53

Размещено на http://www.allbest.ru/

Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия)

14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Агибалова Татьяна Васильевна

Москва - 2007

Работа выполнена в ФГУ "Национальный научный центр наркологии Росздрава" (директор - член-корреспондент РАМН., профессор Н.Н. Иванец)

Научный консультант:

доктор медицинских наук Винникова Мария Алексеевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Евгений Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Тювина Нина Аркадьевна

Доктор медицинских наук,

Белокрылов Игорь Владленович

Ведущая организация: ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П. Сербского" Росздрава.

Защита состоится "27" ноября 2007 г. в "10.00" часов на заседании

диссертационного совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННЦ наркологии (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д.3.).

Автореферат разослан "___"__________2007г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.А., 1989, 1994; Block B. A., Holland R. L., 1993). При алкогольной и опиатной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят в структуру патологического влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2004). По данным различных авторов, в структуре алкогольного абстинентного синдрома частота аффективных нарушений достигает 95% (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994). У больных с героиновой наркоманией частота встречаемости аффективных нарушений в структуре патологического влечения достигает 78% (Рохлина М.Л., 2003). При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, при зависимости от опиоидов - у 75% больных (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Bollini P., Pampallona S., 1999).

Аффективные расстройства - наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов. При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д.И., 2004). В течение жизни 75% больных с зависимостью от алкоголя при наличии депрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д.И., 2000, 2004).

Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания. Они облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения, а также их связи с личностными особенностями. Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений у наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке.

Недостаточно разработаны специальные методы психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркологических пациентов. Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных. Критерий симптоматического улучшения, который наиболее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов.

Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии. В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, включающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе.

Для лечения наркологических больных широко применяются антидепрессанты. Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности различных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов, а также принципы построения лечебных программ с использованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ лечения.

Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в структуре наркологических заболеваний, и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.

В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания; разработка комплексных дифференцированных программ лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических больных (опиатная зависимость, алкогольная зависимость, игровая зависимость) в динамике на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия).

2. Сравнить особенности проявлений аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на различных этапах заболевания.

3. Выявить особенности аффективных нарушений в структуре патологического влечения, их связь с личностными характеристиками у различных групп наркологических больных.

4. Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии пациентов выделенных групп с различными вариантами аффективных расстройств. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.

5. Разработать методологию составления психотерапевтических программ для лечения исследуемых групп больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания. Разработать принципы и критерии для оценки эффективности психотерапевтического лечения.

6. Оценить влияние разработанных комплексных дифференцированных программ терапии на становление и течение ремиссии у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью в катамнестическом аспекте.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное сравнительное клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания. На этой основе разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов.

Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абстинентного синдрома.

Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания.

Впервые проведен фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств. Показана клиническая и экономическая эффективность той или иной психофармакотерапии антидепрессантами у пролеченных больных.

Впервые разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере, а также алгоритм её применения на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Установлены области приложения психотерапевтической активности. Разработаны принципы оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Проведён анализ эффективности психотерапии с использованием разработанных принципов оценки. Изучены нежелательные явления в ходе психотерапии и разработаны пути их коррекции.

Практическая значимость исследования. Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения, на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных патогенетических программ лечения.

Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия, включающих субъективный и объективный компоненты, служит объективному и более точному определению эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркологических больных.

Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью.

Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов лечения, клиническую и экономическую эффективность различных антидепрессантов у выделенных групп больных.

Реализация результатов работы.

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии.

Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах "Человек и лекарство" (2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на конференциях "Аптека-2002", "Аптека-2004", "Аптека-2005", "Аптека-2006", на международной научно-практической конференции "Современные проблемы наркологии" (2002), на международной конференции "Современные достижения наркологии", посвященной 20-летию образования ННЦН Росздрава (2005), на Всероссийском научном форуме "Инновационные технологии медицины XXI века" (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006), на научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии" (2007).

Положения, выносимые на защиту.

Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов. Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости: абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия.

Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях. В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора.

Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости, героиновой зависимости и зависимости от азартных игр имеют ряд специфических отличий, коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных.

Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса.

Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии.

Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, перечень которых приводится в автореферате.

Структура и объем диссертации.

Работа имеет 217 машинописных страниц, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 289 наименование (183 работы отечественных, 106 - зарубежных авторов), содержит 34 таблицы, 7 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Общее количество больных, вошедших в исследование, составило 270 человек. Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в отделении клинической психофармакологии клиники ННЦ наркологии Росздрава за период с 2000 по 2006 гг. Из них больные с алкогольной зависимостью средней стадии составили 150 человек, возрастной диапазон от 23 до 48 лет, средний возраст составил 41,4±3,8 года. С героиновой зависимостью средней стадии - 90 человек, возраст от 18 до 37 лет, средний возраст составил 26,7±6,7 лет. С игровой зависимостью средней стадии - 30 человек, возраст от 19 до 34 лет, средний возраст 25,9±2,5 года. Все пациенты были мужского пола.

Диагностика синдрома зависимости производилась по МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998). В связи с тем, что МКБ-10 предназначена в большей степени для статистических целей и не может заменить собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для наркологии как науки, также использовались критерии Глоссария "Стандартизированные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (1976). Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась в соответствии с методическими указаниями "Методы комплексного прогноза хронического алкоголизма" (Ураков И.Г., Качаев А.К., 1976) и критериями Морозова Г.В. и Иванца Н.Н. (1981).

При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификация Ганнушкина П.Б. (1933), Кербикова О.В. (1971), классификация акцентуаций характера Леонгарда К. (1968), Личко А.Е. (1983). Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и, в соответствии с критериями исключения из исследования, соответствовала норме или акцентуации характера.

В исследование включались больные:

1. опиатной (героиновой) зависимостью;

2. алкогольной зависимостью;

3. зависимостью от азартных игр;

4. со сформированным опийным (героиновым) абстинентным синдромом;

5. со сформированным алкогольным абстинентным синдромом;

6. со сформированным игровым абстинентным синдромом;

7. с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с синдромом зависимости.

Из исследования исключались пациенты:

1. с сопутствующими психическими заболеваниями (в том числе с эндогенной аффективной патологией), с тяжелым органическим поражением ЦНС;

2. с острыми психотическими расстройствами;

3. с сочетанием зависимости от различных психоактивных веществ (за исключением никотиновой), с сочетанием химической и нехимической зависимости;

4. ВИЧ инфекцией;

5. с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения.

По социально-демографическим показателям пациенты распределились следующим образом. Большинство больных во всех группах представляли лица, не женатые или разведенные. Состояли в браке 40% пациентов с игровой зависимостью, 20,7% с алкогольной зависимостью, и только 13,3% с героиновой зависимостью. Анализ уровня образования показывает преобладание во всех группах пациентов со средним и средним специальным образованием. В группе больных с алкогольной зависимостью 80 человек (53,3%) получили среднее и среднее специальное образование, в группе больных с героиновой зависимостью - 44 человека (48,9%), в группе пациентов с игровой зависимостью - 15 человек (50%). Высшее образование имели 40,7% больных с алкогольной зависимостью, 40% пациентов с игровой зависимостью, 23,3% пациента с героиновой зависимостью. Отмечается диссоциация между относительно средним образовательным уровнем пациентов и их низким в большинстве случаев профессиональным статусом. 80% пациентов с героиновой зависимостью, 40% пациентов с игровой зависимостью и 38,7% с алкогольной зависимостью не работали и находились на иждивении родственников.

В исследование вошли пациенты со средней () стадией алкогольной зависимости. Клинико-динамическим показатели представлены в таблице 1. Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 19,63,3 лет. Длительность заболевания в представленной выборке варьировала от 5 до 23 лет (средняя его длительность составила 15,17±1,67 года). Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 94 пациентов (62,7%). У 88 человек (58,7%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости. Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки.

Таблица 1. Характеристика пациентов с алкогольной зависимостью по основным клинико-динамическим показателям

Показатели	Больные с алкогольной зависимостью (n=150)
	Абс. число	%
Прогредиентность (скорость формирования ААС с момента начала систематического употребления)
Низкая (свыше 5 лет)	37	24,7
Средняя (от 3 до 5 лет)	88	58,7
Высокая (до 3 лет)	25	16,6
Форма злоупотребления алкоголем:
Постоянная	56	37,3
Периодическая	94	62,7
Длительность ремиссий в анамнезе:
Отсутствие ремиссий	24	16
Менее 6 месяцев	28	18,7
Более 9 месяцев	34	22,6
Более 12 месяцев	64	42,7

У 42,7% пациентов в анамнезе были ремиссии более одного года, у 16% исследуемой группы ремиссии отсутствовали. У большого количества больных этой группы (41,3%) наблюдались непродолжительные ремиссии (6-9 месяцев).

наркологический больной аффективное расстройство

Все пациенты были осмотрены терапевтом. У 8% больных (12 человек) было диагностировано алкогольное поражение сердца. С учетом биохимических данных, данных ультразвукового исследования, у 73,3% больных (110 человек) было диагностировано алкогольное поражение печени, у 65,3% (98 человек) алкогольный жировой гепатоз, у 8% больных (12 человек) - хронический алкогольный гепатит вне обострения. У 41,3%, наблюдались неврологические последствия алкогольной зависимости - полинейропатии I, I-II степени.

Клинико-динамическим показатели героиновой зависимости у пациентов следующей группы представлены в таблице 2. Начало приема героина происходило в 55,6% случаев в возрасте до 16-18 лет. Период эпизодического употребления был очень коротким, длился от 2 недель до 1 месяца, сменялся систематическим приемом. Период от начала приема героина до появления признаков абстинентного синдрома проходил в сжатые сроки, в большинстве случаев проследить его не представлялось возможным из-за непрерывного приема наркотика. Длительность заболевания у исследованных больных варьировала от 8 месяцев до 8 лет. Большинство пациентов в представленной выборке (34,4%) имели длительность заболевания до четырех лет. Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно. Толерантность у исследованной выборки больных составляла от 0,3 до 3,0 грамма "уличного" героина в сутки.

У 26,7% больных этой группы отсутствовали ремиссии в анамнезе, краткосрочные ремиссии (менее 3-х месяцев) были в 37,8% случаев. Ремиссии более 1 года наблюдались в 4,4% представленной выборки.

Таблица 2. Характеристика пациентов с героиновой зависимостью по основным клинико-динамическим показателям

Показатели	Больные с героиновой зависимостью (n=90)
	Абс. число	%
Начало приема героина:
13-15	12	13,3
16-18	50	55,6
19-21	26	28,9
22-25	2	2,2
Длительность заболевания:
От 8 месяцев до 1-го года	7	7,8
До 2-х лет	19	21,1
До 4-х лет	31	34,4
До 6-ти лет	26	28,9
До 8-ми лет	7	7,8
Длительность ремиссий в анамнезе:
Отсутствие ремиссий	24	26,7
Менее 6 месяцев	34	37,8
Более 9 месяцев	28	31,1
Более 12 месяцев	4	4,4

Все пациенты были проконсультированы врачом терапевтом, при необходимости гепатологом. Соматические заболевания определялись у 90% пациентов с героиновой зависимостью. В большинстве случаев диагностировалось поражение печени различной этиологии (вирусной, токсической, смешанной) и глубины (начальные проявления, хронизация процесса), реже отмечалось токсическое поражение сердца.

В таблице 3 представлены основные клинико-динамические показатели заболевания у пациентов с игровой зависимостью.

Таблица 3. Характеристика пациентов с игровой зависимостью по основным клинико-динамическим показателям

Показатели	Больные с игровой зависимостью (n=30)
	Абс. число	%
Скорость формирования ИАС с момента начала систематической игры
свыше 3 лет	3	10,0
от 2 до 3 лет	19	63,3
до 2 лет	8	26,7
Форма игрового поведения:
Постоянная	8	26,7
Периодическая	22	73,3
Длительность ремиссий в анамнезе:
Отсутствие ремиссий	10	33,3
Менее 6 месяцев	8	26,7
Более 9 месяцев	2	6,7
Более 12 месяцев	10	33,3

У пациентов с игровой зависимостью длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 6 до 12 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры 1,5 - 3 года. Преобладала периодическая форма игрового поведения - (22 человека - 73,3%). Длительность игровых запоев - 12,4±3,1 дней, длительность светлых промежутков 9-47 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре - 24. Максимальный проигрыш - 56 тысяч рублей. Максимальный выигрыш - 30000 рублей. Максимальный долг на момент обследования - около 5 млн. рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы пойти играть (толерантность) - более 10000 руб. Наблюдалась утрата количественного контроля. В этой группе у одной трети (33,3%) пациентов отсутствовали ремиссии в анамнезе, и у одной трети (33,3%) были ремиссии более одного года.

Таким образом, репрезентативность изученного материала обеспечивается достаточным объемом обследованных выборок, его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками по большинству социально-демографических характеристик клинико-динамических показателей.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования "Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного". Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, раннем развитии, перенесенных заболеваниях, особенностях формирования эмоциональной сферы, степени выраженности личностных девиаций, внутрисемейных взаимоотношениях, физическом состоянии, оценку психопатологической симптоматики, патологического влечения на различных этапах заболевания, проводимой психофармакотерапии и психотерапии.

При исследовании терапевтической эффективности и безопасности лекарственных препаратов и составлении комплексных программ лечения, помимо вышеописанной карты использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики). Протокол включал в себя информированное согласие пациента и подтверждение исследователем согласия пациента на участие в запланированном клиническом исследовании.

Для объективизации полученных данных использовались:

1. Специально разработанные в отделении клинической психофармакологии шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома, постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии. Количественная оценка тяжести состояния во всех случаях проводилась по четырех балльной шкале, где 0 - отсутствие симптома, 1 - слабая его выраженность, 2 - умеренная выраженность, 3 - тяжелая выраженность.

2. Для оценки тяжести и структуры патологического влечения специальные шкалы: шкала патологического влечения к алкоголю (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992), шкала патологического влечения к наркотику (Винникова М.А., 2004), обсессивно-компульсивная шкала Йеля-Брауна, модифицированная для гэмблинга (PG-YBOCS).

3. Для регистрации аффективной симптоматики: шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкала Монтгомери - Асберга для оценки депрессии (MADRS), шкала самооценки депрессии Бека, шкала самооценки тревоги Шихана.

4. Для оценки эффективности и безопасности терапии: шкала общего клинического впечатления (CGI-I, CGI-S), побочных эффектов (UKU), шкала психотерапевтического альянса (TARS), мотивационный опросник (на основе модели "Изменения мотивации" Prochaska J. O., DiClemente C. C., 1992), шкала общей функциональной оценки (GAF).

Характерологические особенности анализировались на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью теста MMPI.

Результаты лечения оценивались с помощью стандартизованных лечебных карт, а также по четырех балльной шкале (в случаях, когда результат был представлен в виде значения M±m, М - средняя арифметическая простая, m - случайная ошибка репрезентативности).

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа - математической статистики (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975). Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel 2003 и SPSS 10.0 for Windows.

Достоверность различий средних значений определялась по t-критерию Стьюдента. Для внутри - и межгруппового анализа клинических отличий использовался U-критерий Манна-Уитни. Проводился корреляционный и факторный анализ полученных данных. Для установления корреляционных взаимосвязей использовался метод Спирмена. Считалось, что степень корреляционной связи до 0,3 - слабая, от 0,3 до 0,7 - умеренная и от 0,7 до 1,0 - высокая. Они включали вычисление средних значений соответствующих вариационных рядов и средних ошибок средних величин. Величины взаимосвязи между различными показателями изучались с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Значения данного коэффициента изменяются от “+1”, при полной позитивной корреляции ранжируемых рядов, через “0”, в случае полного отсутствия взаимосвязи, до “-1”, если существует полная отрицательная взаимозависимость. Уровень значимости выявленных различий средних величин и коэффициентов корреляции Спирмена оценивался по соответствующим таблицам (Поляков И.В. и др. 1975).

Результаты работы

Во всех выделенных группах больных отмечается высокая наследственная отягощенность различными наркологическими и психическими заболеваниями, а также высокая плотность отягощения. Наиболее часто наследственная отягощенность отмечалась в группе больных с игровой зависимостью, но статистически достоверных отличий в группах выявлено не было. У пациентов с алкогольной зависимостью она составила 70% (105 человек), у больных с героиновой зависимостью - 80% (72 человека), с игровой зависимостью - 90% (27 человек). Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца. В группе больных с алкогольной зависимостью она составила 41,3% (62 человека), 53,3% (48 человек) в группе пациентов с героиновой зависимостью, 23,3% (7 человек) в группе больных с игровой зависимостью.

У всех пациентов отмечались семейные и индивидуальные факторы риска развития зависимости от психоактивных веществ (по В.Д. Москаленко, 2002). Набор факторов риска развития зависимости проводился по исследованиям: Москаленко В.Д., 2002; Bowlby J., 1979; Kaplan H.I., Sadock B. J., 1994.

Особенно высока встречаемость такого фактора, как отсутствие эмоциональной привязанности между родителями и детьми. Этот фактор встречался в 74,4% у больных с героиновой зависимостью, в 60,0% у больных с алкогольной зависимостью и в 46,7% - игровой зависимостью. Развод родителей в семьях исследованных пациентов встречался в 75,6% у больных с героиновой зависимостью, в 53,3% у больных игровой зависимостью, несколько реже - 32,0% - у больных алкогольной зависимостью. Постоянная конфликтность взаимоотношений выявлена в большом проценте случаев во всех группах: героиновая зависимость - 80,0%, алкогольная зависимость - 70,0%, игровая зависимость - 60,0%. Это в равной мере относится и к эмоциональной разобщенности с родителями. Этот показатель встречался в 74,4% у больных с героиновой наркоманией, в 60,0% у больных с алкогольной зависимостью и в 50,0% у больных с игровой зависимостью.

Синдром детской гиперактивности отмечался в приблизительно равной степени выраженности во всех трех группах. У больных героиновой наркоманией он составил 54,4%, у больных алкогольной зависимостью 42,7%, у больных игровой зависимостью 36,7%. Девиации поведения встречались в 40,0% случаев у больных героиновой зависимостью, в 30,0% - у больных с игровой зависимостью и в 20,0% у пациентов с алкогольной зависимостью. Эти данные согласуются с неоднократно отмеченным фактом о наличии синдрома детской гиперактивности в анамнезе больных с алкогольной зависимостью (В.Д. Москаленко, М.М. Ванюков, 1988).

Большинство семей, в которых воспитывались исследованные пациенты, относились к дисфункциональным. Минимальная совокупность факторов дисфункциональности семьи наблюдалась в группе больных с алкогольной зависимостью, а максимальная в группе больных с зависимостью от опиатов. Больные с игровой зависимостью по этому признаку занимают промежуточное положение.

Самая большая разница в сравниваемых группах отмечена по фактору сосредоточенности семьи на финансовых символах, где культивировалось высокое значение денег, их приоритет в жизни, возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережливости, планирования. Этот фактор максимально проявил себя в группе больных с игровой зависимостью - в 90,0% случаев. У больных с героиновой наркоманией (25,6%) и у больных с алкогольной зависимостью (10,0%) этот фактор встречался достоверно реже (р<0,05).

Анализ преморбидных особенностей характера больных с алкогольной зависимостью показал, что в большем количестве случаев встречались неустойчивые черты - 26,7% (40 пациентов). Часто встречалось преобладание таких черт характера как возбудимые - 14% (21 пациент), истерические - 12,7% (19 пациентов) и психастенические черты характера - 12% (18 пациентов) (таблица 4). Несколько реже диагностировалось преобладание эпилептоидных черт характера - 11,3% (17 человек), астенических - 9,3% (14 человек), шизоидных - 7,3% (11 человек), ананкастных - 6,7% (10 человек).

У пациентов с зависимостью от опиоидов отмечалось преобладание неустойчивых и возбудимых черт характера в преморбиде (по 20%, по 18 человек каждого). У 18,9% (17 человек) больных этой группы были истерические преморбидные характерологические особенности (таблица 4). Реже наблюдались такие преморбидные черты характера как астенические - 10,0% (9 человек), ананкастные - 8,9% (8 человек), психастенические - 7,8% (7 человек), эпилептоидные - 7,8% (7 человек), шизоидные - 6,6% (6 человек).

Среди пациентов с зависимость от азартных игр в преморбиде преобладали истерические (30,0% - 9 человек) и неустойчивые (26,6% - 8 человек). Возбудимые характерологические особенности встречались в 13,3% случаев (4 человека), психастенические характерологические особенности в 10,0% - 3 человека, ананкастные - 6,7% (2 человека), шизоидные - 6,7% (2 человека), эпилептоидные - 6,7% (2 человека).

Таблица 4. Преморбидные особенности характера по группам

Преморбидный тип характера	Алкогольная зависимость (N=150)	Героиновая зависимость (N=90)	Игровая зависимость (N=30)
астенический	14 (9,3%)	9 (10%)	-
психастенический	18 (12%)	7 (7,8%)	3 (10%)
ананкастный	10 (6,7%)	8 (8,9%)	2 (6,7%)
шизоидный	11 (7,3%)	6 (6,6%)	2 (6,7%)
истерический	19 (12,7%)	17 (18,9%)	9 (30%)
неустойчивый	40 (26,7%)	18 (20%)	8 (26,6%)
возбудимый	21 (14%)	18 (20%)	4 (13,3%)
эпилептоидный	17 (11,3%)	7 (7,8%)	2 (6,7%)
ВСЕГО:	150 (100%)	90 (100%)	30 (100%)
Наличие черт психического инфантилизма
	25 (16,7%)	16 (17,8%)	15 (50%)

Таким образом, у больных с алкогольной зависимостью и с зависимостью от опиатов, среди преморбидных черт характера наиболее часто встречались неустойчивые, возбудимые, истерические и психастенические. У пациентов с зависимостью от азартных игр преобладали истерические и неустойчивые характерологические особенности. Статистически достоверных различий между группами выявлено не было. Кроме того, у больных с игровой зависимостью, наличие черт психического инфантилизма значительно превалировало по отношению к пациентам других групп.

Особенности аффективных расстройств в абстинентном синдроме в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью.

Аффективные расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных синдромов достаточно хорошо описаны как в отечественной, так и зарубежной литературе. Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома практически не изучены. В исследовании остановились на изучении игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью.

В научной литературе существует точка зрения, что аффективные расстройства у наркологических больных имеют соматогенное, в частности интоксикационное происхождение, зависят от степени тяжести токсического фактора. Так, В.В. Ковалев (1984) относил аффективные расстройства при алкогольной зависимости к соматопсихическим, интоксикационным. И.В. Бокий (1983) и В.Г. Тресков (1986) одним из вариантов развития аффективной патологии у больных с алкогольной зависимостью выделяли вторичные "нажитые" аффективные нарушения, являющиеся признаками формирующейся токсической энцефалопатии. По M. A. Schuckit (1994) тяжелые тревожные нарушения у больных алкогольной зависимостью возникают вследствие алкогольной интоксикации (цит. по Альтшулер В.Б., 2002).

В.Б. Альтшулер (2002) также выделяет "непатологические эмоциональные сдвиги" у больных с алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию (развал семьи, госпитализация в наркологическую клинику, увольнение с работы и т.д.).

Мы изучили аффективные расстройства в абстинентном синдроме у трех групп пациентов. В первых двух группах (у больных с алкогольной зависимостью и больных с героиновой зависимостью) присутствует токсический фактор, и аффективные расстройства представлены широко. В третьей группе - пациенты с нехимической зависимостью (зависимость от азартных игр) - несмотря на отсутствие токсического фактора, аффективные расстройства в абстинентном синдроме столь же выражены.

Исследование показало, что в структуре игрового абстинентного синдрома аффективные расстройства проявлялись: сниженным настроением, сопровождающимся моторной и идеаторной заторможенностью, непродолжительными приступами тревоги, нарушением сна, аппетита. Продолжительность острого периода - до двух суток. В 23,3% случаев (7 человек) наблюдался симптом интолерантности: до лечения, даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться. В стационаре на третьи-четвертые сутки игрового абстинентного синдрома возникало состояние напоминающее растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. К 6-7-му дню лечения это состояние купировалось. У 5-ти пациентов (16,7%) в игровом абстинентном синдроме преобладали дисфория и выраженная тревога, которые у этих больных носили перемежающий характер (одно сменяло другое и наоборот). Общая продолжительность игрового абстинентного синдрома составляла 7-8 дней. Об улучшении состояния свидетельствовали: нормализация темпа мышления и состояния моторики, нормализация сна. Фон настроения до 10-го дня оставался субдепрессивным.

Для выявления взаимосвязей между аффективными расстройствами и проявлениями патологического влечения был проведен факторный и корреляционный анализ полученных данных.

Из всего спектра аффективных расстройств были выбраны те симптомы-признаки, которые являются облигатными для всех групп пациентов: пониженное настроение, тревога, раздражительность, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, дисфория. Кроме того включены моторная и идеаторная заторможенность, а также нарушения сна, поскольку они входят в структуру депрессивного синдрома и абстинентного синдрома во всех группах наркологических больных.

Факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения во всех группах. В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка приходится на пониженное настроение (0,750), дисфорию (0,710) и тревогу (0,700). В опийном абстинентном синдроме максимум факторной нагрузки определился при пониженном настроении (0,871), тревоге (0,861) и дисфории (0,774). В игровом абстинентном синдроме распределение следующее: пониженное настроение (0,861), тревога (0,773), раздражительность (0,729), внутренняя напряженность (0,722) и эмоциональная лабильность (0,715).

Важно подчеркнуть, что как при химической, так и нехимической зависимости выявлена высокая взаимосвязь аффективных расстройств с патологическим влечением.

Следующим этапом изучения было выявление корреляционных взаимосвязей между наиболее клинически значимыми признаками аффективных расстройств и патологического влечения в выделенных группах больных. Спектр симптомов-признаков был таким же, как при проведении факторного анализа.

Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена, согласно которому степень корреляционной связи до 0,3 - слабая, от 0,3 до 0,6 - средняя и от 0,6 до 1,0 - высокая. В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01.

Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и аффективными расстройствами.

В алкогольном абстинентном синдроме наиболее высокая степень корреляции выраженности патологического влечения была с пониженным настроением (+0,87), внутренней напряженностью (+0,69), раздражительностью (+0,65) для р<0,05. Для тревоги (+0,79) и дисфории (+0,72) эта связь была еще более достоверна значима (р<0,01).

В опийном абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к наркотику была с пониженным настроением (+0,79), дисфорией (+0,74), раздражительностью (+0,69) для р<0,05. Для тревоги (+0,76) и внутренней напряженности (+0,72) связь была еще более достоверна значима (р<0,01).

В игровом абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к игре была с дисфорией (+0,72) для р<0,05. Более достоверна значима (р<0,01) корреляционная связь отмечена для пониженного настроения (+0,87), тревоги (+0,74), внутренней напряженности (+0,72) и раздражительности (+0,65).

Выявлена достоверная прямая связь нарушений сна с проявлениями патологического влечения: для уровня значимости р<0,05 в алкогольном абстинентном синдроме, для уровня значимости р<0,01 в опийном и игровом абстинентном синдромах.

Корреляционный анализ всех наблюдений (с высокими коэффициентами корреляции 0,42-0,87) подтвердил тесную связь между различными аффективными проявлениями в период обострения патологического влечения.

Таким образом, во всех выделенных группах пациентов (с алкогольной зависимостью, с героиновой зависимостью и с игровой зависимостью) в абстинентном синдроме присутствуют аффективные расстройства тесно связанные с патологическим влечением. Важно подчеркнуть, что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффективные расстройства представлены не менее ярко. Все вышесказанное подтверждает общность проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр.

Аффективный компонент патологического влечения к алкоголю, наркотику, азартным играм.

Во всех выделенных группах наркологических больных достоверно чаще аффективные расстройства были диагностированы в структуре патологического влечения.

При сравнении аффективных расстройств в выделенных группах больных были определенны типы аффективных расстройств в соответствии с ведущими психопатологическими нарушениями: депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожный, депрессивно-ипохонрический, дисфорический, астено-депрессивный (таблица 5). Необходимо отметить, что аффективные расстройства отличались атипичностью, размытостью, смешанностью, малой дифференцированностью и структурной нечеткостью, непостоянством, волнообразностью, лабильностью, диссоциацией между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой. Эти характеристики ранее выделялись различными исследователями у больных с алкогольной и героиновой зависимостью (Иванец Н.Н., 1988; Рыбакова Т.Г. с соавт., 1988; Ерышев О.Ф., 1987, 1997; Рохлина М.Л., 1999, 2003; Винникова М.А., 2004; Янушкевич М.В., 2004). Подобных исследований у больных с зависимостью от азартных игр не проводилось.

Таблица 5. Типы аффективных расстройств в структуре патологического влечения в постабстинентном периоде

Тип аффективных расстройств	Алкогольная зависимость (N=150)	Опиатная зависимось (N=90)	Игровая зависимость (N=30)
Депрессивный	10,0%	7,8%	33,3%*
Тревожно-депрессивный	20,0%	22,2%	6,7%
Тревожный	24,7%	23,3%	20,0%
Депрессивно-ипохондрический	12,0%	10,0%	16,7%
Дисфорический	15,3%	26,7%	13,3%
Астено-депрессивный	18,0%	10,0%	10,0%

* - р<0,05

Депрессивный тип характеризовался наличием сниженного настроения без выраженной моторной и идеаторной заторможенности. Этот тип достоверно преобладал у пациентов с игровой зависимостью (33,3% случаев), по сравнению с 10,0% у больных алкогольной зависимостью и 7,8% - героиновой зависимостью. У больных игровой зависимостью в большей степени сниженное настроение сопровождалось идеями самообвинения, которые больной позиционировал как чувство вины перед близкими за свое поведение. У больных с алкогольной зависимостью наблюдался выраженный сопутствующий вегетативный компонент (колебания артериального давления, тахикардия, потливость). У больных героиновой зависимостью депрессивный тип аффективных расстройств сопровождался расстройствами сна (трудность засыпания, раннее пробуждение, отсутствие чувства сна).

Тревожно-депрессивный тип характеризовался сочетанием тревоги и сниженного настроения. Данный тип в равной степени был выражен у больных с алкогольной зависимостью (20,0%) и героиновой (22,2%). У больных с игровой зависимостью тревожно-депрессивный тип отмечался в 6,7% случаев. Следует отметить, что у больных алкогольной зависимостью и больных игровой зависимостью уровень тревоги в структуре тревожно-депрессивного типа аффективных расстройств был менее выражен, чем у больных с героиновой зависимостью.

Тревожный тип наблюдался примерно с одинаковой частотой у всех групп больных. Он несколько преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной и героиновой зависимостью (24,7% и 23,3% соответственно), у больных с игровой зависимостью встречался в 20,0% случаев. У больных с героиновой зависимостью тревога сопровождалась ощущением мышечного и суставного дискомфорта. Вместе с тем, у них наблюдалась ипохондрическая симптоматика, выраженность которой напрямую коррелировала с уровнем тревожности и редуцировалась одновременно со снижением тревоги. Тревожная симптоматика усиливалась в вечернее время, сопровождала и обуславливала нарушения сна.

Депрессивно-ипохондрический тип преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с игровой зависимостью - 16,7% случаев. У больных с алкогольной и героиновой зависимостью 12,0% и 10,0% соответственно. Ипохондрическая симптоматика в структуре депрессивно-ипохондрического типа носила налет сверхценности вплоть до фиксации на изменениях нормальных физиологических отправлений. При этом больные оставались вялыми и пассивными при достаточно выраженной вербальной активности. Интенсивность проявлений этого типа в большой степени проявлялась у больных с игровой зависимостью. У больных с алкогольной и героиновой зависимостью интенсивность проявлений была одинакова.

Дисфорический тип достоверно чаще наблюдался у пациентов с героиновой зависимостью - 26,7%. У больных с алкогольной и игровой зависимостью - 15,3% и 13,3% соответственно. Проявления дисфории было неодинаково в трех группах. У больных с алкогольной зависимостью в структуре дисфории отмечался выраженный тоскливый аффект, больные с героиновой зависимостью демонстрировали яркие вспышки гнева зачастую без внешних видимых на то причин. Больные с игровой зависимостью в большей мере обнаруживали страх за свое будущее с приступами тоскливо-гневливого отчаяния.

Астено-депрессивный тип преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной зависимостью - 18,0%. У больных с героиновой и игровой зависимостью встречался в 10,0% случаев. У больных с алкогольной зависимостью астено-депрессивный тип имел максимально выраженный, по сравнению с другими группами, астенический компонент, который проявлялся явлениями гипостении (утомляемость, вялость, чувство бессилия). У больных героиновой зависимостью астенические проявления носили характер гиперстении (вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сдерживаться). У больных игровой зависимостью отмечались явления раздражительной слабости (клиническую картину в равной мере определяли симптомы раздражения и утомляемости).

Таким образом, среди аффективных расстройств, возникающих во всех выделенных группах пациентов, наиболее часто встречались дисфория, тревога, сниженный фон настроения.

При анализе соотношения типов аффективных расстройств в структуре патологического влечения с личностными особенностями были обнаружены определенные корреляции.

Наиболее выраженная дисфория наблюдалась у пациентов с героиновой наркоманией, несколько "мягче" она проявляет себя у пациентов с алкогольной зависимостью. Минимальны проявления дисфории у пациентов с игровой зависимостью.

Выраженность дисфории высоко коррелирует с эпилептоидными и возбудимыми характерологическими особенностями (коэффициенты корреляции +0,73 и +0,71 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05). В меньшей степени - с неустойчивыми и истерическими (коэффициенты корреляции +0,59 и +0,42 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,01), и минимальна в сочетании с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями (коэффициенты корреляции +0,28, +0,26 и +0,22 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05). При этом, учитывая сложность самого феномена дисфории, сочетание и проявление составляющих его компонентов, их удельный вес различны.

У больных с преобладанием возбудимых и эпилептоидных характерологических особенностей дисфория в большей степени проявлялась гневом с достаточно выраженным оттенком тоскливости. У больных с преобладанием истерических и неустойчивых черт характера ведущим компонентом дисфории являлся страх с конкурентно выраженными проявлениями гнева. У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими особенностями на переднем плане дисфории выступала тоска с выраженным гневливым страхом.

Проявления тревоги не зависели от нозологической принадлежности пациентов, однако, её проявления были различны у больных с различными характерологическими типами. У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями тревога в большей степени сопровождалась раздражительностью с повышенной моторной активностью. У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями (с выраженными проявлениями инфантилизма) тревога сопровождалась растерянностью и беспомощностью перед "угрожающим и непонятным миром". Больные с астеническими, психастеническими (ананкастными) и шизоидными проявлениями характера на фоне тревоги демонстрировали неуверенность в себе, нерешительность и пассивность.

В отличие от нормального, болезненно измененное настроение, в частности депрессивное, определяется застойными патологическими аффектами. Поэтому внешние воздействия не могут изменить его полярность (знак), а лишь иногда до некоторой степени усилить или ослабить его. При этом больные отмечают, что приятные известия или события меняют настроение к лучшему. Так же как нормальное настроение может быть обусловлено комплексом нескольких эмоций, так и патологическое - несколькими сосуществующими аффектами.

Доминирующий аффект определяет характер патологически измененного настроения, но не исключает одновременное наличие других аффектов. Именно по этому, депрессивное настроение включает в себя, помимо аффекта тоски, и аффект тревоги. При значительном преобладании аффекта тоски настроение оценивается как чисто депрессивное, при подавляющем преобладании тревоги - как тревожное. При значительной выраженности обоих аффективных компонентов синдром расценивается как тревожно-депрессивный, а точная квалификация настроения как симптома становится затруднительной. В этих случаях его обычно определяют как депрессивное, а тревогу выделяют как самостоятельный симптом, хотя такое разделение является весьма неточным и условным. Кроме подавленности и тревоги, депрессивное настроение иногда включает аффект гневливости, раздражения. При его значительной выраженности настроение определяется как дистимическое.

Психопатологические проявления сниженного настроения были идентичны во всех выделенных группах больных. Различия в клинической картине в большей степени зависели от характерологических особенностей больных.

У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями доминирующим аффектом сниженного настроения выступала тревога с выраженными проявлениями гневливости и раздражительности. Свое состояние больные характеризовали как тяжесть на душе, подавленность, беспросветность и т.п.

У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями доминирующим аффектом сниженного настроения также выступала тревога, но на фоне тоскливой подавленности и опечаленности своим состоянием.

У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными проявлениями характера доминирующим аффектом сниженного настроения выступала тоска, сопровождающаяся снижением жизненной активности. При этом в высказываниях больных основным лейтмотивом звучал пессимизм.