Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии

ЭОП

процентиль

15'

60'

лат N₃₅

лат P₅₀

лат N₉₅

ампл

N₃₅-P₅₀

ампл

P₅₀-N₉₅

лат N₃₅

лат P₅₀

лат N₉₅

ампл

N₃₅-P₅₀

ампл

P₅₀-N₉₅

Норма

30

36,4

68,1

113,0

2,6

4,7

35,0

65,0

110,0

3,2

5,7

70

40,4

72,5

119,0

3,7

6,2

38,7

66,8

115,0

4,2

7,1

медиана

38,7

70,6

116,0

3,1

5,5

36,2

65,6

113,0

3,8

6,6

Компенсация (n=56)

медиана

37,2

68,7

116,0

3,0

5,5

35,5

65,4

112,0

3,9

6,6

Субкомпенсация (n=114)

медиана

36,2

69,3

115,0

2,3*

3,4**

35,3

65,0

111,0

3,2

6,5

Декомпенсация (n=94)

медиана

39,8

69,0

116,0

1,6***

3,7*

40,8**

66,8

112,5

2,4*

5,5

Группа 1

n = 55

30

35,0

68,1

115,0

2,5

4,6

31,8

62,5

111,0

3,4

6,7

70

41,8

73,7

120,0

3,3

6,7

36,8

66,8

113,0

4,2

8,2

медиана

38,7¦¦

69,3¦

118,0

3,0¦¦

5,5¦¦

35,0¦¦

65,0¦

112,0¦

3,7¦¦

7,1¦¦

Группа 2

n = 79

30

31,1

60,1

109,0

1,9

4,3

25,2

61,7

102,4

2,5

4,3

70

43,0

74,3

122,0

3,0

5,7

40,0

75,0

121,6

3,7

6,8

медиана

41,0*¦¦

71,8¦

119,0

2,3**¦¦

4,2¦¦

36,8¦¦

73,7**¦

119,0*¦

3,0¦¦

5,0¦¦

Группа 3

n = 130

30

27,5

61,2

106,8

1,2

1,9

25,5

58,1

102,2

1,5

2,9

70

47,1

79,3

126,0

2,6

4,3

44,3

65,0

123,0

3,2

5,7

медиана

43,7**¦¦

75,6*¦

123,0*

1,9***¦¦

2,4***¦¦

39,3*¦¦

73,1**¦

120,0*¦

2,5***¦¦

4,8***¦¦

Примечание: * - p?0,05 **- p?0,005 ***- p?0,0005 с нормой

¦ - p?0,005 ¦¦- p?0,0005 между группами

чувствительности Оn и Off каналов зрительной системы, функция которых была снижена. При дальнейшем развитии симптомов ОН происходят более выраженные изменения параметров ЭРГ на длительный стимул, что подтверждает включение в патологический процесс On- и Off- биполярных клеток, являющихся составной частью световых и темновых каналов соответственно.

В группе компенсации показатели латентности и амплитуды компонентов паттерн ЭРГ (ПЭРГ) характеризовались значительным разбросом данных, что определяло нормальные средние значения. При субкомпенсации ЭОП и наличии признаков ОН регистрировали статистически значимое снижение амплитуды компонента P₅₀ и N₉₅, характеризующих функцию макулярной области и ганглиозных клеток, при размере квадрата 15ґ (р<0,001). Отметили резкое снижение амплитуды компонента P₅₀ до 0,01 мкВ в 20,2% наблюдений (23 глаза) и компонента N₉₅ в 18,4% исследований (21 глаз) в сходных условиях стимуляции. При размере стимула 60ґ амплитуда компонентов P₅₀ и N₉₅ была резко снижена в 7,02% обследований (8 глаз). В группе декомпенсации при размере стимула в 15' ПЭРГ была резко снижена или не регистрировалась в 5,3% исследований. При размере шахматного реверса в 60' латентность компонента N₉₅ удлинена (p?0,05).

Амплитуда P₅₀ снижена на 48,4% (p?0,0005), а пика N₉₅ на 32,7% (p<0,05). Минимальные значения амплитуды отмечены в группе декомпенсации с симптомами ОН и длительностью ЭОП более года. Латентность компонента N₉₅ ПЭРГ, изменяющегося при поражении ЗН, в группах компенсации и субкомпенсации не отличалась от нормы, в группе декомпенсации - отмечено удлинение латентности в подгруппе с признаками ОН (р?0,05), свидетельствующее о патологическом состоянии аксонов ганглиозных клеток сетчатки, формирующих ЗН.

В группе 1, выделенной по степени нарушения зрительных функций, компоненты ПЭРГ не отличались от нормы (р>0,05, табл. 5).

В группе 2 при использовании стимула размером 15ґ отмечено снижение амплитуды пика P₅₀ на 25,8% (р=0,002), при величине стимула 60ґ - удлинение латентностей P₅₀ на 12,4% (р=0,005) и N₉₅ на 5,3% (р=0,037). Субнормальный характер амплитуды P₅₀ до 0,3 мкВ и 0,7 мкВ отмечен при стимуле 15ґ (2,5% случаев) и при стимуле 60' (1,3% наблюдений).

В группе 3 отметили выраженные изменения амплитуды и латентности всех компонентов ПЭРГ вплоть до нерегистрируемой ПЭРГ в 3,9% исследований. Амплитуда P₅₀ на стимул 15ґбыла снижена на 38,7% (р<0,00001), амплитуда N₉₅ - на 56,4% (р<0,00001). Латентность компонентов ПЭРГ была удлинена в группах 2 и 3 по сравнению с нормой. Таким образом, изменения ПЭРГ являются электроретинографическим симптомом оптической нейропатии при ЭОП.

Корреляционный анализ выявил связи средней силы между амплитудой P₅₀ и индексом ОП (r = 0,5) при размере квадрата 15ґ в группе 3. При величине стимула 60ґ в группе 2 отмечена корреляционная связь между величиной амплитуды P₅₀ и индексом ОП (r =0,5).

Впервые проведено сопоставление результатов функциональных методов исследования с морфометрическими показателями ДЗН. В группе компенсации данные ретинальной томографии не отличались от нормы.

В группе субкомпенсации отметили статистически значимое увеличение объема нейроретинального кольца в 1,25 раза (р=0,05) по сравнению с группой компенсации, увеличение высоты сетчатки над контурной линией, особенно с носовой стороны (-0,311±0,114, р=0,02). Средняя толщина волокон ЗН вдоль контурной линии в 1,2 раза превосходит толщину волокон ЗН в группе компенсации (р=0,01). Отмечено увеличение толщины волокон ЗН, как с височной, так и с носовой половин, при наличии признаков ОН увеличение толщины волокон ЗН превалировало с носовой стороны. Соотношение средней толщины волокон ЗН в зависимости от топографии (носовая:височная) в группе субкомпенсации - 3,3, что превышает аналогичный показатель в группе компенсации (2,9) и свидетельствует об их отеке. Эти результаты подтверждают данные офтальмоскопии, когда среди первых офтальмоскопических симптомов начинающегося застойного ДЗН появляется стушеванность его границ с носовой стороны.

В группе декомпенсации зафиксировали увеличение в 1,25 раза площади нейроретинального кольца (1,402±0,490 мм²) по сравнению с группой субкомпенсации (р=0,36) и уменьшение на 25,1% (в среднем -0,233±0,112) глубины экскавации ДЗН с носовой стороны (р=0,02), что также свидетельствует об отеке ДЗН.

В группах 1 и 2 статистически значимых различий не выявлено. В группе 3 объем нейроретинального ободка увеличен на 31,2% (в среднем 0,475±0,167 мм3, р=0,01), особенно с носовой половины (р=0,02), что согласуется с исследованиями других авторов (Елисеева Н.М. с соавт., 2006). Выявленные нами изменения ДЗН не специфичны для ЭОП и сходны с таковыми при застойных ДЗН различной этиологии.

В группе 3 высота сетчатки вдоль контурной линии увеличена на 14,8% по сравнению с нормой (в среднем 0,441±0,121 мм, р=0,03), а глубина экскавации ДЗН уменьшена на 12,2% (в среднем -0,203±0,051, р=0,04). Отмечено увеличение средней толщины волокон ЗН на 18,9% (в среднем 0,290±0,069 мм, р=0,01), преимущественно с носовой стороны (в среднем 0,348±0,109 мм, р=0,03). В группе 3 наблюдали 7 глаз с офтальмоскопическими признаками постзастойной начальной атрофии ЗН, в которых отмечено уменьшение (в 1,5 раза по сравнению с нормой) средней толщины волокон ЗН (в среднем до 0,158±0,20 мм). Уменьшение диаметра волокон ЗН (в 2,2 раза) с носовой стороны было значительным (в среднем 0,149±0,048 мм). Ретинальная томография позволила определить количественные параметры ДЗН с высокой точностью измерения и судить о прогнозе зрительных функций. Результаты ретинотомографии позволили по изменению толщины волокон ЗН представить переход ОН в финальную стадию - в атрофию ЗН, что имеет важное прогностическое значение.

Исследование кровотока (методом ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК и ЭК) в группах, выделенных по степени компенсации патологического процесса, показало снижение конечной диастолической скорости в артериях и увеличение периферического сопротивления сосудистой стенки по сравнению с нормой. Максимальная систолическая скорость снижалась во всех артериях, кроме ГА. Во всех группах зафиксировано замедление скорости кровотока в ВГВ (в группе компенсации - в 1,4 раза, при субкомпенсации ЭОП - в 2,5 раза и в группе декомпенсации - в 3,7 раза). В то же время скорость кровотока в ЦВС между группами статистически значимо не изменялась, за исключением группы субкомпенсации, в которой отмечено замедление скорости кровотока. При минимальных значениях скорости кровотока в цилиарных артериях в группе компенсации, отмечали сходное между группами снижение максимальной диастолической скорости.

Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях (кроме глазничной) и увеличение индекса резистентности сосудистой стенки фиксировали в группах, разделенных по степени функциональных нарушений.

В группе 1, в которой наряду с высокой остротой зрения и отсутствием функциональных изменений, отмечено увеличение размера ЭОМ (в большей степени - верхней и нижней прямых мышц глаза), в цилиарных артериях - определяли равномерное незначительное снижение максимальной систолической и диастолической скорости кровотока и незначительное увеличение резистентности сосудистой стенки. В венозной системе (ВГВ и ЦВС) регистрировали замедление систолической скорости кровотока (р>0,05).

Результаты электрофизиологических исследований в группе 2 позволили предположить наличие признаков ишемии сетчатки, что подтверждено данными ЦДК, которые выявили снижение систолической и диастолической скорости кровотока в ветвях ГА и увеличение RI сосудистой стенки. Отсутствие диастолического компонента в ЦАС и/или в цилиарных артериях наблюдали в 48,6% случаев. В ГА, при сохранности систолического кровотока, диастолическая скорость снижена на 29,4%. Отмечено значительное снижение диастолического кровотока в ЦАС (ниже нормы в 2,6 раза, р<0,05) и снижение скорости диастолического кровотока в медиальных и латеральных ЗКЦА (более чем в два раза), в ЗДЦА (в латеральных - на 48,1%, в медиальных - на 34,8%). В ЦВС систолическая скорость не отличалась от нормы (p>0,05), а в ВГВ фиксировали замедление систолической скорости кровотока на 31,3% (в среднем - 6,94±0,32 см/с), что свидетельствует о нарушении оттока венозной крови из орбиты. В отдельных наблюдениях (11,4%) отмечен реверсивный кровоток. Alp M.N. с соавт. (2000) также выявляли реверсивный кровоток в ВГВ, который является индикатором выраженного венозного стаза в орбите.

Для уточнения морфологических причин, способствующих развитию ОН в группе 2, произведен корреляционный анализ между изменениями мягких тканей орбиты, выявляемых при КТ-исследовании, и показателями кровотока. Обнаружены корреляционные связи между размером верхней косой мышцы и диастолической скоростью в ЦАС (r =0,8), систолической скоростью в ЦВС (r =0,6), изменениями параметров кровотока в медиальных и латеральных ЗКЦА (r =0,8 - 0,9), в медиальных ЗДЦА (r = 0,7) и систолической скоростью в ГА (r = 0,7). Изменения параметров кровотока в ЗДЦА зависели от размера внутренней прямой мышцей (r =0,5). Полученные данные согласуются с мнением, что на скорость кровотока в орбите влияет размер ЭОМ (Alp M.N. с соавт., 2000).

Значительные изменения параметров кровотока отмечены в группе 3. С дальнейшим снижением систолической (кроме ГА) и диастолической скоростей кровотока в артериях и увеличением RI сосудистой стенки отмечено значительное замедление систолической скорости кровотока в ВГВ и ЦВС. Диастолический кровоток в ЦАС снижен на 73,6% (в среднем - 1,19±0,26 см/с), медиальных (на 68,4%) и латеральных ЗКЦА (на 64,0%). В ЗДЦА отмечено снижение диастолического компонента как в медиальных (в 2,2 раза), так и латеральных (в 1,6 раза) артериях. Отсутствие диастолического компонента отмечено в 15 наблюдениях (55,6%). В артериях снижение систолической скорости кровотока было равномерным. Индекс резистентности сосудистой стенки равномерно увеличивался, в среднем в 1,3 раза (р<0,05). В группе 3 выявлено значительное снижение систолической скорости кровотока в ВГВ (на 57,4%, р=0,0014), что подтверждает точку зрения о венозном застое в орбите (Alp M.N. с соавт., 2000; Numan A.M. с соавт., 2000; Чудинова О.В. с соавт., 2004; Yanik B. с соавт., 2005). Кроме того, отмечено замедление кровотока в ЦВС на 15,9% (р=0,22).

Корреляционный анализ, проведенный между показателями максимальной ЭРГ и допплерографии в группе 3, выявил корреляционные связи между амплитудой b-волны и изменениями параметров кровотока в ЦАС (r = 0,7), ЗКЦА (r = 0,7 - 0,8), систолической скоростью в ЦВС (r = 0,5). Изменение амплитуды а-волны связано с изменениями кровотока в латеральных (r = -0,8) и медиальных (r =-0,5) ЗКЦА и замедлением кровотока в ВГВ (r = -0,5). Латентности ПЭРГ коррелирует с диастолической скоростью в ВГВ (r = 0,6), индекс ОП - с изменениями параметров кровотока в ВГВ (r = 0,9), ЦВС (r = 0,6) и цилиарных артериях (r = 0,4). Изменение скорости кровотока в артериях при наличии ОН коррелирует с увеличением размера поперечника верхней и внутренней прямых мышц глаза (r = 0,5), скорость кровотока в ВГВ - с размером верхней (r = -0,6), внутренней (r =-0,4) и нижней прямых мышц (r = -0,4), а также диаметром (r=-0,5) и длиной орбитального отрезка ЗН (r =-0,7), определяемого при КТ-исследовании. Изменение размера верхней и внутренних прямых мышц оказывает влияние на изменение скорости кровотока в ЦВС (r = 0,4) и ЦАС (r = -0,4).

Выявленное снижение диастолической скорости кровотока или отсутствие диастолического кровотока в орбитальных артериях подтверждают ЭРГ-симптомы ишемии сетчатки и ЗН.

Дистанционная термография представила, что при градиенте средней температуры роговицы от 0,3⁰С и выше, отмечено наличие относительных и абсолютных скотом при проведении компьютерной периметрии, снижение контрастной и цветовой чувствительности и снижение скорости кровотока в ветвях ГА (Патент на изобретение № 2299672 «Способ диагностики ишемии зрительного нерва», зарегистрирован 27 мая 2007 года.).

В группе компенсации средняя температура роговицы составила 33,21±1,20⁰С, а градиент температуры - 0,31±0,06⁰С, что не отличается от нормы (р=0,18 и р=0,09 соответственно). Однако в подгруппе с признаками нейропатии выявлено статистически значимое уменьшение средней температуры роговицы (в среднем 32,53±0,85⁰С, p?0,05) и градиента температур (среднее значение 0,78±0,05⁰С, p?0,05). В группах суб- и декомпенсации ЭОП также отмечено статистически значимое снижение средней температуры роговицы (32,67±0,21⁰С и 32,44±0,19⁰С, соответственно, p?0,05). Таким образом, изменение средней температуры роговицы зависело от стадии заболевания. Величина градиента средней температуры роговицы увеличивалась по мере нарастания клинической картины (группа субкомпенсации - 0,58±0,07⁰С и группа декомпенсации - 0,66±0,11⁰С).

При разделении испытуемых глаз по степени функциональных нарушений, в группе 1 оба исследуемых параметра не отличались от нормы (градиент - 0,11±0,05⁰С, р=0,09 и р=0,17 соответственно, рис. 5). При появлении начальных функциональных нарушений (группа 2) отмечено снижение средней температуры роговицы (р=0,005) и увеличение градиента температуры в 1,9 раза (р=0,027). В группе 3 отмечено снижение температуры роговицы по сравнению с нормой и значительное увеличение градиента температуры в 3,9 раза (средняя температура роговицы - 32,35±0,20⁰С, р=0,001; градиент температур - 0,91±0,11⁰С, р<0,0001).



Рисунок 5 Динамика изменения средней температуры роговицы и градиента температуры в группах по степени компенсации и по степени функциональных нарушений

Снижение средней температуры роговицы имело корреляционные связи с конечной диастолической скоростью в ГА (r = - 0,4), индексом резистентности ее сосудистой стенки (r = -0,6), максимальной диастолической скоростью кровотока в латеральных и медиальных ЗДЦА (r = -0,4), конечной диастолической скоростью в ЗДЦА (r = -0,4) и индексом резистентности сосудистой стенки ЗКЦА (r = -0,4), а также систолической скоростью в ВГВ (r = 1,0). Изменение градиента средней температуры роговицы коррелирует с максимальной систолической скоростью в латеральных (r = -0,5) и медиальных (r = -0,6) ЗКЦА, всеми параметрами кровотока в ЦАС (r = 0,5), индексом резистентности ГА (r = -0,6) и максимальной диастолической скоростью в ВГВ (r = -1,0).

Метод дистанционной статической термографии подтвердил связь между средней температурой роговицы и особенностями кровотока орбиты и глаза и позволил в подавляющем большинстве наблюдений (86%) выявить наличие ОН, однако в 37 случаях (группы 1 и 2) были получены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Тем не менее, данный инструментальный метод может быть использован как скриннинг-метод обязательного обследования больных ЭОП для выявления групп риска развития ОН.

Таким образом, современная диагностическая техника позволила изучить функциональные и морфологические симптомы ОН при ЭОП, представить гипотезу развития этого тяжелого инвалидизирующего осложнения и создать новую функциональную классификацию, удобную для диагностики стадий развития ОН.

Современный статистический анализ, использующий непараметрические методы, корреляционный анализ, позволил подтвердить выдвинутые гипотетические концепции патогенеза нарушений зрительных функций. Данные КТ орбит представили объективное доказательство изменения мягких тканей орбиты. Трехмерное исследование кровотока ветвей ГА доказало нарушение кровотока в ее ветвях, состояние ишемии сетчатки, функциональным выражением которой явились электроретинографические симптомы. Морфометрическая характеристика ДЗН в корреляции с результатами функциональных исследований в процессе развития ЭОП подтвердила возникновение ОН и определила ее стадии. Результаты инструментальных (морфологических и функциональных) методов исследования позволили разработать функциональную классификацию ЭОП, определяющую все стадии развития ОН, в том числе и ее латентную стадию (табл. 6):

1. ОН отсутствует

2. латентная (субклиническая) стадия ОН

3. развитая ОН

4. переход в атрофию ЗН

5. атрофия ЗН.

Результаты функциональных исследований свидетельствуют, что манифестацией ОН при ЭОП является ишемия сетчатки, к симптомам которой в дальнейшем присоединяются симптомы патологических изменений ЗН. Нарушения в зрительном анализаторе при ЭОП возникают до снижения остроты зрения и очевидных офтальмоскопических признаков ОН. Электроретинографические симптомы указывают на локализацию патологических изменений преимущественно в центральных отделах сетчатки с включением в патологический процесс ганглиозных клеток и их аксонов. ЭРГ-симптомы опережают офтальмоскопические изменения ДЗН. Таким образом, подтверждено существование латентной (субклинической) стадии развития ОН, наиболее чувствительным диагностическим тестом для которой явилось исследование цветовой и контрастной чувствительности, изменения которой обнаруживали даже в стадии компенсации ЭОП. Выявленные ЭРГ-симптомы, свидетельствующие об ишемии сетчатки, подтверждены результатами ультразвукового дуплексного сканирования. Выявлены корреляционные связи между компонентами паттерн-ЭРГ, индексом ОП, латентностью b-волны максимальной ЭРГ и изменениями параметров кровотока в ветвях ГА, ЦВС и ВГВ. Метод дистанционной статической термографии подтвердил связь между средней температурой роговицы и особенностями кровотока орбиты и глаза и позволил в подавляющем большинстве наблюдений (86%) выявить наличие ОН. Известно, что переход в атрофию зрительного нерва является прогностически неблагоприятным признаком развития ОН, но он не должен иметь оттенок «prognosis pessima», так как своевременно начатое патогенетически обусловленное лечение в этой стадии развития ОН позволяет в ряде случаев улучшить результаты функциональных тестов.

Больные ЭОП с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты. Ранняя диагностика ОН позволяет снизить риск потери зрительных функций. Подтверждение функционального характера изменений в начале заболевания позволяет прогнозировать хороший исход медикаментозного лечения и предотвратить слепоту.

На основе полученных функциональных и морфометрических данных концепция патогенеза ОН при ЭОП представляется следующим образом: первыми признаками ОН являются нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения полей зрения и показателей ЭРГ-исследований (стадия латентной ОН), которые обусловлены изменениями мягких тканей орбиты (в первую очередь, отеком внутренней прямой и верхней косой мышц), что вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и появление признаков ишемии, в т.ч. сетчатки (подтверждено комплексом электроретинографических, психофизических методов исследования и допплерографии). Дальнейшее развитие ЭОП сопровождается увеличением объема орбитального содержимого, в первую очередь, ЭОМ. Увеличение размера не менее трех ЭОМ свидетельствует о развитии синдрома вершины орбиты, с этого момента, наряду с признаками ишемии сетчатки, отмечают функциональные симптомы компрессии ЗН, что подтверждено изменениями паттерн ЭРГ и ретинотомографии, концентрическим сужением полей зрения и офтальмоскопическими симптомами застойного ДЗН (стадия развитой ОН). Следующий этап развития нейропатии обусловлен значительной компрессией ЗН увеличенными в размерах ЭОМ и нарушением венозного оттока из орбиты (значительное замедление скорости кровотока в ВГВ). Длительная компрессия ЗН в конечном итоге приводит к атрофии ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны (стадия перехода в атрофию ЗН). Конечным этапом развития ОН является атрофия ЗН, когда наступает инвалидизация пациента из-за утраты зрения.

Для раннего выявления ОН при ЭОП предложен алгоритм обязательного обследования больных, страдающих тиреопатиями (рис. 6).

Таблица 6

Функциональная и клинико-инструментальная классификация нарушения зрительных функций при ЭОП

Методы обследования	Без нейропатии	Латентная нейропатия	Развитая нейропатия	Переход в атрофию ЗН
Острота зрения	1,0	0,9 - 1,0	0,1 - 0,8	<0,1
Периметрия	Не изменена	Световая чувствительность нормальная или снижена, относительные и единичные абсолютные скотомы на периферии поля зрения или в центральном поле зрения в виде одиночных скотом и/или сливных полей	Световая чувствительность снижена, относительные и абсолютные скотомы в центральной, парацентральной зонах и на периферии, сливные поля скотом.	Концентрическое сужение полей зрения, сливные поля абсолютных скотом
Офтальмоскопия	Глазное дно не изменено	Глазное дно не изменено	Стушеванность внутреннего контура ДЗН или картина начального застойного ДЗН (увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости).	Границы ДЗН могут быть несколько стушеваны, деколорация или белый ДЗН. Вены расширены, извиты, при переходе в атрофию ЗН - калибр сосудов может быть не изменен
Контрастная чувствительность	Не изменена	Снижена	Снижена	Резко снижена
Цветовая чувствительность	Не изменена	Снижена на красные-зеленые стимулы.	Снижена на красный, зеленый и синий стимулы	Снижена на красный, зеленый и синий стимулы
Максимальная ЭРГ	коэффициент К (отношение амплитуды b- к а- волне) ? 10,6	Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К = 6,8 - 9,6	Увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны, коэффициент К < 6,5	увеличение амплитуды а-волны, снижение амплитуды b-волны и удлинение латентности b-волны
Локальная ЭРГ на красный стимул	-	Снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Локальная ЭРГ на зеленый цвет	-	Снижение амплитуды b-волны	Увеличение амплитуды а- волны, снижение амплитуды b-волны	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Локальная ЭРГ на голубой стимул	-	-	Снижение амплитуды а- и b-волн	Снижение амплитуды и удлинение латентности компонентов ЭРГ
Ритмическая ЭРГ	-	-	Увеличение амплитуды синусоиды
Осцилляторные потенциалы	-	Снижение ИОП	Снижение ИОП	Резкое снижение ИОП
ЭРГ на длительный стимул	-	Увеличение амплитуды компонента 1 - 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3	Увеличение амплитуды компонента 1 - 2 On-ответа, удлинение латентности компонента Off3
Паттерн-ЭРГ	-	Снижение амплитуды P50: удлинение латентностей P50 и N95 (размер квадрата 60ґ)	Снижение амплитудных характеристик. Удлинение латентности N95.	Снижение амплитуд до нерегистрируемой ЭРГ. Удлинение латентности N95.
Компьютерная томография орбит	Незначительное увеличение размера поперечника не более двух прямых мышц глаза, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29	Увеличение размера не менее трех прямых мышц глаза и верхней косой мышцы, формирование синдрома вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН не превышает 7,29 - 7,99	Увеличение размера всех ЭОМ, выраженный отек верхней прямой мышцы, синдром вершины орбиты, соотношение «Длина к диаметру» ЗН от 8,0 и выше
Ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК и ЭК	Может наблюдаться незначительное ускорение систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем не более чем на 10%)	Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, замедление систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 31,3%), может наблюдаться реверсивный кровоток в ВГВ.	Снижение систолической и диастолической скорости кровотока в артериях и увеличение RI сосудистой стенки, значительное замедление систолической скорости кровотока в ВГВ (в среднем на 57,4%), замедление кровотока в ЦВС на 15,9%
Дистанционная термография	-	Снижение средней t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 1,9 раз)	Снижение t0 роговицы и увеличение градиента t0 (в 3,9 раза и более)
Ретинотомография	-	-	Увеличение объем нейроретинального ободка, преимущественно с носовой половины, увеличение высоты сетчатки вдоль контурной линии, уменьшение глубины экскавации ДЗН, увеличение средней толщины волокон ЗН	Уменьшение средней толщины волокон ЗН

Рисунок 6 Алгоритм обследования органа зрения больных тиреопатиями

ВЫВОДЫ

1. Отек мягких тканей орбиты является первыми морфологическими изменениями при ЭОП. Поражение ЭОМ и орбитальной клетчатки (смешанный вариант течения ЭОП) отмечен в подавляющем большинстве наблюдений (94,7%). С помощью метода КТ доказано вовлечение в патологический процесс верхней косой мышцы глаза (71,6%). Изменение плотности и размера внутренней прямой и верхней косой мышц вызывает снижение скорости кровотока в ветвях ГА и обуславливает появление признаков ишемии (r = 0,5 - 0,8).

2. Разработана высокоинформативная методика определения вероятности развития ОН по КТ-признакам. Соотношение «Длина к диаметру» орбитальной части ЗН, определяемое с помощью метода КТ, в норме не превышает 7,28. При соотношении «Длина к диаметру» от 7,29 до 7,99 имеют место признаки латентной стадии ОН. С помощью метода КТ по совокупности признаков удалось распознать ОН в 88,3% случаев.

3. Разработаны диагностические критерии раннего выявления ОН при ЭОП, которые включают следующие симптомы: снижение контрастной и цветовой чувствительности, снижение амплитуды, удлинение латентности b-волны и уменьшение коэффициента К (отношение амплитуды b- к а-волне) максимальной ЭРГ, снижение амплитуды b-волны локальной ЭРГ на красный и зеленый стимул, снижение индекса ОП, а так же увеличение амплитуды On-ответа и удлинение латентности Off-ответа ЭРГ на длительный стимул. Выявленные симптомы отражают нарушения нейрональных взаимоотношений в сетчатке и степень ее ишемии.

4. Ишемия сетчатки - первое звено в механизме развитии нейропатии при ЭОП, что подтверждено результатами исследования ОП, соотношением компонентов максимальной ЭРГ и данными ультразвуковой допплерографии. Увеличением объема орбитального содержимого отражает дальнейшее развитие ЭОП.

5. При формировании синдрома вершины орбиты, наряду с признаками ишемии сетчатки, наблюдают функциональные признаки компрессии ЗН, о чем свидетельствуют изменениями паттерн ЭРГ и ретинотомографии, концентрическое сужение полей зрения и офтальмоскопические симптомы застойного ДЗН.

6. Первые офтальмоскопические признаки застойного ДЗН (стушеванность внутреннего контура, увеличение калибра ретинальных вен и появление их извитости) морфометрически (по данным HRT) характеризовались увеличением толщины волокон ЗН и площади нейроретинального кольца, уменьшением глубины экскавации ДЗН (на ранних стадиях - с носовой половины), р<0,05, а уменьшение средней толщины волокон ЗН свидетельствует о развитии постзастойной атрофии ЗН и отражает стадию развития ОН. Ретинальная томография позволила выявить начало перехода в атрофию ЗН по изменению толщины волокон ЗН (более чем в 2 раза).

7. Нарастание клинической симптоматики проявляется уменьшением средней температуры роговицы и увеличением градиента средней температуры роговицы. Отмечено увеличение градиента температуры (в 1,9) при латентной стадии ОН, в развитой стадии нейропатии - в 3,9 раза. Снижение средней температуры роговицы обусловлено снижением скорости кровотока в сосудах орбиты и глаза. Патологическое состояние сетчатки и ЗН при ОН, характеризующееся состоянием ишемии и компрессии ЗН, позволил оценить метод дистанционной статической термографии. Информативность метода - 86,0%. Дистанционная статическая термография является полезным скриннинг-тестом при обследовании больных с тиреопатиями.

8. Нарушения зрительных функций у больных ЭОП наблюдается на всех стадиях развития патологического процесса. Степень выраженности ОН не зависит от степени клинических проявлений ЭОП. Доказано существование латентной (субклинической) стадии ОН, основными признаками которой являются относительные и абсолютные скотомы в полях зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности, изменения компонентов ЭРГ при высоких зрительных функциях и отсутствии офтальмоскопических симптомов ОН.

9. Предложена концепция нарушения зрительных функций при ЭОП, которая основана на сопоставлении результатов обследования с особенностями клинического течения ЭОП. Первые морфологические изменения мягких тканей орбиты (отек внутренней прямой и верхней косой мышц) приводят к снижению скорости кровотока в ЦАС и цилиарных артериях, что является причиной ишемии сетчатки (ЭРГ, ультразвуковая допплерография). Дальнейшее увеличение размера ЭОМ обуславливает развитие синдрома вершины орбиты, характеризующегося функциональными признаками компрессии ЗН (паттерн ЭРГ, ретинальная томография). Длительная компрессия ЗН приводит к переходу в атрофию ЗН, когда зрительные функции пациента могут быть безвозвратно утеряны.

10. Представлена классификация нарушения зрительных функций при ЭОП, позволяющая оценить степень функциональных нарушений и прогнозировать их восстановления.

11. Предложен алгоритм обследования больных тиреопатиями, который позволяет определить комплекс необходимых инструментальных методов для раннего выявления ОН при ЭОП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с патологией щитовидной железы должны быть обследованы, в том числе офтальмологом, не зависимо от степени компенсации заболевания глаз. Степень клинического проявления ЭОП не всегда соответствует степени нарушения зрительных функций у больных. Высокая острота зрения не является основанием для отказа в проведении инструментальной диагностики функций глаза. Наряду с традиционными офтальмологическими методами исследования (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия) необходимо обязательное исследование контрастной и цветовой чувствительности и компьютерной периметрии.

2. При выявлении нарушений контрастной, цветовой чувствительности и изменений при проведении компьютерной периметрии протокол обследования следует дополнить ЭРГ-исследованиями, КТ орбит и дистанционной статической термографией.

3. Использование диагностических критериев раннего выявления ОН позволяет выявить больных, нуждающихся в лечении у офтальмолога.

4. Обнаружение латентной стадии ОН при отсутствии или минимальных субъективных жалобах пациента требует проведения симптоматической терапии. Выявление развитой стадии ОН является безусловным показанием для проведения системной глюкокортикоидной терапии в комплексе с симптоматическим лечением.

5. В развитой стадии ОН необходимо проведение ретинальной томографии ДЗН для выявления стадии перехода застойного ДЗН в атрофию ЗН для оценки возможного прогноза зрительных функций и результата лечения.

6. Эффективность проводимой терапии следует оценивать с помощью функциональных тестов, дистанционной статической термографии и ретинальной томографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптическая нейропатия у больных отечным экзофтальмом/ Бровкина А.Ф., Гусев Г.А., Пантелеева О.Г.// РМЖ. Клиническая офтальмология. 2000. Т.1. № 2. С.41-42.

2. Отечный экзофтальм и оптическая нейропатия /Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Пантелеева О.Г.// Труды Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» («Ерошевские чтения»). Самара. 2002. С. 595 - 596.

3. Изменения диска зрительного нерва при отечном экзофтальме/ Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Пантелеева О.Г.//В кн. «Современные аспекты нейроофтальмологии». М. 2002. С. 9 - 10.

4. Оптическая нейропатия как угроза слепоты у больных эндокринной офтальмопатией/ Бровкина А.Ф.. Вальский В.В., Пантелеева О.Г., Гусев Г.А.// Материалы симпозиума «Актуальные проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва» в рамках итоговой коллегии Минздрава России. М. 2003. С.65.

5. Electroretinography study of Thyroid-Associated Eye Disease/ Panteleeva O.G., Shamshinova A.M.// European Association for Vision and Eye Research. 2003.

6. Функциональные симптомы поражения зрительной системы при эндокринной офтальмопатии/ Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., Зольникова И.В., Пономарева Е.В.// Материалы VIII Московской науч. практ. нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». М. 2004. С.37 - 38,

7. Электроретинография и эндокринная офтальмопатия/ Пантелеева О.Г.// Сборник статей научн. практ. конф. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии». М. 2004. С. 262 - 266.

8. Distance thermography in diagnostics of orbital diseases/ Panteleeva O.G.// Ophthalmic Res. 2004. Suppl.1. EVER 2004. Р.45

9. Thyroid-Associated Eye Disease from Ophthalmologist's point of view/ Panteleeva O.G. // Ophthalmic Res. 2004. Suppl.1. EVER 2004. Р.48

10. Нейрональные взаимоотношения в сетчатке и глаукома/ Казарян А.А., Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М., Сеидова Ф. Г.// Сборник статей Всеросс. науч. прак. конф. «Глаукома: проблема и решения». М. 2004. С. 72-78.

11. Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее/ Шамшинова А.М., Зольникова И.В., Пантелеева О.Г., Слышалова Н.Н., Пономарева Е.Н., Сеидова Ф.Г., Егорова И.В., Казарян А.А.// Сборник статей Всеросс. науч. прак. конф. «Глаукома: проблема и решения». М. 2004. С. 148 - 156.

12. Роль компьютерной томографии в диагностике латентной стадии оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/Пантелеева О.Г., Вальский В.В., Тишкова А.П.// Научно-практическая конференция, посв. 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики». М. 2004, С. 219 - 221.

13. ERG on long flashes under Thyroid - Associated Eye Disease/ Seidova F., Panteleeva O.G., Shamshinova A.M.// Int. Soc. Clin. Electrophysiology of Vision. ISCEV XLII. Symposium del Sol, Puerto Rico. 2004. Nov.14 -18. Р.122.

14. Оценка эффективности применения HRTII у пациентов с эндокринной офтальмопатией/ Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., Куроедов А.В.// Сборник статей конференции для врачей центр. госпиталей, диагн. центров и военных поликлиник МО РФ «Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой. HRT клуб Россия-2004». М. 2004. С.28 - 30.

15. Функция макулярной области и электроретинография (ЭРГ)/ Шамшинова А.М., Пантелеева О.Г., Сеидова Ф.Г., Казарян А.А.// Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. М. 2005. С. 675 - 676.

16. Electroretinographical and psychophysical symptoms in endocrine ophthalmopathy// Panteleeva O.G., Seidova F., Shamshinova A.M.//Abstr. European Neuro-Ophthalmology Society, 7^th Meeting. Moscow. 2005. Р.6.

17. Функциональные симптомы и «синдром вершины орбиты» при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М., Романова Е.В., Куроедов А.В., Сеидова Ф.Г., Пономарева Е.Н.// Сборник трудов конф. «Биомеханика глаза 2005». М. 2005. С. 250 -256.

18. Морфофункциональные изменения органа зрения при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М., Куроедов А.В.// Сборник статей конф. для врачей центр. госпиталей, диагн. центров и военных поликлиник МО РФ «Глаукома: теории, тенденции, технологии.HRT клуб Россия - 2005». М. 2005. С.252 - 259.

19. Диагностика оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Вальский В.В.; Саакян С.В., Тишкова А.П.// Медицинская технология. М. 2005. 8 с.

20. Доклиническая диагностика оптической нейроретинопатии при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М.; Саакян С.В; Вальский В.В.; Сеидова Ф.Г.// Усовершенствованная медицинская технология. М. 2005. 17 с.

21. Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии в стадии декомпенсации и фиброза/ Гусев Г.А., Пантелеева О.Г., Саакян С.В., Вальский В.В.// Медицинская технология. М. 2005. 8 с.

22. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н.//Вестник офтальмологии. 2006. т.122. №4. С.25 - 28.

23. The electroretinographical symptoms of thyroid-associated eye's disease/ Seidova F., Panteleeva O.G., Shamshinova A.M.// Abstract book ARVO 2006. Fort Lauderdale, Florida, USA. 2006.

24. Факторы риска развития эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Жирякова Г.В., Наумова Т.П., Саакян С.В.// Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». М. 2006. С. 341.

25. Нарушение зрительных функций при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г., Саакян С.В., Шамшинова А.М.// Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». М. 2006. С. 340.

26. ERG for long flashes under the thyroid-associated eye's disease/ Seidova S. F., Panteleeva O.G., Shamshinova A.M.//Symposium ISCEV, XLIV:Abstract book. June 11-15, 2006.

27. Oscillatory potentials under the thyroid-associated eye's disease/ Seidova S. F.G., Panteleeva O.G., Shamshinova A.M. // EVER 2006: Abstract book. - October 2006

28. Клинико-томографические признаки различных форм эндокринной офтальмопатии/ Вальский В.В., Пантелеева О.Г., Тишкова А.П., Бережнова С.Г.// Сборник статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и саттел. симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии». М. 2006. С. 300 - 303.

29. Эффективность комплексной медикаментозной терапии эндокринной офтальмопатии/ Саакян С.В., Пантелеева О.Г., Юровская Н.Н.// Сборник статей по материалам научно-практической конференции «Сахарный диабет и глаз» и саттел. симпозиума «Новые диагностические технологии и тенденции лечения эндокринной офтальмопатии». М. 2006. С. 320 - 329.

30. Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных эндокринной офтальмопатии/ Киселева Т.Н., Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М.// Вестник офтальмологии. 2007. т. 123. № 1. С. 33 - 36.

31. Клинико-функциональная характеристика различных стадий оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии/ Пантелеева О.Г.// Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». Самара. 2007. С. 378 - 382

Список изобретений

1. Патент на изобретение № 2258461 «Способ диагностики оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии» (в соавт. с Бровкиной А.Ф., Вальским В.В., Тишковой А.П.), зарегистрирован 20 августа 2005 г.

2. Патент на изобретение № 2299672 «Способ диагностики ишемии зрительного нерва» (в соавт. с С.В.Саакян), зарегистрирован 27 мая 2007 г.

Список сокращений

RI	индекс резистентности сосудистой стенки
ВГВ	верхняя глазничная вена
ГА	глазничная артерия
Гц	Герц
ДЗН	диск зрительного нерва
ЗДЦА	задние длинные цилиарные артерии
ЗКЦА	задние короткие цилиарные артерии
ЗН	зрительный нерв
КТ	компьютерная томография
ОН	оптическая нейропатия
ОП	осцилляторные потенциалы
ПЭРГ	паттерн ЭРГ
с	секунда
ЦАС	центральная артерия сетчатки
ЦВС	центральная вена сетчатки
ЦДК	цветовое допплеровское картирование
ЭК	энергетическое картирование
ЭОМ	экстраокулярные мышцы
ЭОП	эндокринная офтальмопатия
ЭРГ	электроретинография

Размещено на Allbest.ru