Специфические и неспецифические абдоминальные поражения при туберкулезе: клиника, диагностика, течение, прогноз

Рисунок 17 Опорные пункты диагностики неспецифических и специфических заболеваний кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложнения АТ. Исходы АТ и определяющие их факторы. У 80,3 % больных АТ имелись осложнения, что вдвое чаще, чем при ТЛ с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями, причем в 66,9 % случаев - два одновременно. Они развивались вследствие специфических поражений непосредственно органов брюшной полости (абдоминальные) - 72,5 %, других органов (экстраабдоминальные) - в 26,1 %, и в результате воздействия туберкулезной инфекции на организм в целом (системные осложнения) - в 47,2 % случаев. Осложнения, обусловленные сопутствующей патологией, имели место крайне редко (1,4 %). В число абдоминальных осложнений, регистрированных в 2,8 раз чаще экстраабдоминальных (?2 = 20,13, р ? 0,001), в 1,5 - системных (?2 = 4,31, р ? 0,05), вошли: гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (25,4 %) и кровотечения из них (7,7 %), кишечная непроходимость (12,6 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %), а также лимфо-гематогенная генерализация инфекции за пределы органов брюшной полости (26,1 %). К осложнениям, связанным со специфическими поражениями других органов у больных с сочетанными формами АТ, отнесены: отек головного мозга (9,9 %), ХЛС (16,2 %); к системным - туберкулезная интоксикация (45,8 %) и амилоидоз внутренних органов (1,4 %).

Выявлены различия структуры осложнений в зависимости от вариантов течения АТ: при подостром и хроническом течении осложнения, обусловленные специфическими абдоминальными поражениями, в 3,3 раза преобладали над осложнениями, связанными с поражением других органов (?2 = 14,2, р ? 0,001), а при подостром - еще и над системными - в 2,4 раза (?2 = 3,91, р ? 0,05). На развитие осложнений АТ оказывали воздействие возраст пациентов (? = 0,24; R² = 0,24; F = 4,28), структура специфических абдоминальных поражений (? = 0,37; R² = 0,37; F = 10,5), патогенез заболевания (? = 0,24; R² = 0,24; F = 4,29).

Установлены взаимоотношения, демонстрируемые в кластерах и субкластерах, между осложнениями АТ и: типами воспалительных тканевых реакций (r = 0,30); комплексом абдоминальных и пульмональных признаков (r = 0,90-0,30); общеклиническими и биохимическими параметрами (r = 0,80-0,30); показателями специфического и неспецифического иммунитета (r = 0,82-0,48) и общих воспалительных реакций и Т-клеточного иммунитета (r = 0,12).

В структуре осложнений у больных ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, встретившихся втрое чаще при хроническом течении (р ? 0,05), преобладали дыхательная недостаточность и ХЛС (29,5 %). Реже отмечены кровохарканье и легочное кровотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс, гематогенная диссеминация за пределы легких (5,1 %). Системные осложнения инфекции (интоксикация, амилоидоз) и осложнения сопутствующей патологии также развились редко (4,3 % и 0,4 % соответственно).

У 45,8 % больных АТ, что в 9 раз чаще, чем у пациентов ТЛ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией, исход заболевания был неблагоприятный. Основными причинами смерти при АТ были осложнения, обусловленные специфическим поражением органов брюшной полости (22,5 % случаев). В их число вошли: фибринозно-гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (20,4 %), желудочно-кишечные кровотечения из них (1,4 %), печеночно-клеточная недостаточность при туберкулезном гепатите (0,7 %) и вторичный амилоидоз при казеозном мезадените (0,7 %). Они явились причиной половины летальных исходов из числа умерших с АТ (49,2 %). У 12,8 % больных АТ причиной смерти была туберкулезная интоксикация, у 8,4 % - осложнения, связанные со специфическим поражением других органов (отек мозга и декомпенсированное ХЛС при вовлечении оболочек мозга и легких), у 1,4 % - осложнения сопутствующей неспецифической патологии, что составило 27,7, 18,5, 3,1 % соответственно из числа всех умерших с АТ.

Установлены различия в исходах заболевания и структуре причин смерти при различных вариантах течения АТ (таблица 2).

Таблица 2 Частота и структура летальных исходов у больных различными вариантами течения АТ (абсолютное число/процент)

При подостром АТ, в отличие от острого и хронического, число умерших было меньше, чем выживших (?² = 3,9; р < 0,05). Большинство умерших с острым течением АТ погибло от интоксикации и осложнений, обусловленных экстраабдоминальными поражениями (?² = 7,37; р < 0,05), с подострым - поражениями непосредственно органов брюшной полости: преимущественно от гнойного перитонита при перфорации туберкулезных язв ГИТ (?² = 4,14; р < 0,05). Летальные исходы у лиц с хроническим вариантом течения АТ наступили в более продолжительные сроки: вчетверо по сравнению с острым (р < 0,001) и вдвое по сравнению с подострым (р < 0,001).

Наиболее частой причиной летальных исходов у больных с ТЛ и сопутствующей гастроэнтерологической патологией была интоксикация (3,0 % из 5,1 % умерших), реже - декомпенсированное ХЛС и легочное кровотечение.

Обнаружена взаимосвязь исходов АТ с комплексом клинических, лабораторных и инструментальных параметров: структурой специфических абдоминальных поражений (r = 0,50); распространенностью специфических поражений (r = 0,38); наличием ТЛ (r = 0,30) и органов других систем (r = 0,22); потерей массы тела (r = 0,66) и признаками интоксикации и воспаления (r = 0,68-0,80); пульмональными симптомами (r = 0,70-0,86); дисхезией, наличием крови, слизи, гноя в испражнениях (r = 0,80-0,30); отеками (r = 0,28); тахикардией (r = 0,58) и гипотонией (r = 0,48); анемией (r = 0,28); с комплексом иммунологических параметров - лимфопенией, гипериммуноглобулинемией М, реакцией на туберкулин.

Выявили прогностические факторы, определяющие неблагоприятное течение и исход АТ: полиорганные (ОR 6,24 ± 0,40) и сочетанные (ОR 11,2 ± 0,49) его формы, как с легочными (ОR 15,0 ± 0,42), так и с внелегочными (ОR 3,0 ± 0,38) поражениями; альтеративный тип воспаления (ОR 6,9 ± 0,38); осложнения заболевания на уровне ГИТ (ОR 6,24 ± 0,40). Установлены также модифицируемые факторы неблагоприятного исхода АТ - злоупотребление алкоголем, отмечаемое у 46,2 % умерших, что в 13,9 раз чаще, чем среди выживших (ОR 2,81 ± 0,37), и предшествующая ГКС терапия (ОR 8,05 ± 0,66). Роль модифицируемых факторов неблагоприятного исхода АТ, несомненно, будет возрастать, и не только из-за распространенности алкоголизма и широкого применения ГКС препаратов, а также в связи с нарастанием частоты врожденных иммунодефицитных состояний и эпидемией ВИЧ-инфекции.

Получены доказательства о прогностической ценности неблагоприятного исхода заболевания у больных АТ ряда клинических параметров. Ими явились: гипотония (ОR 9,43 ± 0,40), похудание (ОR 4,27 ± 0,36 с ИМТ в среднем 18,1 ± 0,4), нейтрофилез (ОR 3,55 ± 0,35 с уровнем 12,6 ± 1,3 %), относительная лимфопения (ОR 3,49 ± 0,37 с уровнем 13,3 ± 0,9 %) и анемия (ОR 6,55 ± 0,40 при среднем уровне гемоглобина 100,1 ± 3,0 г/л), в 1,2-1,8 более глубокие у умерших (р ? 0,001), а также выраженная головная боль и симптомы раздражения оболочек мозга (ОR 37,8 ± 0,75), хрипы в легких (ОR 16,8 ± 0,43), торакалгии (ОR 11,5 ± 0,41), выделение мокроты (ОR 3,92 ± 0,39), отеки (ОR 13,8 ± 0,57) и тахикардия (ОR от 13,7 ± 0,52 до 120 ± 5,0) отрицательная проба Манту с 2 ТЕ (ОR 9,65 ± 0,49). Установлена прогностическая значимость и абдоминальных симптомов: выраженная абдомиалгия и симптомы раздражения брюшины (ОR 4,32 ± 0,38), тошнота (ОR 2,62 ± 0,36), рвота (ОR 3,52 ± 0,36), а также диарея (ОR 2,0 ± 0,35) с выделением крови (ОR 3,54 ± 0,49), слизи, гноя (ОR 6,17 ± 0,67).

ВЫВОДЫ

Заболеваемость АТ в Ульяновской области за период с 1990 по 2006 год составляла от 0,2 до 1,6 на 100 тысяч и за последние 10 лет увеличилась в 4 раза. В 47,9 % он характеризовался вовлечением двух и более органов брюшной полости. Чаще поражались внутрибрюшные лимфоузлы и кишечник (53,5 и 44,7 %). АТ в 56,3 % сочетался с ТЛ (с преобладанием диссеминированного), в 29,6 % - с туберкулезом других органов.

У 50,7 % больных АТ и 56,3 % ТЛ диагностировали неспецифическую патологию органов пищеварения. В ее структуре заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у больных АТ (29,4 %) имели место в 3 раза реже, чем у больных ТЛ, за счет более редкого воздействия алкогольного фактора.

АТ формировался преимущественно во вторичном периоде инфекции (92,3 %) из очагов в брюшной полости (65,5 %). Альтеративные воспалительные реакции (45,1 %) развивались в 1,9 раз чаще пролиферативных.

Клиническая картина АТ в современных условиях манифестирует различными заболеваниями терапевтического (57,7 %), хирургического (40,1 %), онкологического (28,2 %) и инфекционного (44,4 %) нозологических рядов (в том числе у 70,4 % - сочетанно).

Наиболее значимыми дифференциальными клиническими признаками АТ явились: анемия, потеря веса (44,4 %), кальцинаты в мезентериальных лимфоузлах (12,5 %), печени и селезенке (19,5 %). У 24,6 % больных АТ может быть диагностирован только гистологически.

АТ в 52,1 % случаев протекал подостро, в 28,9 % - остро, в 24,8 % - хронически и лишь у 4,2 % - бессимптомно. У 45,8 % больных АТ имел место летальный исход. Наиболее частой его причиной был гнойный перитонит при перфорации туберкулезных язв ГИТ (44,7 %). Факторами неблагоприятного исхода АТ были: альтеративное воспаление, поражение ГИТ и вовлечение легких; модифицируемыми - предшествующая ГКС терапия и злоупотребление алкоголем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АТ следует заподозрить у больных со стойкой, нарастающей в течение нескольких месяцев диспепсией; дисхезией; рефрактерными язвами и инфильтратами ГИТ; асцитом; внутрибрюшной, забрюшинной и периферической лимфоаденопатией; гепато- и спленомегалией на фоне длительной лихорадки, повышения СОЭ, анемии, лимфопении, потери веса.

Вероятность АТ в полтора раза возрастает при наблюдении ранее по поводу тубинфицирования и любой формы туберкулеза, вдвое - при наличии рентгенологических синдромов диссеминации, инфильтративных и деструктивных изменений в легких.

В комплекс обследования на АТ необходимо включать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ФГДС с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов; исследование кишечного содержимого, а при наличии симптомов со стороны легких и почек - мокроты и мочи на МБТ; пробу Манту с 2 ТЕ. При асцитическом и перитонеальном синдромах, признаках гепатита (после исключения вирусной и алкогольной его этиологии) показана диагностическая лапароскопия с исследованием экссудата на МБТ и биопсией брюшины, печени и лимфоузлов, даже при отсутствии макроскопических признаков туберкулезных изменений в них.

В целях профилактики АТ необходимо своевременное выявление и лечение первичного инфицирования, легочных и внелегочных форм туберкулеза; до исключения диагноза АТ избегать применения ГКС и иммуносупрессивных препаратов, а при невозможности отказа от них - назначать превентивную терапию противотуберкулезными препаратами.

СПИСОК НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинические аспекты диагностики и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. - Т. IХ. - № 5. - С. 40.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Ашанин Б. С. Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона, язвенного колита и гастроинтестинального туберкулеза // Научные труды Республиканской научно-практической конференции терапевтов. - Петрозаводск, 2001. - С. 28 - 29.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Молофеев А. Н. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта при туберкулезе легких // Гастробюллетень, 2001. - № 2 - 3. - С. 73.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Дубровина В. А. Параллели клиники и течения язвенной болезни на фоне туберкулеза легких // Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины : научные труды 2-ой Российской научно-практической конференции. - Орел, 2001. - С. 250 - 251.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Differential diagnostics of Crohn's disease, ulcerative colitis with gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. - Freiburg (Germany), 2002. - P. 63.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. «Маски» гастро-интестинального туберкулеза // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2003. - Т. ХIII. - № 5. - С. 43.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Gastrointestinal tuberculosis - “Masks” of inflamatory bovel diseases // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. - Prague (Czech Republic), 2003. - Р. 68.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Неспецифические заболевания органов пищеварения при туберкулезе легких // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2003. - № 2 - 3. - С. 146.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Nagaeva G.N. Gastrointestinal tuberculosis // Gastroenterology Week Freiburg. - Freiburg (Germany), 2002. - P. 64.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Гастроинтестинальный туберкулез: эпидемические проблемы и клиника // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. - С. 203 - 204.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л., Тарарак Т. Я. Гастроинтестинальный туберкулез // Научные труды VII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 211 - 212.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Extraintestinal Manifestations of Tuberculosis Colitis // Trends and Controversies in IBD - Evidence Based Approach or Individual Management : International Falk Symposium № 134. - Berlin (Germany), 2003. - Р. 84.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. О патогенетическом подходе к классификации туберкулеза органов пищеварения // Сибирский журнал Гастроэнтерологии и гепатологии, 2003. - С. 201 - 203.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Masks of Inflamatory Bovel Diseases - Gastrointestinal Tuberculosis // Inflamatory Bovel Disease to the Bench to Bedside-Grete 2003 : Triaena Tours & Congress S.A. - Heraklion, Crete (Greece), 2003. - Р. 107.

Савоненкова Л. Н. Показатели периферической крови у больных гастроинтестинальным туберкулезом // Клиническая лабораторная диагностика, 2003. - № 12. - С. 35 - 37.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Tararak T. Y. Tuberculosis hepatitis // Immunological Diseases of Liver and Gut : International Falk Symposium № 135. - Prague (Czech Republic), 2003. - Р. 67.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Вопросы клиники, патоморфогенеза и исходы гастроинтестинального туберкулеза // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2004. - № 1. - С. 23 - 24.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Ulcerative colitis and Crohn's disease: prevalence, diagnosis and treatment // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies : International Falk Symposium № 147. - Birmingham (Great Britain), 2005. - Р. 64.

Савоненкова Л. Н. Диагностические возможности и исходы лапароскопических и лапаротомических вмешательств при абдоминальном туберкулезе // Нижегородский медицинский журнал, 2005. - № 3. - С. 69 - 74.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Клинико-патогенетические аспекты туберкулеза органов пищеварения // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005. - № 6. - С. 42 - 45.

Савоненкова Л. Н. Клиника, распространенность, патоморфогенез и исходы туберкулеза желудочно-кишечного тракта // Казанский медицинский журнал, 2005. - Т. 86. - № 6. - С. 459 - 463.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L., Ashanin B.S. Gastrointestinal Tuberculosis in the Structure of Tuberculosis: the modern status of the problem // Colitis: Diagnosis and Therapeutic Strategies: International Falk Symposium № 147. - Birmingham (Great Britain), 2005. - Р. 65.

Савоненкова Л.Н. Абдоминальный туберкулез. Клиническая структура, течение и исходы // Российский медицинский журнал, 2006. - № 3. - С. 8 - 10.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Осложнения и исходы абдоминального туберкулеза // Анналы хирургии, 2006. - № 4. - С.52 - 55.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Полиорганный и моноорганный абдоминальный туберкулез: изолированные и сочетанные формы // Нижегородский медицинский журнал, 2006. - № 8. - С. 23 - 28.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Патогенез и морфогенез абдоминального туберкулеза с поражением гастроинтестинального тракта // Нижегородский медицинский журнал, 2006. - № 2. - С. 89 - 94.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Распространенность абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. - № 1. - С. 4 - 7.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Характеристика и исходы абдоминального туберкулеза в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007. - № 2. - С. 23 - 27.

Савоненкова Л. Н. Осложнения абдоминального туберкулеза // Известия высших учебных заведений, 2007. - № 1. - С. 23 - 31.

Savonenkova L. N., Aryamkina O. L. Abdominal Tuberculosis as a mask of Chronic Inflammatory Bovel Disease // Intestinal Inflammation and Colorectal Cancer : International Falk Symposium № 158. - Sevilla (Spain), 2007. - P. 65.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез : монография. / Ульяновск : Издательство Ульяновского государственного университета, 2007. - 163 c.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Абдоминальный туберкулез // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, 2008. - № 1. - С. 41 - 43.

Савоненкова Л. Н., Арямкина О. Л. Поли- и коморбидность при туберкулезе легких // МЕДЛАЙН-ЭКСПРЕСС, 2008. - № 2 (196). - С. 66 - 69.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТ - абдоминальный туберкулез

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ТЛ - туберкулез легких

ЛСН - легочно-сердечная недостаточность

ГИТ - гастроинтестинальный тракт

ГКС - глюкокортикостероидные препараты

МБТ - микобактерии туберкулеза

ИФА - иммуноферментный анализ

ХВЗК - хронические воспалительные заболевания кишечника

НЯК - неспецифический язвенный колит

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ЯМР - ядерно-магнито-резонансное исследование

ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутаминтранспептидаза

ОКИ - острые кишечные инфекции

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХЛС - хроническое легочное сердце

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

Размещено на Allbest.ru