Работа выполнена по плану НИР НИИ КПГПЗ СО РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь человеческого капитала в Сибири» (номер госрегистрации 0120.0500749).

Содержание работы

В первой главе «Научно-методические основы современных методов оценки человеческого капитала и медико-экономической эффективности здравоохранения» представлен аналитический обзор законодательных материалов и литературы по современной теории человеческого капитала и проблемам и методам оценки медико-экономической эффективности.

Теория человеческого капитала (ЧК) появилась в результате приложения принципов экономической теории к проблемам экономики здравоохранения, образования, культуры и т. п. Работы лауреата Нобелевской премии Г. Беккера по теории ЧК являются классикой современной экономической мысли. Сформулированная в них модель стала основой для всех последующих исследований в этой области. В настоящее время теории ЧК придаётся большое значение, так как она позволяет изучать многие явления рыночных отношений, выявлять эффективность вложенных финансовых средств в человеческий фактор, который является жёстким экзаменатором экономической и социальной дееспособности общества. ЧК проявляет себя как экономическая и медико-биологическая оценка способностей и возможностей населения к осуществлению трудовой деятельности. Синтез идей человеческого и устойчивого развития лёг в основу отечественных разработок. Это отражено в «Докладе о развитии человеческого потенциала в РФ» (1994 г.), в докладе Института комплексных стратегических исследований «Человеческий капитал России: актуальные проблемы и перспективы развития» (2003 г.), в Национальных проектах, в «Стратегическом плане устойчивого развития г. Новосибирска» (2004 г.) и в программе до 2020 года «Здоровый город». С разработкой проблем ЧК российское здравоохранение выходит на уровень Европейского Сообщества и ВОЗ. Программой развития ООН (UNDP) для оценки ЧК предложен индекс развития человеческого потенциала - ИРЧП. Основные составляющие ЧК: капиталы здоровья, образования и культуры. Капитал здоровья - основа ЧК и самая малоизученная его составляющая. По его изменению можно судить не только об эффективности системы здравоохранения, но и обо всех реформах, осуществляемых в России и её регионах. В главе проведён критический анализ современной системы показателей ЧК и капитала здоровья населения.

Анализ существующих методов оценки медико-экономической эффективности показал, что интегральные критерии для оценки деятельности органов управления здравоохранением и медико-экономической эффективности не разработаны. Разработка таких методов и критериев необходима для принятия научно-обоснованных решений и комплексной количественной оценки деятельности здравоохранения на различных уровнях управления.

На основе анализа литературы определены методологические проблемы в реализации комплексного подхода к анализу эффективности здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях управления:

1. Недостаточно обоснован унифицированный подход к общей методологии исследования экономического ущерба от суммарных потерь капитала здоровья населения, критериев оценки этих потерь и интегральных количественных медико-экономических показателей эффективности программ по развитию здравоохранения и социальной сферы.

2. Не отработана методика расчёта потерь капитала здоровья для выяснения основных причин этих потерь. Недостаточно используется дифференцированный анализ для оценки экономического ущерба от потерь капитала здоровья населения трудоспособного возраста по различным причинам (смертность, инвалидность, заболеваемость и т. д.) в отдельных территориальных образованиях.

3. Отсутствует технология комплексной медико-экономической и социально-экономической оценки программ здравоохранения, которая должна использоваться при принятии решений на уровне государственного, регионального и муниципального управления для корректировки вектора движения сообщества.

4. Не исследована взаимосвязь ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов с инвалидностью и заболеваемостью для территориальных образований региона. Не обоснована разница причин роста инвалидности и заболеваемости населения, как одних из главных факторов потерь капитала здоровья населения, в разных районах.

5. Не решена оптимизационная задача анализа эффективности затрат (АЭЗ) отдельных программ и проектов здравоохранения. Отсутствуют компьютерные программы расчёта АЭЗ, позволяющие выбрать профилактические и лечебно-диагностические рекомендации для снижения потерь капитала здоровья населения.

6. Недостаточно интенсивно внедряются математические методы (вероятностно-стохастические модели, методы оптимизация и математической статистики и т.д.), современные компьютерные программы и информационные технологии. Это объясняется тем, что научно не доказана эффективность комплексного медико-статистического анализа многофакторных явлений в управлении здравоохранением России, гармонизированного с мировой практикой.

7. Не отработаны структура и характер информационных потоков для создания баз данных, которые необходимы при использовании современных математических методов и компьютерных программ для решения медико-экономических проблем.

8. Недостаточно представлена интегральная концепция анализа медико-экономической эффективности здравоохранения. Развитие такой концепции до уровня отдельных методик качественного и количественного анализа с использованием современных математических теорий и программного обеспечения является научной задачей, востребованной практикой отечественного здравоохранения.

Во второй главе «Материал и методы исследования» обоснована методология системного исследования, даны характеристика объекта, программа, материалы, методы и критерии оценки медико-экономической эффективности и капитала здоровья для различных этапов исследования. Представлена современная интерпретация расчёта потерь лет жизни - индекс DALY и увеличения продолжительности предстоящей жизни - индекс QALY, использованных при расчётах. Рассмотрены основные понятия и структура свойств, определяющих эффективность и качество функционирования системы здравоохранения с позиций системного анализа. Показано, что сложность медико-экономических и социальных исследований обусловлена множественностью объектов. Их можно подразделить на два типа. Первый тип объектов - потребители услуг, материальных и духовных ценностей, информации. Это может быть всё население или отдельные его категории в зависимости от исследуемого социального процесса. В работе - это население России, Новосибирской области, г. Новосибирска. Население рассматривается как совокупность индивидов, совместно участвующая в социальных процессах. Второй тип объектов охватывает лиц, организации, структуры, предоставляющих населению услуги, организующих социальные процессы. Их деятельность определяет объём и качество предоставленных услуг. При определении объектов второго типа целесообразно выделить три иерархических уровня: первый уровень - государственные, региональные и муниципальные органы управления здравоохранением; второй уровень - альтернативные лечебно-диагностические и профилактические медицинские программы; третий уровень - лечебно-профилактические учреждения. Предметом исследования является эффективность этих трёх иерархических уровней системы здравоохранения, рассмотренная с точки зрения теории человеческого капитала.

На всех трёх уровнях медико-экономический анализ «затраты - эффективность» связан с проблемой выбора. Первая задача такого анализа состоит в выборе модели, используемой для исследования процесса функционирования системы, и определении критериев, полезных для принятия решения о распределении ресурсов. Другой важной чертой анализа является то, что он работает и с затратами, и с результатами. Следовательно, вторая задача - идентификация, измерение, оценка и сравнение затрат и результатов рассматриваемых альтернатив. Решение этих задач на каждом иерархическом уровне обуславливает наличие трёх компонентов научного исследования.

При исследовании объектов для каждого уровня была применена своя теория. Для всех уровней - теория человеческого капитала. Для второго - дополнительно теория линейного программирования и исследования операций для решения оптимизационных задач. Для третьего уровня - вероятностно-статистическое моделирование стохастических систем. В процессе исследования применялись методы моделирования (модель оценки потерь человеческого капитала, оптимизационные модели, моделирование стохастических систем, структурное моделирование), математической статистики, экспертной оценки и другие. В программе отражены основные этапы, методы и результаты исследования (таблица 1).

На первом этапе проведён анализ литературных источников, позволивший определить методологические проблемы моделирования эффективности здравоохранения с точки зрения теории человеческого капитала.

На втором этапе рассмотрена эффективность органов управления здравоохранением, оцениваемая потерями человеческого капитала. Разработаны критерий оценки потерь ЧК и регулирующий эффект здравоохранения, а также методики их определения. За основу при разработке критериев интегральной оценки эффективности была принята главная составляющая человеческого капитала - капитал здоровья. Выявлена взаимосвязь между показателями здоровья населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами. Для исследования была использована унифицированная база данных инвалидов Новосибирской области, включающая 216354 записи, а также статистические данные о распределении ресурсов здравоохранения и социальных ресурсов в районах Новосибирской области и г. Новосибирска. При принятии решения о виде распределения исследуемых признаков (заболеваемости, инвалидности, удельных расходов и т.д.) и выборе статистического метода использован критерий Шапиро - Уилка. Для анализа взаимосвязи количественных нормально распределённых признаков применён параметрический корреляционный метод Пирсона, для малого числа выборок использовался непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Для выделения районов риска, факторов риска и групп риска высокой заболеваемости и инвалидизации использован метод кластерного анализа (Statistica 6.0).

На третьем этапе разработаны методика и оптимизационная математическая модель оценки эффективности затрат в здравоохранении по критерию минимизации потерь капитала здоровья популяции. Для решения этой проблемы применены методы линейного программирования. Задача реализована с помощью надстройки «Поиск решения» в Microsoft Excel 2003.

На четвертом этапе предложен критерий оценки медико-экономической эффективности ЛПУ, разработаны методика и программа расчета с применением вероятностно-стохастического математического моделирования.

На пятом этапе представлена технология комплексной оценки медико-экономической эффективности здравоохранения и её практическое применение.

При создании концептуальной модели оценки эффективности не ставилась задача отразить деятельность всей системы здравоохранения - сложного и многофункционального объекта. Система здравоохранения рассматривалась только как объект комплексного медико-экономического анализа. Необходимо было выяснить взаимосвязь и структуру свойств, определяющих эффективность функционирования здравоохранения; выбрать основу, на которой должен базироваться разрабатываемый математический аппарат, и использовать современные информационные технологии.

При анализе эффективности здравоохранения, как указывает А.И. Бабенко (2004 г.), существует два концептуальных подхода: первый рассматривает население в качестве цели его развития (улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, уменьшение заболеваемости и инвалидности и т.д.), второй - как средство для решения экономических и технологических проблем региона (увеличение ВВП). Соответственно этому, исследование эффективности здравоохранения отражает основные принципы этих двух подходов.

В третьей главе «Человеческий капитал как критерий интегральной оценки эффективности системы здравоохранения» рассмотрен первый компонент научного исследования - государственное, региональное и муниципальное управление здравоохранением (Россия, Новосибирская область и г. Новосибирск). Проблема проанализирована с двух сторон. С одной стороны, определён социально-экономический ущерб общества от потерь капитала здоровья, т.е. от потерь человеко-лет активной жизни трудоспособного населения. С другой стороны, эффективность здравоохранения рассмотрена как комплексная характеристика потенциальных и/или реальных медико-социальных результатов функционирования системы, отнесённых с объёмом ресурсов, затрачиваемых для их достижения. потеря капитал здоровье население

Для социально-экономической оценки эффективности здравоохранения использован показатель потерь валового внутреннего продукта в результате потерь человеко-лет жизни трудоспособного населения в определённом интервале времени. Унифицированная математическая модель описывает функциональные связи между этими величинами. Практическая реализация метода позволила оценить прямой ущерб общества от потерь человеко-лет активной жизни из-за преждевременной смертности трудоспособного населения, младенческой смертности, инвалидности, временной утраты трудоспособности, по причине низкой рождаемости, недостаточной для воспроизводства населения, и сопоставить его с расходами на финансирование здравоохранения. Ущерб оценивался потерями ВВП. При расчёте принимались во внимание не все умершие и получившие инвалидность, а лишь лица трудоспособного возраста, занятые в экономике. Исходя из фактических данных для России, Новосибирской области и г. Новосибирска, определены потери человеко-лет на 1 млн. жителей. Потери активной жизни трудоспособного населения с каждым годом растут (рис. 1).

Рис. 1. Потери человеко-лет активной жизни на 1 млн. человек (удельный вес от потерь в России в 1994 г.)

Удельные потери в г. Новосибирске и НСО, начиная с 1997 года, выше, чем в России. Эквивалентные потери активной жизни в 2000 году равны потерям 3 031 884 чел. в России, 66 580 чел. в области, 33 120 чел. в городе, далее до 2003 г. потери росли. Расчёты показали, что эти потери экономически не оправданы. Только в 2000 г. в России потери ВВП по причине потерь капитала здоровья составили 332914,788 млн. руб., а расходы консолидированного бюджета здравоохранения по данным Министерства финансов 152488,1 млн. руб., т.е. расходы на здравоохранение составили 45,8% от потерь ВВП. Эти же показатели для Новосибирска и НСО: соответственно 29,5% и 24%. В экономическую оценку потерь капитала здоровья внесены медико-социальные аспекты. Потери ВВП в результате потерь капитала здоровья составляют 4-8 % от ВВП и в 2-4 раза превышают расходы на здравоохранение (рис. 2). Расходы на ЗО в России, в регионе и г. Новосибирске не соответствуют пороговому значению (5% от ВВП), принятому ВОЗ. Социально-экономические потери общества из-за потерь капитала здоровья значительно превышают расходы на здравоохранение.

Рис. 2. Расходы консолидированного бюджета на здравоохранение и потери ВВП из-за потерь капитала здоровья за 2000 г.

Исследования показали, что по потерям человеческого капитала на первое место выходит важнейшая социальная проблема - низкая рождаемость (больше половины всех потерь). Для сохранения трудового потенциала России эту проблему необходимо решать в первую очередь, что и делается в настоящее время («материнский капитал», повышенное внимание к проблемам демографии).

Рис. 3. Потери человеко-часов на 1млн. человек в России, НСО и Новосибирске

Далее исследовались составляющие капитала здоровья, которые во многом определяются состоянием системы здравоохранения в нашей стране: инвалидность, заболеваемость и смертность. На первое место в России по потерям среди этих составляющих выходит смертность. Это соотношение сохраняется и для Новосибирской области и г. Новосибирска (рис. 3).

Заметим, что при исследовании учитывались инвалиды только I и II групп (по новой классификации, 3 и 2 степеней), преждевременная смертность населения трудоспособного возраста, младенческая смертность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности с учётом «груза болезней».

Потери капитала здоровья во многом обусловливаются уровнем финансирования здравоохранения и его эффективностью. Для анализа эффективности управления здравоохранением введено новое понятие - регулирующий эффект системы здравоохранения (РЭЗ), который позволяет оценить результаты крупных реорганизационных программ здравоохранения и определить тенденцию изменения капитала здоровья социума по конечным результатам. Под регулирующим эффектом здравоохранения понимается степень изменения (увеличения или уменьшения) потерь капитала здоровья населения с изменением затраченных на это ресурсов здравоохранения. РЭЗ даёт возможность соизмерить полученные результаты (потери капитала здоровья) с затратами (консолидированный бюджет здравоохранения) за определённый интервал времени. РЭЗ определяется как отношение приращения потерь капитала здоровья ?ПКЗ к приращению затрат ?ПЗЗ и выражается в процентах:

(1)

где РЭЗ - регулирующий эффект системы здравоохранения;

?ПКЗ - приращение потерь капитала здоровья в относительных единицах за расчётный период времени (год, месяц);

?ПЗЗ - приращение затрат на здравоохранение в относительных единицах за это же время;

ПКЗРВ - потери капитала здоровья за расчётный период времени, человеко-часы или человеко-годы;

ПКЗПВ - потери капитала здоровья в предыдущий год (месяц), человеко-часы или человеко-годы;

ЗЗРВ - затраты на здравоохранение за расчётный период времени, рубли; ЗЗПВ - затраты на здравоохранение в предыдущий год (месяц), рубли.

Количественный показатель эффективности здравоохранения на уровне управления определяется абсолютной величиной (модулем) РЭЗ. Модуль ¦РЭЗ¦ показывает, в какой степени изменение потерь человеко-лет жизни определяется изменением затрат на здравоохранение. Степень положительного эффекта должна определяться нормативным коэффициентом. Качественный (уменьшается или увеличивается) макроэкономический мультипликаторный эффект здравоохранения можно оценить по таблице 2. Необходимо обратить внимание, что при принятии окончательного решения об эффективности управления большое значение имеют знаки (плюс или минус) у приращения потерь капитала здоровья (?ПКЗ) и у приращения затрат (?ПЗЗ).

Таблица 2. Оценка эффективности управления и правила принятия решений

Судить об эффективности можно только анализируя знаки и числителя и знаменателя, но не результирующий знак РЭЗ, который не является показателем эффективности управления. В зависимости от результата анализа, принимается соответствующее решение. Варианты I и II - управление эффективно. Варианты III и IV - управление неэффективно (таблица 2). Для оценки количественного показателя степени положительного эффекта от затрат здравоохранения обоснованно принят нормированный показатель РЭЗ = 30%.

В таблице 3 приведены результаты расчётов регулирующего эффекта системы здравоохранения за 1997-2006 гг.

Таблица 3. Регулирующий эффект системы здравоохранения

Естественно, что окончательный вывод об эффективности здравоохранения на уровне управления нужно делать не по одному году, а по общей тенденции изменения РЭЗ в течение нескольких расчётных периодов. Если на каждую единицу изменения затрат потери капитала здоровья уменьшаются со временем всё больше и больше, что соответствует увеличению модуля РЭЗ в каждом последующем расчётном интервале времени для вариантов I и II и уменьшению - для вариантов III и IV, то общая тенденция эффективности управления здравоохранением положительна.

Анализ показывает, что в 1997-1998 г. - управление эффективное (вариант II, табл. 2), хотя расходы на здравоохранение уменьшились, и при этом потери человеко-лет жизни также уменьшились. Это объясняется тем, что в эти годы смертность уменьшилась, а продолжительность жизни увеличилась. 1998-2003 гг.- несмотря на значительное увеличение затрат потери капитала здоровья увеличивались (вариант III). Это результаты неэффективного управления. На каждую единицу приращения затрат потери человеко-лет здоровой жизни с каждым годом увеличивались (с 5,86% до 16,24%). Видно, что в эти годы общей положительной тенденции в управлении ЗО не наблюдалось. Это и вызвало необходимость кардинального реформирования системы здравоохранения. С 2004 года управление можно считать эффективным (вариант I), хотя и очень неравномерным по годам. С увеличением финансирования здравоохранения потери капитала здоровья начали уменьшаться. Наибольший эффект достигнут в 2006 г., когда наблюдался максимумом уменьшения потерь капитала здоровья на единицу затрат: ¦РЭЗ¦= 30,27%, т.е. впервые за последние годы РЭЗ достиг нормативного показателя. Расчёты подтверждают, что Национальный проект «Здоровье» даёт положительные результаты. Хотя потери капитала здоровья ещё очень высокие, но наметилась устойчивая тенденция к их уменьшению.

Таким образом, можно утверждать, что капитал здоровья населения - это интегральный показатель качества жизни и объективный критерий оценки успешности проводимых политических, социальных и экономических реформ. Оценить здоровье населения или его потери - это значит оценить успехи реформ, проводимых в стране, в том числе реформ в системе здравоохранения. С разработкой социально-экономических аспектов человеческого капитала оптимизируются научно-практические подходы к реализации государственных программ здравоохранения России и её регионов.

В четвёртой главе «Заболеваемость и инвалидность: основные факторы и социально-экономический ущерб» выявлена взаимосвязь между здоровьем населения и ресурсами здравоохранения и социальными ресурсами, а также количественно оценена значимость разных факторов в увеличении заболеваемости и инвалидности в регионе, особенно, для трудоспособного населения. Исследования проведены для всех районов НСО и г. Новосибирска.

Одними из главных аргументов социально-экономической природы роста инвалидности и заболеваемости являются недостаток и неравномерность распределения ресурсов здравоохранения по районам и городам области. Регрессионный анализ показал, что при умеренной силе корреляции и статистически значимых p-уровнях заболеваемость, которую в рассматриваемом контексте можно трактовать как индикатор доступности медицинской помощи, положительно коррелированна почти со всеми компонентами ресурсов здравоохранения.

Положительной корреляции между заболеваемостью и соответствующими компонентами ресурсов здравоохранения в большинстве случаев соответствует отрицательная корреляция между инвалидностью и этими же компонентами. Особенно чётко эта зависимость проявляется в районах области и у инвалидов трудоспособного возраста и детей-инвалидов. Для примера на рис. 4 приведена исследованная парная корреляция между заболеваемостью и инвалидностью и удельными расходами здравоохранения в районах г. Новосибирска.

Рис. 4. Зависимость заболеваемости и инвалидности от расходов здравоохранения на 1 жителя, Новосибирск

В районах с высоким удельным финансированием (Х), больше пролеченных больных и, как результат, резко падает инвалидность. Ниже приведены уравнения регрессии, коэффициенты корреляции и p-уровни для рассматриваемых зависимостей.

Заболеваемость на 1000 человек: y = 1263,73 + 0,32* Х ,

r = 0,5199, p = 0,0832.

Инвалидность на 10000 человек: y = 724,22 - 0,12* Х,

r = - 0,5386, p = 0,0708.

Следовательно, нельзя рассматривать инвалидность в отрыве от заболеваемости, т.к. существует естественный «переход из заболеваемости в инвалидность» и их общая связь с компонентами ресурсов здравоохранения. Исследования показали, что недостаточная обеспеченность врачами всех специальностей (физическими лицами) на 10000 населения, малое количество посещений поликлиник на одного жителя, уменьшение расходов на медицинскую помощь на 1 жителя являются определяющими факторами роста инвалидности. Чем меньше в районе врачей и среднего медицинского персонала, чем меньше предоставлено возможностей посещать поликлиники и меньше расходы на 1 жителя, тем меньше доступность медицинской помощи и выше уровень инвалидизации. Распространенное мнение, что заболеваемость в меньшей мере влияет на потери капитала здоровья некорректно. Это влияние опосредовано через рост инвалидности. Применение новых медицинских технологий, увеличение качества медицинской помощи, повышение уровня поликлинического обслуживания - вот главный путь к уменьшению колоссальных финансовых потерь по причине заболеваемости и инвалидности, которые превосходят суммарное финансирование здравоохранения.