Первичная ювенильная глаукома: патоморфогенез, клинико-функциональные особенности, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Первичная ювенильная глаукома: патоморфогенез, клинико-функциональные особенности, лечение

14.00.15 - патологическая анатомия

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Кулешова Ольга Николаевна

Новосибирск 2007

Работа выполнена в Новосибирском филиале Федерального государственного учреждения Межотраслевой научно-технический комплекс Микрохирургия глаза имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологий и Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Тахчиди Христо Периклович

доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Бородин Юрий Иванович

доктор медицинских наук Киселева Татьяна Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Лапий Галина Анатольевна

Ведущая организация: ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится "___" __________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "____" ___________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук, профессор Лушникова Елена Леонидовна

глаукома первичный ювенильный лечение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Врожденные заболевания глаз являются в настоящее время главной причиной слепоты и слабовидения у детей. В России врожденная глаукома среди причин слепоты составляет 4,2%, слабовидения - 2,2%, инвалидность в связи с глаукомой среди людей молодого возраста (20-39 лет) - 3% (Хватова А.В., 1997; Либман Е.С., 2005). Впервые ювенильная глаукома как самостоятельная клиническая единица была выделена Lohlun в 1913 г. и включала несколько нозологических форм, манифестирующих обычно во втором-третьем десятилетии жизни (Краснов М.М., 1980).

Врожденная первичная глаукома (инфантильная (до 3 лет) и ювенильная) описана в качестве дополнения к классификации А.П.Нестерова и А.Я.Бунина, принятой Всесоюзным научным обществом офтальмологов (1977), в более поздних монографиях (Нестеров А.П., 1982, 1995). Там же выделено понятие «преглаукома (подозрение на глаукому)» как латентная, продромальная стадия глаукомы, которое используется в теоретических и практических исследованиях многими авторами (Нестеров А.П., 1998, 2001; Волков В.В., 2004; Устинова Е.И., 2004). Одновременно с этим важна ассоциация врожденных глазных заболеваний, таких как миопия и глаукома, с общей наследственной патологией соединительной ткани. Все большее значение придается изучению патогенеза, клинического полиморфизма, генетической гетерогенности, разработке современных технологий диагностики и патогенетического лечения наследственных заболеваний соединительной ткани (Лисиченко О.В., 1986; Соколов Б.П. и др., 1990; Глотов А.В., 1991; Мартынов А.И. и др., 1998; Казанцева Л.С., 1999; Кадурина Т.И., 2000; Рудаков С.С., 2000; Cole W.G. et al., 1987; Beighton P. et al., 1992; Burrus N.P., 1999; Pyeritz R.E., 2000).

Патология органа зрения - распространенное явление при наследственной дисплазии соединительной ткани (Хватова А.В., 1993; Чемоданов В.В. и др., 2004; Bruno L., 1984). На практике все чаще встречаются недифференцированные дисплазии соединительной ткани - большая гетерогенная группа наследственной патологии полигенно-мультифакторной природы, характеризующаяся полиморфизмом клинической картины (Склерене Б.С., 1985; Оганов Р.Г. и др., 1994; Остроумова О.Д., 1995; Яковлев В.М. и др., 2004; Клеменов А.В., 2005; Adiakha A. et al., 1988; Cole W.G., 1993).

Первичная врожденная глаукома наследуется по аутосомно-рецессивному типу, первичная ювенильная глаукома - по аутосомно-доминантному типу (Хватова А.В., Арестова Н.Н., 1997; Gerinec A., 1995; Cernea P., Preotecica D., 1995; WuDunn D. et al., 1996; Wolf R.C. et al., 1998; Barascu D. et al., 2004). В настоящее время хорошо известно, что генетический компонент может обусловливать формирование глаукомы. Показано, что ген миоцилина связан с развитием и ювенильной, и открытоугольной глаукомы. Этот белок, продуцируемый клеточными элементами трабекулярной сети глаза и склеры (а также миоцитами сердца и скелетных мышц), может влиять на различные биологические функции (Ueda J. et al., 2000). В частности, мутации гена миоцилина обнаруживают у 3-4% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (Fingert J.H. et al., 2002). Среди идентифицированных мутаций этого гена мутация Tyr430His ассоциирована с одной из наиболее тяжелых форм глаукомы, проявляющейся в возрасте 20 лет.

Молекулярные механизмы, ответственные за нормальное и патологическое развитие структур иридокорнеального угла и увеличенную резистентность дренажу жидкости при глаукоме, четко не определены (Smith R.S. et al., 2001).

Все исследования, касающиеся различных видов глаукомы, сфокусированы на дренажной системе глаза, при этом основное внимание уделяется двум структурным составляющим - трабекулярной сети и эндотелию шлеммова канала (Затулина Н.М., 2000; Золотарев А.В., 2007; Parc C.E. et al., 2000). Последний, наиболее вероятно, играет важную роль в регуляции тока глазной жидкости, так как он формирует границу между компартментами циркуляции внутриглазной и васкулярной жидкостей (Alvarado J.A., 2003; 2005).

Патологические изменения, описываемые при глаукоме, включают в себя утолщения и слияния трабекулярных пластинок, коллапс шлеммова канала, редукцию трабекулярных клеток и уплотнение межклеточного вещества в юкстаканаликулярном регионе, изменения эластических волокон трабекулярной сети глаза, что может представлять патофизиологическую основу для повышения внутриглазного давления (Umihira J. et al., 1994; Rohen J.W. et al., 1988; Buller C., Jonson D., 1994).

Фундаментальный вклад в изучение иммунологических аспектов и изменений в системе антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов при офтальмопатологии, в том числе и глаукоме, внесли многие исследователи (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1981; Пучковская Н.А. и др., 1988; Захарова И.А., 1992; Балашова Л.М., 1997; Еричев В.П., 1998; Бунин А.Я., 2000; Егоров Е.А., 2001; Курышева Н.И. и др., 2003; Слепова О.С. и др., 2003; Теплинская Л.Е. и др., 2003; Schwartz M., 2003).

Нестойкий гипотензивный эффект медикаментозного снижения внутриглазного давления у пациентов молодого возраста и, как следствие, падение зрительных функций, позволяет утверждать, что основным видом лечения остается хирургический метод (Качан Н.А., 2000; Азнабаев М.Т., 2003; Хватова А.В., 2003). Эффективность хирургического вмешательства в отдаленные сроки наблюдения, по данным разных авторов, колеблется от 46 до 83% (Сидоров Э.Г., 1992; Хватова А.В., 1994; Agarwal H.C. et al., 1997). Несмотря на значительные успехи хирургии последних лет, вопросы разработки новых методов и способов оперативного лечения нуждаются в совершенствовании (Краснов М.М., 1965; Шмырева В.Ф., 1987; Федоров С.Н. и др., 1989; Бабушкин А.Е., 1990; Чеглаков Ю.А. и др., 1990; Сидоров Э.Г., 1992; Тахчиди Х.П. и др., 2001; Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., 2001, 2007; Molteno A., 1969).

Клинические аспекты и патоморфология ювенильной глаукомы исследованы рядом авторов (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г., 1991; Umihara J. et al., 1994; Segawa K., 1995; Furuyoshi N. et al., 1997; Bakunowicz-Lazarczuk A. et al., 2001), но комплексных работ, выполненных на значительном клиническом материале и посвященных детальному анализу структурно-функциональной реорганизации элементов дренажной системы глаза при первичной ювенильной глаукоме, недостаточно.

Таким образом, цельного представления о патоморфогенезе первичной ювенильной глаукомы, ее структурно-функциональных особенностях, не сформулировано, что является принципиально важным в аспекте диагностики и лечения этого заболевания.

Цель исследования: изучить патоморфогенез первичной ювенильной глаукомы на основании комплексного патоморфологического, биохимического, офтальмологического и клинико-функционального исследования для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-офтальмологические особенности органа зрения у больных первичной ювенильной глаукомой.

2. Провести генеалогический анализ пациентов с первичной ювенильной глаукомой для выявления факта и уточнения типа наследования первичной ювенильной глаукомы.

3. Исследовать состояние опорно-двигательного аппарата и клапанного аппарата сердца при первичной ювенильной глаукоме для выявления фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Оценить про- и антиоксидантный потенциал и состояние гуморального звена иммунной системы у пациентов с первичной ювенильной глаукомой.

5. Провести биохимический анализ состава гликозаминогликанов юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры при первичной ювенильной глаукоме в сопоставлении с ее структурными изменениями.

6. Выполнить светооптическое и ультраструктурное исследование клеточных и внеклеточных элементов дренажной системы глаза по операционному материалу пациентов с первичной ювенильной глаукомой.

7. Выполнить светооптическое и ультраструктурное исследование компонентов дренажной системы глаза по операционному материалу пациентов с первичной открытоугольной глаукомой для проведения сравнительного анализа.

8. Разработать алгоритм ведения и лечения больных первичной ювенильной глаукомой с использованием модифицированной операции непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани и оценить его эффективность.

Научная новизна. Впервые представлена концепция патоморфогенеза первичной ювенильной глаукомы как генетически детерминированного патологического процесса, основу которого составляет системная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, реализующаяся офтальмопатологией (ювенильной глаукомой и миопией), вертебропатологией и аномалиями клапанного и хордового аппарата сердца. Структурно-метаболические изменения соединительнотканных компонентов юкстаканаликулярной зоны и склеры обусловливают дегенеративно-дистрофический процесс, сопровождающийся дисфункцией дренажной системы глаза, синхронизированной с атрофией зрительного нерва.

Впервые установлена генетическая гетерогенность первичной ювенильной глаукомы, которая является неоднородным, мультифакторным по типу наследования заболеванием, развитие и течение которого обусловлено наследственной предрасположенностью (полигенный тип наследования - 62%, аутосомно-доминантный - 26% случаев).

При первичной ювенильной глаукоме установлена высокая частота выявляемости внешних (деформация и функциональная нестабильность позвоночника, плоскостопие, изменения кожи) и внутренних (пролапсы митрального и трикуспидального клапанов сердца, аномально расположенные хорды и трабекулы, аневризма межпредсердной перегородки) признаков дисплазии соединительной ткани.

Впервые установлено, что у пациентов с первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой в сыворотке крови имеется высокий уровень малонового диальдегида в 24-40%, низкий уровень витаминов А и Е в 90-93% случаев. Кроме того, первичная ювенильная глаукома сопровождается активацией иммунного реагирования и аутоиммунных процессов с достоверным повышением концентрации иммуноглобулина А и уровнем циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у 95% больных, а также достоверно высоким уровнем лактоферрина и аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК.

Впервые по данным биохимического анализа юкстаканаликулярной ткани и глубоких слоев склеры обнаружены изменения качественного и количественного состава гликозаминогликанов - тенденция снижения содержания свободных протеогликанов и достоверное нарастание количества коллаген-связанных протеогликанов и уроновых кислот, что свидетельствует о биохимическом дисбалансе соединительной ткани, определяющим развитие дегенеративно-дистрофических процессов всех компонентов дренажной системы глаза и ее дисфункцию.

На всех стадиях глаукомного процесса выявлена диффузная аномальная реорганизация соединительной ткани дренажной системы глаза, характеризующаяся сочетанием дегенеративно-дистрофических и очаговых фиброгенных изменений, определяющих функциональную несостоятельность соединительной ткани в целом. Патология соединительнотканной основы обусловливает дегенеративно-дистрофические изменения эндотелиальной выстилки дренажной системы глаза и интрасклеральных нервных волокон.

На основании данных офтальмологического обследования больных первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой выявлены дополнительные признаки, оптимизирующие постановку диагноза. Представлена комплексная клинико-диагностическая программа по первичной ювенильной глаукоме, включающая в себя комплексное офтальмологическое исследование, в том числе оптическую когерентную томографию с оценкой морфометрических параметров диска зрительного нерва. Разработан и апробирован новый модифицированный метод лечения первичной ювенильной глаукомы «непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани».

Практическая значимость. В результате проведенных исследований создан алгоритм ведения и лечения пациентов с первичной ювенильной глаукомой, включающий в себя определение дополнительных признаков заболевания, выявление внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

На основании данных оптической когерентной томографии определены наиболее значимые параметры изменений головки зрительного нерва, позволяющие оценить наличие атрофии и динамику изменений при первичной ювенильной глаукоме: толщина слоя перипапиллярных нервных волокон, отношения диаметра и площади экскавации к диаметру и площади диска зрительного нерва, площадь нейроретинального пояска.

Обоснована необходимость медико-генетического консультирования пациентов: выявление риска заболевания в семьях, имеющих больных глаукомой и миопией, исключение наследственных соединительнотканных поражений, являющихся фоном для развития офтальмопатологии (которые могут сыграть роль предрасположенности к патологии глаз).

Высокая частота выявляемости патологии опорно-двигательной системы и клапанного аппарата сердца диктует необходимость диспансерного наблюдения и проведения корригирующих мероприятий больным первичной ювенильной глаукомой врачом-ортопедом и кардиологом.

Разработанный метод хирургического лечения первичной ювенильной глаукомы позволяет достичь долговременной компенсации внутриглазного давления и сохранения зрительных функций за счет формирования стабильной интрасклеральной полости с профилактикой рубцевания субконъюнктивальной полости. Проведение нейропротекторной терапии в послеоперационном периоде обеспечивает стабилизацию зрительных функций в отдаленные сроки.

Внедрение в практику. Теоретические и практические положения, развиваемые в диссертационном исследовании, внедрены в работу Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий», кафедры глазных болезней ГОУ ВПО Новосибирского Государственного медицинского университета Росздрава, глазных отделений Муниципальной городской клинической больницы № 1 и ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004), городском обществе детских офтальмологов (Новосибирск, 2000), областном обществе офтальмологов (Новосибирск, 2000), научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2001), «Ерошевские чтения - 2002» (Самара, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Кемерово, 2003), на Евроазиатской конференции по хирургии (Екатеринбург, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею Краевой Офтальмологической больницы (Красноярск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Новосибирск, 2006, 2007), на международной научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья-2006» (Краснодар, 2006), на международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» (Оренбург, 2006), на IV и V международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии *HRT клуб Россия - 2006, 2007», на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения» (М., 2007), на V съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (М., 2007), на межлабораторной конференции ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» (Новосибирск, 2007), научной конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

Публикации. Опубликованы 41 научная работа, из них 6 в рецензируемых журналах по списку ВАК; кроме того, получено 2 патента на изобретения в РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 315 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), характеристику клинических наблюдений и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (5 глав), обсуждение полученных результатов (1 глава), выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 80 рисунками (диаграммы, микрофото- и электронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное исследование 203 больных (406 глаз) с первичной ювенильной преглаукомой и глаукомой, прогрессирующей приобретенной миопией и первичной открытоугольной глаукомой, в Новосибирском филиале «ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий» и ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН в период с 1998 по 2006 годы.

Все наблюдения разделены на 4 группы (табл. 1). I-ю группу составили 46 пациентов (92 глаза) с диагнозом первичная ювенильная преглаукома (подозрение на глаукому) в возрасте от 11 до 21 года (15,6±5,4 лет, юношей 16, девушек 30). Эти пациенты находились под наблюдением в течение 2 - 3 лет, имели колебания внутриглазного давления, флюктуацию дефектов в центральном поле зрения и изменения диска зрительного нерва, относящиеся к косвенным признакам глаукомы. Все больные этой группы имели прогрессирующую приобретенную миопию.

II-я группа - 85 больных (170 глаз) с первичной ювенильной глаукомой начальной, развитой, далекозашедшей и терминальной стадий в возрасте от 12 до 35 лет (23,8±7,8 года), 43 мужчины и 42 женщины. Компенсация внутриглазного давления и зрительных функций в 31 случае достигалась консервативными методами. 54 пациентам (91 глаз) с целью снижения внутриглазного давления выполнена антиглаукомная операция. В зависимости от вида операции клинические случаи II-й группы разделены на две подгруппы: IIа - 36 больных (64 глаза), которым выполнена модифицированная операция - непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным дренированием и резекцией субконъюнктивальной ткани; IIб подгруппа - 18 больных (27 глаз) - непроникающая глубокая склерэктомия по классической методике (Федоров С.Н., Козлов В.И., 1990).

III-ю группу составили 42 пациента (84 глаза) с прогрессирующей приобретенной осевой миопией в возрасте от 10 до 21 года (16,3±4,7 года), взятых методом случайной выборки, из них 15 юношей и 27 девушек. Результаты обследования пациентов III группы анализировали в сравнении с больными I и II групп.

Таблица 1 Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Группы наблюдений	Количество пациентов (глаз)	Пол	Возраст (лет)	Методы исследования
		м	ж		Генеалогия	Иммунология	АО и ПОЛ	Гистохимия	Световая микроскопия	Электронная микроскопия	Ортопедические	Эхокардиографические	Офтальмологиические	Оптическая когерентная томография	Прооперированные
I группа. Первичная ювенильная преглаукома	46 (92)	16	30	11 - 21	6	42	42	-	-	-	-	-	92	36	-
II группа. Первичная ювенильная глаукома	85 (170)	43	42	11 - 35	44	40	40	14	25	25	50	22	170	104	91
начальная стадия	79				12	-	-	3	3	3	26	8	79	40	16
развитая стадия	69				20	22	22	8	10	10	14	8	69	38	52
далекозашедшая стадия	17				7	18	18	3	8	8	8	6	17	26	18
терминальная стадия	5				5	-	-	-	4	4	2	-	5	-	5
III группа. Прогрессирующая приобретенная миопия	42 (84)	15	27	10 - 21	-	42	42	-	-	-	-	-	84	48	-
IV группа. Первичная открытоугольная глаукома	30 (60)	21	9	50 - 78	-	-	-	-	30	30	-	-	60	40	30
Всего	203 (406)	95	108	10 - 62	50	124	124	14	55	55	50	22	406	228	121
Примечание: - количество пациентов.

В IV группу вошли 30 пациентов (60 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой всех стадий в возрасте от 50 до 78 лет (63,8±14,2 года), 21 мужчина и 9 женщин. Всем пациентам IV группы выполнена антиглаукомная операция. Результаты патоморфологического исследования операционного материала использовали для сравнения с пациентами II группы.

После подписания информированного согласия всем больным проводили общеклиническое обследование; сопутствующую соматическую патологию исключали на основании заключения педиатра, терапевта, стоматолога и ЛОР-специалиста. Все пациенты I, II и III групп были клинически здоровы, не имели хронических воспалительных заболеваний и за предшествующие исследованию 3 мес не переносили острых инфекционно-воспалительных и вирусных заболеваний.

Офтальмологические методы исследования. Остроту зрения определяли на фороптере «Topcon» (Япония) с подбором оптимальной сфероцилиндрической коррекции, периферические границы поля зрения - на проекционном сферопериметре «Carl Zeiss» (Германия) методом кинетической двухизоптерной периметрии путем пространственной суммации. Автоматическую статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения фирмы «Humphrey» (Германия) по пороговым программам. Тонометрию осуществляли тонометром Маклакова весом 10 г. Тонографические исследования выполняли по методике А.П.Нестерова (1963).

Эхобиометрию проводили на ультразвуковом биометре «Humphrey» (США), пахиметрию - на ультразвуковом пахиметре «Humphrey» (США), измерение параметров переднего отрезка глаза - на ультразвуковом биомикроскопе VUMax «Sonomed». Измерение глубины передней камеры, диаметра роговицы и пахиметрию оценивали с помощью прибора ORBSCAN II, Anterior Segment Analyzer, Software Version 3.12 «Bausch&Lomb». Биомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы SL-2N/SM-4N «Takagi» (Япония), при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле. Гониоскопию выполняли с помощью четырехзеркального гониоскопа Ван Бойнингена при 20-кратном увеличении во всех четырех квадрантах; офтальмоскопию в прямом и обратном виде - с помощью электроофтальмоскопа «Beta 2000» («Heine», Германия), биомикроскопию глазного дна - на щелевой лампе с помощью высокодиоптрийных линз.

При офтальмоскопии оценивали отношение ширины экскавации диска зрительного нерва к ширине самого диска, выраженное в цифрах; глубину, характер краев экскавации; цвет экскавации и нейроретинального пояска; состояние перипапиллярной зоны (a- и b-зоны). Оптическую когерентную томографию головки зрительного нерва выполняли на топографе Stratus OCT, model 3000 «Carl Zeiss», результаты оценивали с помощью аналитических программ.

Генетические методы исследования. Клинико-генеалогический метод основан на составлении родословной схемы и собственно анализе. Составление генеалогического дерева проводили на основании перекрестного опроса родственников пациента и медицинской документации. Минимальный объем информации включал сведения о трех поколениях. После составления схемы родословной переходили к генетическому анализу для определения типа наследования первичной ювенильной глаукомы и миопии.

Ортопедические методы исследования. Внешние фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани выявляли при осмотре и мануальных ортопедических методах. При клинико-анамнестическом обследовании для диагностики дисплазии соединительной ткани применяли критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), выделяющих главные и второстепенные фенотипические признаки дисплазии. Патологию позвоночника определяли методом компьютерной оптической топографии, обеспечивающей бесконтактное высокоточное определение формы дорсальной поверхности туловища и достоверную информацию о состоянии позвоночного столба. Анализ деформации позвоночника осуществлялся системой «ТОДП» с версией программного обеспечения ТОРО V6.0 2000 (ООО «МЕТОС», Новосибирск) (Сарнадский В.Н. и др., 2003).

Кардиологические методы исследования: эхокардиография с допплерографией. Эхокардиографию с допплерографией выполняли на аппарате «SonoAse 8000 EX» («Medison») с помощью секторального датчика 2 - 5 МГц с использованием ультразвукового секторального сканирования (В-режим), одномерной эхокардиографии (М-режим), допплерографии в импульсно-волновом, постоянно-волновом режимах и в режиме цветного допплеровского картирования в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации эхокардиографии Американского общества по эхокардиографии (Feigenbaum H., 1986).

Оценка про- и антиоксидантной активности. Вторичные стабильные продукты перекисного окисления липидов оценивали по уровню малонового диальдегида в сыворотке крови. Проводили реакцию с тиобарбитуровой кислотой (Yagi Y. et al., 1976); результаты рассчитывали с учетом коэффициента миллимолярной экстинции - 155 ммоль/1см-1 (Staucliff R.S., 1969). Определение содержания основных жирорастворимых витаминов А и Е (ретинола и токофеpола) в сыворотке крови проводили с помощью оpигинального микpоанализа на отечественном микpоколоночном хpоматогpафе «Милихpом» (Микичуp Н.И., Сафpонов И.Д., 1988).

Иммунологические методы исследования. Концентрацию иммуноглобулина А в сыворотке крови определяли прямым сандвич-вариантом иммуноферментного анализа на вертикальном фотометре Multiscan MCC 340 в двухволновом режиме 492/600 нм. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации. Величину оптической плотности оценивали в сравнении с контролем при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan MMC 340. Аутоантитела к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови выявляли с помощью тест-системы «ДНК-ТЕСТ» («Сибмедприбор», Новосибирск). Определение лактоферрина сыворотки крови выполняли на тест-системах Лактоферрин-стрип D-4106 (ЗАО «Вектор-БЕСТ»).

Биохимический анализ операционного материала. Фрагменты глубоких слоев склеры и юкстаканаликулярной ткани, полученные при выполнении хирургического вмешательства, фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина. В качестве контроля использовали соответствующие образцы глаз, полученных при аутопсиях (аналогичного возраста). Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону; использовали следующие гистохимические окраски: толуидиновый синий при разных значениях рН, альциановый синий, окраска по Хейлу и реактивом Шиффа. Кислую фосфатазу выявляли реакцией азосочетания.

Выделение протеогликанов юкстаканаликулярной ткани проводили в гомогенатах операционного материала. Содержание гликозаминогликанов оценивали по содержанию уроновых кислот и сульфатированных гликозаминогликанов по реакции с 1,9-диметил-метиленовым голубым и рассчитывали в мкг на мг сырого веса ткани (Farndale R.W. et al., 1986; Theocharis A.D. et al., 2001). В качестве стандарта использовали хондроитинсульфат С фирмы ICN.

Патоморфологическое исследование операционного материала. Исследованы образцы склеры, юкстаканаликулярной ткани и наружной стенки шлеммова канала 55 пациентов с глаукомой: 25 - с первичной ювенильной (в том числе 5 человек - с врожденной) и 30 - с первичной открытоугольной глаукомой. В 1-й группе было 13 мужчин, 12 женщин в возрасте от 11 до 35 лет (24,8±4,6 лет). Во 2-й группе - 21 мужчина и 9 женщин в возрасте от 50 до 78 лет (63,8±14,2 года) с I, II, и III стадиями процесса (по 10 человек с каждой стадией глаукомы).

Операционный материал делили на части, большую из которых использовали для светооптического исследования парафиновых срезов, меньшую (объемом не более 1 мм3) заливали в смесь эпоксидных смол для приготовления полутонких и ультратонких срезов. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Светооптические исследования проводили с помощью универсального микроскопа Leica DM 4000B с цифровой фотокамерой Leica DFC 320.

Для электронно-микроскопического исследования меньшую часть биоптата фиксировали в охлажденном до 4оС 4%-м растворе параформальдегида, приготовленном на фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 - 7,4), дофиксировали в 1%-м растворе четырехокиси осмия и после стандартной обработки (обезвоживание в спиртах возрастающей концентрации и ацетоне) заключали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультрамикротомах Tesla и LKB III. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и 1%-м раствором азура II; ультратонкие срезы, контрастированные насыщенным спиртовым раствором уранилацетата и цитратом свинца в парах щелочи натрия (Уикли Б., 1975), исследовали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Метод хирургической коррекции. Технической задачей модифицированной операции (заявка на изобретение № 2006116992, приоритет от 18.05.2006 «Способ лечения глаукомы молодого возраста», автор Кулешова О.Н., решение о выдаче патента от 24.04.2007) является повышение стабильности гипотензивного эффекта операции за счет создания стабильных субконъюнктивальной и интрасклеральной полостей.

Математическую обработку полученных данных проводили с помощью средств статистического анализа MS Excel XP. Применяли методы корреляционного и дисперсионного анализа. Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки Р была меньше 0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании анализа 26133 историй болезни пациентов со стабильной и прогрессирующей миопией в возрасте до 21 года (Новосибирский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий») в период с 1990 по 1999 г. нами определена частота накопленной по обращаемости первичной ювенильной глаукомы у близоруких лиц. Первичная ювенильная глаукома выявлена у 265 больных (1,06%).

Особенностью начала первичной ювенильной глаукомы являлся длительный латентный период, основным клиническим проявлением глаукомы было прогрессирование осевой близорукости. При анализе клинических данных сравнение проводилось между I (первичная ювенильная преглаукома) и III (прогрессирующая приобретенная осевая близорукость) группами, так как на начальной стадии глаукомы наблюдается флюктуация основных признаков заболевания (табл. 2, 3). Диагноз преглаукомы выставлялся при наличии двух основных и косвенных признаков заболевания, а также наследственной предрасположенности.

Большее количество случаев анизометропии фиксировали в I (41%) и II (41,3%) группах (в III группе - 16,6%). Разница в длине передне-задней оси между двумя глазами была более очевидной также в I (34,7%) и II (26%) группах (в III группе - 14,4%); тонкая роговица (менее 520 мкм) чаще наблюдалась в I группе (65,2% случаев) и во II группе (51,7%) против 23,8% случаев III группы. У 61% пациентов внутриглазное давление различалось между глазами. Во всех случаях анизометропии имела место асимметрия внутриглазного давления.



Таблица 2 Характеристика больных по стадиям глаукомы и виду рефракции

Клинические признаки	I группа (n=92)	II группа (n=170)	III группа(n=84)	IV группа(n=60)
Стадия глаукомы	-		-
начальная	-	79 (46,5%)	-	9 (15%)
развитая	-	69 (40,6%)	-	24 (40%)
далекозашедшая	-	17 (10%)	-	27 (45%)
терминальная	-	5 (2,9%)	-	-
Миопия	92 (100%)	147 (86,5%)	84 (100%)	29 (48,3%)
слабая степень	28 (30,4%)	42 (28,6%)	26 (31%)	16 (26,7%)
средняя степень	40 (43,5%)	50 (34%)	36 (42,8%)	11 (18,3)
высокая степень	24 (26,1%)	55 (37,4%)	22 (26,2%)	2 (3,3%)
Эмметропия	-	19 (11,2%)	-	21 (35%)
Гиперметропия	-	4 (2,3%)	-	10 (16,7%)
Анизометропия	19 (41,3%)	35 (41,2%)	7 (16,7%)	8 (13%)
Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,05).

Таблица 3 Сравнительные результаты офтальмологического обследования пациентов

Клинические признаки	I группа (n=92)	II группа(n=170)	III группа (n=84)	IV группа(n=60)
Диаметр роговицы, мм	12,00,15	12,30,34	11,90,23	11,80,19
Толщина роговицы (центр), мкм	5379	531,840	5846	55617
Визометрия:
0,7-1,0	88 (95,6%)	103 (60,6%)	80 (95,1%)	21 (35%)
0,1 - 0,6	4 (4,4%)	34 (20%)	4 (4,9%)	30 (50%)
до 0,1	-	28 (16,5%)	-	9 (15%)
0	-	5 (3%)	-	-
Тонометрическое ВГД, мм рт. ст.	220,76	25,340,56	18,20,46	28,65,8
Истинное ВГД, мм рт. ст.	17,30,54	20,70,48	11,480,38	23,654,82
Коэффициент легкости оттока	0,180,02	0,120,07	0,360,02	0,080,08
Периферическое поле зрения	5156	Соответствует стадии	5463	Соответствует стадии
Дефекты центрального поля зрения	92 (100%)	170 (100%)	12 (14%)	60 (100%)
Изменения угла передней камеры	64 (69,5%)	154 (80,6%)	22 (26,2%)	Экзо- и эндогенная пигментация и склероз различной степени
без изменений	28 (30,5%)	16 (19,4%)	62 (73,8%)
дисгенез I степени	58 (63%)	114 (67%)	22 (26,2%)
дисгенез II степени	6 (6,5%)	40 (23,6%)	-
Примечание: * - достоверность различий между группами (р < 0,05).

По показаниям «Оrbscan II», у одного и того же пациента при одинаковой длине передне-задней оси на глазах с разным внутриглазным давлением глубина передней камеры различалась в центре на 0,027±0,018 мм, на периферии (зона 4,5 мм) - на 0,145±0,11 мм, что свидетельствует о наличии трабекулярного блока и ретенции внутриглазной жидкости в углу передней камеры.

Для выработки дальнейшей тактики ведения и своевременного перехода к оперативному лечению у больных с тонометрическим внутриглазным давлением до 27 мм рт.ст. определяли толерантное внутриглазное давление по данным обследования центрального поля зрения (программа 30-2).

Изменения в центральном поле зрения, характерные для глаукомы, в виде общей депрессии поля, расширения слепого пятна, парацентральных скотом, назальной ступеньки, кольцевидной скотомы в зоне Бъеррума, асимметрии отмечали у всех пациентов I, II и IV групп. При преглаукоме и первых стадиях заболевания при проведении повторных исследований наблюдали постоянную флюктуацию полученных результатов. У пациентов III группы (прогрессирующая приобретенная осевая миопия) при анализе изменений в центральном поле зрения лишь в 12 (14%) случаях отмечены снижение светочувствительности и общая депрессия изоптер в центральной зоне.

При биомикроскопии переднего отрезка глаза у пациентов всех четырех групп в большем проценте случаев выявлен трабекулярный тип строения радужки (63-85%), смешанный (14-30%) и губчатый тип строения (1-7%). У пациентов I, II и III групп патологических изменений не наблюдали. В IV группе имела место первичная открытоугольная глаукома простой, эксфолиативной и смешанной форм с типичными изменениями переднего отрезка и угла передней камеры глаза.

Изменения угла передней камеры глаз у больных I, II и III групп оценивали как дисгенез I степени при: отсутствии циркулярных складок и провисании корня радужки; бухтообразной форме угла передней камеры; прикорневой атрофии стромального листка радужки с оголением обесцвеченного пигментного листка; неравномерном (зубчатом) прикреплении радужки к ресничному телу; гипоплазии склеральной шпоры; обнажении сосудов большого артериального круга радужки, симптоме Лох-Несского чудовища (Shields M.D., 1998). При этом хорошо определялись все опознавательные элементы угла. При дисгенезе II степени наблюдали прикрепление радужки к задней или средней части трабекулярного переплета, отложение эмбриональной ткани на трабекуле в виде светло-коричневых вертикальных столбиков. Дисгенез III степени не выявлен (см. табл. 3). По данным ультразвуковой биомикроскопии, высота трабекулы у пациентов I и II групп (0,45±0,07 мм), не отличалась от таковой в миопических глазах пациентов III группы (0,46±0,05 мм), что свидетельствует о сформированном угле передней камеры глаза.

Офтальмоскопически определяемые изменения диска зрительного нерва у пациентов I группы отмечали в виде асимметричного, темпорального сдвига сосудистого пучка у 12 (26%), асимметричной гиперемии диска зрительного нерва у 4 (8,7%), асимметрии экскавации у 40 (87%) пациентов и увеличении физиологической экскавации диска зрительного нерва в 46 (50%) глазах и относили к косвенным признакам глаукомы.

У пациентов II группы наблюдали истончение слоя перипапиллярных волокон, сужение или отсутствие нейроретинального пояска, глаукомную экскавацию зрительного нерва, расширение b-зоны и асимметрию изменений. Для объективизации картины глазного дна пациентам этих групп выполняли оптическую когерентную томографию (табл. 4).

Таблица 4 Средние значения параметров диска зрительного нерва при преглаукоме и различных стадиях первичной ювенильной глаукомы

Параметры диска	Норма	Преглаукома	Начальная стадия	Развитая стадия	Далеко-зашедшая стадия	Миопия средней степени	Миопия высокой степени
Диаметр диска	1,5…3,0	1,68±0,15	1,66±0,22	1,77±0,29	1,73±0,24	1,87±0,07	1,94±0,67
Диаметр экскавации	0,1…0,6	0,64±0,12	0,87±0,35	0,98±0,34*	1,47±0,39*	0,59±0,18	0,65±0,08
Ширина нейроретинального пояска	0,2…0,9	0,8±0,11	0,78±0,34	0,79±0,4	0,26±0,3*	0,48±0,18	1,29±0,93
Площадь диска	2,08	2,53±0,32	2,49±0,29	2,48±0,46	2,64±0,46	2,41±0,09	2,58±0,23
Площадь экскавации	0,5	0,7±0,32	0,84±0,46	1,04±0,53	1,84±0,65*	0,51±0,25	0,3±0,07
Площадь нейроретинального пояска	1,6±0,17	1,6±0,45	1,63±0,39	1,27±1,23	0,85±0,5*	1,4±0,13	2,28±0,16
Соотношение площади экскавации к площади диска	0,45	0,4±0,16	0,58±0,15	0,65±0,17	0,82±0,19*	0,69±0,13	0,37±0,06
Объем экскавации	0,2	0,18±0,17	0,14±0,1	0,16±0,12	0,58±0,35*	0,22±0,03	0,08±0,03
Толщина слоя нервных волокон	116±8	100±2*	88±3	53±15,6	47±2	112±4,4	105±5,27
Примечание: * - достоверность отличий между группами (р < 0,05). В качестве нормативных значений приняты данные А.В. Куроедова и соавт. (2005) и Н.В. Пасечниковой и соавт. (2005).

У пациентов III группы диск зрительного нерва сохранял обычную окраску с сосудистой воронкой шириной до 0,2 и атрофическим конусом у 37 (88%) больных, был монотонным по цвету у 5 (12%) пациентов. У всех пациентов IV группы отмечали атрофию зрительного нерва, степень которой соответствовала стадии процесса.

Оптическая когерентная томография с оценкой различных параметров головки зрительного нерва и толщины слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки проведена у 18 пациентов (36 глаз) I группы, у 57 (104 глаза) - II группы, у 24 (48 глаз) - III группы и у 20 (40 глаз) - IV группы (см. табл. 4). Установлено отличие параметров диска в норме (Куроедов А.В. и др., 2005; Пасечникова Н.В. и др., 2005) от преглаукомы и ювенильной глаукомы начальной, развитой и далекозашедшей стадий, а также различие между стадиями (см. табл. 4). По мере прогрессирования заболевания увеличивались площадь и объем экскавации, а также отношение диаметра экскавации к диаметру диска. Одновременно уменьшались площадь и объем нейроретинального пояска и средняя толщина слоя нервных волокон. У пациентов с ювенильной преглаукомой выявлена вариабельность показателей, в большинстве случаев в височном секторе уменьшались объем нейроретинального пояска и толщина перипапиллярного слоя нервных волокон (RNFL) до 100±2 мкн (в норме 116±8 мкн).

Оценку основных параметров головки зрительного нерва проводили с учетом ее размеров (Манаенкова Г.И., 2006). У большинства пациентов ювенильная глаукома сочеталась с миопией различной степени с большими размерами диска зрительного нерва - площадь более 2,5 мм2 на 44 глазах (от 2,5 до 3,0 мм2 - 27 глаз, от 3,0 до 3,5 мм2 - 12 глаз, более 3,5 мм2 - 5 глаз), и наблюдалось отличие параметров диска зрительного нерва пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (Мачехин В.А. и др., 2005). У пациентов с ювенильной глаукомой отмечали большие значения размеров экскавации диска зрительного нерва и меньшие размеры нейроретинального пояска по сравнению с подобными параметрами у пациентов с открытоугольной глаукомой на тех же стадиях заболевания (при далекозашедшей стадии ювенильной / открытоугольной глаукомы площадь экскавации 1,84±0,65 / 1,45±0,11; площадь нейроретинального пояска 0,85±0,5 / 0,71±0,24).

При преглаукоме и начальной стадии ювенильной глаукомы наиболее значимыми оказались следующие параметры: отношение диаметра экскавации к диаметру диска, отношение площади экскавации к площади диска, площадь нейроретинального пояска. При развитой стадии повышалась значимость не только указанных параметров диска, но и таких, как площадь и объем экскавации. При далекозашедшей стадии патологические изменения наблюдали по всем параметрам диска зрительного нерва. При индивидуальном анализе обнаружили структурно-функциональные изменения головки зрительного нерва, предшествующие функциональным изменениям (полей зрения).

Увеличения диаметра и площади диска зрительного нерва по мере прогрессирования заболевания не происходило (в отличие от первичной открытоугольной глаукомы (Куроедов А.В. и др., 2005), что свидетельствует о сохранении эластичности склерального кольца у молодых пациентов.

Генетическая детерминация первичной ювенильной глаукомы. Проанализированы родословные семей 50 пробандов (20 мужчин и 30 женщин, 25,4±9,6 лет), из них 6 пациентов I и 44 пациента II группы. Из 50 семей - 44 русских, 4 - немецких, 1 семья цыганская (из Западно-Сибирского региона) и 1 казахская (Восточный Казахстан). Основными клинико-генеалогическими признаками являлись наличие глаукомной триады, возраст клинической манифестации от 11 до 35 лет, наличие глаукомы у других членов родословной.

Установлено, что в 36 (72%) случаях ювенильная глаукома наследовалась, из них в 6 случаях пробанд являлся единственным больным, причем только в 4 семьях у пробанда диагноз был клинически верифицирован. В 30 семьях имелись повторные случаи в одном-трех поколениях. По женской линии наследовалось 14 случаев, по мужской - 3. Несколько родословных имитировали Х-сцепленное рецессивное наследование (14 семей). Почти все родословные демонстрировали неоднократные «пропуски» заболевания, т.е. существенно сниженную пенетрантность, особенно у мужчин.

У 43 (86%) пациентов первичная ювенильная глаукома сопровождалась миопией. На основании семейного анализа миопии при ювенильной глаукоме установили, что наследуется вид рефракции, а не ее степень и характер клинического течения. Из 43 пациентов ювенильной глаукомой и миопией в 29 (67%) случаях миопия передавалась по наследству. Наследование происходило как по женской, так и по мужской линии (мужчин - 12, женщин - 17).

Анализ родословных позволил выделить три группы в зависимости от типа наследования. Первую группу составили 6 (12%) семей, в которых случаи ювенильной глаукомы были спорадическими. В 4 из них болезнь началась после 25 лет, имела злокачественное течение, зрительные функции значительно снижены.

Вторая группа состояла из 13 (26%) семей с аутосомно-доминантным типом наследования. Больные глаукомой встречались в каждом поколении. В 10 случаях начало заболевания пробандов - 30-32 года, в то время как в предшествующих поколениях имела место глаукома пожилых.

Третья группа наиболее многочисленна - 31 (62%) семья с полигенным типом наследования и как с доброкачественным, так и со злокачественным течением заболевания. Во всех семьях этой группы наблюдали наследование миопии слабой, средней и высокой степени по аутосомно-доминантному типу. Анамнестические данные опроса родственников первой и второй степени родства и анализ их родословных выявил типичные признаки соединительнотканной неполноценности в 61,3% (19 семей) наблюдений. Патология позвоночника (остеохондроз, сколиоз) отмечалась у 45% (14 семей) родственников, полиартрит у 19% (6 семей), варикозное расширение вен нижних конечностей - 29% (9 семей), изменения кожи - у 22% (7 семей), что свидетельствует о «накоплении» в семьях патологии, относящейся к группе дисплазии соединительной ткани.

Внешние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Обследованы 50 пациентов II группы (23 мужчин и 27 женщин в возрасте от 12 до 32 лет) с первичной ювенильной глаукомой всех стадий, сопровождающейся в 43 (86%) случаях миопией разной степени. В препубертатном и пубертатном возрасте происходит трансформация симптомов дисплазии соединительной ткани, основными органами-мишенями которой становятся позвоночник и глаз (Чемоданов В.С. и др., 2004).

У всех пациентов имелась патология позвоночника, из них «прямая» спина, сколиоз у 42 (84%), нестабильность шейного отдела позвоночника - у 48 (96%) больных. Плоскостопие диагностировалось у 39 (78%) больных (продольное, поперечное и продольно-поперечное) и различалось по степени выраженности уменьшения (уплощения) свода стопы.

Таблица 5 Характеристика дисплазии соединительной ткани в разных возрастных группах при первичной ювенильной глаукоме

Признаки дисплазии соединительной ткани	1 группа (11-19 лет) (n=20)	2 группа (20-29 лет) (n=15)	3 группа (30-35 лет)(n=15)	Всего (n=50)	Популяционные данные**(n=276)
«Прямая» спина	7 (35%)	6 (40%)	3 (20%)	16 (32%)
Сколиоз	13 (65%)*	9 (60%)*	4 (27%)*	26 (52%)*	20 (7,3%)
Функц. нестабильность шейного отдела позвоночника	20(100%)	14 (93%)	14(93%)	48 (96%)
Плоскостопие	18 (90%)*	11(73%)	10 (67%)	39 (78%)*	26 (9,4%)
Изменения кожи	13 (65%)*	6 (40%)	5 (33%)	24 (48%)	39 (14,1%)
Примечание: * - р < 0,05 по критерию ч2; ** - по данным В.В. Чемоданова и соавт. (2004).



Изменения кожи в связи со сниженной эластичностью и повышенной растяжимостью в виде стрий, лейконихии, множественных родинок отмечены у 24 (48%) пациентов. Гипермобильность локтевого, лучезапястного и коленного суставов не выявили ни в одном случае. Для правильной интерпретации полученных данных и выявления частоты внешних признаков дисплазии соединительной ткани выделено 3 возрастные группы (табл. 5).

Дисплазия соединительной ткани I (легкой) степени имела место в 8 (16%) случаях. У этих пациентов первичная ювенильная глаукома сопровождалась миопией только в одном случае, патология позвоночника проявлялась сглаженностью физиологических изгибов («плоская» спина) в 5 случаях и сколиозом I степени в 1 случае, продольное плоскостопие отмечено у 2 пациентов. Больные с дисплазией соединительной ткани I степени относились к 3 возрастной группе.

Дисплазия соединительной ткани II (средней) степени наблюдалась в 40 (80%) случаях. У этих больных имели место 4 главных признака в различных сочетаниях. Первичная ювенильная глаукома во всех случаях сопровождалась миопией разной степени и нестабильностью шейного отдела позвоночника, у 34 пациентов диагностировали сколиоз I и II степени, плоскостопие разных видов у 35 и изменения кожи у 22 пациентов. Дисплазия соединительной ткани III (тяжелой) степени диагностирована в 2 (4%) случаях, выраженность всех изменений была максимальной: первичная ювенильная глаукома, миопия высокой степени, сколиоз III степени, продольно-поперечное плоскостопие, келоидные рубцы, множественные стрии.

Внутренние фенотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани сердца. Из 22 больных (19 женщин и 3 мужчины в возрасте от 17 до 35 лет) первичной ювенильной глаукомой в 16 (72,7%) случаях выявлены признаки дисплазии соединительной ткани сердца. Один признак диагностирован в 5 (31,3% от всех выявленных) случаях, два признака - в 9 (56,3%) случаях, три признака - в 2 (12,5%) случаях.

В структуре дисплазии соединительной ткани сердца у больных ювенильной глаукомой ведущее место принадлежало пролапсу митрального клапана, а также аномально расположенным хордам и трабекулам в левом желудочке, более высоким в сравнении с популяционными данными (табл. 6).

Все измеряемые количественные показатели сердца не были изменены. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 72,7% пациентов имели место признаки дисплазии соединительной ткани сердца, они явились случайными находками при проведении целенаправленного исследования.

Таблица 6 Характеристика дисплазии соединительной ткани сердца при первичной ювенильной глаукоме

Признаки дисплазии соединительной ткани сердца	Количество пациентов, (n=22)	Популяционные данные** (n=1061)
Пролапс митрального клапана	12 (54,5%)*	22,5%
Пролапс трикуспидального клапана	2 (9,1%)	7,7%
Аномально расположенные хорды и трабекулы: всего	14 (63,6%)	44%
из них единичные	12 (54,5%)
множественные	2 (9,1%)
Аневризма межпредсердной перегородки	1 (4,5%)	0,9%
Примечание: * - отмечается достоверность различий с нормативными показателями (р < 0,05). ** - по данным С.Ф. Гнусаева (1996).

При анализе индивидуальных офтальмологических, ортопедических и эхокардиографических данных обнаружили, что в случаях с генетической предрасположенностью к глаукоме (полигенный тип наследования) и аутосомно-доминантным типом наследования миопии имели место выраженные внешние и внутренние проявления дисплазии соединительной ткани. Таким образом, можно предположить, что возникновение глаукомы у этих больных связано со структурно-функциональными нарушениями соединительной ткани, приводящими к изменениям в трабекулярном аппарате и склеральной оболочке глаза, следствием чего является ухудшение оттока внутриглазной жидкости и развитие симптомокомплекса глаукомы. При аутосомно-доминантном типе наследования отмечали минимальные изменения опорно-двигательного аппарата (дисплазия легкой степени) у 8 и множественные и единичные хорды у 2 пациентов. Развитие глаукомы в этих случаях связывали с врожденными, генетически обусловленными изменениями трабекулярной сети угла передней камеры глаза.

Показатели про- и антиоксидантной активности. В сыворотке крови 42 больных I, 40 - II и 42 - III групп оценивали содержание малонового диальдегида, ретинола и токоферола (табл. 7).

Таблица 7 Сравнительное исследование маркеров про- и антиоксидантной активности в сыворотке крови при первичной ювенильной глаукоме

Группы наблюдения	Нормативные показатели	I группа (n=42)	II группа (n=40)	III группа (n=42)
Малоновый диальдегид	2,810,08 нмоль/мл

Подобные документы

• Глаукома

  Строение дренажной системы глаза. Двусторонний характер поражения нерва. Основной симптомокомлекс глаукомы. Лечение врожденной глаукомы. Стадии первичной открытоугольной глаукомы. "Трубочное" зрение в результате частичной атрофии зрительного нерва.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 23.02.2015
  

• Лечение глаукомы

  Основные направления медикаментозного и хирургического лечения глаукомы. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости. Механизм действия гипотензивных препаратов для лечения заболевания. Принципы терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы.
  
  презентация [928,4 K], добавлен 17.12.2013
  

• Глаукома. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение

  Механизм образования и пути оттока внутриглазной жидкости. Основная причина развития глаукомы. Вторичная глаукома при нарушениях кровообращения в сосудах глаза, глазницы и внутриглазных кровоизлияниях. Лечение и диагностика данного заболевания глаз.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 29.12.2014
  

• Эссенциальная гипертензия (первичная артериальная гипертензия)

  Причины и механизмы развития первичной артериальной гипертензии. Исследование основных клинико-морфологических форм, патоморфологии органов поражения для понимания профилактики, а также диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы.
  
  презентация [43,4 K], добавлен 19.10.2014
  

• Заболевания глаз. Офтальмологические инструменты

  Внутреннее строение глаза. Светопреломляющий, аккомодационный, рецепторный аппараты. Диагностика и лечение заболеваний - синдрома сухого глаза, катаракты, глаукомы, астигматизма, близорукости. Офтальмологический инструментарий, аппараты для диагностики.
  
  курсовая работа [3,0 M], добавлен 08.11.2012
  

• Травмы глаза. Хирургическое лечение

  Травма глаза. Виды ран (контузии, ожоги, проникающие и непроникающие раны). Виды и признаки ожогов. Методика обследования больного. УЗИ, гониоскопия, офтальмоскопия, рентгенография. Медикаментозное и хирургическое лечение травм глаз. Лечение глаукомы.
  
  презентация [399,1 K], добавлен 01.10.2015
  

• Кератиты, увеиты, глаукомы: клиника, диагностика, лечение

  Причины возникновения кератитов (воспаления роговицы глаза), увеитов (воспаления сосудистой оболочки), открыто-, закрытоугольной глауком (повышения внутриглазного давления). Характерные симптомы заболеваний. Методы их диагностики. Общее и местное лечение.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 26.02.2015
  

• Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза

  Снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в глазу. Определение остроты зрения. Разность утреннего и вечернего давления. Обширная глаукомная экскавация. Сдвиг сосудистого пучка. Сужение полей зрения. Начальное помутнение хрусталика.
  
  история болезни [21,7 K], добавлен 06.07.2011
  

• Клинико-морфологические особенности рака прямой кишки у пациентов с различной выживаемостью

  Этиология, пато- и морфогенез рака прямой кишки. Маркеры онкогенеза, их прогностическая значимость. Основные критерии оценки результатов иммуногистихимического исследования и результаты состояния РПК у пациентов после радикального хирургического лечения.
  
  дипломная работа [4,1 M], добавлен 19.05.2013
  

• Клиника, диагностика, лечение глаукомы

  Причины открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Факторы развития и клиника патологии. Механизм повышения внутриглазного давления. Основные симптомы острого приступа. Его диагностика и принципы лечения. Типы применяемых лекарственных препаратов.
  
  презентация [315,3 K], добавлен 22.12.2015
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам