Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация комплексного подхода к оздоровлению детей дошкольного возраста организованных коллективов в условиях крупного промышленного центра

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кокорева Светлана Петровна

Воронеж 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Ведущее учреждение: ФГУ «НИИ детских инфекций Росздрава»

Защита состоится «___» февраля 2009 года в «___» часов на заседании диссертационного Совета Д208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан «___» января 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В.Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последние годы отмечается тенденция к ухудшению здоровья детей, увеличивается распространенность хронической патологии (Воронцов И.М., 1991, Баранов А.А., 1995, 1999, Щеплягина Л.А., 1999, Вельтищев Ю.Е., 2000, Альбицкий В.Ю. и др. 2003, Намазова Л.С., 2003). Проведенная «Всероссийская диспансеризация детей в 2003 году» в Воронежской области выявила нарушения в состоянии здоровья у 58,7% детей, которые нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий: в условиях стационара - 27,6%, поликлиники - 5%, санаторно-курортном лечении - 26,1%.

До 70% всех заболеваний детей обусловлено ОРВИ, две трети их приходится на первые семь лет жизни (Учайкин В.Ф., 2000, Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 2003). Острыми респираторными заболеваниями чаще болеют дети, посещающие организованные коллективы, где одновременно находится значительное число детей, что существенно увеличивает риск перекрестного инфицирования. В литературе имеются разноречивые взгляды на проблему часто и длительно болеющих детей (Ермолаева Т.В., 1993, Коровина Н.А., 1998, Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 2003, Самсыгина Г.А., 2004). Единого комплексного подхода к обоснованию причин частых респираторных заболеваний у детей, тактики лечебных и профилактических мероприятий на данный момент не разработано. Широкое и не всегда обоснованное применение иммунокорректоров, адаптогенов, биологически активных добавок, антибиотиков и других препаратов в лечении и профилактике респираторных заболеваний у детей не только не приводит к положительным результатам, но зачастую наносит значительный вред здоровью ребенка. Сохраняющаяся тенденция к росту числа часто и длительно болеющих детей [Гаращенко Т.И. с соавт., 2000, Учайкин В.Ф., 2003; Заплатников А.Л., 2003], требует проведения современных реабилитационных мероприятий и разработки новых подходов к их оздоровлению.

Цель работы: изучение причин частых респираторных заболеваний у детей организованных коллективов в условиях крупного промышленного центра и оптимизация принципов оздоровления дошкольников на основании выявленных патогенетических механизмов.

Задачи исследования:

Провести комплексную оценку состояние здоровья дошкольников организованных коллективов в условиях крупного промышленного центра.

Выявить факторы риска, характеризующие группу детей, склонных к частым респираторным заболеваниям.

Изучить состояние белкового и липидного обменов у часто болеющих респираторными инфекциями детей.

Установить влияние неблагоприятных экологических факторов на здоровье детей и состояние иммунного ответа в условиях крупного промышленного центра.

Определить иммунологические критерии эффективности профилактических мероприятий у детей с различным течением ОРИ.

Обосновать и разработать программу адресного оздоровления часто болеющих детей дошкольного возраста организованных коллективов в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна:

Выявлены медико-биологические, социально-гигиенические факторы риска развития частых респираторных заболеваний у дошкольников, установлена зависимость частоты респираторной патологии от психологических особенностей детей, их взаимоотношений с родителями и воспитателями детских коллективов.

Представлена комплексная клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья, инфицированности детей, посещающих организованные коллективы, определены особенности биохимического, иммуногематологического статусов, местного иммунитета в зависимости от особенностей инфекционного процесса.

Уточнены особенности иммунологического реагирования у дошкольников в зависимости от характера осложнений и состояния лимфоидных органов ротоглотки.

Выявлена взаимосвязь состояния иммунного ответа, глубины дисбиотических сдвигов в микроэкологии толстого кишечника и ротоглотки от экологической ситуации в районе проживания детей.

Проведено исследование региональных данных по циркуляции патогенных микроорганизмов в ротоглотке у дошкольников в интерморбидный период и при развитии ОРИ, изучен спектр антибактериальной резистентности выделенных микроорганизмов, разработаны рекомендации по адекватной антибиотикотерапии у дошкольников в регионе. здоровье дошкольный промышленный центр

На основании клинико-лабораторных и катамнестических данных обоснована высокая профилактическая и иммунологическая эффективность анаферона детского, циклоферона, имудона, кипферона у часто болеющих детей дошкольного возраста, обоснован адресный подход к назначению иммунотропной терапии на основании клинико-лабораторных данных.

Разработана программа комплексного оздоровления детей организованных детских коллективов с применением адресной профилактики респираторных заболеваний.

Практическая значимость:

Разработан дифференцированный подход к формированию групп наблюдения детей дошкольного возраста с учетом факторов риска развития частых респираторных заболеваний.

Внедрена программа комплексного оздоровления детей организованных детских коллективов с применением адресной профилактики респираторных заболеваний в зависимости от характера регистрируемых осложнений, состояния лимфоидных органов ротоглотки, экологической ситуации в районе проживания, позволившая снизить частоту респираторных заболеваний у дошкольников.

Внедрение результатов:

Программа оздоровления дошкольников внедрена в работу поликлиник города Воронежа и области (МУЗ ГП №10 детская поликлиника №3, МУЗ ГП № 3 детская поликлиника № 1, МУЗ ГП № 7 детская поликлиника № 4, оздоровительного центра «Здоровый ребенок», Россошанской, В-Мамонской ЦРБ и др.), в Тамбове, Курске, Железногорске, а также в учебный процесс кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Критериями риска развития частых респираторных заболеваний у дошкольников являются медико-биологические, социально-гигиенические и психологические факторы.

2. Большинство детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, имеет значительные нарушения микроэкологии ротоглотки, кишечника, серологические маркеры герпесвирусных (ЭБВ, ЦМВ) и хламидийной инфекций.

3. В крупном промышленном городе частота регистрации ЧБД организованных коллективов, состояние микробиоценоза кишечника и ротоглотки, состояния иммунного ответа коррелирует с экологической ситуацией районов.

4. У часто болеющих детей выявлены значительные нарушения иммуногематологического статуса, определены мишени воздействия и формула расстройств иммунной системы, что обосновало адресный подход к оздоровлению дошкольников.

5. Применение Анаферона детского с профилактической целью предпочтительнее у детей с превалированием осложнений ЛОР-органов и отклонениями со стороны гуморального иммунитета; Циклоферона - с превалированием осложнений бронхолегочной системы и отклонениями со стороны клеточного иммунного ответа; Имудона - у детей с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки и нарушениями микрофлоры ротоглотки; Кипферона - у детей с сочетанными нарушениями микрофлоры кишечника и ротоглотки.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Пятой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орел, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2005); Областной научно-практической конференции «ОРЗ: кто виноват и что делать?» (Воронеж, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2006); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2006); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2007); Городских и областных семинарах (Воронеж, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, Тамбов, 2006, Курск, 2006, Железногорск, 2006); Заседании научного общества педиатров Воронежской области (Воронеж, 2006, 2007).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских инфекций, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом поликлинического обучения, педиатрии лечебного факультета, неонатологии, инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 работа, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (333 отечественных и 147 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 94 таблицами, 66 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2002 по 2007 гг. на базе 9 детских садов различных районов города Воронежа. Под наблюдением находились 731 ребенок дошкольного возраста от 3 до 7 лет, посещающие организованные коллективы более 1 года. Из них 638 дошкольников наблюдались в интерморбидный период и 93 - при наличии клиники острого респираторного заболевания.

На основании анализа анамнеза жизни и развития по данным первично-отчетной медицинской документации, анкетирования родителей, используя критерии, разработанные В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым (1986), из 638 детей нами были выделены 2 группы, сопоставимые по возрасту и полу. Основная группа - часто болеющие острыми респираторными заболеваниями дети (ЧБД) - 274 дошкольника (42,9%); контрольная - эпизодически болеющие дети (ЭБД) - 255 человек (39,9%).

Комплексное лабораторное обследование проводили в интерморбидный период и повторно через 10-14 дней после окончания курса профилактических мероприятий. Исследовали в динамике микробиоценоз ротоглотки (489 анализов), кишечника (184 исследования), наличие серологических маркеров ЭБВ, ЦМВ, хламидийной инфекций (462 анализа), показатели гемограммы (368 анализов), биохимические параметры (80 исследований), составляющие общего (368 анализов) и местного иммунитета слюны (143 анализа) и копрофильтрата (127 исследований).

Изучение микробиоценоза ротоглотки и кишечника проводилось на базе бактериологической лаборатории поликлиники дорожной ЮВЖД по общепринятой методике (зав. лаб. Т.А.Шишкина).

Серологическое исследование методом ИФА осуществлялось на базе бактериологической лаборатории Областной детской клинической больницы №2 (зав. лаб. Г.С.Болышева). Использовались тест-системы иммуноферментные для выявления антител: к вирусу Эпштейна-Барр - IgM и IgG к капсидному антигену (VCA) с определением авидности VCA IgG, IgG к раннему антигену вируса, IgG к ядерному антигену; к цитомегаловирусу - IgM и IgG с определением авидности антител класса IgG; к хламидиям pneumoniae и trachomatis - IgМ, IgА и IgG. На группу респираторных вирусов обследовалось 93 дошкольника в период клинических проявлений острого респираторного заболевания: смывы на вирусы из носоглотки (МФА); РНИФ с исследованием уровня антител в динамике с интервалом 10 дней. Исследования осуществлялись в вирусологической лаборатории Центра госсанэпиднадзора Воронежской области (зав. лаб. О.Т. Агеева).

Иммунологическое исследование крови проводилось на базе лаборатории кафедры детских инфекционных болезней ВГМА имени Н.Н. Бурденко с помощью типирования лимфоцитов с использованием моноклональных антител в иммунофлюоресцентном тесте к рецепторам Т-клеток (СD3), Т-хелперов (СD4), цитотоксических Т-клеток (СD8) и В-клеток (СD20), (В. Х. Хавинсон, 1989, К. А. Лебедев, И. Д. Понякин, 1990). Уровень иммуноглобулинов классов A, M, G, Е в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Фагоцитарная активность нейтрофилов крови определялась по фагоцитарному показателю (ФП) и фагоцитарному числу (ФЧ) по фагоцитозу частиц взвеси полистирольного латекса. Метаболическую активность нейтрофилов изучали посредством теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с определением расчетных показателей: НСТ спонтанный, цитохимическое число НСТ спонтанного, НСТ активированный, цитохимическое число НСТ активированного, индекс активации. Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей изучали посредством определения концентрации иммуноглобулинов трех изотопов: sIgA, IgM, IgG в образцах слюны с помощью сендвич-иммуноферментного анализа в ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (совместно с Матвиевской Н.С.).

Пределы нормальных гематологических, иммунологических и биохимических показателей уточнены по данным обследования в этот же период 30 здоровых детей того же возраста.

В работе использовались следующие расчетные показатели: коэффициент диагностической ценности по формуле А. Д. Горелика и В. А. Скрипкина (1974) для определения формулы расстройств иммунной системы (ФРИС) и мишеней иммуннокорригирующих средств; степень иммунологических расстройств по формуле А.М.Земскова (1986г) для проведения частотного анализа; собственный иммунологический эффект модулятора от уровня базовой терапии по итогам частотного анализа определяли по формуле А.М. Земского (1995 г) и по абсолютным величинам параметров по формуле А.М. Земскова (1994 г); интегральные коэффициенты (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала) показателей периферической крови (Бондарь Г.Н., 1997; Лучанинова В.Н., 2004).

Профилактическая эффективность апробируемых препаратов оценивалась при диспансерном наблюдении детей через 3 месяца после окончания курса по частоте, тяжести и продолжительности повторных ОРЗ. Иммунологическая эффективность препаратов оценивалась по влиянию на состояние общего и местного иммунитета через 7-14 дней после окончания проводимых мероприятий. Для определения профилактической эффективности препаратов проводился расчет индекса эпидемической эффективности (ИЭЭ) и коэффициента эпидемической эффективности (КЭЭ) (Т.А. Семененко, 1987).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Математическая обработка выполнялась по стандартным статическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel.

Результаты исследования

Часто болеющие респираторными инфекциями дети среди дошкольников организованных коллективов составляют 42,9%, однако, в экологически неблагоприятных районах доля ЧБД выше: промышленные районы - 63,1%, промышленно-транспортные - 43,3%, в то время как в условно чистом районе - 22,8%.

Из 12 изучаемых медико-биологических факторов, характеризующих здоровье матерей часто и эпизодически болеющих детей, 6 имели достоверное влияние на формирование группы ЧБД, но наибольшее значение, согласно коэффициенту сопряженности (Q), оказывали инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности (Q-0,858), анемия (Q-0,652) и предрасположенность самих матерей к частой респираторной патологии (Q-0,736). Значимыми оказались факторы, характеризующие течение перинатального периода, особенно указывающие на состояние ребенка в ранний антенатальный период (тяжесть состояния при рождении (Q-0,823), необходимость долечивания на втором этапе (Q-0,721)) и выраженность перинатального поражения нервной системы (Q-0,723).

Из 19 изучаемых социально-гигиенических факторов уровня достоверности достигли 7, из которых низкий материальный достаток семьи (Q-0,811), отсутствие регулярного закаливания (Q-0,699) и позднее обращение к врачу при развитии у ребенка ОРИ (Q-0,667), имели наибольшее значение, что необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий и дальнейшего наблюдения.

Изучение эмоциональных и личностных особенностей детей показало, что уровень самооценки дошкольников довольно высокий, но среди ЧБД самооценка не подкреплена ожидаемой оценкой со стороны взрослых, особенно со стороны отца (65,4% против 24,1% у ЭБД, р<0,05) и воспитателя (68,97% против 31,0%, р<0,01). В группе ЭБД соотношение реальной самооценки и ожидаемой оценки от взрослых более гармонично, такие дети уверены в том, что их любят независимо от обстоятельств. ЧБД, вероятно, ощущая недостаток внимания и заботы со стороны родителей, чаще эпизодически болеющих детей (90,0% против 56,7%, р<0,05) находят в болезни положительные стороны в эмоциональном плане.

В семьях, где воспитываются ЧБД, родители стараются реже применять наказания (20,0% против 50,0%, р<0,05), сомневаются в результативности их применения, в этих семьях чаще регистрируется негармоничный тип воспитания (80,0% против 55,0%, р<0,05). Выявленные изменения требуют работы профессионального психолога не только с детьми, но и с их родителями, воспитателями детских коллективов.

Носителями бактериальной патогенной микрофлоры в ротоглотке являются 94% детей. У дошкольников часто болеющих острыми респираторными заболеваниями достоверно чаще, чем в группе детей эпизодически болеющих обнаруживаются ассоциации патогенных микроорганизмов в области лимфоглоточного кольца (50,7% против 3%, р<0,001). Установлено, количество высевов патогенной микст-флоры у дошкольников из промышленной зоны города достоверно выше по сравнению с условно чистой зоной (43,0% против 22,2%, р<0,05).

Нарушения микробиоценоза толстого кишечника различной степени выраженности выявлены у 91,7% дошкольников. При сопоставлении полученных лабораторных данных и результатов клинического наблюдения за детьми установлено, что дисбиотические нарушения II-III степени имели место у 54,2% дошкольников. У детей, страдающих повторными респираторными заболеваниями, значительно чаще, чем в контрольной группе регистрировались E. Coli со сниженными ферментативными свойствами (63,3% против 13,6%, р<0,05), грибы рода Candida (46,7% против 6,8%, р<0,05), ассоциации УПМ (46,7% против 18,2%, р<0,05).

По результатам частотного анализа во всех районах города у дошкольников, посещающих организованные коллективы (рис.1), отмечается дисбаланс общего количества кишечной палочки, E. Coli со сниженными ферментативными свойствами и достаточно высок уровень обнаружения УПМ (преимущественно протея и грибов рода Candida). У детей промышленной зоны достоверно чаще, чем у детей условно чистого района обнаруживались УПМ, а в промышленно-транспортной зоне чаще регистрируются E. Coli со сниженными ферментативными свойствами.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Частота нарушений микробиоценоза толстого кишечника у детей в зависимости от экологической зоны города

Обозначения: А - Промышленная зона, Б - Смешанная зона (промышленно-транспортная), В - Условно чистая зона.

* - достоверность отличий от уровня нормы при р<0,05;

# - достоверность отличий от показателей детей из условно чистой экологической зоны города при р<0,05.

Серологические маркеры герпесвирусных инфекций обнаружены у 84,1% дошкольников, при этом наиболее часто регистрировались маркеры ЭБВИ - 79,3% (IgGVCA+, авидность от 20 до 100). Маркеры ЦМВИ зафиксированы у 29,9% дошкольников (IgG+, авидность от 60 до 100). Достоверных отличий при обследовании группы ЧБД и ЭБД получено не было, но серологические маркеры сразу двух герпесвирусов чаще обнаруживались у ЧБД (61,1% против 11,1%, р<0,05). Наличие серологических маркеров хламидийной инфекции (IgG+ 1:20-1:40 и более Ch.pneumoniae) выявлены у 27,3% детей. Экологической зависимости частоты обнаружения маркеров инфекционных агентов у дошкольников не выявлено.

При обследовании 93 дошкольников, посещающих детские организованные коллективы, в острый период респираторной инфекции без учета бактериальной микрофлоры, этиология ОРИ уточнена у 83,9%. Преобладали ОРИ, вызванные вирусами респираторной группы и их сочетаниями с другими возбудителями (65,4%). Исключительно респираторные вирусы явились причиной ОРИ у 32,1% дошкольников. На долю активной герпесвирусной инфекции и ее реактивации на фоне респираторных вирусов пришлось 44,9% всех ОРИ, что необходимо учитывать при назначении противовирусной терапии. У ЧБД чаще регистрировалась респираторная микст инфекция (59,5% против 19,0%, р<0,05), преимущественно сочетание вирусов респираторной группы и герпесвирусов или хламидийной инфекции.

Достоверных изменений в биохимическом статусе крови от нормативных показателей у ЭБД не выявлено. У дошкольников группы ЧБД зафиксировано увеличение глобулина-б₂ (р<0,05), глобулина-г (р<0,05) и соответственно снижение соотношения альбумина/глобулина. Кроме того, у них отмечено достоверное повышение уровня общего холестерина (р<0,01) за счет ЛПВП (р<0,05), ЛПНП (р<0,05) и ЛПОНП (р<0,01).

Со стороны иммунной системы у ЧБД в интерморбидный период имеет место выраженная активация Т-зависимых иммунных реакций преимущественно за счет увеличения CD8, дисбаланс метаболической активности фагоцитов, снижение иммуноглобулинов сыворотки крови классов А и G и снижение коэффициента клеточно-фагоцитарной защиты (рис.2,3). Маркеры иммунных нарушений ЧБД: CD8₂⁺ CD3₂⁺ IgA₂^-.

Рис. 2 Иммуногематологический статус ЧБД относительно ЭБД * - различия достоверны при р<0,05 ** - различия достоверны при р<0,01 ** - различия достоверны при р<0,001

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 Иммунный статус ЧБД по итогам частотного анализа Обозначения: 1 - CD3; 2 - CD4; 3 - CD8; 4 - CD20; 5 - CD4/CD8; 6 - Ig A; 7 - Ig M; 8 - Ig G; 9 - Ig E; 10 - фагоцитарный показатель; 11 - фагоцитарное число; 12 - НСТ спонтанный; 13 - ЦХЧ НСТ спонтанного; 14 - НСТ активированный;15 - ЦХЧ НСТ активированного; 15 - индекс активации

*- отличия достоверны при р<0,05

Вне зависимости от экологической зоны города у всех дошкольников отмечаются изменения преимущественно неспецифического иммунного ответа. У детей из промышленной и промышленно-транспортной зоны достоверно чаще, чем у детей условно чистого района, отмечается снижение концентрации IgA сыворотки крови (25,4% и 21,4% соответственно против 7,7%, р<0,05).

У ЧБД отмечается изменение местного иммунного ответа, выражающегося в увеличении содержания IgG (р<0,001), суммарного IgA за счет sIgA (р<0,01) и суммарного sc (р<0,01) вследствие повышения связанной и свободной фракции, существенное снижение соотношения IgA/IgG (р<0,01), что указывает на напряженность функционирования гуморального звена иммунитета и его разбалансированность. Иммуноглобулины кала характеризуются высоким уровнем IgG и IgA относительно здоровых детей (р<0,05).

Рис. 4 Показатели иммунного статуса по итогам частотного анализа ЧБД с осложнениями ЛОР-органов Обозначения: 1 - CD3; 2 - CD4; 3 - CD8; 4 - CD20; 5 - CD4/CD8; 6 - Ig A; 7 - Ig M; 8 - Ig G; 9 - Ig E; 10 - фагоцитарный показатель; 11 - фагоцитарное число; 12 - НСТ спонтанный; 13 - ЦХЧ НСТ спонтанного; 14 - НСТ активированный;15 - ЦХЧ НСТ активированного; 15 - индекс активации *- отличия достоверны при р<0,05

Нами были изучены особенности иммунитета у ЧБД, заболевания у которых сопровождались развитием осложнений со стороны ЛОР-органов и органов бронхолегочной системы. Маркерами иммунных нарушений ЧБД, заболевания у которых протекали с развитием осложнений ЛОР-органов (рис.4), оказались слагаемые всех звеньев иммунитета - снижение уровня IgA в сыворотке крови, количества фагоцитирующих клеток и повышение CD8 (IgA₂^-CD8₂⁺ФП₁^-). Ярко был выражен дисбаланс и состава иммуноглобулинов слюны по всем изучаемым параметрам (рис.5).

Рис. 5 Состояние иммуноглобулинового профиля слюны у ЧБД с осложнениями ЛОР-органов относительно здоровых детей *- отличия достоверны от нормы при р<0,05 **- отличия достоверны от нормы при р<0,005

Маркерами иммунных нарушений ЧБД, заболевания у которых протекали с развитием осложнений со стороны органов бронхолегочной системы (рис. 6), оказались преимущественно клеточные реакции и стимулированная метаболическая активность нейтрофилов (CD3₂⁺CD8₂⁺НСТакт₂⁺). Исследование иммуноглобулинов слюны выявило достоверно высокий уровень IgG (р<0,005), суммарного IgA, суммарного sc за счет sIgA (р<0,05) и сниженное соотношение IgA/IgG (р<0,005) (рис. 7).

Иммунный статус детей с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки характеризовался нарушением преимущественно неспецифических и клеточных реакций иммунной системы (рис. 8). Маркерами иммунных нарушений этих детей оказались слагаемые клеточного и неспецифического звеньев иммунитета: CD8₁⁺ФЧ₁^-НСТакт₂⁺.

Рис. 6 Показатели иммунного статуса по итогам частотного анализа ЧБД с бронхолегочными осложнениями Обозначения: 1 - CD3; 2 - CD4; 3 - CD8; 4 - CD20; 5 - CD4/CD8; 6 - Ig A; 7 - Ig M; 8 - Ig G; 9 - Ig E; 10 - фагоцитарный показатель; 11 - фагоцитарное число; 12 - НСТ спонтанный; 13 - ЦХЧ НСТ спонтанного; 14 - НСТ активированный;15 - ЦХЧ НСТ активированного; 15 - индекс активации *- отличия достоверны при р<0,05

Рис. 7 Состояние иммуноглобулинового профиля слюны у ЧБД с бронхолегочными осложнениями относительно здоровых детей *- отличия достоверны от нормы при р<0,05 **- отличия достоверны от нормы при р<0,005

Исследование иммуноглобулинов слюны выявило достоверное повышение уровня IgG (р<0,005), суммарного IgA (р<0,05) и суммарного секреторного компонента (р<0,05) за счет sIgA (р<0,05), что указывает на напряженную работу гуморального звена местного иммунитета (рис. 9).

Рис. 8 Показатели иммунного статуса по итогам частотного анализа ЧБД с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки Обозначения: 1 - CD3; 2 - CD4; 3 - CD8; 4 - CD20; 5 - CD4/CD8; 6 - Ig A; 7 - Ig M; 8 - Ig G; 9 - Ig E; 10 - фагоцитарный показатель; 11 - фагоцитарное число; 12 - НСТ спонтанный; 13 - ЦХЧ НСТ спонтанного; 14 - НСТ активированный;15 - ЦХЧ НСТ активированного; 15 - индекс активации. *- отличия достоверны при р<0,05

Рис. 9 Состояние иммуноглобулинового профиля слюны у ЧБД с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки относительно здоровых детей *- отличия достоверны от нормы при р<0,05 *- отличия достоверны от нормы при р<0,005

С целью оценки различных методов профилактики ОРЗ и коррекции выявленных иммунологических изменений у ЧБД, проведено клиническое исследование методом случайной рандомизации. Нами были выделены 5 групп в зависимости от проводимой медикаментозной профилактики ОРИ: 1-ая -- группа сравнения - 20 человек, которым в течение 2 месяцев после последнего эпизода ОРЗ проводились мероприятия, направленные на повышение компенсаторных и адаптационных возможностей организма; 2-ая - 29 детей, которые наряду с вышеуказанными мероприятиями получали препарат Анаферон детский; 3-я - 40 детей, в схему комплексной терапии которых входил препарат Циклоферон; 4-я - 23 ребенка, которые в качестве средства иммунореабилитации получали Имудон; 5-я - 21 ребенок, получавшие «Кипферон, суппозитории».

Дети, получившие в составе комплексной реабилитации препарат Анаферон детский, в 2 раза реже болели ОРИ относительно детей группы сравнения, в 2,5 раза у них уменьшилось количество осложнений. ИЭЭ Анаферона детского составил 2,12, а коэффициент эпидемической эффективности КЭЭ - 53%. Назначение препарата привело к уменьшению выраженности иммунологического дисбаланса: снижению частоты нарушений CD3, CD8, повышению уровня IgA в сыворотке крови (р<0,05). При этом количество детей с недостаточностью IgA уменьшилось в 5 раз. Основными мишенями Анаферона детского оказались IgA₃⁺CD8₂^-CD3₂^-.

Влияние препарата на состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей выражалось в нормализации (снижении) уровня IgG (р<0,01), тенденцию к нормализации имели изначально повышенные суммарный и секреторный IgA (в результате лечения они не отличались от показателей здоровых детей). После курса терапии уменьшилось количество детей с носительством пиогенных стрептококков в 2,1 раза (р<0,05), ассоциации патогенов в ротоглотке после терапии вообще не обнаруживались (р<0,01).

Данная терапия положительно повлияла и на биохимический статус пациентов: снизился уровень холестерина как общего (р<0,05), так и ЛПНП (р<0,05) и ЛПОНП (р<0,05), триглицеридов (р<0,05) и бета-липопротеинов (р<0,05), повысилось соотношение альбумин/глобулин (р<0,05).

Препарат Циклоферон в составе комплексной реабилитации ЧБД оказал хороший профилактический эффект, который проявлялся снижением частоты ОРИ в 2,7 раза, развития осложнений в 2,1 раза. Индекс эффективности циклоферона составил 2,73, а показатель защищенности - 63,6%. Собственным эффектом Циклоферона из общего суммарного действия на иммунную систему всех компонентов комплексной терапии, получаемой детьми, по итогам частотного анализа, является достоверное снижение частоты нарушений клеточного иммунного ответа. Основными мишенями Циклоферона оказались CD8₃^-, CD3₂^- СD20₁^-.

Влияние препарата на состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей заключалось в нормализации уровня IgG (р<0,05), тенденции к нормализации суммарного и свободного секреторного компонента. Санирующий эффект микробиоценоза ротоглотки Циклоферона оказался высоким по всем исследуемым параметрам (р<0,05): грибы рода Candida после курса препарата вообще не обнаруживались.

Со стороны биохимических показателей зафиксирована тенденция к нормализации, но уровня достоверности данные изменения не достигли.

Профилактический эффект Имудона был несколько ниже, индекс эффективности составил 1,5, а показатель защищенности - 35%. Однако, частота развития осложнений уменьшилась в 2,8 раза. Уменьшилась супрессия иммунного ответа по гуморальному звену, сократились размахи индукции по показателям клеточного иммунитета (CD3, CD8), произошла стимуляция неспецифического звена иммунитета. Таким образом, основными мишенями Имудона явились CD3₂^-CD8₂^- ФЧ₁⁺.

Со стороны иммуноглобулинов слюны наметилась явная тенденция к их нормализации, уровень достоверности был достигнут по содержанию IgG (р<0,05) и соотношению IgА/IgG (р<0,05). Стимулирующее влияние Имудона на состояние местного иммунитета состояло в повышении уровня sIgA (р<0,05). Прием препарата достоверно повлиял на частоту носительства: обнаружение гемолитических стрептококков снизилось в 2 раза (р<0,05), грибов рода Candida в 3 раза (р<0,05), ассоциации патогенных микроорганизмов в 4,7 раза (р<0,05), носительства золотистого стафилококка после терапии вообще не регистрировалось.

Профилактический эффект суппозиториев Кипферона оказался достаточно высоким: частота ОРЗ снизилась в 2 раза, осложненное течение в 3,4 раза в сравнении с группой детей на традиционной реабилитации. Индекс эффективности составил 2, коэффициент защищенности - 50%. Кипферон привел к нормализации гуморального и клеточного иммунного ответа - уменьшилось количество детей с дефицитом IgА (р<0,05) и IgМ (р<0,05), а также дисбалансом CD8 (р<0,05). Основными мишенями кипферона оказались IgA₂⁺ IgG₂⁺CD8₂.

Кипферон привел к достоверному снижению исходно повышенного уровня IgG слюны (р<0,05), что отразилось и на соотношении суммарного IgA/IgG в сторону его нормализации (р<0,05). Из всех исследуемых препаратов Кипферон оказал наиболее выраженное влияние на состояние местного иммунитета кишечника: повысился уровень свободного секреторного компонента (р<0,05), суммарного IgA за счет свободного IgA (р<0,05), снизился IgG (р<0,05) относительно исходных данных, что свидетельствует об уменьшении воспаления и восстановлении нормальной проницаемости слизистой кишечника.

В результате лечения Кипфероном в 2,3 раза снизилась высеваемость из ротоглотки Str. pyogenеs (р<0,05), другие патогенны после реабилитационных мероприятий вообще не обнаруживались (р<0,05). Наиболее выраженный санирующий и восстанавливающий эффект препарат оказал на состояние кишечной микрофлоры: произошла полная элиминация условно-патогенных возбудителей (Proteus, грибов рода Candida, ассоциаций патогенов, р<0,05), практически у всех детей восстановилось содержание лакто- (р<0,05) и бифидофлоры без дополнительного назначения пробиотиков. Сравнительные показатели эффективности различных схем терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности различных методов терапии ЧБД

Оцениваемые параметры	Комплексная терапия:
	Стандартная	Анаферон детский	Циклоферон	Имудон	Кипферон
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ИЭЭ	-	2,12	2,91	1,5	2
КЭЭ	-	53,0%	66,0%	35,0%	50,0%
Не болели ОРИ	20,0%	62,1%	72,5%	47,8%	60,0%
Доля заболевших ОРИ	80,0%	37,9%	27,5%	52,2%	40,0%
Частота осложнений	68,8%	27,3%	36,4%	25%	20,0%
Количество эпизодов ОРИ на человека	1,25	0,59	0,4	1,0	0,72
ИММУННОГРАММА
Формула мишеней иммунномодулятора	-	IgA3+ CD82- CD32-	CD83- CD32- СD201-	CD32-CD82- ФЧ1+	IgA2+ IgG 2+ CD82-
Совпадения с иммунными нарушениями ЧБД CD82+CD32+IgA2-	-	3	2	2	2
Совпадения с иммунными нарушениями при ЛОР-осложнениях IgA2-CD82+ФП1-	-	2	1	1	2
Совпадения с иммунными нарушениями при бронхолегочных осложнениях CD32+CD82+НСТакт2+	-	2	2	2	1
Совпадения с иммунными нарушениями при гипер-трофии лимф. органов рото-глотки CD81+ФЧ1-НСТакт2+	-	1	1	2	1
МЕСТНЫЙ ИММУНИТЕТ
Число восстановленных пока-зателей на уровне местного иммунитета слизистой ротоглотки	0	3	3	2	3
Число восстановленных пока-зателей на уровне местного иммунитета кишечника	0	1	0	0	4

Сопоставляя выявленные иммунологические эффекты Анаферона детского (IgA₃⁺CD8₂^-CD3₂^-) с формулой иммунных нарушений ЧБД, получено совпадение по всем показателям. По другим препаратам - по 2 показателям.

Детям, у которых заболевания сопровождаются осложнениями ЛОР-органов (IgA₂^-CD8₂⁺ФП₁^-), показано назначение Анаферона детского или Кипферона. При осложнениях со стороны бронхолегочной системы (CD3₂⁺CD8₂⁺НСТакт₂⁺) - целесообразно назначение Циклоферона, Анаферона или/и Имудона. У детей с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки (CD8₁⁺ФЧ₁^-НСТакт₂⁺) оправдано применение Имудона. При сочетанных нарушениях у дошкольников микрофлоры кишечника и ротоглотки наиболее эффективно применение Кипферона.

Выводы

1. Носителями патогенных микроорганизмов в ротоглотке являются 94% организованных дошкольников крупного промышленного города; у 54,2% имеет место дисбиоз толстого кишечника, большинство детей (96,8%) имеют серологические маркеры Эпштейна-Барр, цитомегаловирусной или хламидийной инфекций, у 53,3% - выявляются микст-инфекционные агенты. Часто болеющие респираторными заболеваниями дети составляют 42,9% детей дошкольного возраста.

2. Критериями риска формирования группы часто болеющих детей, являются медико-биологические и социально-гигиенические факторы, ведущие из которых: воспалительные заболевания матери во время беременности (Q-858), тяжесть состояния новорожденного в ранний неонатальный период (Q-0,823), низкий материальный достаток семьи (Q-0,811).

3. Психологическими особенностями часто болеющих детей следует считать несоответствие высокой самооценки дошкольников и ожидаемой оценки взрослых, положительное отношение детей к своей болезни, преобладание негармоничного типа воспитания в семьях этих детей, требующие психологической коррекции.

4. В интерморбидный период у часто болеющих детей зафиксировано изменение белкового и липидного обменов: увеличение глобулина-б2, глобулина-г и снижение соотношения альбумина/глобулина, повышение общего холестерина за счет ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП.

5. Выявлена супрессия гуморального иммунитета за счет снижения уровня сывороточного IgA у детей из экологически неблагоприятных зон города. У дошкольников промышленной зоны микст-флора в ротоглотке обнаруживается в 2 раза, дисбиоз кишечника в 2,5 раза чаще по сравнению с детьми, проживающими в условно чистой зоне города.

6. У часто болеющих детей выявлены разнонаправленные изменения иммунного ответа: при осложнениях со стороны ЛОР-органов - выраженные нарушения всех звеньев иммунитета (CD82+IgA2-ФП1-); при бронхолегочной патологии - выраженные нарушения клеточного и неспецифического звена (CD32+CD82+НСТакт2+); при гипертрофии лимфоидных органов ротоглотки - умеренные нарушения клеточной и неспецифической защиты (CD81+ФЧ1-НСТакт2+), что позволило определить наиболее эффективные иммунотропные средства направленного действия.

7. Дифференцированный подход к оздоровлению часто болеющих дошкольников включает использование с целью профилактики респираторных инфекций у детей с развитием осложнений ЛОР-органов или супрессии гуморального иммунитета Анаферона детского (ИЭЭ-2,12, КЭЭ-53%) и/или Кипферона (ИЭЭ-2,0, КЭЭ-50%), при бронхолегочных осложнениях и напряжении клеточного звена иммунного ответа - Циклоферона (ИЭЭ-2,91, КЭЭ-66%) или Анаферона, при нарушении микрофлоры лимфоглоточного кольца и гипертрофии лимфоидных органов ротоглотки - Имудона (ИЭЭ-1,5, КЭЭ-35%), при сочетанных нарушениях микрофлоры кишечника и ротоглотки - Кипферона.

Практические рекомендации:

Для оптимизации комплексного оздоровления дошкольников необходим дифференцированный подход к формированию групп наблюдения с выделением детей: угрожаемых по развитию частых респираторных заболеваний с учетом установленных факторов риска, экологической ситуации в районе проживания, часто болеющих дошкольников с учетом особенностей течения ОРИ, развития осложнений, состояния лимфоидных тканей ротоглотки. Проведение профилактических мероприятий необходимо проводить с привлечением профессионального психолога, с учетом индивидуальных особенностей детей и адресного подхода к назначению иммунотропной терапии.

Детям дошкольного возраста, склонным к развитию осложнений при ОРИ со стороны ЛОР-органов, и/или при наличии измененного уровня IgA в сыворотке крови, слюне (особенно детям из экологически неблагоприятных условий проживания) оправдано назначение Анаферона детского в течение 1 месяца по 1 таблетке 1 раз в день и/или Кипферона в течение 15 дней по 1 суппозиторию 2 раза в день с интервалом 12 часов.

Дошкольникам, склонным к развитию осложнений со стороны органов бронхолегочной системы, и/или при регистрации изменений преимущественно со стороны клеточного звена иммунитета следует включать в комплекс профилактических мероприятий препарат Циклоферон по схеме: утром натощак за полчаса до еды, не разжевывая, по 1 таблетке (150 мг) 1 раз в день на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23 дни приема препарата, или Анаферон детский в течение 1 месяца по 1 таблетке 1 раз в день.

Часто болеющим дошкольникам с гипертрофией лимфоидных органов ротоглотки в качестве средства иммунокоррекции и с целью санации ротоглотки рекомендовано применять Имудон по 6 таблеток в день, рассасывая в ротовой полости с интервалом 3-4 часа, курсом 10 дней.

Для ЧБД, имеющих нарушения микробиоценоза толстого кишечника и/или ротоглотки, в комплекс реабилитационных мероприятий целесообразно включать Кипферон в виде суппозиториев. Курсовая доза - 10 суппозиториев (по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 5 дней).

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Кокорева С.П. Часто болеющие дети и проблемы их реабилитации / С.П.Кокорева, Н.П. Куприна // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 4. С. 45-49.

2. Циклоферон как средство иммунореабилитации часто болеющих детей / С.П.Кокорева, Н.П.Куприна, Л.В.Семенченко, С.А.Шишлова, В.Н.Рагозина // Врач. 2007. № 6. С. 51-53.

3. Кокорева С.П.Эффективность применения смеси лизата бактерий в комплексе профилактических мероприятий у детей / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, В.Н.Рогозина, Н.И. Покатаева, Е.В. Аралова // Вопросы современной педиатрии - 2007. Т. 6, №4. С. 41-44.

4. Кокорева С.П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей / С.П.Кокорева, Л.А.Сахарова, Н.П.Куприна // Вопросы современной педиатрии - 2008. Т. 7, №1. С. 47-50.

5. Куприна Н.П. Влияние экологических факторов на состояние здоровья детей и особенности иммунного ответа / Н.П. Куприна, С.П. Кокорева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. №4. С. 32-34.

6. Кокорева С.П. Иммунологические и биохимические изменения у детей с частыми респираторными инфекциями / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, Л.В Семенченко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. №4. С. 28-31.

7. Кокорева С.П. Влияние экологических факторов на состояние микробиоценоза кишечника / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, С.А. Шишлова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. №3. С. 654-657.

8. Кокорева С.П. Особенности иммунного ответа у детей с гиперплазией лимфоидных тканей ротоглотки / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, Л.В. Семенченко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. №2. С. 543-545.

9. Клинико-лабораторная эффективность препарата «Анаферон детский» в комплексном лечении часто болеющих детей / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, Л.В.Семенченко, С.А.Шишлова, В.Н.Рогозина, О.Л. Палишкина // Детские инфекции. 2005. Т. 4, № 3. С. 54-57.

10. Применение внутривенного иммуноглобулина «Пентоглобин» в терапии тяжелых бактериальных инфекций у детей / Н.П.Куприна С.П.Кокорева, Л.В.Семенченко, Е.Ю.Середина // Детские инфекции. 2005. Т. 4, № 3. С. 47-49.

11. Куприна Н.П. Современные подходы к лечению часто болеющих детей / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, Л.В.Семенченко // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. Т. 4, № 2. С. 219-223.

12. Куприна Н.П. Новые подходы к реабилитации детей с дисбиозом кишечника и ротоглотки / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, С.А.Шишлова // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. Т. 4, № 2. С. 224-227.

13. Куприна Н.П. Ассоциации составляющих лабораторного статуса у больных менингитами / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева // Нелимфоидные механизмы иммунопатологии / А.М.Земсков [и др.]. М., 2007. Гл. 4. С. 35-53.

14. Острые пневмонии у детей, принципы терапии / Н.П.Куприна, С.Н.Гисак, С.П.Кокорева, С.П. Мананкова, Е.Ю. Середина, Б.Д. Дедяев, С.В. Ремез // Новые лечебно-диагностические технологии в медицине: сб. науч. тр. и практ. работ. Ст. Оскол, 2002. С. 130-131.

15. Восстановительное лечение детей, перенесших острые инфекционные заболевания / Н.П.Куприна, Э.А.Журавец, С.П.Кокорева, Л.М. Коноплина, Л.М. Илунина, О.В. Подшибякина // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: сб. материалов юбил. науч.-практ. конф. Воронеж, 2002. С. 143-145.

16. Восстановительное лечение детей с острыми кишечными инфекциями в периоде ранней реконвалесценции / Н.П.Куприна, Э.А.Журавец, С.П.Кокорева, Е.Ю. Середина, Л.М. Илунина, О.В. Подшибякина, С.П. Мананкова // Проблемы восстановительной медицины: сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С. 100-103.

17. Клинико-иммунологическая характеристика острых пневмоний и острых гнойных деструктивных пневмоний у детей / Н.П. Куприна, С.П. Мананкова, С.П. Кокорева, Л.В. Овечкина, В.Б. Котлова, М.Н.Попова // научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2002, №10. С. 62-65.

18. Коррекция мальдигистивных нарушений у детей с диареями / Е.Ю.Середина, Л.В.Феклисова, Н.П.Куприна, С.П. Кокорева // Материалы VII конгресса России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». М., 2002 г. С. 272.

19. Влияние бифилактрина на динамику иммунологических показателей при острых диареях у детей / Е.Ю. Середина,Л.В. Феклисова, С.П. Кокорева, Т.В. Мацулевич // материалы 4-й Международной научно-пр. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке». М., 2003. С. 563.

20. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, С.А.Шишлова, Л.В.Семенченко, В.Н.Рогозина, Н.И.Покатаева, О.Л. Палишкина // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски и решения: сб. материалов Всерос. науч.практ. конф. СПб., 2004. С. 89-90.

21. Гнойно-септические заболевания у детей / Н.П. Куприна, С.П. Кокорева, Е.Ю. Середина, Л.В. Семенченко, В.Н. Рогозина, С.А. Шишлова // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: сб. науч. тр. III конгресса педиатров-инфекционистов России, М., 2004. С. 131.

22. Опыт применения «Биовестин-лакто» у детей с дисбактериозом кишечника / Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, С.А.Шишлова, Т.А.Шишкина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет: материалы III конгресса педиатров - инфекционистов России. М., 2004. C. 131-132.

23. Эффективность Биовестин-лакто в коррекции дисбиоза ротоглотки у часто болеющих детей / В.Н.Рогозина, Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, Т.А.Шишкина, В.М.Телкова // Здоровье и образование в XXI веке: сб. науч. тр. V Международ. науч.-практ. конф. М., 2004. С. 315-316.

24. Иммунокоррегирующий эффект препарата Биовестин-лакто у детей / Л.В.Семенченко, Н.П.Куприна, С.П.Кокорева, О.Л.Палишкина // Здоровье и образование в XXI веке: сб. науч. тр. V Международ. науч.-практ. конф. М., 2004. С. 335-336.

25. Состояние микробиоценоза кишечника у часто болеющих детей, методы его коррекции / С.А.Шишлова, Н.П.Куприна, Т.А.Шишкина, С.П.Кокорева // Здоровье и образование в XXI веке: сб. науч. тр. V Международ. науч. практ. конф., 21-23 окт. М., 2004. С. 426.