Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дефицит андрогенов и ассоциированная с ним патология в общесоматической практике

14.00.05 - «Внутренние болезни»

14.00.03 - «Эндокринология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Моргунов Леонид Юльевич

Москва - 2008



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович;

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов Анатолий Иванович.

Доктор медицинских наук, профессор Анциферов Михаил Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Цурко Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «___» ______________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473,г.Москва, ул. Делегатская,д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «____»______________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор СТРЮК Р.И.



АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает определенные изменения, с которыми связывают не только снижение качества жизни, но и ее продолжительность. Несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, изменения гормонального статуса у мужчин существенно отличаются от происходящих у женщин гормональных сдвигов и определяются как биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающейся или не сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам (Lunenfeld В., 2005).

Биологическое действие тестостерона (Тс) определяется не только его абсолютным значением в крови, но и уровнем чувствительности тканей и органов-мишеней и их ответной реакцией. Так, в отличие от здоровых мужчин содержание Тс в крови у мужчин, страдающих различной соматической патологией, в аналогичном возрасте значительно ниже (G. Lunglmayr, 1997).

Известно, что заболеваемость и смертность от кардиоваскулярной патологии среди мужчин в 3-5 раз выше, чем среди женщин (Goodman-Gruen and Barrett-Connor, 1996), у которых до наступления менопаузы реализуется антисклеротическое действие эстрогенов. Еще в 1930 году было показано, что артериальная гипертензия (АГ) чаще развивается у мужчин со снижением половой функции (Карчикян С.И., 1930), а лечение Тс оказывает выраженное гипотензивное действие (Глухенький Т.Т., 1946). Много позже (Troms Study, 2003) было показано, что концентрации общего Тс и гормона, связывающего половые стероиды (ГСПС), имеют отрицательную корреляцию с систолическим артериальным давлением (АД) и массой миокарда левого желудочка (Svartberg J. и соавт., 2004). Более того, при сочетании АГ с ожирением и сахарным диабетом (СД) гипогонадизм выявляется, соответственно, у 55% и 75% мужчин, а при сочетании всех трех состояний - у 82%.

Hak A.E. и соавт. (2002) и Muller M. и соавт. (2004) выявили отрицательную связь между уровнем эндогенного Тс и степенью прогрессирования атеросклероза аорты и увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии у мужчин. По другим данным (Phillips G.B. и соавт., 1994); Sieminska L. и соавт., 2003; Tivesten A. и соавт., 2007) низкий уровень Тс сопутствует более тяжелому стенозирующему атеросклерозу коронарных артерий и сосудов ног. В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показано, что гипогонадизм диагностируется у каждого четвертого мужчины, а у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) низкие значения Тс ассоциируются с худшим прогнозом заболевания (Pugh P.J., 2001).

Снижение концентрации Тс часто встречается у больных СД (Fukui M. et al., 2007). При этом декомпенсация СД типа 1 может обусловливать снижение секреции Тс у мужчин в любом возрасте, однако секреция андрогенов в этом случае полностью восстанавливается после компенсации заболевания (С.Калинченко с соавт., 2003). При СД типа 2, особенно у тучных пациентов, нередко наблюдается пониженное содержание свободного и общего Тс и не связано с течением болезни. По мнению многих исследователей (Simon D. и соавт., 1992; Defay R. и соавт., 1998; Selvin E. и соавт., 2007) андрогены могут непосредственно влиять на метаболизм глюкозы и развитие резистентности к инсулину, независимо от эффектов ожирения. Эти данные позволили Tibblin G. и соавт. (2007) предположить, что снижение уровня Тс является независимым фактором риска возникновения СД типа 2, поскольку его дефицит ведет к развитию инсулинорезистентности. Chen RY и соавт.(2006) выявили обратную корреляцию между концентрацией Тс, окружностью талии и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП), а Stellato R.K.(2006) - риском развития инсулинорезистентности и СД типа 2. Положительная корреляция установлена между уровнем Тс и ЛПВП и отрицательная - между содержанием в сыворотке общего холестерина (ОХС), ЛПНП и Тс (Sieminska L. и соавт.,2003; Barud W. и соавт., 2005).

Обобщая имеющиеся данные, Дедов И.И. и Калинченко С.Ю. (2006) в своей фундаментальной монографии констатировали, что низкий уровень Тс у мужчин следует рассматривать как один из компонентов метаболического синдрома.

Андрогены играют важную роль в костном метаболизме. По мнению ряда исследователей (Amin S, Zhang Y, Sawin CT и соавт., 2000) андрогенная недостаточность - одна из основных причин потери костной массы у мужчин. Снижение уровня андрогенов выявляют примерно у 20 - 30% мужчин с переломами позвоночника и у 50% пожилых мужчин с остеопоретическими переломами шейки бедра. Более того, эти переломы в прогностическом плане являются более тяжелыми, чем аналогичные - у женщин. В частности, показано, что госпитальная смертность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (Terrence H., 1997), а общая летальность в течение первого года после перелома составляет 30-50% и 20% соответственно.

Tsujimura A. и соавт. (2003) показали наличие прямой корреляции между уровнем биоактивного Тс и эректильной функцией, а Kratzik C.W. и соавт. (2007) установили, что у мужчин с гипогонадизмом с каждым годом жизни риск развития эректильной дисфункции (ЭД) увеличивается на 8.2%, а с каждым лишним кг/мІ индекса массы тела - на 7,6%.

Всего несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи андрогенного статуса у мужчин с соматической патологией. По данным Makarevich AE.(2003); Karadag F. и соавт. (2007); Svartberg J. и соавт. (2007) степень дыхательной недостаточности у больных с обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) была обратно пропорциональная уровню Тс. При этом Kaminschke А. и соавт. (1998) выявили снижение уровня Тс у всех пациентов, постоянно принимающих системные глюкокортикоиды, тогда как у других больных с ХОБЛ эти изменения наблюдались только в половине случаев.

В течение длительного времени возможность заместительной терапии тестостероном не обсуждалась вследствие широко распространенного мнения о «физиологичности» гормональных изменений, происходящих с возрастом в мужском организме. Отчасти это было связано и с негативными последствиями применения первых синтетических производных Тс, которые обладали канцерогенным влиянием на печень. В последние годы ситуация постепенно меняется, появились немногочисленные данные, свидетельствующие об улучшении коронарного кровотока у мужчин с ИБС (Rosano G. M.,1999) под влиянием препаратов Тс. При сердечной недостаточности применение андрогенов приводит к лучшей переносимости физической нагрузки и повышению сердечного выброса (Pugh P.J., Jones R.D., 2004).

В настоящее время синтезированы новые безопасные и эффективные препараты тестостерона для проведения андрогензаместительной терапии у мужчин. Среди них заслуживают внимание препараты для внутримышечного введения, содержащие смесь эфиров тестостерона, характеризующихся разной фармакокинетикой, что обеспечивает пролонгацию действия препарата. Существенным недостатком этих препаратов являются колебания концентрации тестостерона в крови от супра- до субфизиологических, что ощущается рядом больных, а также необходимость частых инъекций.

Новый препарат-депо с замедленным высвобождением действующего вещества представляет собой тестостерона ундеканоат (ТУ), применяющийся в виде инъекций всего 4 раза в год. Поскольку после его инъекции уровень тестостерона в течение 12 недель поддерживается в физиологических пределах, без патологических повышений и снижений, такой режим терапии имеет значительное преимущество перед другими схемами лечения, предусматривающими в среднем 22 инъекции в год.

Несмотря на большой спектр препаратов тестостерона, до настоящего времени не разработаны четкие показания для лечения андрогенодефицитного состояния у мужчин при наличии сопутствующих заболеваний. Сложным остается вопрос о влиянии терапии андрогенами на некоторые системы мужского организма. Оценка влияния андрогенов на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу неоднозначна, что ограничивает распространение данной терапии (М. Б. Анциферов, 2007).

Социологи утверждают, что возрастным проблемам мужчин уделяется недостаточно внимания, многие врачи считают имеющиеся у пациентов клинические проявления отражением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня Тс. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты связывают симптомы появившегося гипогонадизма с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и других специалистов.

В свою очередь, развитие научных исследований в данной области позволит разработать клинико-диагностический подход и единые стандарты обследования и медикаментозной терапии этих пациентов, что позволит улучшить качество жизни больных и осуществить лечение и профилактику развивающихся характерных для данного возраста заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить распространенность, клиническое и прогностическое значение приобретенного гипогонадизма у мужчин с соматической патологией и способы его медикаментозной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность клинических симптомов и лабораторных показателей андрогенного дефицита у мужчин с соматическими заболеваниями.

2. Оценить влияние андрогенного дефицита на течение кардиоваскулярной патологии и компонентов метаболического синдрома.

3. Изучить взаимосвязь андрогенного дефицита и минеральной плотности костной ткани у мужчин с соматическими заболеваниями.

4. Выявить нарушения эректильной функции у мужчин с соматической патологией на фоне дефицита андрогенов.

5. Изучить информированность врачей общей практики о проблеме андрогенного дефицита.

6. Оценить эффективность и безопасность терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматическими заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании результатов клинических и лабораторных исследований впервые проведена оценка распространенности андрогенного дефицита у мужчин с соматической патологией и показано, что таковой выявлялся практически у 80% обследованных.

Научно обосновано, что опросник AMS может служить достоверным методом клинической диагностики дефицита андрогенов, а его чувствительность сопоставима с прямыми способами лабораторной диагностики уровня половых гормонов.

Проведенным анализом установлено, что распространенность андрогенного дефицита не зависит от возраста пациентов (r=0,04) и четко коррелирует с наличием соматических заболеваний.

Показано, что у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, сахарным диабетом (СД) , остеопорозом, ожирением, ХОБЛ и алкоголизмом с высокой частотой встречается андрогенный дефицит, тяжесть и распространенность которого увеличивается при их сочетании.

Получены новые данные, что у пациентов с ИБС, имеющих дефицит андрогенов, достоверно чаще отмечаются инфаркты миокарда (35,9% против 7,5% в сравнении с пациентами без дефицита андрогенов), стенокардия и эпизоды безболевой ишемии миокарда, частота которых увеличивается при сочетании ИБС с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2.

Подтверждено, что у пациентов с сахарным диабетом типа 2, особенно при плохой его компенсации и большой продолжительностью заболевания, тяжесть дефицита андрогенов выражена значительнее и усиливается при его сочетании с другими компонентами метаболического синдрома.

Впервые изучена высокая распространенность потери костной массы у мужчин с соматической патологией на фоне дефицита андрогенов. Практически у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом, выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения.

В ходе исследования выявлено, что ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ у каждого второго - с ИБС и ХОБЛ и в 75% - при сочетании этих заболеваний. Столь же высокой отмечена частота ЭД у больных с СД типа 2. Высокая распространенность ЭД наблюдается также у пациентов с комбинацией СД, АГ и ХОБЛ и у лиц, злоупотребляющих алкоголем вне зависимости от висцеральных поражений.

Впервые установлено, что резистентность к гиполипидемической терапии должна служить поводом к исследованию половых гормонов и решению вопроса о назначении заместительной терапии андрогенами, поскольку у пациентов с дефицитом андрогенов нет достоверной разницы в показателях липидного профиля вне зависимости от приема статинов.

Впервые предложено включить инъекционную форму тестостерона ундеканоата в комплексную терапию мужчин с соматическими заболеваниями и дефицитом андрогенов.

Доказано, что включение в комплексную терапию мужчин с дефицитом андрогенов и соматической патологией инъекционной формы тестостерона ундеканоата повышает качество их жизни, снижает заболеваемость и значительно улучшает компенсацию патологических процессов. К примеру, в группе пациентов, получавших только гипотензивную терапию, наблюдалось достоверное снижение АД от исходного уровня, но у пациентов, получавших гипотензивную терапию и препарат тестостерона, наблюдалось большее снижение АД: уровень САД составил в среднем 138,4 мм рт. ст. против 128,6 мм рт.ст., уровень ДАД 84,2 против 79,5 мм рт.ст. соответственно.

Установлено, что длительное применение терапии препаратами тестостерона является безопасным и эффективным методом терапии у данного контингента больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложенный опросник AMS для скринингового выявления дефицита андрогенов у мужчин, имеющих соматическую патологию, позволит своевременно диагностировать клинически выраженный гипогонадизм, а разработанный алгоритм клинико-лабораторного обследования этих пациентов даст возможность определить последующую тактику их лечения.

Ранняя диагностика андрогенного дефицита у мужчин с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, ожирением и остеопорозом у мужчин, особенно в их сочетании, позволит своевременно включить в схему базисного лечения заместительную терапию андрогенами.

В работе установлено, что информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита соответствует низкому уровню. Так, больше половины врачей предполагают, что дефицит андрогенов -лишь проблема эректильной дисфункции и 43% считают, что корригировать данную патологию может лишь уролог.

Толерантность к гиполипидемической терапии является основанием к исследованию уровня половых гормонов и при наличии дефицита андрогенов требует дополнительного назначения препаратов тестостерона. У всех пациентов на фоне терапии отмечалось достоверное улучшение липидного профиля. Это выражалось в достоверном снижении содержания общего холестерина (с 7,1 до 5,7, р<0,001), ЛПНП (с 4,2 до 3,0, р<0,001) и триглицеридов (с 3,0 до 1,9, р<0,001).

Доказанная безопасность терапии инъекционной формой тестостерона, а именно уменьшение клинических проявлений расстройств мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), отсутствие нарастания уровня простат-специфического антигена (PSA) в лечении дефицита андрогенов у мужчин с соматической патологией должна ориентировать практических врачей на более широкое ее применение. андроген соматический кардиоваскулярный эректильный

Внедрение в лечебный и педагогический процесс информации об андрогенном дефиците вообще и, в частности, о клинической и прогностической его роли при сочетании с соматической патологией позволит повысить образованность практических врачей, способствовать повышению эффективности лечения и улучшить прогноз заболевания.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование работы: лично проведен анализ их анамнеза, имеющих сочетание соматической патологии с андрогенодефицитом. Проанализированы результаты анкетирования врачей. Автором лично проведена статистическая обработка обобщенного материала и сделаны научные выводы и практические рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Отмечается высокая распространенность и низкая выявляемость андрогенного дефицита у мужчин с соматической патологией.

2. Андрогенный дефицит и ассоциированные с ним состояния являются фактором, усугубляющим течение соматической патологии.

3. Включение тестостерона в комплексную терапию соматических заболеваний повышает эффективность лечения, хорошо переносится и является безопасной.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городского кабинета по диагностики и лечению остеопороза Департамента здравоохранения Москвы, поликлинического отделения городской клинической больницы N 81 ДЗ Москвы, консультативно-диагностических центров, кардиологических, терапевтических и эндокринологических отделений ГКБ №20, №50 и №81 ДЗ Москвы, окружных эндокринологических отделений г. Москвы, отделений урологии ГКБ №8 г.Саратова и в учебно-методической работе со студентами и курсантами последипломного образования на кафедрах эндокринологии и диабетологии РМАПО и клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2006), Сибирском национальном конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Евпатория, Украина, 2006), Всероссийском конгрессе по андрологии (Сочи, 2007),1^st European Congress of the Aging Male (Warsaw, Poland, 2007),VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири (Белокуриха, 2007), II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007), V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), XI Съезде Российского общества урологов (Москва, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), Круглом столе «Мужское здоровье как демографический фактор» комитета по социальной политики Федерального собрания РФ (Москва, 2007) и на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии и госпитальной терапии N1 МГМСУ, эндокринологии и диабетологии РМАПО и ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 1 методические рекомендации и 1 глава в монографии ( в соавторстве).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертационная работа изложена на 250 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 18 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 275 источников (48 отечественных и 227 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом этапе был проведен скрининг мужчин с наиболее часто встречающимися в клинике внутренних болезней соматическими заболеваниями для выявления клинических и лабораторных признаков дефицита андрогенов.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование.

Критерии исключения: онкологические заболевания, приобретенный первичный гипогонадизм, заболевания, приводящие к снижению секреции тестостерона (гиперпролактинемия, гипотиреоз), выраженные нарушения функции почек и печени, врожденная патология, сопровождающаяся гипогонадизмом.

Критериям включения соответствовали 721 мужчина в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст 51,5±11,9 лет), наблюдавшихся у кардиологов и терапевтов в стационарах САО города Москвы (ГКБ №20, №50 и №81). Эти пациенты были объединены в группу I. Все имели терапевтические заболевания, продолжительность которых варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0±4,7 года), составляя при АГ, ИБС и СД типов 1 и 2 8,1±5,8, 12,9±6,1, 21,8±12,2 и 8,4±4,9 лет соответственно (табл.1).

В контрольную ІІ группу вошли 90 случайно отобранных мужчин -работников промышленного предприятия, признанных практически здоровыми после диспансеризации (средний возраст 43,4±3,6 лет). Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, возраста, адреса, телефона, профессии, места работы и анамнеза. В карту также вносились результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общеклиническое исследование включало: сбор жалоб, анамнеза основного заболевания, принимаемых лекарственных препаратов, осмотр с определением массы и индекса массы тела, отношение ОТ/ОБ; общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня глюкозы крови, гликированного гемоглобина (HbA1c), холестерина, липидов, триглицеридов, регистрацию ЭКГ. Все пациенты осматривались урологом. Проводилось пальцевое ректальное исследование и УЗИ предстательной железы, исследовался уровень PSA. У пациентов с ДГПЖ на фоне лечения ТУ проводилась оценка клинических проявлений расстройств мочеиспускания при помощи опросника I-PSS. При осмотре также определяли конституциональные особенности, состояние половых органов, степень развития вторичных половых признаков.

Таблица 1. Частота и продолжительность соматической патологии у пациентов, включенных в исследование.

Нозологическая форма	Число больных (n=721)	Средний возраст (годы)	Длительность заболевания (годы)
	абс	%
АГ	122	16,9	48,78,1	8,1±5,8
ИБС	134	18,6	73,212,9	12,9±6,1
СД тип 1 тип 2	21 103	2,9 14,2	34,07,2 61,16,7	21,8±12,2 8,4±4,9
ИБС+АГ	31	4,3	61,5±6,8	9,6±6,3
ИБС+СД	40	5,5	67,8±9,3	12,1±5,8
АГ+СД	59	8,2	66,2±7,6	8,4±4,9
ИБС+АГ+СД	24	3,3	71,9±11,8	12,3±5,9
СД+ХОБЛ+АГ	18	2,5	67,66,3	11,47,6
АБП+АГ	50	6,9	68,44,3	9,38,6
ХОБЛ	51	7,1	57,67,5	12,28,8
ХОБЛ+ВП	18	2,5	62,63,3	7,34,7
ХОБЛ+АГ	14	1,9	64,85,1	9,47,5
ХОБЛ+АБП	36	4,9	43,77,3	10,4±5,3

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS - Aging Male Screening), результаты которой оценивались по балльной шкале. Вопросы анкеты позволяют выявить психологические, соматические и сексуальные проблемы пациента. Симптомы дефицита андрогенов считались невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными - от 27 до 36 баллов, средней выраженности - от 37 до 49, выраженными - при сумме баллов более 50. Специальное лабораторное обследование включало определение уровней свободного и общего тестостерона сыворотки крови, ЛГ и ФСГ, а также ГСПС. Уровень свободного тестостерона определялся по номограмме Vermeulen A .

Для изучения распространенности андрогенного дефицита из числа больных с ИБС выделено 229 пациентов, которым было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов, а интерпретация результатов осуществлялась по рекомендациям Американского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA, 1998) Для изучения распространенности андрогенного дефицита из числа больных с АГ выделено 318 пациентов с гипертонической реакцией при суточном мониторировании АД (СМАД). Исследование вариабельности суточных колебаний АД осуществляли с помощью прибора ТМ - 2421 (AND, Япония) в соответствии с рекомендациями European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement (2003) с измерением АД в дневное время с интервалом 15 минут, в ночное - 30 минут. Определялись: средние значения САД, ДАД и ПАД, индексы времени (ИВ) САД и ДАД - процент измерений АД, превышающий пороговое значение - 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью; вариабельность (В) САД и ДАД; степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4 до 10 ч. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86% эффективных измерений. С учетом результатов СМАД были оценены и суточные профили АД, что позволило определить у больных следующие типы: dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers. Определялись корреляционные взаимосвязи средних значений уровней САД и ДАД с уровнем общего тестостерона крови.

Для оценки влияния андрогенного дефицита на течение АГ из І группы были выделены 30 мужчин с андрогенным дефицитом и АГ и 30 мужчин из ІІ группы, сопоставимых по возрасту, антропометрическим данным, социальному статусу.

Для изучения взаимосвязи андрогенного дефицита и СД, из числа больных с СД типа 2 были выделены 103 пациента.

Для изучения влияния андрогенного дефицита на гиперхолестеринемию из числа больных с ИБС случайным образом были выделены 90 пациентов (средний возраст 52,5+13,3 года), которые были разделены на 2 подгруппы: пациенты с андрогенным дефицитом (54 пациента) и без андрогенного дефицита (36 пациентов).

Для оценки состояния минеральной плотности кости (МПК) всем пациентам І группы было проведено рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья - вычислялось среднее значение. Измерение проводилось с использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу костной ткани на заданном отрезке кости (ВМС), плотность костной ткани (BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/смІ), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 - 30 лет (T - критерий), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z - критерий).В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994), результаты оценивались как: нормальные - при значении Т - критерия от (+2) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от (- 1,1) до (- 2,5) SD и остеопороз - менее (- 2,5) SD.

Эректильную функцию в обеих группах оценивалась с помощью опросника IIEF (Международный индекс эректильной функции, Rosen R.C. et al., 1997). Тест состоит из 15 вопросов, оценивающих 5 доменов мужской половой функции: эректильную и оргастическую функцию, половое влечение, удовлетворенность половым актом и общую удовлетворенность. Ответы оценивались по пятибалльной шкале. При сумме менее 26 баллов диагностировали эректильную дисфункцию (при сумме баллов от 1-10 - тяжелую, при 11-16 баллов - средней тяжести, при 17-26 - легкую). Нами также проанализирована взаимосвязь тяжести эректильной дисфункции и уровнем свободного тестостерона.

Для анализа информированности практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита и ассоциированных с ним состояний мы провели опрос 702 врачей. Среди респондентов 497 составили терапевты (71%), 20 - пульмонологи (2,8%), 151 - кардиологи (21,5%), 34 - эндокринологи (4%). Среди респондентов 343 врача (49%) работают в медицинских учреждениях Москвы, остальные 359 (51%) - в стационарах и поликлиниках Московской области, Владимира, Самары, Смоленска и Нижнего Новгорода. Среди врачей в поликлиниках работают 435 (62%), 217 (31%) - в стационарах и 48 (7%) - в частных клиниках. Средний стаж работы по специальности составляет 6,5±0,9 лет (общий стаж от 1 до 26 лет).

Всем врачам предлагали ответить на 10 вопросов специально разработанной анкеты, позволяющих определить их информированность об андрогенном дефиците, его распространенности и диагностике, о влиянии медикаментов на сексуальную функцию и способах коррекции. На каждый вопрос предлагалось 4 варианта ответа, из которых надо было выбрать правильный.

Для коррекции андрогенного дефицита в работе использован ТУ-препарат - депо с замедленным высвобождением действующего вещества. Интервал между первой и второй инъекцией составлял 6 недель, между последующими инъекциями - 12 недель, однократно вводимая доза-1000 мг. Перед назначением гормональной терапии, а также через 30 недель проводилась оценка следующих показателей: содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, билирубина, АСТ, АЛТ. Для оценки эффективности препарата мы изучали динамику общего и свободного тестостерона крови, ГСПС через 18 и 30 недель терапии.

Для оценки влияния ТУ на уровень АД, параметры липидного обмена, течение СД типа 2 и МПК были выбраны методом случайных цифр или методом пар следующие подгруппы пациентов с андрогенным дефицитом:

1. Влияние ТУ на уровень АД оценивали у 80 пациентов с АГ, разделенных методом пар на 2 одинаковые по численности подгруппы из пациентов, которым была назначена только гипотензивная терапия или в комбинации с ТУ (табл. 2). Все пациенты были сопоставимы по возрасту, исходному уровню АД,

длительности АГ, ИМТ и степени тяжести андрогенного дефицита. Всем больным за 2 недели были отменены все гипотензивные препараты, которые они получали

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с АГ.

Показатели	гипотензивная терапия (n=40)	комбинированная терапия (n=40)
средний возраст, лет	51,4±3,1	52,3±2,8
ИМТ, кг/мІ	31,6±1,8	32,1±2,2
балл по АMS	36,4±3,1	35,9±3,9
свободный Тс, пмоль/л	142,4±15,3	138,7±14,9
средне-суточное АД, мм рт.ст	167,4±8,3/93,5±4,7	164,7±7,3/91,6±3,8
длительность течения заболевания, лет	7,2±3,4	8,3±4,6

ранее, а затем на старте исследования вновь назначены в виде стандартной терапии: бисопролол в дозе 10 мг 1 раз в сутки и гидрохлортиазид 12,5 мг. В течение всего периода наблюдения титровали дозы этих препаратов и при необходимости добавляли ингибиторы АПФ.

2. Влияние ТУ на уровень липидов оценивали у 40 пациентов, разделенных методом пар на 2 одинаковые по численности подгруппы (получающих статины и принимающие статины в комбинации с ТУ) (табл.3).

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с нарушениями липидного обмена.

	статины (n=20)	статины и небидо (n=20)
Средний возраст, лет	54,6±4,3	55,1±3,6
ИМТ, кг/мІ	34,2±2,3	34,7±2,8
АГ	6	4
ИБС	3	4
ИБС+АГ	11	12
Балл по АMS	38,2±2,7	39,1±2,2
Своб. тестостерон, пм/л	137,4±11,7	142,6±12,4

Подгруппы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, клинической тяжести андрогенного дефицита, уровню свободного тестостерона. Всем пациентам был назначен аторвастатин в дозе 10 мг/сут.

3. Влияние ТУ на течение СД типа 2 оценивали у 20 пациентов в возрасте от 59 до 72 лет (средний возраст 65,5 ±7,0 лет), отобранных из основной группы методом случайных чисел. Длительность СД составила от 6 до 15 лет. Все больные СД получали пероральную сахароснижающую терапию, которая не менялась в процессе исследования.

4. Влияние ТУ на состояние МПК оценивали у 80 пациентов разделенных методом пар на 2 одинаковые по численности подгруппы которым была назначена только антиостеопоротическая терапия (у пациентов с остеопорозом - Кальцитонин 200 ед спрей, Кальций D3 2 табл. в сут.; пациентам с остеопенией только Кальций D3 2 табл. в сут.) или в комбинации с ТУ (табл.4). В соответствии с рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу, оценка терапии проводилась через год после начала лечения.

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с остеопорозом и остеопенией.

	антиостеопоротическая терапия (n=40)	антиостеопоротическая терапия + ТУ с (n=40)
Средний возраст,лет	53,8±3,3	52,3±2,8
ИМТ (кг/мІ)	33,4±3,1	34,7±2,8
Баллы по AMS	36,3±4,1	35,9±3,9
Уровень свободного тестостерона, нмоль/л	141,3±12,6	138,7±14,9
Остеопороз/ назначенная терапия	13 (32,5%)	13 (32,5%)
Остеопения/ назначенная терапия	27 (67,5%)	27 (67,5%)
Среднее значение Т - критерия	-1,7±0,3	- 1,7±0,2
Средний процент потери МПК (%)	18,7±3,1	19,3±2,7

Полученные результаты

Согласно международным клиническим рекомендациям симптомы дефицита андрогенов отмечались практически у всех 721 обследованных нами пациентов (табл.5).

Таблица 5. Тяжесть клинических симптомов андрогенного дефицита по данным анкеты AMS

Количество баллов	17-26	27-36	37-49	>50
Выраженность тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита	Не выражены	Слабо выражены	Средней выраженности	Резко выражены
Число больных	39	115	152	415
%	5,4	15,9	21,1	57,6

Почти у 80% больных гипогонадизм был подтвержден лабораторно , что позволяет признать опросник АМS достоверным скрининговом методом клинической диагностики андрогенного дефицита. Однако, для оценки его тяжести, как следует из табл. 6 необходимо определять и уровень свободного тестостерона.

Таблица 6. Взаимосвязь между уровнем свободного тестостерона и тяжести клинических симптомов гипогонадизма

Выраженность тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита	Не выражены	Слабо выражены	Средней выраженности	Резко выражены
Выявлено, n (%)	39 (5,4%)	115 (15,9)	152 (21,1)	415 (57,6)
Из них обнаружено снижение свободного тестостерона (%)	1 (2,6%)	37 (32,2%)	134 (88,2%)	398 (95,9%)*

Как и предполагалось, у подавляющего большинства больных с СД типа 2 и его сочетания с кардиоваскулярной патологией были не только наибольшая частота выявления гипогонадизма, но и наименьшие показатели как общего, так и свободного тестостерона (табл. 7).

В группе пациентов с соматической патологией мы не обнаружили значимых корреляций между уровнем свободного тестостерона и возрастом пациентов (рис. 1). При этом у пациентов до 45 лет резко выраженная симптоматика андрогенного дефицита отмечалась лишь у 21,7% больных, тогда как у пациентов в возрасте 45 - 55



Таблица 7. Лабораторная оценка андрогенного дефицита по нозологиям

Группы больных	n	Т общ., норма - нмоль/л	Т своб. норма - пмоль/л	Дефицит тестостерона, % (по Т своб.)
АГ	122	8,7±1,3	156,4±4,8	76 (62,3%)*
ИБС	134	7,8±2,1	153,9±6,4	99 (73,9%)*
СД типа 1	21	6,3±1,8	157,2±4,9	14 (66,7%)*
СД типа 2	103	7,8±1,4	146,3±5,2	98 (95,1%)*
ИБС+АГ	31	6,7±2,3	158,4±7,1	26 (83,9%)
ИБС+СД	40	5,8±2,9	142,4±6,8	40 (100%)*
АГ+СД	59	5,5±1,4	148,7±6,3	57 (96,6%)*
ИБС+АГ+СД	24	3,7±1,6	112,5±4,9	24 (100%)*
СД+ХОБЛ+АГ	18	5,4±2,3	128,6±6,7	18 (100%)*
АБП+АГ	50	4,8±1,1	126,7±4,1	35 (70%)*
ХОБЛ	51	7,4±2,1	161,4±7,2	34 (66,7%)*
ХОБЛ+ВП	18	7,2±1,8	159,4±3,8	9 (50%)
ХОБЛ+АГ	14	8,3±2,7	153,4±5,2	9 (64,3%)*
ХОБЛ+АБП	36	5,1±2,4	136,3±4,8	31 (86,1%)*
Контрольная группа	90	17,8±2,3	324,3±11,8	24 (26,7%)

лет- у 51%, а в возрасте старше 55 лет у 82,9% имеется тяжелый дефицит андрогенов. Соответственно, в возрастной группе до 45 лет преобладали пациенты с легкими и умеренными симптомами дефицита андрогенов, из них у 15,2% по результатам анкетирования таковых не выявлено. Напротив, все пациенты старше 55 лет имели клинику андрогенодефицита в той или иной степени, причем лишь у 5,7% симптомы были слабо выражены.

Поскольку проведенный нами анализ зависимости уровня свободного тестостерона от возраста в группе пациентов с соматической патологией не выявил значимой корреляции, то можно предполагать, что андрогенный дефицит у пациентов с соматической патологией достоверно не зависит от возраста больных, и у таких пациентов вероятность возникновения андрогенного дефицита сопоставима в разные возрастные периоды.

Рис. 1. Корреляционный анализ зависимости уровня свободного тестостерона от возраста (по Спирману) - r=0,04

В нашем исследовании 229 (31,8%) пациентов имели ИБС, причем 95 (41,5%) из них - сочетание с АГ и/или СД типа 2. У подавляющего большинства из них (189 (82,5 %) обнаружен лабораторно доказанный дефицит андрогенов. Это сопровождалось и клиническими проявлениями гипогонадизма, особенно в случаях сочетания заболеваний (табл.8).

Таблица 8. Распространенность андрогенного дефицита у пациентов с ИБС

Патология/ симптомы дефицита андрогенов	снижение Т своб., %	Слабо выражены	Умеренно выражены	Резко выражены
ИБС, n=134	73,9	27 (20,1%)	61 (45,5%)	46 (34,4%)
ИБС+АГ, n=31	83,9	-	11 (35,5%)	20 (64,5%)
ИБС + СД, n=40	100	-	4 (10%)	36 (90%)
ИБС+ АГ + СД, n=24	100	-	3 (12,5%)	21 (87,5%)

Необходимо отметить, что и клинические проявления ИБС зависели от уровня Т своб. Как видно из представленных в табл. 10 данных, у пациентов с гипогонадизмом чаще была стабильная стенокардия ФК с высокой потребностью применения нитратов, треть (35,9%) перенесли инфаркт миокарда. У пациентов с нормальным уровнем Тсвоб. клиника стабильной стенокардии 1 - 3 ФК диагностирована в 80%, тогда как стабильная стенокардия 4 ФК только у 7,5%; потребность в приеме нитратов была у 52,5% больных, инфаркт миокарда в прошлом перенесли лишь 7,5% пациентов.

Таблица 9. Клиническая характеристика пациентов с ИБС в зависимости от дефицита андрогенов

	Пациенты с дефицитом андрогенов, n=189	Пациенты без дефицита андрогенов, n=40
ИБС. Стабильная стенокардия 1 - 3 функционального класса	168 (88,9%)	32 (80%)
ИБС. Стабильная стенокардия 4 функционального класса	47 (24,9%)	3 (7,5%)*
Мерцательная аритмия	32 (16,9%)	6 (15%)
Перенесенный инфаркт миокарда	68 (35,9%)	3 (7,5%)*
Ежедневная потребность в нитратах	144 (76,2%)	21 (52,5%)*

* - p<0,05

Как видно из рис. 2, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, в течение суток у пациентов с дефицитом андрогенов отмечается достоверно большее число эпизодов преходящей как безболевой (в среднем 3,7 приступов против 1,3 приступов у пациентов без гипогонадизма), так и болевой формы ишемии миокарда (1,6 приступа против 0,7 приступов у пациентов без гипогонадизма) за сутки. Таким образом, у пациентов с ИБС, особенно в сочетании с АГ и/или СД типа 2 отмечена не только высокая распространенность андрогенного дефицита, но и более тяжелое течение заболевания, проявляющееся большей частотой перенесенных инфарктов миокарда, стенокардией высоких функциональных классов и эпизодами болевой и безболевой ишемии миокарда.



Рис. 2. Результаты холтеровского мониторирования у больных с ИБС.

Таблица 10. Распространенность андрогенного дефицита у пациентов с АГ.

Группы больных	n	Т общ., нмоль/л	Т своб. пмоль/л	Дефицит тестостерона, % (по Т своб.)
АГ	122	8,7±1,3	156,4±4,8	76 (62,3%)*
ИБС+АГ	31	6,7±2,3	158,4±7,1	26 (83,9%)
АГ+СД	59	5,5±1,4	148,7±6,3	57 (96,6%)*
ИБС+АГ+СД	24	3,7±1,6	112,5±4,9	24 (100%)*
СД+ХОБЛ+АГ	18	5,4±2,3	128,6±6,7	18 (100%)*
АБП+АГ	50	4,8±1,1	126,7±4,1	35 (70%)*
ХОБЛ+АГ	14	8,3±2,7	153,4±5,2	9 (64,3%)*
Контрольная группа	90	17,8±2,3	324,3±11,8	24 (26,7%)

В исследовании более половины пациентов только с АГ имели дефицит андрогенов, подтвержденный лабораторно. Однако при комбинации АГ с другими заболеваниями число подобных больных значительно увеличивается и достигает практически 100% при сочетании АГ с СД типа 2 (табл.10).

Как видно из рис. 3, у пациентов с дефицитом андрогенов средний уровень САД и ДАД по данным суточного мониторирования был выше на 41,4 мм.рт.ст. и 16,7 мм.рт.ст. соответственно по сравнению с группой с нормальным содержанием тестостерона (р=0,00002).Это подтверждается и результатами корреляционного анализа (рис. 4, 5), в соответствие с которым между уровнем САД и ДАД и Т общ. имеется обратная сильная корреляция (r=-0,85, р=0,00001 и r=-0,8, р=0,002 соответственно ).

Таким образом, так же, как и при ИБС у пациентов с АГ, особенно в сочетании с СД типа 2, отмечена не только высокая распространенность андрогенного дефицита, но и более высокие цифры АД. При этом уровень САД и ДАД, согласно корреляционному анализу находятся в обратной зависимости от уровня Т своб.

Рис. 3. Уровень среднего САД и ДАД в зависимости от уровня андрогенов

Рис. 4. Обратная сильная Рис. 5. Обратная сильная корреляция между средним САД корреляция между средним ДАД и уровнем Т общ. и уровнем Т общ.



Из 103 пациентов с СД типа 2 - 2/3 имели клинические проявления дефицита андрогенов, а у чуть более половины - подтвержденные по лабораторным данным (у 56 из 103) , что на 27,7% ниже, чем в контроле. При этом уровень Тобщ. у больных с андрогендефицитом составил 7,8±1,4 нмоль/л. Следует также отметить, что распространенность андрогенного дефицита увеличивается с возрастом, составив в возрастных группах 40-50 лет, 51-60 и 61-70 - 60%, 71% и 76%, соответственно (рис 6). В то же время достоверной корреляции между уровнями как Тобщ. (r=-0,07; p=0,52), так и Тсвоб. (r=-0,08; p=0,45), а также клиническими проявлениями (по средним баллам анкеты AMS) (r=0,2; p=0,06) и длительностью СД не получено. Этот факт свидетельствует о том, что у больных СД типа 2 андрогенный дефицит преимущественно зависит от возраста пациентов.

Рис. 6. Распространенность андрогенного дефицита у больных СД типа 2 в зависимости от их возраста.

Другими факторами, негативно влияющим на уровень андрогенов у больных СД типа 2 являются степень компенсации заболевания и уровень липидов сыворотки крови. Так, у больных с андрогенным дефицитом показатели углеводного и жирового обмена были достоверно хуже, чем соответствующие показатели у больных с нормальным содержанием половых гормонов (табл. 11). При проведении корреля- ционного анализа отмечена умеренная отрицательная корреляция между уровнями Т своб., содержанием общего холестерина крови (r= -0,31; p=0,005) и НвА1С (r= -0,36; p=0,0034).

Таблица 11. Показатели углеводного и жирового обмена у больных с СД типа 2 в зависимости от уровня тестостерона

Показатели	Пациенты с андрогенным дефицитом (n=56)	Пациенты без андрогенного дефицита (n=47)	p= (U критерий Манна-Уитни)
HbA1c, %	7,2 ±2,1	6,8±1,2	0,04
ИМТ, кг/мІ	29±3	26±2,9	0,033
Общий холестерин, моль/л	5,9±1,5	5,1±1,3	0,033
Триглицериды, моль/л	2,5±0,9	1,6±0,8	0,035

Рис. 8. Значение ИМТ Рис. 9. Значение ИМТ в зависимости от уровня в зависимости от тяжести клинических общего тестостерона симптомов андрогенного дефицита

Таким образом, у пациентов с СД типа 2 отмечена высокая распространенность андрогенного дефицита, частота которого нарастает по мере увеличения возраста больных. При этом более выраженные его проявления наблюдаются у пациентов с декомпенсацией заболевания и дислипидимией.

У пациентов с андрогенным дефицитом отмечены большие ИМТ (35,9±6,4 против 30,6±4,6 в группе контроля, р=0,01) и объем талии (117,8±8,7 против 110±9,3 см, р=0,08). Причем выраженная клиническая симптоматика андрогенного дефицита и низкий уровень Тс своб. сопровождаются большим увеличением ИМТ (до 36,7 кг/мІ), р=0,02 и r=- 0,4, р=0,04 соответственно (рис. 8-9).

Была выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь между уровнем тестостерона, триглицеридов и ЛПНП (рис. 10, 11) вне зависимости от приема статинов. Чем ниже был уровень тестостерона, тем выше были значения уровня липидов. В то же время отмечена положительная взаимосвязь между уровнем тестостерона и ЛПВП.

Как видно из рис.10, у пациентов с андрогенным дефицитом отмечаются более высокие показатели триглециридов и ЛПНП, а среднее значение ЛПВП оказывается меньше, чем у пациентов без андрогенного дефицита (0,6 против 1,5 ммоль/л).

Рис. 10. Показатели липидного профиля у пациентов в зависимости от андрогенного статуса



Таблица 12. Показатели липидного профиля у пациентов с ИБС получающих и не получающих статины в зависимости от андрогенного статуса.

Показатели	Пациенты с низким уровнем тестостерона	Пациенты с нормальным уровнем тестостерона,
	статины (n=20)	без статинов (n=34)	р	статины (n=18)	без статинов (n=18)	р
ТГ, мм/л	2,5	2,6	0,453	1,9	1,7	0,031
ЛПНП, мм/л	4,8	5,4	0,061	3,47	3,58	0,012
ЛПВП, мм/л	0,65	0,55	0,127	1,6	1,4	0,025

При этом у пациентов с андрогенным дефицитом, принимающих статины, не отмечалось достоверно лучших показателей уровня ТГ, ЛПНП и ЛПВП по сравнению с пациентами, не принимающих статины (табл. 12). В то же время у больных с ИБС и нормальным уровнем тестостерона отмечалась достоверная разница в показателях ТГ, ЛПНП и ЛПВП в группах, принимающих и не принимающих статины. Таким образом, низкий уровень тестостерона является не только фактором, поддерживающим дислипидемию, но и аргументом в пользу необходимости в подобной ситуации не ограничиваться только приемом статинов, а искать возможности заместительной гормональной терапии андрогенами.

Из обследованного нами 721 пациента, ранее лишь у 8 (1,1%) был диагностирован остеопороз. При этом анализ факторов риска остеопороза (международный минутный тест ФР остеопороза, ВОЗ, 2001) продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8%) пациентов, а их среднее количество у 1 пациента составляет 1,9.

При многофакторном анализе (ANOVA/MANOVA) значимости различных ФР ОП оказалось, что у мужчин наиболее часто встречаются такие ФР, как никотиновая зависимость (335 (46,5%), р=0,5), дефицит тестостерона (520 (72,1%), р=0,008) и снижение роста более чем на 3 см (218 (30,2%), р=0,943). При этом, практически у всех мужчин с определенным андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2% диагностирован остеопороз, в 43,1% - остеопения, среднее значение Т - критерия составило (- 2,3) ± 1,2; у пациентов без дефицита андрогенов (рис. 11) значение Т - критерия соответствовало (-1,7) ± 1,03 SD (р=0,01).

Рис. 11. Значение Т - критерия в зависимости от дефицита андрогенов.

Помимо зависимости МПК от уровня тестостерона существенными факторами, влияющими на параметры кости, являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2; степень достоверности р=0,013, р=0,0270 и р=0,0270 соответственно. Таким образом, у 73,8% мужчин І группы выявляются факторы риска остеопороза, при этом потеря МПК отмечается у 74,3% мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Наиболее значимыми факторами риска остеопороза является андрогенный дефицит в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р=0,013).

ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ у каждого второго - с ИБС и ХОБЛ и в 75% - при сочетании этих заболеваний. Столь же высокой отмечена частота ЭД у больных с СД типа 2. Высокая распространенность ЭД наблюдается также у пациентов с комбинацией СД, АГ и ХОБЛ и у лиц, злоупотребляющих алкоголем вне зависимости от висцеральных поражений.



Таблица 13. Частота выявления ЭД у соматических больных

Группы больных	Деф. Т своб.	n	Есть ЭД	Легкая ЭД	ЭД сред тяж	Тяжелая ЭД	Средн. балл
			абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
АГ	62,3%	122	43	35,2	12	27,9	19	44,2	12	27,9	19,4±1,7
ИБС	73,9%	134	68	50,7	7	10,3	41	60,3	20	29,4	17,4±1,6*
СД типа 1	66,7%	21	10	47,6	1	10,0	3	30,0	6	60,0	16,9±1,6*
СД типа 2	95,1%	103	61	59,2	7	11,5	21	34,4	33	54,1	15,7±1,5**
ИБС+ АГ	83,9%	31	24	77,4	3	12,5	7	29,2	14	58,3	13,3±1,4**
ИБС+ СД	100%	40	31	77,5	4	12,9	7	22,6	20	64,5	13,0±1,4**
АГ+СД	96,6%	59	41	69,5	7	17,1	14	34,1	20	48,8	14,8±1,5**
ИБС +АГ +СД	100%	24	21	87,5	0	0,0	9	42,9	12	57,1	11,5±1,3**
СД+ ХОБЛ +АГ	100%	18	16	88,9	1	6,2	4	25	11	68,8	9,4±1,6**
АБП+ АГ	70%	50	43	86	5	11,6	11	25,6	27	62,8	10,2±1,4*
ХОБЛ	66,7%	51	27	53	6	22,2	11	40,7	10	37,1	15,2±1,4*
ХОБЛ+ ВП	50%	18	11	61,1	4	36,4	3	27,2	4	36,4	14,8±1,4
ХОБЛ+ АГ	64,3%	14	12	85,7	2	16,6	5	41,7	5	41,7	18,3±1,5*
ХОБЛ+ АБП	86,1%	36	32	88,9	3	9,4	7	21,9	22	68,7	9,8±1,3**
Контр. группа	26,7	90	14	15,6	9	64,3	5	35,7	0	0,0	21,9±1,4

Примечание: * p<0,05, ** p<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Что касается тяжести ЭД, то в худшем положении находятся пациенты с СД (60% и 54,1%, соответственно, при типах 1 и 2 ), сочетанием СД типа 2 с ИБС (64,5%) и с АГ (48,8%), а также при комбинации СД, АГ и ХОБЛ (68%). Тяжелые нарушения эректильной функции также отмечены у больных с АБП (табл.13). Тяжесть ЭД ассоциируется также со стажем кардиоваскулярной патологии.

При корреляционном анализе выявлена умеренно сильная положительная взаимосвязь (r=0,67; p<0,001) между уровнем Тсвоб. и ЭД (рис. 12).

Рис. 12. Взаимосвязь между уровнем тестостерона и ЭД

Таким образом, ЭД диагностирована у каждого третьего мужчины с АГ у каждого второго - с ИБС и ХОБЛ. У подавляющего большинства больных с СД типа 2 и его комбинации с ИБС, АГ и ХОБЛ, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем выявляются наиболее тяжелые проявления ЭД. Между уровнем тестостерона и тяжестью эректильной дисфункции обнаружена умеренно сильная положительная корреляция (r=0,67; p<0,001).

Информированность врачей общей практики о проблеме андрогенного дефицита.

Больше половины опрошенных врачей рассматривают проблему андрогенного статуса лишь как проблему нарушения эректильной функции у мужчин старше 65 лет, при этом лишь каждый пятый врач знает о состояниях, ассоциированных с андрогенным дефицитом. Более 43% врачей считают, что только уролог может заниматься коррекцией андрогенного дефицита и лишь 13% - врач общей практики. Лишь 41% врачей считают необходимым поддерживать достаточный уровень андрогенов для увеличения продолжительности жизни мужчин. Около 40% врачей полагают, что коррекция андрогенного дефицита возможна с помощью ингибиторов ФДЭ 5 типа, и только каждый пятый врач указал препараты тестостерона. Молодые специалисты, кардиологи и терапевты, работающие в частных клиниках Москвы и Московской области, имеют лучшие знания об андрогенном дефиците, его распространенности, методах диагностики и лечения.

Таким образом, информированность практикующих врачей о проблеме андрогенного дефицита выявила низкий уровень врачей с современными знаниями проблемы. Так, больше половины врачей предполагают, что дефицит андрогенов это лишь проблема эректильной дисфункции и 43% считают, что корригировать данную патологию может лишь уролог. Более молодые специалисты, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены о проблеме андрогенного дефицита, его распространенности, способах диагностики и лечения.

Эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном в комплексном лечении мужчин с соматической патологией

Рис. 13. Динамика тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита у пациентов с соматической патологией на фоне терапии тестостероном



Коррекция андрогенного дефицита с применением ТУ проводили 50 пациентам отобранных из общей группы методом случайных чисел. Средний возраст пациентов составил 52,8±10,1 года. Из них 29 человек имели только АГ, 2 - ИБС, 4 - комбинацию АГ и ИБС, 6 - сочетание СД типа 2 и АГ, 1 - СД , АГ и ИБС и 8 - сочетание ХОБЛ и АГ. Средний ИМТ составил 34,4±6.2 кг/мІ.