в первую очередь за счет перераспределения в сторону увеличения аортальной и снижения портальной составляющей печеночного кровотока, эти изменения статистически достоверны.

Параметры функциональной способности РЭС печени изменены в меньшей степени: индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса Ihep(%/PS) и степень функциональной полноценности клеток РЭС печени (В) имеют тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой.

Показатели функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов близки к значениям в контрольной группе.

При развитии цирроза печени помимо статистически достоверных нарушений печеночного кровотока отмечаются и изменения параметров портального кровотока в сторону увеличения селезеночной и уменьшению мезентериальной фракции. Соответственно существенно, с высокой степенью достоверности, изменяется и индекс развития портокавальных анастомозов.

Степень функциональной полноценности клеток РЭС печени (В) остается практически неизменным по сравнению с группой больных хроническими гепатитами, индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса Ihep(%/PS) претерпевает более значительные изменения.

Среди показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов следует отметить снижение накопления препарата в печени в основном за счет увеличения накопления в селезенке. При этом как отмечено суммарное накопление коллоида в гепатолиенальной зоне остается неизменным.

В группах больных циррозом печени в стадии декомпенсации происходит статистически достоверные изменения всех параметров как печеночного и портального кровотоков, так и функциональных параметров ретикулоэндотелиальной системы печени и показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов. Причем эти изменения статистически достоверны по сравнению, как с контрольной группой, так и с группами больных хроническим гепатитом и циррозом печени в стадии компенсации.

При печеночной патологии суммарная функциональная способность печеночных макрофагов остается постоянной по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации. При развитии печеночно-клеточной недостаточности суммарная функциональная способность печеночных макрофагов резко снижена. При декомпенсации, когда вместе с нарушением кровотока присутствует явное снижения количества и функциональной активности купферовских клеток соотношение накопления в тканях перераспределяется в пользу других органов.

Проведенные исследования у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени показывают, что соотношение между портальной и аортальной составляющими печеночного кровотока увеличивается в пользу последней, величина этого соотношения соответствует тяжести заболевания; при проведении эффективных курсов лечения это соотношение нормализуется. У больных циррозом печени аортальная составляющая печеночного кровотока превышает портальную, и при лечении нормализации не происходит, что свидетельствует о необратимости процесса.

У больных с онкологическими заболеваниями независимо от локализации опухоли и стадии процесса существенных изменений параметров печеночного кровотока и функциональных параметров ретикулоэндотелиальной системы печени зарегистрировано не было. Функциональная способность клеток ретикулоэндотелиальной системы печени у больных с онкологическими заболеваниям практически не изменена.

Параметры активности СМФ в группе больных с онкологическими заболеваниями различной локализации отличны от нормальных значений, так скорость фагоцитоза была статистически достоверно ниже значений в контрольной группе, что свидетельствует об увеличении активности системы мононуклеарных фагоцитов при онкологических заболеваниях. Индексы накопления препарата в печени, легких, перитонеальной области мало отличаются между группами пациентов и от значений в контрольной группе, независимо от локализации опухоли и стадии развития заболевания. Обращает на себя внимание статистически достоверное увеличение индекса накопления препарата в селезенке и тенденция к увеличению индекса накопления препарата в крови, т.е. активность тканевых макрофагов этих систем более высокая, чем в других органах и тканях, что можно объяснить повышенной тропностью именно макрофагов селезенки и моноцитов крови к опухолевым клеткам.

Система мононуклеарных фагоцитов имеет большое значение в естественной устойчивости организма к опухолям. Поскольку подавление пролиферации макрофагами не зависит от вида и типа клеток, характеристики роста, трансформации и реактивности, это свидетельствует о наличии у макрофагов структур узнавания, не имеющих иммунологической специфичности.

У больных с воспалительными заболеваниями независимо от локализации и этиологии процесса показатели печеночного кровотока и функции ретикулоэндотелиальной системы печени мало отличаются от показателей в контрольной группе.

Параметры активности СМФ в этой группе отличны от значений в контрольной группе: скорость фагоцитоза статистически достоверно ниже нормальных значений, что свидетельствует об увеличении активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях.

Индексы накопления препарата в органах и тканях мало отличаются между собой и от значений в контрольной группе, независимо от локализации и этиологии воспалительного процесса, что можно объяснить тем, что СМФ является системой неспецифического иммунного ответа, и ее активация при воспалении происходит во всех органах и тканях организма.

Исключение составляет индекс накопления препарата в крови, который имеет тенденцию к снижению практически во всех группах больных, что свидетельствует о преимущественной миграции моноцитов кровяного русла в ткани и подтверждает мнение большинства исследователей.

У больных атеросклерозом кровоток печени также практически не нарушен. Параметры активности системы мононуклеарных фагоцитов отличны от нормы: отмечается статистически достоверное увеличение скорости фагоцитоза, и явная тенденция к снижению индекса накопления препарата в крови.

Обращает на себя внимание практически полное совпадение значений исследуемых параметров в группах больных с воспалительными заболеваниями атеросклерозом, что свидетельствует о тождественности происходящих процессов, по крайней мере, активации системы мононуклеарных фагоцитов и согласуется с сообщениями Т.А. Заргаровой, О.О. Фаворовой; Ф.М. Гофмана, В.Н Титова и других исследователей о роли макрофагов в формировании атеросклеротического поражения.

Таблица 2

Сравнительные данные параметров печеночного кровотока, функции РЭС печени и активности СМФ у пациентов с заболеваниями печени при введении радиофармпрепаратов с различным размером частиц

Параметры	Радиофармпрепарат
	Технефит-99mТс	Hepatate-99mТс
	Хронический гепатит n-11	Цирроз печени n-12	Контрольная группа n-8	Хронический гепатит n-10	Цирроз печени n-12	Контрольная группа n-8
Ра %	34,5 ± 3,8	47,8 ± 10,4	30,3 ± 5,2	32,9 ± 5,1	49,3 ± 9,2	29,8 ± 4,7
Рп%	63,6 ± 4,7	51,7 ± 9,8	68,0 ± 4,7	68,0 ± 7,9	52,1 ± 10,3	69,6 ± 6,5
Рс %	29,9 ± 3,2	51,8 ± 11,4	27,3 ± 11,4	31,5 ± 8,3	50,7 ± 9,8	28,5 ± 10,3
Рм%	70,8 ± 9,7	50,4 ± 9,5	65,8 ± 8,2	68,9 ± 10,4	53,6 ± 11,3	71,7 ± 10,6
К%	5,1 ± 2,8	14,5 ± 7,3	4,7 ± 2,4	6,0 ± 2,3	13,5 ± 4,2	5,3 ± 1,8
В	3715,2 ± 993,6	3484,5 ± 787,0	3814,6 ± 902,8	2483,6 ± 714,8	2115,3 ± 644,2	2536,1 ± 789,2
Ihep %/PS	0,22 ± 0,09	0,14 ± 0,08	0,27 ± 0,1	0,24 ± 0,08	0,17 ± 0,06	0,31 ± 0,09
Ткупф(мин)	10,5 ± 2,1	11,4 ± 1,3	12,0 ± 3,2	14,8 ± 2,9*	16,2 ± 2,4*	15,1 ± 1,2*
J(печ)(%)	64,3 ± 7,7	57,3 ± 6,5	68,7 ± 9,6	50,1 ± 10,3	46,4 ± 9,7	51,0 ± 8,9
J(лег)(%)	6,2 ± 1,3	6,4 ± 2,1	5,6 ± 1,5	7,7 ± 1,8	8,3 ± 2,3	6,9 ± 1,7
J(сел)(%)	7,6 ± 2,4	11,8 ± 5,6	4,3 ± 1,9	15,9 ± 3,6*	23,5 ± 4,4*	10,2 ± 2,1*
J(пер)(%)	6,8 ± 1,7	7,2 ± 2,8	5,4 ± 2,0	8,8 ± 2,7	11,3 ± 3,2	8,4 ± 2,7
J(кр)(%)	18,9 ± 6,6	22,5 ± 8,2	20,4 ± 5,2	18,9 ± 6,6	22,5 ± 8,2	20,7 ± 5,2

Все выше сказанное свидетельствует о неспецифичности реакции СМФ на воздействие внешнего стимула. Многие признаки активации СМФ стереотипны, повторяясь у всех фагоцитирующих клеток. Один и тот же раздражитель способен индуцировать все или большинство признаков активации. Однако система мононуклеарных фагоцитов объединяет моноциты костного мозга и крови, свободные, и фиксированные тканевые макрофаги. Доказано, что, выходя из крови, моноцит меняется, адаптируясь к условиям той среды, в которую попадает.

В связи с этим особый интерес вызывают данные, полученные в результате обследования больных с использованием РФП, состоящих из меченных коллоидных частиц различного размера, данные в табл. 2.

Из таблицы 2 следует, что функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы печени существенно отличаются при введении различных РФП. При введении Технефит-99mТс степень функциональной полноценности клеток РЭС печени ВП имеет тенденцию к снижению, а индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса Ihep(%/PS) имеет тенденцию к повышению по сравнению с введением Hepatate-99mТс в соответствующих группах больных.

Еще более значительные расхождения выявлены при анализе показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов, отмечается статистически достоверное снижение скорости фагоцитоза Ткупф(мин). При сравнении индексов накопления коллоидных частиц в органах, тканях и средах можно отметить разницу перераспределения РФП при введении препарата Hepatate-99mТс в сторону снижения накопления РФП в печени и соответственно увеличение накопления в других тканях и средах. Наиболее значимое увеличение накопления РФП отмечено в селезенке - более чем в два раза в соответствующих группах (данные статистически достоверны), из чего можно сделать вывод о тропности макрофагов различных органов к коллоидным частицам различного размера.

По литературным данным внесосудистый пул мононуклеарных фагоцитов значительно превышает их содержание в крови; наибольшее количество макрофагов содержится в печени (56,4%), легких (14,9%), селезенке (15%), перитонеальной полости (7,6%) и других тканях (16,1%). При исследовании распределения макрофагов по органам и тканям с использованием меченых коллоидов получены сходные результаты, свидетельствующие о работоспособности метода.

Радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов и данные обследования с его помощью больных, дают возможность провести дифференциальную диагностику септического и асептического воспаления, определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения. Накопление коллоида в очагах воспаления подтверждает, что в воспаленной ткани увеличивается кровоток и проницаемость клеточных мембран и увеличивается количество макрофагов, Данные в таблице 3

Таблица 3. Показатели кровотока и макрофагальной активности при артритах

Этиология артрита	Значения показателей
	Ккр	Мак(%)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Асептический	1,14 ± 0,16	1,12 ± 0,15	1,21 ± 0,17	0,99 ± 0,11
Септический	1,74 ± 0,24	1,06 ± 0,09	0,97 ± 0,14	1,02 ± 0,11

Метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров, а относительное уменьшение РФП в легких с соответствующим увеличением накопления в кишечнике и выявленная зависимость между наличием и длительностью заболевания хроническим бронхитом и скоростью появления РФП в желудке и кишечнике дают возможность исследовать свойства сурфактанта и мукоцилиарного клиренса, данные в табл. 4

Таблица 4 Показатели ингаляционной сцинтиграфии легких с коллоидными РФП у больных с пневмониями

Время проведения	Параметры
	ТLПр (%)	ТLЛев (%)	ТПеч (%)	ТЖел (%)	ТКиш (%)
1 час	37,2 ± 4,3	33,4 ± 5,7	0,08 ± 0,03	9,2 ± 1,3	15,1 ± 1,9
3 часа	34,7 ± 4,5	31,2 ± 5,2	0,07 ± 0,01	4,3 ± 0,6	24,0 ± 3,5
6 часов	28,6 ± 2,7	25,5 ± 2,7	0,09 ± 0,02	2,4 ± 0,4	37,8 ± 5,8

Помимо определения проницаемости аэрогематического барьера предложенная методика может быть использована для получения всесторонней характеристики процессов вентиляции легких и свойств сурфактанта. Вызывает интерес использования ингаляционной сцинтиграфии для дифференциальной диагностики объемных образований легочной ткани, в частности рака легкого с эндоброхиальным ростом опухоли.

Выводы

1. Разработанный радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени позволяет разделить аортальную и портальную составляющие печеночного кровотока, определить величину портокавального шунтирования и оценить функциональную способность купферовских клеток печени.

2. По данным результатов радионуклидного обследования у больных хроническими гепатитами аортальная составляющая печеночного кровотока РА = 37,4% ± 3,9%, (норма - 28,2% ± 2,4%) (p<0,05); портальная составляющая печеночного кровотока РП = 62,1% ± 5,6% (норма 72,4% ± 7,3%) (p<0,05); при проведении эффективных курсов лечения значения параметров приближаются к норме. У больных циррозом печени - РА = 45,1% ± 5,0%, (p<0,01), РП = 53,8% ± 5,8% (p<0,01), и при лечении нормализации не происходит. Значения функциональных параметров РЭС печени остаются неизменными по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации, и снижаются только при развитии печеночно-клеточной недостаточности (p<0,05).

3. Радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов позволяет изучать функциональную способность макрофагов как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей при различных патологических состояниях. Распределение РФП в здоровых органах соответствует количественному распределению макрофагов в них по данным гистологических исследований.

4. Изучение состояния системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией позволяют утверждать, что изменение соотношения накопления меченого коллоида в органах зависит, в первую очередь, от величины портокавальных анастомозов и функционального состояния купферовских клеток печени. При декомпенсации печени накопление РФП перераспределяется в пользу других органов.

5. Исследования активности системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов различной дисперсности выявили четкую дифференцировку макрофагов различных органов, не смотря на их общий онтогенез.

6. Разработанный радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дает возможность провести дифференциальную диагностику септического и асептического воспаления (при септическом артрите Ккр = 1,74 ± 0,24, при асептическом Ккр = 1,14 ± 0,16), определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения.

7. Радионуклидный метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода, позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров.

8. Оценка состояния системы мононуклеарных фагоцитов с помощью меченных коллоидных соединений при развитии атеросклеротического процесса и воспалительных заболеваниях позволяет утверждать, что синдром воспаления и процессы атерогенеза состоят из одних и тех же функциональных реакций, связанных с активацией фагоцитов.

Практические рекомендации

Использование разработанных методов радионуклидной диагностики для оценки печеночного кровотока, функционального состояния ретикуло-эндотелиальной системы печени, активации системы мононуклеарных фагоцитов, а также исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани и ингаляционной сцинтиграфии с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дают возможность:

1. дифференциальной диагностики хронических гепатитов, гепатозов и циррозов печени, количественной оценки развития портокавальных анастомозов, диагностики стадии цирроза печени и прогноза развития заболевания.

2. оценки эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях печени.

3. повышения качества диагностики воспалительных заболеваний, контроля эффективности лечебных мероприятий, проведения массового скрининга больных с подозрением на онкопатологию.

4. оценки активности системы мононуклеарных фагоцитов при различных патологических состояниях непосредственно в клинике, исследование тканевых макрофагов отдельных органов и систем с применением коллоидных РФП различного диаметра.

5. исследования свойств сурфактанта и мукоцилиарного клиренса, дифференциальной диагностики объемных образований легочной ткани.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Знаменский И.А. Сопоставление радионуклидных признаков и функциональных характеристик циррозов печени. // Материалы IV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии».- Ялта.- 1998.- С.100-101

2. Знаменский И.А., Быков Г.А. Диагностика нарушений кровотока и функции ретикулоэндотелиальных клеток при различных заболеваниях печени. // Материалы Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики».- Обнинск.- 2000.- С.13

3. Волченкова О.В., Гофман Я.Б., Знаменский И.А., Иванова Г.Е. Применение низкочастотного импульсного электромагнитного поля в комплексе лечения больных с хроническими гепатитами различной этиологии. // Материалы I Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001».- Медицинская физика №11. Часть I.- 2001.- С. 31-32

4. Знаменский И.А., Волченкова О.В., Гофман Я.Б., Михнушев В.П. Лучевая диагностика портального кровотока и функционального состояния печени. // Материалы I Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика».- Медицинская физика №11. Часть III.- 2001.- С.16-17

5. Знаменский И.А., Быков Г.А., Постнова А.А. Радионуклидная диагностика функции купферовских клеток печени и печеночного кровотока. // Материалы конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м».- Дубна.- 2002.- С.47-48

6. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б., Постнова А.А. Особенности захвата макрофагами микрочастиц при применении разных коллоидных препаратов. // Материалы Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики».- Обнинск.- 2002.- С. 87-88

7. Постнова А.А., Знаменский И.А., Быков Г.А. Лучевая диагностика фагоцитарной функции печени и печеночного кровотока. // Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века».- Москва.-2002.- С. 133-134

8. Знаменский И.А. Изменение накопления меченых коллоидов тканевыми макрофагами различных органов в зависимости от величины введенных частиц. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- М.:- 2003.- С. 108-109

9. Знаменский И.А., Орлова Ю.В., Быков Г.А. Радионуклидная диагностика активности воспалительных процессов в суставах с помощью Тс-99м-технефит. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- М.:- 2003.- С.216-217

10. Знаменский И.А., Постнова А.А., Гофман Я.Б. Распределение коллоидных радиофармпрепаратов в системе мононуклеарных фагоцитов у больных с нарушением функции купферовских клеток печени. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- М.:- 2003.- С.235-236

11. Знаменский И.А., Постнова А.А. Патофизиология радионуклидных исследований печени. // Сборник научно-практических трудов «Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации в городской клинической больнице № 55» под. ред. Я.Б. Гофмана.- М.:- изд.РГМУ.- 2003.- С.22-25

12. Волченкова О.В., Знаменский И.А., Иванова Г.Е. Поляев Б.А. Применение низкочастотных магнитных полей в комплексном лечение больных с хроническими гепатитами. // Сборник научно-практических трудов «Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации в Городской клинической больнице №55» под. ред. Я.Б. Гофмана.- М.:- изд. РГМУ.- 2003.- С.181-184

13. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б., Лапин В.А. Радионуклидные методы исследования внутренних органов и обменных процессов, разработанные в отделении радиоизотопной диагностики. // Сборник научно-практических трудов «Диагностика, лечение и реабилитация» под. ред. О.Н. Румянцева.- М.:- изд. РГМУ.- 2005.- С. 5-10

14. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б.Новые возможности использования сцинтиграфии с коллоидными радиофармпрепаратами. // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и реабилитация».- Москва.- 2006.- С. 104-112

15. Знаменский И.А., Быков Г.А. Румянцев О.Н. Исследование больных с заболеваниями печени различного генеза методом коллоидной сцинтиграфии. // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и реабилитация».- Москва.- 2006.- С.112-118

16. Знаменский И.А., Рассказова Т.В., Калинина И.Б. Радионуклидная диагностика активности системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалительных заболеваниях. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006».- Москва.- 2006.- С.88

17. Знаменский И.А., Сидорина Т.М., Данилова Л.М., Рассказова Т.В Накопление меченых коллоидов при воспалительных изменениях в суставах // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии №6.- 2006.- http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam2_v6.htm

18. Знаменский И.А., Калинина И.Б., Сидорина Т.М., Рассказова Т.М., Чернавина Г.В. Общность воспаления и атеросклероза: результаты определения активности мононуклеарных фагоцитов с помощью меченых соединений в клинике. // Вестник Российского научного центра рентгено-радиологии №6.- 2006.- Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam2_v6.htm

19. Знаменский И.А., Постнова А.А., Калинина И.Б., Чернавина Г.В., Кожевникова Г.Н., Данилова Л.М. Радионуклидная диагностика изменения активности мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии №6.- 2006.- Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam_v6.htm

20. Знаменский И.А., Радионуклидная диагностика печеночной гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальных клеток печени. // Медицинская визуализация .- 2006.- №6.- С. 65-70

21. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б., Румянцев О.Н. Радионуклидная диагностика развития портокавальных анастомозови нарушения функции купферовских клеток при заболеваниях печени. // Методические рекомендации № 31 Департамента здравоохранения города Москвы.- 2006.- 10 с.