Ишемическая болезнь почек: клиническая картина, патогенез, тактика ведения

Атеросклеротический аортальный стеноз был обнаружен при эхокардиографии у 7 (6,7%) из 105 обследованных пациентов, страдавших ишемической болезнью почек. Во всех случаях аортальный стеноз имел очевидный атеросклеротический генез, сочетаясь с неравномерным кальцинозом. Клинической картины, типичной для аортального стеноза (боли за грудиной, обмороки), у данных больных выявлено не было.

Таблица 6. Частота сочетанного атеросклеротического поражения при ИБП (n=105)

*у 3 представителей данной группы также было отмечено поражение сосудов верхних конечностей, у 5 - аневризма брюшной аорты

**у 2 больных также найдена аневризма брюшной аорты

***у 1 больного обнаружена аневризма брюшной аорты

При ультразвуковой допплерографии сонных артерий, выполненной 32 пациентам с ИБП, у всех обследованных было констатировано увеличение толщины комплекса интима-медия >0,9 мм, свидетельствующее об их атеросклеротическом поражении. У 7 из 32 больных в бассейне сонных артерий при ультразуковой допплерографии было констатировано наличие явных атеросклеротических бляшек, подтвержденное еще у 3 больных с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и у 1 больного с помощью магнитно-резонансной томографии. Таким образом, применение визуализирующих методов обследования позволяет выявить атеросклеротическое поражение сонных артерий у всех больных ИБП, которое проявлялось характерными жалобами (головокружение, нарушения памяти, неустойчивость походки) только у 13 (36,1%) из 36 обследованных пациентов, у большинства оставаясь, таким образом, бессимптомным.

Хроническая сердечная недостаточность диагностирована у 21 (20%) из 105 больных ИБП. Лишь у 10 из них в анамнезе была ишемическая болезнь сердца, у оставшихся 11 ее развитие можно было объяснить эволюцией гипертонического поражения сердца. У 12 из 21 больного артериальная гипертония характеризовалась преимущественным повышением систолического АД; 7 больных страдали сахарным диабетом 2 типа. У 8 больных хроническая сердечная недостаточность достигала III функционального класса (NYHA), II б стадии (ОССН ВНОК), у 13 - II функционального класса (NYHA), II a стадии (ОССН ВНОК).

Мы обнаружили ишемическую болезнь сердца более чем у 50% больных ИБП, при этом почти половина из них к моменту диагностики ишемической болезни почек уже перенесла острый коронарный синдром или острый инфаркт миокарда, а почти 25% из них выполняли коронароангиографию, за которой, как правило, следовала процедура коронароангиопластики. Известно, что ишемическая болезнь сердца, сочетающаяся с ИБП, часто приобретает осложненное, в том числе фатальное течение (T. Uzu et al., 1998).

Из 105 обследованных нами пациентов, страдавших ИБП, у 31 (29,5%) развились мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака. Очевидно, что поражение церебральных, в частности, сонных артерий наблюдается у подавляющего большинства больных ИБП, однако для выявления его бессимптомной формы необходимо использовать визуализирующие методы исследования (ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Обнаруженное нами у всех обследованных больных атеросклеротическое поражение сонных артерий не только демонстрирует высокий риск острых нарушений мозгового кровообращения, но, как и в общей популяции, является маркером распространенности атеросклеротического процесса, косвенно подтверждающим именно атеросклеротическую природу впервые выявленного стенозирующего поражения почечных артерий (L.E. Chambless et al., 2000.

Одной из наиболее убедительно доказанных считают ассоциацию атеросклеротического стеноза почечных артерий с поражением брюшной аорты, подвздошных артерий и их ветвей, клинически проявляющимся синдромом перемежающейся хромоты (R.E. Zierler et al., 1998; G. Rigatelli et al., 2004). По нашим данным, синдром перемежающейся хромоты обнаруживался почти у 20% больных ИБП, у 7,6% также была обнаружена аневризма брюшного отдела аорты. Мы анализировали только клинически очевидные случаи синдрома перемежающейся хромоты, а аневризму брюшной аорты регистрировали только тогда, когда признаки ее обнаруживали при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и/или брюшной аортографии.

Известно, что ИБП может сочетаться с тяжелым атеросклеротическим поражением грудной аорты (H.R. Reynolds et al., 2004), проявляющимся, в том числе отмеченным у 3 из 105 обследованных нами больных гемодинамически значимым вовлечением артерий верхних конечностей. У 16,2% пациентов удалось констатировать сочетание атеросклеротического поражения 3-х сосудистых бассейнов.

У большинства больных ИБП и хронической сердечной недостаточностью ее развитие можно было связать с эволюцией гипертонического поражения сердца, очевидно, усугубляемой сахарным диабетом 2 типа (В.Ю. Мареев и соавт., 2003) и факторами, связанными с хронической почечной недостаточностью, например, анемией и нарушениями фосфорно-кальциевого обмена (G. London et al., 1997). Cочетание ИБП и хронической сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз последней, в том числе и за счет резкого ограничения в применении многих средств патогенетической терапии - ингибиторов АПФ, диуретиков, спиронолактона, сердечных гликозидов, которые значительно чаще реализуют свои нежелательные эффекты, потенциально угрожающие жизни, именно при обусловленном стенозирующим поражением почечных артерий снижении фильтрационной функции почек (R. de Silva et al., 2005).

Таким образом, ишемическая болезнь почек всегда сочетается с другими проявлениями распространенного атеросклеротического процесса, в том числе осложненного (острый коронарный синдром, синдром перемежающейся хромоты). Именно поэтому подобные пациенты должны подвергаться скринингу на наличие атеросклеротического стеноза почечных артерий, вероятность которого существенна и у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, возможности лечения которой в этой ситуации существенно уменьшаются.

Признаки почечного поражения ишемической болезни почек

У 69 больных ИБП была единственной хронической болезнью почек, у 36 она развивалась на фоне ранее существовавших хронических нефропатий (данная группа пациентов будет подробно обсуждена ниже). У 32 (46,4%) из 69 больных, страдавших только ИБП, была обнаружена протеинурия, у 18 (26,1%) из них величина ее сульфосалициловым методом не определялась («следовая» протеинурия); у 14 пациентов экскреция белков с мочой, составляла от 0,2 до 1,1 г/сутки (в среднем, 0,6 + 0,3 г/сутки). Депрессия относительной плотности отмечена у 26 (37,7%) из 69 больных. Транзиторные незначительные изменения мочевого осадка (единичные эритроциты, лейкоциты) были зарегистрированы у 17 (24,6%) из 69 пациентов. ишемический почка артериальный давление

У всех 105 больных фильтрационная функция почек в момент диагностики ИБП оказалась стойко сниженной; концентрация креатинина в сыворотке крови составляла от 1,4 до 7,1 мг/дл (в среднем, 2,3 + 0,8 мг/дл). Распределение пациентов по стадиям хронической болезни почек (NKF DOQI), оцененным на основании величины скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле Cockroft-Gault, представлено в таблице 7. Как видно из таблицы 7, снижение скорости клубочковой фильтрации удалось зарегистрировать у всех пациентов с ИБП, почти у 25% из них оно было очень выраженным (<30 мл/мин), а 2,8% - достигало величин, требующих начала заместительной почечной терапии.

Таблица 7. Распределение больных ИБП (n=105) по стадиям хронической болезни почек (NKF DOQI).

Сравнение величин скорости клубочковой фильтрации в зависимости от наличия основных сердечно-сосудистых факторов риска выявило достоверно меньшие величины ее у лиц с изолированной систолической артериальной гипертонией и курильщиков, а также у больных, у которых был диагностирован сахарный диабет 2 типа (таблица 8). Другие сердечно-сосудистые факторы, прежде всего нарушения обмена липопротеидов - гиперхолестеринемия, снижение сывороточного уровня ЛВП и гипертриглицеридемия, а также ожирение достоверного влияния на скорость клубочковой фильтрации не оказывали. У пациентов с метаболическим синдромом скорость клубочковой фильтрации также достоверно не отличалась. Таким образом, при ИБП сахарный диабет 2 типа, преимущественное повышение систолического АД и курение, очевидно, способствуют дальнейшему снижению скорости клубочковой фильтрации.

У 95 (90,5%) из 105 больных ИБП удалось выделить факторы, способствующие нарастанию почечной недостаточности (рисунок 3). В структуре причин лидировали лекарственные препараты (91 из 95 больных), также отмечена связь дальнейшего ухудшения почечной функции с использование рентген-контрастных агентов (3 больных), у 1 пациента - с холестериновой эмболией внутрипочечных артериол.

Таблица 8. Скорость клубочковой фильтрации при ИБП в зависимости от сердечно-сосудистых факторов риска (n=105)

Гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке крови >5,0 мэкв/л) была констатирована у 38 (36,2%) из 105 больных ИБП. У 33 из них она была спровоцирована приемом ингибиторов АПФ, у 1 - блокатором рецепторов ангиотензина II, у 2 - рентген-контрастным агентом, у 1 - нестероидны противовоспалительным препаратом и у 1 наблюдалась в острый период холестериновой эмболии внутрипочечных артерий.

После отмена провоцирующих нарастание почечной недостаточности препаратов сывороточный уровень калия достоверно уменьшался (таблица 9); напротив, отчетливой динамики креатининемии, зарегистрировать не удалось. Фуросемид (20 - 80 мг/сутки) назначали с целью устранения гиперкалиемии 28 из 33 больных ИБП, получавших ингибиторы АПФ.

Рис 3. Структура причин нарастания почечной недостаточности при ИБП (n=95)

Таблица 9. Динамика креатининемии и калиемии после отмены провоцирующего нарастание почечной недостаточности препарата у больных ИБП (n=38)

*р<0,001

Изменения мочи при ИБП не демонстративны и, в целом, сводятся к незначительной (не более 1 г/сутки) протеинурии, нередко отсутствующей вообще, и снижению относительной плотности мочи, объединяемых, наряду с артериальной гипертонией в понятие «синдром ишемической нефропатии» (Н.Л. Козловская, 2006; H.R. Jacobson, 1988). Ключевой признак его - стойкое ухудшение фильтрационной функции почек - оказался свойственным всем обследованным нами пациентам с ИБП. По нашим данным, ИБП, как правило, выявляют уже при существенном уменьшении скорости клубочковой фильтрации, соответствующем 3 - 4 стадиям хронической болезни почек (NKF DOQI). Гиперкреатининемию и снижение скорости клубочковой фильтрации при мало измененном общем анализе мочи нередко ошибочно интерпретируют как гипертоническое, диабетическое поражение почек, хронический латентный гломерулонефрит или хронический пиелонефрит (В.Н. Хирманов, 2001; A. Meyrier et al., 1998), что обусловливает позднее распознавание ИБП, приводящее к значительному снижению эффективности большинства методов лечения, прежде всего, реваскуляризации почек.

Ведущим фактором, способствующим ухудшению фильтрационной функции почек при ИБП, является стойкая гипоперфузия почечной ткани, сопровождающаяся местной активацией факторов, усиливающих спазм внутрипочечных сосудов и индуцирующих процессы фиброгенеза (М.А. Пальцев и соавт., 1984; P.F. Shanley, 1996; J.H. Rundback et al., 2002). Исходя из полученных нами данных, дальнейшему снижению СКФ при ИБП способствуют изолированная систолическая артериальная гипертония, курение и сахарный диабет 2 типа, являющиеся также ведущими факторами риска хронической болезни почек в общей популяции (А.В. Смирнов и соавт., 2004; S. Domrongkitchaiporn et al., 2005).

Общепризнанна возможность быстрого нарастания почечной недостаточности при ИБП, провоцируемого, прежде всего, лекарственными препаратами, особенно ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II, приводящими к дальнейшему уменьшению кровоснабжения, усугубляющему ишемизацию почечного тубуло-интерстиция (A. Dominiczak et al., 1988; M.A. Devoy et al., 1992; R.A. Safian et al., 2001). Усугубление почечной недостаточности, связанное с применением этих препаратов, при ИБП бывает обратимым далеко не всегда (P.J. van de Ven et al., 1998), а выраженность отражающей ишемическую дисфункцию почечных канальцев гиперкалиемии (H. Schepkens et al.), отмеченной нами исходно у 36,2% обследованных пациентов, может потребовать острого гемодиализа.

По нашим данным, именно ингибиторы АПФ занимали лидирующую позицию в структуре причин нарастания почечной недостаточности у больных ИБП, хотя сохраняли свое значение и «традиционные» нефротоксические влияния, например, нестероидные противовоспалительные препараты, усугубляющие ишемию почечных канальцев за счет депрессии синтеза протективных почечных простагландинов (И.Е. Тареева и соавт., 1999; V. Adhiyaman et al., 2001), а также антибактериальные препараты и рентген-контрастные агенты, у 2 из 3 наблюдаемых нами пациентов приведшие к необратимому ухудшению функции почек.

Возможность существенного ухудшения функции почек, иногда вплоть до терминальной почечной недостаточности, под действием рентген-контрастных препаратов при ИБП следует иметь в виду прежде всего потому, что эти пациенты страдают распространенным атеросклерозом, по поводу которого подвергаются разнообразным диагностическим вмешательствам, в том числе контрастной ангиографии различных сосудистых бассейнов (G.L. Bakris et al., 1990; P. Liss et al., 1999; S.W. Murphy, 2000).

При обследовании пациентов с ИБП нам, в отличие от J.M. Alcazar et al. (2000), не удалось зарегистрировать ни одного случая тромбоза инфраренального отдела аорты и/или почечных артерий. У одного больного ухудшение функции почек после коронароангиографии с коронароангиопластикой было обусловлено холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол. Источником эмболов послужила одна из атеросклеротических бляшек в брюшной аорте, целостность фиброзной покрышки которой была нарушена в процессе продвижения сосудистого катетера. Наряду с выраженной гиперкреатининемией и снижением диуреза, были зарегистрированы типичные «системные» проявления холестериновой эмболии - сетчатое ливедо и трофические язвы на коже нижних конечностей, увеличение СОЭ и сывороточного уровня С-реактивного белка, а также реализуемые через опосредуемый эозинофилами, непосредственно активируемыми холестерином (B.S. Kasinath et al., 1987), признаки, например, кожный зуд. Острое ухудшение функции почек при холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол объясняют как дальнейшими расстройствами внутрипочечной гемодинамики, так и развитием эозинофильного тубуло-интерстициального нефрита (D.M. Wilson et al., 1991; A. Zuccala et al., 1997), в отношении которого с успехом применяют глюкокортикостероиды (M. Hasegawa et al., 2000; N. Stabellini et al., 2002), оказашиеся эффективными и у нашего пациента.

Приоритетное значение ятрогенного фактора в провокации нарастании почечной недостаточности при ишемической болезни почек было отмечено нами у большинства (90,5%) обследованных пациентов. В связи с этим оптимизация назначения лекарственных препаратов, строгий контроль за изменением показателей, отражающих функцию почек (креатининемия, скорость клубочковой фильтрации, калиемия), на фоне их приема представляет собой подход к предупреждению развития терминальной почечной недостаточности при ИБП.

Хронические заболевания почек, сочетающиеся с ишемической болезнью почек

Сочетание ИБП с другими хроническими почечными заболеваниями было констатировано у 36 (34,3%) из 105 обследованных пациентов. Как видно из рисунка 4, чаще всего ИБП развивалась у пациентов, исходно страдавших диабетической нефропатией, уратной нефропатией, хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом.

Рис 4. Хронические нефропатии, сочетающиеся с ИБП (n=36)*

* АДПКБП - аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых; ТИН - тубуло-интерстициальный нефрит; ХГН - хронический гломерулонефрит

Клиническая характеристика больных ИБП ассоциированной с другими хроническими нефропатиями, представлена в сопоставлении с пациентами с «изолированным» атеросклеротическим стенозом почечных артерий в таблице 10. Обращают на себя внимание достоверно меньший возраст больных в группе с сочетанием хронических болезней почек, и существенно меньший, исходя из результатов знакомства с анамнезом и анализа предшествующей медицинской документации, стаж наличия признаков почечного поражения, прежде всего, гиперкреатининемии, у пациентов с изолированной ИБП. Последним, напротив, оказалась свойственной большая продолжительность документированной артериальной гипертонии и достоверно меньшие величины экскреции белка с мочой.

Систолическое АД оказалось более высоким в группе больных, страдавших только ИБП. Величины диастолического АД достоверно не различались, хотя несколько большими они оказались у пациентов, имевших сочетание ИБП с другими хроническими почечными болезнями. Сывороточный уровень общего холестерина в группе, где ИБП была ассоциирована с другими хроническими нефропатиями, достигал достоверно более высоких значений.

Таблица 10. Клиническая характеристика больных изолированной ИБП и сочетающейся с другими хроническими почечными заболеваниями

*p<0,05; p<0,01; p<0,001

У всех пациентов, страдавших сочетанием ИБП с другими хроническими прогрессирующими нефропатиями, поводом для прицельного обследования, направленного на поиск атеросклеротического стеноза почечных артерий, была гиперкреатининемия, констатированная при стабильности признаков исходного варианта почечного поражения (протеинурия, гематурия) и у подавляющего большинства (33 из 36 больных) из них связанная с назначением ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, у 2-х больных - с резким снижением АД до величин менее 130/80 мм рт. ст., обусловленным применением многокомпонентной антигипертензивной терапии.

У 4 из 36 больных была констатирована ассоциация более 2-х хронических нефропатий и ИБП. 1 из них страдал сочетанием диабетической, уратной нефропатии и атеросклеротическим стенозом почечных артерий, усугублявшимися последствиями односторонней нефрэктомии, 1 - сочетанием анальгетического поражения почек, хронического пиелонефрита, ИБП и вторичного амилоидоза, 2 - сочетанием диабетической нефропатии или лекарственного тубуло-интерстциального нефрита, ИБП и уратной нефропатии.

ИБП стали рассматривать в качестве компонента хорошо известного феномена «мультиморбидной старческой почки» (И.А. Борисов, 1990) сравнительно недавно, и, в основном, у пожилых пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа (А.В. Гордеев, 2002). По нашим данным, у трети больных ИБП является «вторым» почечным заболеванием. Типично длительное существование «первой» хронической нефропатии, часто без должного контроля конкретных предрасполагающих факторов (например, гиперурикемии при различных вариантах уратной нефропатии с закономерным нарастанием артериальной гипертонии (Н.А. Мухин и соавт., 1999, M. Mazalli et al., 2001)). Заподозрить присоединение ишемической болезни почек в этой ситуации позволяет, в первую очередь, нарастание сывороточных уровней креатинина и калия при отсутствии типичных признаков активности исходной нефропатии (например, нарастания протеинурии и изменений мочевого осадка), и особенно у больных, получающих ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II с целью нефропротекции (Н.А. Мухин, 1992; И.Е. Тареева и соавт., 2000; P. Ruggenenti et al., 2001).

Морфогенез и ранние маркеры поражения почек при реноваскулярной гипертонии (экспериментальное исследование)

В результате моделирования стеноза артерии единственной функционирующей почки у 10 из 12 животных удалось добиться формирования артериальной гипертонии.

Морфологическое исследование ткани почек с окраской гематоксилином и эозином позволило выделить 2 варианта изменений - преобладание тубуло-интерстициального фиброза без признаков вовлечения почечного клубочка или только гломерулосклероза, а также сочетание гломерулосклероза с тубуло-интерстициальным фиброзом.

Величины среднего АД и эскреции MCP-1 c мочой в зависимости от вариантов морфологических изменений ткани почек представлено в таблице 11. В группе с преимущественными тубуло-интерстициальным фиброзом или гломерулосклерозом 2 из 3 крыс остались нормотензивными.

Таблица 11. Величины АД и экскреции MCP-1 в зависимости от морфологических изменений ткани почек при экспериментальной реноваскулярной гипертонии (модель «одна почка - один зажим»)

*р<0,05

Как видно из таблицы 11, группа животных с наболее выраженными морфологическими изменениями ткани почек характеризовалась достоверно большими по сравнению с группой, в которой преобладали только тубуло-интестициальный фиброз или гломерулосклероз, величинами среднего АД. Мочевая экскреция MCP-1, напротив, у гипертензивных животных с сочетанием гломерулосклероза и тубуло-интерстициального фиброза оказалась достоверно меньшей.

Описание ранних изменений почечной ткани при атеросклеротической реноваскулярной гипертонии, немногочисленны (Г.Г. Арабидзе и соавт., 1976), что обусловлено, главным образом, опасностями, сопряженными с выполнением пункционной биопсии почки пожилым больным, страдающим сердечно-сосудистыми и иными хроническими сопутствующими заболеваниями (В.Н. Хирманов, 2001; R.D. Safian et al., 2001). Результаты работ М.А. Пальцева и соавт. (1982 - 1986), свидетельствуют в пользу того, что данные морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии, могут служить наиболее надежным ориентиром, позволяющим предсказать эффективность реваскуляризирующего вмешательства при реноваскулярной гипертонии.

Специальными методами исследования установлено четкое нарастание экспрессии медиаторов фиброгенеза, в частности, трансформирующего фактора роста-бета, тромбоцитарного фактора роста-B и MCP-1, индуцируемой факторами ишемии, в том числе ангиотензином II, при различных вариантах ишемического поражения почек (G. Wolf., 1998; K.F. Hilgers et al., 2000 E.P. Bottinger et al., 2002). Мочевая экскреция некоторых профиброгенных хемокинов, например, моноцитарного хемотаксического протеина типа 1, может быть использована для оценки интенсивности фиброгенеза в почечной ткани (T. Wada et al., 2000), как это показано при хронических болезнях почек с протеинурией, в том числе при хроническом гломерулонефрите (И.Н. Бобкова и соавт., 2006), диабетической нефропатии (T. Morii et al., 2003) и волчаночном нефрите (T. Wada et al., 1996), при которых экскреция моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 с мочой отражает, в основном, тяжесть поражения структур тубуло-интерстиция.

В отличие от хронических нефропатий с протеинурией, при ишемических поражениях почек экспрессия моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 существенно возрастает не только в тубуло-интерстициальных структурах, но и в клубочковых эндотелиоцитах, а также сосудистых гладкомышечных клетках (K.F. Hilgers et al., 2000; F.L. Sung et al., 2002). Вместе с тем, и при ишемических нефропатиях экспрессия моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 возрастает прежде всего в одной из наиболее чувствительных к ишемии зон - эпителиоцитах дистальных канальцев (J.C. Rice et al., 2002). На экспериментальной модели реноваскулярной гипертонии «одна почка - один зажим» нами установлено, что при менее выраженных (только тубуло-интерстициальный фиброз или гломерулосклероз) последствиях ишемизации почечной ткани (часть представителей этой группы оставались нормотензивными) мочевая экскреция MCP-1 максимальная, отражая, как и при хроническом гломерулонефрите (И.Н. Бобкова и соавт., 2006) интенсивность процессов фиброгенеза. В группе с наиболее выраженными изменениями ткани почек (гломерулосклероз + тубуло-интерстициальный фиброз), аналогично хроническому гломерулонефриту с хронической почечной недостаточностью, экскреция MCP-1 c мочой достоверно снижается, но именно у этих животных оказывается максимальным среднее АД. Таким образом, повышение экскреции MCP-1 c мочой, при стенозирующем поражении почечных артерий возможное уже при нормальном АД, отражает начальные, потенциально обратимые или, по крайней мере, стабилизируемые при своевременном устранении стеноза этапы индуцируемого ишемией фиброгенеза в ткани почек.

Ведение больных ишемической болезнью почек

У всех больных ИБП была оценена исходная схема антигипертензивной терапии и использования препаратов, воздействующих на другие сердечно-сосудистые факторы риска. Частота назначения отдельных классов антигипертензивных препаратов и статинов представлена на рисунке 5.

Рис 5. Частота назначения отдельных классов антигипертензивных препаратов и статинов при ИБП (n=105)*

*БАБ - бета-адреноблокаторы, БРАII - блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обращает на себя внимание очень высокая (84 (80%) из 105 больных) частота назначения ингибиторов АПФ, несмотря на то, что выявлявшаяся у всех пациентов гиперкреатининемя лимитировала их назначение, а стенозирующее поражение почечных артерий могло рассматриваться как противопоказание. Необходимо отметить также высокую (46 (43,8%) из 105 пациентов) частоту использования антигипертензивных препаратов, не рассматривающихся в качестве общепринятых средств первого ряда, применяющихся для лечения артериальной гипертензии, в том числе альфа-адреноблокаторов (10 больных), клонидина (24 больных), комбинированных антигипертензивных средств типа адельфана (15 больных). Данные классы антигипертензивных препаратов обозначены на рисунке 5 как «Другие». Только 27 (25,7%) из 105 больных с ИБП принимали статины.

Эффективность и безопасность комбинации длительно действующего антагониста кальция амлодипина с агонистом I1-имидазолиновых рецепторов рилменидином оценивали в открытом несравнительном исследовании, продолжавшемся 24 недели, у 23 пациентов с ИБП. Все больные завершили исследования согласно протоколу. Потребности в госпитализации пациентов в период проведения исследования не возникало.

Подавляющему большинству (20 из 23) больных потребовались увеличение дозы амлодипина до максимальной (20 мг/сутки) и комбинация его с рилменидином (1 мг/сутки). 3 больным рилменидин был назначен в дозе 2 мг/сутки, 2 из них также на 17-й неделе лечения был присоединен фуросемид (40 мг/сутки).

Исходя из результатов каузальных измерений АД, комбинация амлодипина с рилменидином позволила добиться существенного снижения систолического и диастолического АД. У 3-х больных достигнуть величин АД, не превышавших 160/100 мм рт. ст., удалось только с помощью присоединения фуросемида (40 мг/сутки). Общепопуляционных значений целевого АД к концу лечения не было зарегистрировано ни у одного из пациентов.

Нарастание ухудшения функции почек в течение периода приема комбинации амлодипина с рилменидином зарегистрировать не удалось. Показатели, характеризующие функцию почек, и метаболические параметры оставались стабильными (таблица 12).

Существенность антигипертензивного эффекта комбинации рилменидина с амлодипином подтверждали результаты автоматического суточного мониторирования АД. В результате лечения удалось добиться существенного улучшения степени ночного снижения АД, преимущественно систолического, которая исходно у подавляющего большинства больных была недостаточной (таблица 13).

30 больным ИБП была выполнена реваскуляризация почек, в том числе 26 - баллонная дилатация со стентированием почечной артерии, 3 - протезирование стенозированного участка почечной артерии, 1 - эндатерэктомию из устья почечной артерии. В результата вмешательства удалось добиться достоверного снижения систолического и диастолического АД и тенденции к уменьшению креатининемии с одновременным ростом скорости клубочковой фильтрации, хотя различия данных показателей, оцененных исходно и после реваскуляризации почек не достигли статистически значимой величины (таблица 14). Реваскуляризация почек также сопровождалась достоверным снижением потребности в антигипертензивных препаратах. Интра- и послеоперационных осложнений во время вмешательств на почечных артериях отмечено не было.

Таблица 12. Динамика АД, показателей функции почек и метаболических параметров у больных ИБП (n=23) в течение 24-х недель лечения амлодипином и рилменидином

*р<0,001

Таблица 13. Динамика показателей суточного мониторирования АД у больных ИБП при лечении амлодипином и рилменидином в течение 24-х недель (n=23)

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001

Таблица 14. Влияние реваскуляризации почек на АД и показатели, характеризующие функцию почек, у больных ИБП (n=30)

*p<0,01; p<0,001

Ошибочная интерпретация клинических признаков ИБП и/или несвоевременное их распознавание приводят к ошибкам в ведении этих пациентов. Чрезмерная частота назначения ингибиторов АПФ для лечения предполагаемой исходно эссенциальной артериальной гипертонии, пренебрежение необходимостью контроля за креатининемией и калиемией на фоне их приема, дополняется нередким применением антигипертензивных препаратов с не установленными эффективностью и безопасностью и не относимых в связи с этим к числу средств первого ряда (Секция артериальной гипертонии ВНОК, 2004; ESH-ESC Guidelines Committee, 2003). Несоответствие исходной антигипертензивной терапии при ИБП общепринятым стандартам, например, нередкие попытки снижения АД с помощью одного препарата, в то время как при артериальной гипертонии II - III cтепеней всегда необходимо комбинированное лечение (И.Е. Чазова и соавт., 2006), в целом, близко к ситуации, существующей в общей популяции больных эссенциальной артериальной гипертонией (С.А. Шальнова, 2003). Кроме того, несмотря на наличие выраженных нарушений обмена липопротеидов и ишемической болезни сердца, а также осложненных форм цереброваскулярных заболеваний и синдрома перемежающейся хромоты, 74,3% больных ИБП исходно не получали статинов.

Антигипертензивная терапия при ИБП существенно ограничена невозможностью назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также тиазидовых диуретиков, теряющих свое действие при стойкой гиперкреатининемии. Результаты применения комбинации амлодипина с рилменидином при ИБП указывают на достоверное снижение систолического и диастолического АД, не достигших, тем не менее, общепопуляционных целевых значений. Аргументами в пользу применения этих препаратов при ИБП служат, прежде всего, нейтральность в отношении фильтрационной функции почек и метаболических параметров. Наряду с этим, амлодипин и другие длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают положительное влияние на функцию эндотелия (R. Berkels et al., 2004), в результате которого, как показано в ряде экспериментальных (P. Pauletto et al., 1996) и клинических (M.J. Brown et al., 2000; A. Zanchetti et al., 2002) исследований, замедляется рост атеросклеротических бляшек.

Очевидная польза от использования длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция при ИБП определяется также их доказанной эффективностью при изолированной систолической артериальной гипертонии (The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur Trial Investigators, 2004). Назначение агониста I1-имидазолиновых рецепторов рилменидина при ИБП обосновывается наблюдающейся при данном заболевании, как и хронической почечной недостаточности вообще, выраженной гиперактивацией симпатической нервной системы (A. Karagiannis et al., 1994; M. Johansson et al., 1999, 2000; S. Ye et al., 2002; J.A. Jooles et al., 2004), по крайней мере, частично устраняемой данным препаратом.

Реваскуляризация почек представляет собой метод лечения ИБП, остающийся единственным, позволяющим существенно улучшить долгосрочный прогноз (А.В. Покровский и соавт., 2004; P.S. Watson et al., 2000; P.-F. Plouin et al., 2001; S. Korsakas et al., 2004). Тем не менее, после стентирования и реконструктивных операций при ИБП у подавляющего большинства больных констатируют стабилизацию, но не регресс почечной недостаточности и снижение, но не нормализацию АД (R.J. Lederman et al., 2001).

В нашем исследовании реваскуляризация почек при ИБП сопровождалась достоверным уменьшением систолического и диастолического АД, не достигавших, тем не менее, общепопуляционных целевых величин (<140/90 мм рт. ст.), а также потребности в антигипертензивных препаратах; функция почек оставалась стабильной. Следует подчеркнуть, что после баллонной ангиопластики со стентированием почечных артерий при ИБП, в том числе своевременно выполненной, пациенты продолжают нуждаться во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и контроле за функцией почек.

ВЫВОДЫ

1. При ИБП всегда выявляется артериальная гипертония, в том числе II степени у 29,4% больных и III степени у 70,6%, которая характеризуется преобладанием прогностически неблагоприятных вариантов суточного ритма АД: у 78,4% пациентов зарегистрировано его недостаточное снижение или дальнейшее повышение ночью. У 46,7% пациентов с ИБП обнаруживается изолированная систолическая артериальная гипертония, отличающаяся от систолодиастолической артериальной гипертонии достоверно большими продолжительностью (16,3+4,9 и 12,5+7,1 лет, соответственно, р<0,05) и величиной триглицеридемии (174,9+15,2 и 167,2+13,5 мг/дл, соответственно, р<0,05). У 3,8% пациентов с ИБП артериальная гипертония относится к категории умеренного риска, у 16,2% - к категории высокого риска, у 80,0% - к категории очень высокого риска осложнений.

2. При ИБП всегда регистрируются сердечно-сосудистые факторы риска: у 47,1% больных курение, у 53,3% - гиперхолестеринемия, у 67,6% - гипертриглицеридемия, у 20,0% - снижение сывороточной концентрации ЛВП, у 26,7% - сахарный диабет 2 типа, у 41,9% - ожирение, у 38,1% - метаболический синдром. Концентрация гомоцистеина в плазме крови больных ИБП нарастает по мере ухудшения функции почек, составляя 17,3 + 4,8 мкмоль/л при скорости клубочковой фильтрации >40 мл/мин и 21,6 + 3,4 мкмоль/л при при скорости клубочковой фильтрации <40 мл/мин (p<0,05).

3. ИБП у 52,4% больных сочетается с ишемической болезнью сердца, в том числе с острым коронарным синдромом или острым инфарктом миокарда у 20,9% и 12,4% - с процедурой коронароангиопластики в анамнезе, у 29,5% - с мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой, у 19,0% - с синдромом перемежающейся хромоты и с аневризмой брюшной аорты и у 7,6%; у 24,8% отмечено сочетание проявлений атеросклеротического поражения артерий различной локализации. У всех пациентов, страдающих ИБП, выявляется атеросклеротическое поражение сонных артерий.

4. У всех пациентов с ИБП констатирована хроническая почечная недостаточность: исходно степень снижения скорости клубочковой фильтрации соответствовала 3 стадии хронической болезни почек у 75,2% больных, 4 стадии - у 24,8%, 5 стадии - у 2,8%. Скорость клубочковой фильтрации при ИБП оказалась достоверно ниже при наличии изолированной систолической артериальной гипертонии (38,8+5,1 против 43,6+7,3 мл/мин при систолодиастолической, р<0,001), cахарного диабета 2 типа (44,9+10,5 против 49,5+7,8 мл/мин у не имеющих сахарного диабета 2 типа, р<0,05) и у курильщиков (40,2+8,4 против 45,6+7,3 у некурящих, р<0,001). Нарастанию почечной недостаточности при ИБП способствуют преимущественно лекарственные препараты, прежде всего, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальные препараты, а также рентген-контрастные агенты у 3,1%.

5. У 36,3% больных ИБП формируется на фоне длительно существующих хронических заболеваний почек, в том числе диабетической нефропатии у 8,6%, уратной нефропатии у 7,6%, хронического пиелонефрита у 6,7%, хронического гломерулонефрита у 5,7%. Пациенты, демонстрирующие сочетание ИБП с другими хроническими нефропатиями отличаются от страдающих только ИБП достоверно меньшими продолжительностью артериальной гипертонии и величиной систолического АД. Протеинурия и уровень общего холестерина при сочетании ИБП с другими хроническими нефропатиями, напротив, достоверно превосходят таковые при изолированной ИБП.

6. Прогрессирование почечного поражения при экспериментальной реноваскулярной артериальной гипертонии (модель «одна почка - один зажим) отражают достоверный рост среднего АД и снижение мочевой экскреции MCP-1 (1774,5+315,8 и 1214,5+137,1 пг/мл, соответственно, в группе с изолированными тубуло-интерстициальным фиброзом и гломерулосклерозом в сопоставлении с сочетанием тубуло-интерстициального фиброза и гломерулосклероза, p<0,05)

7. Комбинация амлодипина с рилменидином позволяет достоверно снизить, но не нормализовать систолическое (161,6 + 8,3 против 187,9 + 14,2 мм рт. ст. исходно, р<0,001) и диастолическое (88,2 + 5,8 против 95,7 + 5,7 мм рт. ст. исходно, р<0,001) АД при ИБП. Реваскуляризация почек при ИБП сопровождается достоверным снижением систолического (163,7+7,6 против 187,9+5,4 исходно, р<0,001) и диастолического (92,6+6,3 против 97,1+4,8 мм рт. ст. исходно, р<0,05) АД, а также стабилизацией величин креатининемии (2,1+0,2 против 2,3+0,5 мг/дл исходно, р>0,05) и скорости клубочковой фильтрации (53,3+12,9 против 47,4+8,2 мл/мин исходно, р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным артериальной гипертонией III степени, особенно при ее длительном существовании, изолированной систолической артериальной гипертонией, резистентной артериальной гипертонией желательно проводить целенаправленное обследование, направленное на выявление ИБП.

2. При ИБП целесообразно уточнение наличия и степени выраженности сердечно-сосудистых факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение сывороточного уровня ЛВП, сахарный диабет 2 типа, ожирение, метаболический синдром, а также гипергомоцистеинемия).

3. ИБП следует предполагать у всех больных распространенным атеросклерозом и осложненным течением его проявлений, а также при наличии атеросклеротического поражения сонных артерий, в том числе бессимптомного.

4. При ИБП необходима стратификация риска осложнений, которую следует проводить по правилам, принятым для эссенциальной артериальной гипертонии.

5. При ИБП необходимы исключение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и, по возможности, нестероидных противовоспалительных препаратов, осторожность в применении рентген-контрастных агентов, в том числе при ангиографических процедурах.

6. Ведение пациентов с ИБП следует осуществлять по общепринятой программе «агрессивной» вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Всем больным необходима комбинированная антигипертензивная терапия, включающая длительно действующие дигидиропиридиновые антагонисты кальция и агонисты I1-имидазолиновых рецепторов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Гипергомоцистеинемия - кардиоваскулярные проблемы нефрологических больных. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002 - №3 - с 85 - 94

2. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М., Моисеев С.В., Швецов М.Ю., Фомин В.В., Кушнир В.В. Ишемическая болезнь почек. // Терапевтический архив 2003 - №6 - с. 5 - 11

3. Моисеев С.В., Фомин В.В. Нефрологические аспекты застойной сердечной недостаточности. // Терапевтический архив 2003 - №6 - с. 84 - 89

4. Мухин Н.А., Фомин В.В., Швецов М.Ю., Моисеев С.В., Кушнир В.В., Таронишвили О.И. Ишемическая болезнь почек: некоторые клинические аспекты проблемы. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004 - №3(1) - с 66 - 73

5. Фомин В.В., Моисеев С.В., Таронишвили О.И. Изолированная систолическая артериальная гипертония. // Клиническая фармакология и терапия - 2004 - №4 - с. 17 - 23

6. Моисеев С.В., Фомин В.В. Антигипертензивная терапия при хронических прогрессирующих нефропатиях: особенности тактики. // Врач. - 2004 - №10 - с. 19 - 23

7. Козловская Н.Л., Фомин В.В., Зайцев А.Ю., Моисеев С.В., Кушнир В.В., Блохина Г.В., Таронишвили О.И., Прошкина О.С. Ишемическая болезнь почек, развившаяся у больной мезангиокапиллярным гломерулонефритом с нефротическим синдромом. // Терапевтический архив 2005 - №3 - с. 79 - 81

8. Фомин В.В., Таронишвили О.И., Швецов М.Ю., Шилов Е.М., Моисеев С.В., Кушнир В.В., Сорокин Ю.Д. Нарастающая азотемия, спровоцированная назначением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента при ишемической болезни почек. // Терапевтический архив 2004 - №9 - с. 66 - 70

9. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., Моисеев С.В., Фомин В.В. Кардио-ренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. // Терапевтический архив 2004 - №6 - с. 39 - 46

10. Фомин В.В. Хронические прогрессирующие нефропатии в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая медицина. - 2005 - №6 - с. 27 - 32

11. Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю., Кутырина И.М., Таронишвили О.И., Кушнир В.В. Артериальная гипертония при ишемической болезни почек: клинические особенности и течение. // Терапевтический архив 2005 - №6 - с. 27 - 32

12. Фомин В.В. Нефрологические аспекты артериальной гипертонии у пожилых. // Клиническая фармакология и терапия. 2005 - №5 - с. 67 - 72

13. Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю., Зайцев А.Ю. Ишемическая болезнь почек: клиника, диагностика, тактика лечения. // Врач - 2005 - №6 - с. 17 - 22

14. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю. Нефрогенная артериальная гипертония: эволюция лечения. // Терапевтический архив - 2005 - №8 - с. 70 - 78

15. Мухин Н.А., Фомин В.В. Поражение почек при гипертонической болезни (гипертоническая нефропатия). // Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) Руководство по артериальной гипертонии. М., MediaMedica - 2005 - с. 265 - 288

16. Фомин В.В., Моисеев С.В., Лебедев М.В. Феномен сольчувствительности и артериальная гипертония. // Врач - 2006 - №3 - с. 14 - 17

17. Шилов Е.М., Фомин В.В., Таронишвили О.И., Моисеев С.В., Милованов Ю.С., Швецов М.Ю. Атеросклеротический стеноз артерии единственной почки, сочетающийся с диабетической нефропатией. // Клиническая медицина - 2006 - №3 - с. 63 - 66

18. Фомин В.В., Сафонов В.В., Козловская Н.Л., Моисеев С.В., Осипенко В.И., Таронишвили О.И. Ишемическая болезнь почек у больного морбидным ожирением: особенности течения и диагностической тактики. // Терапевтический архив 2006 - №5 - с. 73 - 76

19. Мухин Н.А., Шилов Е.М., Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю., Лебедева М.В., Киреева В.И., Таронишвили О.И. Ишемическая болезнь почек и диабетическая нефропатия, проявляющаяся нефротическим синдромом при сахарном диабете типа 2. // Врач - 2006 - №6 - с. 27 - 31

20. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В., Зайцев А.Ю., Краснова Т.Н., Швецов М.Ю., Таронишвили О.И., Рощупкина С.В. Ишемическая болезнь почек: клиническое течение, прогноз, возможности лечения. // Клиническая медицина - 2006 - №7 - с. 64 - 69

21. Фомин В.В., Моисеев С.В., Краснова Т.Н., Рощупкина С.В., Осипенко В.И., Таронишвили О.И., Мирошниченко Н.Г. Ишемическая болезнь почек и первичный гиперальдостеронизм - причины резистентной артериальной гипертонии у пожилой больной. // Терапевтический архив 2006- №12 - с. 79 - 82

22. Мухин Н.А., Фомин В.В., Моисеев С.В. Эволюция представлений об артериальной гипертонии в работах Е.М. Тареева. // Терапевтический архив 2006 - №12 - с. 9 - 15

23. Фомин В.В., Швецов М.Ю. Ишемическая болезнь почек // Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. (ред.) Рациональная фармакотерапия в нефрологии. М., Литерра - 2006 - с. 335 - 361

24. Мухин Н.А., Фомин В.В. Атеросклеротический стеноз почечных артерий. // Чазов Е.И., Кухарчук В.В., Бойцов С.А. (ред.) Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. М., MediaMedica - 2007 - с. 248 - 273

25. Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю., Кутырина И.М., Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Зайцев А.Ю., Балкаров И.М., Таронишвили О.И. Ишемическая болезнь почек и сочетанные хронические нефропатии: клинические и прогностические особенности. // Терапевтический архив 2007 - №6 - с. 44 - 49

26. Фомин В.В. Ишемическая болезнь почек: клинико-патогенетические особенности, диагностика, лечение. // Клиническая медицина - 2008 - №4 - с. 8 - 14

Размещено на Allbest.ru