Размещено на http://www.allbest.ru/

Диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.54 -медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

ПОДКОРЫТОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

МОСКВА - 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тенденция увеличения популяции пожилых и старых людей носит глобальный характер, влечет за собой не только увеличение потребности в медико-социальной помощи, но и оказывает непосредственное влияние на медико-демографическую ситуацию (Т.Г. Котельникова, О.Г. Яковлева, 1995; Л.Ф. Кобзева, 1995; Э.В. Карюхин, 1998, 1999; Н.Н. Михневич, 1996; С.Н. Пузин, А.А. Модестов с соавт., 2007). С каждым годом требуется более быстрое решение вопросов, связанных с организацией жизни лиц пожилого и старческого возраста (В.М. Дильман, 1987; Д.Ф. Чеботарев, 1990; А.А. Новак, Т.Н. Ионова, 1992; П. Кайдн, 1999; Бондаренко И.Н., В.С. Лазарева и др., 2002).

В России высокие показатели заболеваемости и смертности во многом обусловлены увеличением абсолютной численности и удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения (О.П. Щепин, 2002; А.И. Вялков, В.Н. Шабалин, 2003; С.В. Гамаянова, Л.В. Кайкова, 2004).

Для пожилых людей свойственны особые социальные проблемы, которые, прежде всего, связаны со здоровьем. Во многих странах в настоящее время до половины всех бюджетных средств, находящихся в распоряжении системы медико-санитарной помощи, расходуется на медицинское обслуживание пожилых. (Н.А. Аверченко, Э.В. Карюхин, 1999; Р.С. Яцемирская, И.Г. Беленькая, 2003; Н.Ф. Дементьева, А.В. Подкорытов, Д.А. Турченкова, 2003; J.C. Scott, D.A. Conner et al., 2004; L.C. Mion, 2004).

Особенностью России является то, что среди 32 млн. лиц пожилого и старческого возраста 10,8 млн. человек являются инвалидами. Численность инвалидов отличается резко выраженной региональной асимметрией (Н.К. Гусева, 1999; И.К., Сырников, 2001; И.В. Кузнецова, 2002; Л.П. Гришина и соавт., 2002; О.С. Андреева, 2003; С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, 2004).

В Красноярском крае (В.В. Шевченко, 2002) также наблюдается устойчивый рост доли граждан пожилого возраста в структуре населения. Доля граждан пожилого возраста в крае к 2010 году составит 19,3% от общей численности населения. Демографическая нагрузка за последний год (2006) увеличилась на 1,8% и составила 27,7 лиц пенсионного возраста на 100 работающих. Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста в Красноярском крае увеличился за 10 лет с 14,1% в 1992 году до 17,3% в 2004 году. До 80% пенсионеров по старости нуждаются в медико-социальной помощи.

Противоречивость существующих в мире подходов к медико-социальной защите населения, масштабы социально-экономической деятельности в данной области, потребность в аккумулировании и распределении значительных финансовых, кадровых, материальных ресурсов, обусловливают проблемы реформирования систем охраны здоровья населения, национальных систем здравоохранения являются предметом постоянного политического противоборства заинтересованных сторон. В этой связи в области социальной защиты населения, обязана быть сильной роль государства (С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, И.С. Храмов, 2003).

Оказание медицинской помощи пожилым и старым людям осуществляют учреждения здравоохранения. Основную нагрузку по оказанию медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста берет на себя система социальной защиты населения. В условиях дефицита финансирования важное место занимают мероприятия по интеграции их деятельности. Следует подчеркнуть, что объединение Министерства здравоохранения РФ с Министерством труда и социального развития РФ в Министерство здравоохранения и социального развития РФ механически не решило проблемы, связанные с организацией медико-социальной помощи в стране. Ее модернизация требует всестороннего изучения и научного обоснования.

Цель исследования:

Разработка и научное обоснование стратегии развития организации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста на основе углубленного изучения медико-демографических процессов, отражающих закономерности старения населения, социально-гигиенических особенностей, клинической характеристики этого контингента, анализа деятельности существующих учреждений социальной защиты и социальных работников, занятых в центрах социального обслуживания населения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику медико-демографических процессов, отражающую закономерности старения населения в Красноярском крае.

2. Проанализировать показатели инвалидности лиц пожилого и старческого возраста и объем оказываемых им медико-социальных услуг.

3. Изучить социально-гигиеническую характеристику и клинические особенности здоровья лиц пожилого и старческого возраста, как основу для разработки индивидуальных программ их медико-социальной адаптации.

4. Оценить организацию лекарственного обеспечения изученного контингента с позиций эффективности медицинской реабилитации.

4. Проанализировать деятельность центров социальной защиты населения Красноярского края, как основной формы оказания нестационарных видов медико-социальной помощи.

5. Оценить организацию, доступность и качество нестационарных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

6. Изучить социально-гигиеническую характеристику социальных работников и организацию их труда на различных этапах оказания медико-социальной помощи.

7. Определить потребность лиц пожилого и старческого возраста в социальных услугах и специализированных видах медицинской помощи.

8. Разработать методику расчета показателей деятельности социального работника с учетом рисков недополучения общественных затрат.

9. Разработать стратегию оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоаспектным исследованием, посвященным обоснованию стратегии развития медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста в нестационарных условиях.

Изучены особенности динамики медико-демографических процессов, влияющих на увеличение числа жителей пожилого и старческого возраста.

Впервые проанализированы показатели инвалидности данной категории населения и выявлены закономерности связанные с возрастными и гендерными особенностями.

Изучена социально-гигиеническая и клиническая характеристика лиц, находящихся на внебольничных формах медико-социального обслуживания, что позволило разработать шкалу комплексной оценки медико-социального риска. Ее применение позволяет дифференцировать контингент на группы риска и осуществлять комплексное воздействие, направленное на поддержание активного долголетия.

Впервые проанализирована деятельность ЦСОН, как основной формы организации нестационарной медико-социальной помощи, доступность и качество услуг. На основе анализа предложена методика расчета потребности лиц с ограниченными возможностями в нестационарных видах помощи.

Впервые изучена социально-гигиеническая характеристика и особенности деятельности социальных работников, что послужило основой для разработки и научного обоснования рекомендаций: «Методика расчета временных затрат социального работника» и «Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживании».

Впервые разработана «Методика потребности лиц пожилого и старческого возраста в офтальмологической помощи».

Разработаны стандарты социальной помощи больным пожилого и старческого возраста в учреждениях социальной защиты населения на основе дифференциации утвержденного перечня услуг, категории сложности и временных параметров, что способствует повышению их качества и доступности.

Разработана и экономически обоснована методика расчета показателей деятельности социального работника с учетом риска недополучения общественных затрат.

Впервые научно обоснована стратегия оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, направленная на интеграцию деятельности учреждений социальной защиты населения и здравоохранения.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лицам пожилого и старческого возраста находящимся на нестационарных формах социального обслуживания, интеграции учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, повышении доступности и качества медико-социальных услуг, снижении первичной инвалидности среди изученной категории населения.

В ходе исследования разработаны рекомендации по оптимизации медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, что способствовало интеграции деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения.

Для участковых врачей территориальных поликлиник разработано 5 методических рекомендаций по работе с лицами пожилого и старческого возраста для социальных и медицинских работников края:

-«Основные направления медико-социальной реабилитации лиц пожилого и старческого возраста в условиях надомного обслуживания»;

-«Рациональное питание лиц пожилого и старческого возраста в условиях надомного обслуживания»;

-«Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста с сосудистыми заболеваниями головного мозга»;

-«Новые подходы к учету и качеству социальной работы»;

-«Оценка состояния здоровья и организация медико-социального обслуживания бывших несовершеннолетних узников фашистских концентрационных лагерей Второй мировой войны».

Основные положения исследования изложены в 2-х монографиях, рекомендованных для руководителей, врачей и социальных работников систем здравоохранения и социальной защиты населения:

- «Медико-социальная помощь лицам пожилого и старческого возраста».- Красноярск.- ИПЦ «КаСС».- 2003 г.-147 с.

- «Медико-социальная реабилитация лиц пожилого и старческого возраста».- Москва.- «Медицина».- 2007 г..-237 с.

Предложены ресурсосберегающие технологии, направленные на повышение качества работы медико-социальных учреждений с лицами пожилого и старческого возраста в условиях дефицита финансирования.

Разработаны формы учета работы социальных работников, что позволило дифференцировать медико-социальные услуги на 3 группы: услуги, не требующие подготовки, услуги, требующие общей подготовки и услуги, требующие специальной подготовки и служит основой для разработки стандартов социальной помощи лицам с ограниченными возможностями.

Разработана шкала оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах обслуживания. Шкала позволяет дифференцировать данную категорию населения на 3 группы: высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска. Затем, с помощью разработанных нами программ медико-социальной адаптации, участковые врачи и гериатры оценивают эффективность мер медицинской реабилитации у конкретного пациента.

Предложена организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, ориентированная на имеющуюся сеть учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, их информационные и реабилитационные возможности.

Разработана модель оптимизации внебольничных форм медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, ориентированная на сохранение их здоровья. Модель оценивается с помощью критериев медицинской, социальной и экономической эффективности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае характеризуется постарением населения и наличием в этой популяции значительного числа инвалидов, преимущественно второй и первой группы.

2. Оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарном социальном обслуживании должна осуществляться на основе комплексного изучения социально-гигиенических факторов, самооценки состояния здоровья и выраженности клинических проявлений.

3. Существующая система медико-социальной помощи характеризуется слабой межведомственной интеграцией, отсутствием единой информационной базы, что приводит к недоучету в системе здравоохранения лиц, находящихся на нестационарных формах обслуживания, сказывается на планировании деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и органов социального развития.

4. Качество и доступность медико-социальной помощи с лицами пожилого и старческого возрастов основывается на квалификации социальных работников, научной организации их труда и взаимодействии служб здравоохранения и социальной защиты населения.

5. Лекарственное обеспечение лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания, не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор пациентов производился, как правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду помощи не пересматриваются 5 и более лет.

6. Методики расчета потребности в нестационарных формах социального обслуживания и временных затрат социального работника базируются на изучении состояния здоровья и степени выраженности категорий жизнедеятельности пациентов и сложности медико-социальных услуг.

7. Разработанная шкала оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста позволяет дифференцировать данную категорию населения на 3 группы: высокого медико-социального риска, выраженного медико-социального риска и слабо выраженного медико-социального риска, что способствует проведению адресных реабилитационных мероприятий.

8. Предложенная организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста способствует интеграции деятельности центров социального обслуживания населения и территориальных поликлиник.

9. Стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лицам пожилого и старческого возраста ориентирована на интеграцию деятельности учреждений здравоохранения и социальной защиты населения, развитие нестационарных форм медико-социальной помощи и оценивается с помощью критериев медицинской, социальной и экономической эффективности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Красноярск, 1999 г.;

-на региональной конференции, посвященной 40-летию кафедры социальной гигиены, организации, управления и экономики здравоохранения, Кемерово,1999 г.

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной медико-социальной реабилитации инвалидов, Москва, 1999;

- краевой научно-практической конференции «Здравоохранение нового века», Красноярск, 23.03.2000;

-5-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва 28-29.09. 2000 г.

-сессиях Красноярского городского Совета народных депутатов 2000 г.;

- Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек: проблемы сохранения здоровья» 2-4.10.2001 г.

-заседаниях коллегии управления социальной защитой населения администрации Красноярского края, 2003, 2004;

- заседаниях коллегии управления здравоохранения администрации Красноярского края, 2001. 2003;

- семинарах председателей первичных ветеранских организации г. Красноярска, состоявшихся в 2000 - 2001 гг.

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов», Красноярск, 2001;

-Втором Российском конгрессе «Мир и семья», Москва, 2001;

- заседаниях координационного Совета по делам инвалидов при администрации г. Красноярска в 2001-2002 гг.;

- Пятом международном симпозиуме «Интеллектуальные системы», Калуга, 2002;

-Российской научно-практической конференции «Медико-социальная помощь пожилым людям», Москва, 2002;

-Втором съезде геронтологов и гериатров, Москва, 2003;

-научно-практической конференции ФЦЭРИ, Москва, 2003;

- 10 международном симпозиуме Японо-Российского обмена в г. Красноярске (Россия), сентябрь 2005 г.;

- на заседании проблемной комиссии по специальности 14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия 14.06.2006 г;

-на заседании проблемной комиссии ФГУ «Федерального бюро медико-социальной экспертизы» Минздравсоцразвития РФ 4. 04.2007 г.

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 2 монографии, 5 методических рекомендаций и 7 статей в рецензируемых научных изданиях ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы, приложений.

Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 396 источников, в том числе 102 иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, ее апробация, положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной демографическим аспектам старения, прослежена взаимосвязь процессов старения. Подробно проанализирована организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в России и за рубежом.

Вторая глава посвящена организации и методологии исследования.

Настоящее исследование носит комплексный статистический, социально-гигиенический, социально-реабилитационный, медико-социальный характер и включает следующие этапы.

На первом этапе проведен анализ медико-демографических процессов, оказывающих непосредственное влияние на закономерности старения населения Красноярского края. Изучена динамика показателей численности населения, его структура, уровень рождаемости и смертности, в том числе материнской и младенческой смертности, естественный прирост (убыль населения) за 15 лет (1990-2005 гг.). С учетом места жительства (город, село) проанализированы закономерности заболеваемости, основные причины смертности, показатели инвалидности и объем медико-социальных услуг, оказанный ЦСОН за 2002-2004 гг. в возрастно-половых группах 60-74, 75-84, 85 и более лет. Методы исследования на первом этапе - аналитический, выкопировки данных, аналитико-графический, статистический.

На втором этапе в качестве объекта исследования была изучена организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возрастов центрами социального обслуживания населения (ЦСОН) и территориальными поликлиниками.

Базы исследования: ЦСОН, территориальные поликлиники г.Красноярска, Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн.

Единица наблюдения: социальный работник ЦСОН, врач территориальной поликлиники, лицо пожилого и старческого возраста, находящееся на нестационарных формах социального обслуживания.

На втором этапе для решения последующих задач исследования были специально разработаны следующие научно-статистические анкеты:

Анкета 1.«Карта обследования пожилого человека, обслуживаемого социальным работником на дому», которая заполнялась респондентами с помощью специально проинструктированных социальных работников и включала 74 вопроса, которые были сформулированы с учетом особенностей пожилых и старых людей.

Анкета 2. «Временные затраты на гарантированные социальные услуги», где временные параметры выполнения услуг и уровень сложности работы оценивались в баллах. В качестве экспертов выступили 165 социальных работников ЦСОН, которые были разделены на группы: лица со стажем работы до года; от 1 до 5лет; более 5 лет.

Анкета 3. «Оценка оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста глазами участкового врача территориальной поликлиники», которая включала 26 вопросов.

В ходе исследования была изучена организация медико-социальной помощи изучаемому контингенту на базе территориальных поликлиник

При разработке анкет были соблюдены технико-организационные и этические требования, принятые в социально-гигиенических исследованиях. Методы исследования на втором этапе: социально-гигиенический, монографический, выкопировки данных из документов, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

Таблица 1. Необходимый объем выборки

Вид исследования	Желаемая точность исследования К= д/ Д	t=2.0 p=0.95	t=2,5 p=0,98	t=3,0 p=0,99
1. Ориентировочное знакомство	0,5 0,4 0,4	16 25 44	29 39 69	36 56 100
2. Исследование средней точности	0,2	100	156	225
3. Исследование повышенной точности	0,1	400	625	900

Объем необходимого числа наблюдений (лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах обслуживания -1439 человек, количество социальных работников -165, участковых терапевтов -70), определялся по методике К.А. Отдельновой (1980) (табл. 1).

На третьем этапе были проанализированы клинические и социально-гигиенические особенности лиц пожилого и старческого возраста, доступность и удовлетворенность медико-социальными услугами, организация дополнительного лекарственного обеспечения. Полученные данные были использованы для разработки шкалы комплексной оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания. Использовались следующие методы исследования- анкетный, интервью, статистический (группировка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, средних величин, оценка достоверности средних и относительных величин), аналитический, графический, экспертный, самооценки.

На четвертом этапе были проанализированы возможности ЦСОН и территориальных поликлиник, изучен их информационный ресурс с целью последующей интеграции деятельности и разработки на основе новой эффективной организационной структуры медико-организационных технологий, направленных на повышение доступности и качества медико-социальных услуг. Использованы методы: SWOT-анализа [А.А. Томпсон, А.Д. Стрикланд, 1998], экспертный, анкетный, аналитический, статистический.

На пятом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика социальных работников ЦСОН и организация их труда на различных этапах оказания социальной помощи. Дана экспертная оценка документации социальных работников. Разработан ряд документов для планирования и учета их работы. Использованы анкетный, статистический, экспертный методы исследования. При решении поставленных задач сравнивались соответствующие относительные показатели. Оценка достоверности их различий проводилась с помощью теста «t» Стьюдента и х2. Различия считались достоверными при p<0.05.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы показатели средней точности, при ошибке показателя p=0.95.

На шестом этапе определена потребность лиц пожилого и старческого возраста в социальных услугах и в специализированных видах медицинской помощи на примере офтальмологии. Разработана методика расчета показателей деятельности социального работника с учетом риска недополучения общественных затрат. Использованы методы: клинического осмотра, математической статистики, аналитический, экспертный.

На седьмом этапе разработана стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации, включающая модель ставшая.

Статистическая обработка и анализ материала на ПЭВМ «Pentium» с использованием стандартного программного продукта « MS Offis - 2001»: «MS Word», «MS Access», «MS Exel». В работе использованы графические изображения, как средство статистического анализа и наглядного обобщения результатов исследования. Математико-технологическое и графическое обеспечение производилось с применением современных компьютерных технологий.

В третьей главе анализируется динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае, особенности первичной и общей инвалидности у различных возрастных групп респондентов. Подробно представлена социально-гигиеническая и клиническая характеристика лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на внебольничных формах обслуживания. Динамика медико-демографических процессов в Красноярском крае характеризуется постарением населения и наличием в этой популяции значительного числа инвалидов.

Смертность населения за последние 10 лет (1996-2005) увеличилась на 12% и составила в 2005 г. 15,7 случаев на 1000 жителей. Показатель смертности на селе (20,3‰) более чем на треть выше, чем в городе (14,2‰) (Р>0,1). Удельный вес лиц пожилого и старческого возраста увеличился за последние десять лет с 14,1 % до 17,1%.

Отмечается рост первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста за последние 5 лет с 44,6% в 2002г. до 56,7%. в 2005г, причем, с преобладанием инвалидов II группы (69,31%). На нестационарных формах социального обслуживания находится. На надомном социальном обслуживании на 1.01.2006 г. находилось 22643 человека.

Углубленное изучение 1439 лиц, находящихся на нестационарных формах медико-социального обслуживания показало, что в возрастной группе от 60-74 лет находилось 41,2% респондентов, 75-89 лет - 46,5%, 90 лет и старше составляют 12,3% обследованных. Из числа обследованных, мужчины составили 13,8%, женщины 86,2%. Средний возраст мужчин составили 74,2±2,1 года, женщин 75,9±2,3 лет. Выявлена высокая корреляционная связь между низким уровнем образования и физическим трудом пациентов (rху=0,7-0,75). Несмотря на то, что 88,7% респондентов проживают в отдельной квартире отмечается высокая корреляция оценки жилищно-бытовых условий в зависимости от возраста. Так лица 60-74 лет считают условия хорошими в 60% случаев, а в группе 75-89 лет только в 44%. Удовлетворительно оценили бытовые условия соответственно 40% и 25,5% опрошенных. Низкую самооценку своего здоровья дали 89,5% изученного контингента. Большинство обследованных оценили свое питание удовлетворительно (71,5%), хорошо - 8,7%, а 19,8% - каждый пятый, дали неудовлетворительную оценку своему питанию В рационе у 60% лиц пожилого и старческого возраста преобладала овощная и мясная пища, а у 40% - молочная и хлебобулочная пища.

Доход ниже прожиточного минимума имеют 35,9% респондентов, при этом в их бюджете преобладали расходы на питание, медицинские услуги и лекарства у 72,5% респондентов (табл. 1). Имеют родственников и поддерживают с ними отношения 83% опрошенных. В 64,5% случаев отношения в семье расценивались как хорошие, в 31,1% как удовлетворительные, в 4,4% как плохие.

Таблица 2. Структура ежемесячных расходов пожилого человека, находящегося внебольничных формах обслуживании

Перечень расходов	Ориентировочно в % соотношении
Питание	55%
медицинские услуги лекарственные средства	17,5%
Одежда	5,5%
коммунальные услуги	16%
другие расходы	6%
Итого:	100 %

Отмечена сильная корреляция между самооценкой здоровья и способностью к самообслуживанию у 84,2% опрошенных. Ограничение в передвижении в пределах квартиры отметило 47,2% респондентов.

В четвертой главе анализируется состояние здоровья обследованных. Выявлено наличие 4-5 хронических заболеваний, частые их обострения (более 5 раз в год) у 65,9% лиц пожилого и старческого возраста. В структуре нозологических форм заболеваний у обследованных всех возрастов преобладали болезни системы кровообращения - 74%. Среди мужчин уровень заболеваемости в 2,3 раза выше (р<0,01), чем среди женщин. В структуре общей заболеваемости, как у мужчин (71,5%), так и у женщин (74,2%) преобладают обращения по поводу ранее известных хронических заболеваний. Частота обострений хронических заболеваний не связана с обязательной госпитализацией. Так, 2 раза и более в течение года госпитализировалось только 14,4% пациентов. Выявлена потребность в коррекции зрения у 61,6%, а у 75% обследованных выявлена катаракта одного или обоих глаз.

Ни один из инвалидов пожилого и старческого возраста не имел ИПР, так как в этом не заинтересованы сами инвалиды: не ощутили улучшений в оказании медико-социальной помощи после установления инвалидности и составления ИПР 99% опрошенных. Установлены поводы посещения территориальной поликлиники лицами пожилого и старческого возраста: 63,2% респондентов обращаются в поликлинику с лечебно- диагностической, 26,2% с консультативной целью и только 10,6% обращаются с целью реабилитации. Оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста, включала создание банка данных накопленных заболеваний по основным классам болезней, оценку степени здоровья по каждому классу заболеваний и «взвешенной» интегральной оценки с учетом веса профиля патологии по каждому больному. Это является основой для разработки адресных мероприятий по медицинской реабилитации пациентов. Показатели состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста полученные с помощью комплексных «взвешенных» оценок отражает истинное здоровье больных, которое у лиц пожилого возраста на 20%, а у лиц старческого возраста на 40% ниже уровня их самооценок здоровья.

Изучение лекарственного обеспечения респондентов свидетельствует о том, что оно не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор пациентов производился, как правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду социальной помощи не пересматривались 5 и более лет. Участковые врачи поликлиник активно не посещали данный контингент больных, а в 80% случаев лекарственные средства выписывались ими без осмотра, что привело к полипрогмазии у 32,5% пациентов.

В пятой главе дана оценка организации, доступности и качеству медико-социальной помощи лицами пожилого и старческого возраста, находящимся на внебольничных формах обслуживания, а так же изучена социально-гигиеническая характеристика социальных работников ЦСОН.

В г. Красноярске на 01.01. 2005 г. насчитывалось 161 500 лиц пожилого и старческого возраста. Из их числа на надомном обслуживании находилось 6419 человек, помощь которым осуществлялась 8 ЦСОН. Общее число специалистов по социальной работе и социальных работников в ЦСОН г. Красноярска, непосредственно оказывающих помощь на дому пожилым гражданам, - 675 человек. Из их числа с помощью специально разработанной анкеты было опрошего 165 человек. Количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в городской местности увеличилось с 234 в 2003г. до 344 в 2005г. (68%). В сельской местности за этот период устойчивый тренд к уменьшению с 419 до 381 (10%). Установлено, что медико-социальные услуги лицам пожилого и старческого возраста осуществляются, без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания. Отбор пациентов производится, как правило, без участия врача, а у 38,2% показания к нестационарным видам помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию.

Таблица 3. Количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в 2003-2005 гг.

АТЕ Красноярского края	Количество услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека
	2003	2004	2005*
Города краевого подчинения	234,1± 35,0	300,3 ± 31,5	344,5± 30,7
Сельские АТ	419,8±80,6	408,7±58,9	381,2±46,9
Г. Красноярск	366,5±71,7	477,8±150,1	423,2±100,7

На качество медико-социальных услуг влияют: недостаточная компактность проживания клиентов (41,1%), наличие очередей в поликлиниках к участковому врачу и другим специалистам (84%), нерациональное использование времени (89,9%) социальных работников, отсутствие дифференцированных стандартов социальной помощи.

Однако, качеством оказания социальной помощи были удовлетворены 97%, а медицинских услуг 40,5% опрошенных.

Социально-гигиеническая характеристика 165 социальных работников представлена лицами женского пола, преимущественно в возрасте 40-59 лет (85.4%), треть имеет высшее образование, стаж работы в системе более 5 лет и специальную подготовку по социальной работе 62%респондентов. Для 99% работа в ЦСОН является основной.

Выявлена высокая мотивация труда: считают свою работу социально значимой 96,3% и более половины опрошенных 59,6% и полностью ею удовлетворены. Установлено, что 59,5% социальных работников основным в своей деятельности считают не профессиональные знания, а жизненный опыт, чувство сострадания и личные качества, что отрицательно сказывается на результатах работы. На недостаток юридических, социальных и психологических знаний указали 56% опрошенных.

В шестой главе представлена разработанная в ходе исследования методика экономического обоснования временных затрат социального работника с учетом сложности социальной услуги и рисков, возникающих при ее выполнении. В ходе исследования впервые гарантированные социальные услуг дифференцированы на 3 категории: не требующие специальной подготовки, требующие специальной подготовки социального работника и квалифицированные услуги (оказываемые медицинским работником).

Сложность социальной услуги определялась экспертным путем по 10 балльной шкале (от 0 до 10 баллов) - чем сложнее услуга, тем выше балл. В качестве экспертов выступили 165 социальных работников ЦСОН, которые были разделены на 3 группы в зависимости от стажа работы: до года; от 1 до 5лет; более 5 лет. По результатам опроса экспертов, были получены средние временные параметры на выполнение социальной услуги. Исследованием установлено, что временные затраты социального работника находятся в зависимости от ряда факторов: условий, в которых выполняется услуга (муниципальный сектор, частный сектор); от квалификации социального работника; от степени риска, возникающего при выполнении социальной услуги. Нами введено несколько поправочных коэффициентов, учитывающих основные риски при выполнении социальной услуги, которые рассчитываются по нижеследующей формуле:

где: Р - вид работы (услуги в мин.), КТ - коэффициент травматичности по определенным видам работ, КРТ - коэффициент рисковости по транспорту, КИ - коэффициент инфляции, КАЗ - коэффициент альтернативных затрат по соответствующему виду работы. РН ПОЗ - это время, которое рискует потерять социальный работник при выполнении социальной услуги (выраженное в мин.). Расчет временных затрат социального работника выполняется на каждую услугу и вычисляется по формуле:

разница между плановыми и фактическим затратами создает резерв времени в управлении службой социальных работников. Методика внедрена в работу ЦСОН и является основой для планирования работы социальных работников, с лицами, находящимися на надомном обслуживании. В седьмой главе представлена стратегия оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста. Ее составляющими являются расчет потребности в нестационарных формах медико-социальной помощи, методика расчета показателей деятельности социального работника, группировка изученной категории населения в группы медико-социального риска с помощью разработанной шкалы, организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи, модель оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации.

В соответствии с предложенной формулой расчета в г. Красноярске потребность в медико-социальном обслуживании лиц пожилого и старческого возраста составляет 516 человек на 10000 соответствующего населения (женщины старше 55 лет, мужчины- 60 лет) против 249 человек в настоящее время Р < 0,05. Потребность в специализированной (офтальмологической) помощи у лиц пожилого и старческого возраста по нашим расчетам составляет (928,2 ±6,45 на 1000 чел.), а

в надомном обслуживании нуждаются 7510 человек против 6419. Недоучет составляет около 15%.

В ходе проведения исследования для социальных работников была разработана, апробирована и внедрена в практику работы следующая документация:

1.Перечень гарантированных социальных услуг, ранжированных по категориям сложности и временным затратам.

2.Индивидуальная программа адаптации лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на надомном обслуживании.

3. Квартальный план услуг социального работника.

Экспертным путем была создана шкала оценки медико-социального риска у лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании. Выраженность каждого критерия оценивалась в баллах. Шкала состоит из 4-х разделов, включающих 26 критериев: социально-гигиеническая характеристика респондентов (5); состояние здоровья (6); основные характеристики жизнедеятельности (5); факторы риска (10).

В зависимости от набранной суммы баллов респондент, находящийся на социальном обслуживании попадает в одну из трех групп:

-слабо выраженного медико-социального риска (35-75 балла);

-выраженного медико-социального риска (76-116 баллов);

-высокого медико-социального риска (117-158 балла)

Таблица 4. Шкала комплексной оценки медико-социального риска лиц пожилого и старческого возраста, находящихся на нестационарных формах социального обслуживания

№№	Факторы медико-социального риска	Оценочный критерий	Балл
Социально-гигиеническая характеристика
1	Возраст (лет)	60-74 75-89 90 и старше	1 3 6
2	Наличие группы инвалидности	Не имеет 3 группа 2 группа 1 группа	0 2 4 6
3	Жилищные условия	Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные	1 3 6
4	Состав семьи	Полная Неполная Одиночка	1 3 5
5	Отношения в семье	Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные	1 3 6
Состояние здоровья
1	Наличие хронических заболеваний	Одно 2-4 5 и более	2 4 6
2	Течение хронического заболевания	Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированное	1 3 6
3	Наличие психических расстройств	Отсутствуют Слабо выражены Выражены	0 2 6
4	Острые заболевания в течение года	Отсутствуют 1-2 3 и более	0 3 6
5	Количество госпитализаций в течение года	Отсутствовали 1-2 3 и более	0 3 6
6	Самооценка состояния здоровья	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное	1 3 6
Основные категории жизнедеятельности
1	Способность к самообслуживанию	Не ограничено 1 степень 2 степень 3 степень	0 2 4 6
2	Способность к самостоятельному передвижению	Сохранена 1 степень 2 степень 3 степень	0 2 4 6
3	Способность к ориентации	Сохранена 1 степень 2 степень 3 степень	0 2 4 6
4	Способность к общению	Сохранена 1 степень 2 степень 3 степень	0 2 4 6
5	Способность контролировать свое поведение	Сохранена 1 степень 2 степень 3 степень	0 2 4 6
Факторы риска
1	Вес	Соответствует возрасту Избыточный Недостаточный	1 4 4
2	Вредные привычки	Отсутствуют Слабо выражены Сильно выражены	0 2 6
3	Стрессы и конфликты	Отсутствуют Редкие Частые	0 3 6
4	Прожиточный уровень	Высокий Средний Низкий	0 2 6
5	Доступность медицинских услуг	Высокая Средняя Низкая	2 4 6
6	Доступность социальных услуг	Высокая Средняя Низкая	2 4 6
7	Качество медико-социальных услуг	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное	2 4 6
8	Питание	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное	2 4 6
9	Лекарственное обеспечение	Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное	2 4 6
10	Индивидуальная программа медико-социальной адаптации	Есть Нет	2 6
11	Жизненная позиция	Активное долголетие Пассивное дожитие	2 5

Для каждой группы разработан перечень необходимых пациенту медико-социальных услуг, а также указан перечень клинических, психологических, социальных критериев и категорий жизнедеятельности, свидетельствующих о достижении результатов.



Схема 1. Организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

На основе проведенного анализа была разработана новая организационная структура внебольничных форм медико-социальной помощи, направленная на интеграцию деятельности ЦСОН и территориальных поликлиник (схема 1). Внедрение данной структуры позволило:

1.Создать врачебные бригады и осмотреть всех лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании более 5 лет. Выяснилось, что более 20% осмотренных не нуждаются в социальной помощи.

2.Организовать в территориальных поликлиниках стационары на дому, что способствовало улучшению соматического состояния у лиц, страдающих сердечно-сосудистой, бронхо - легочной и неврологической патологией.

В течение 2005 года количество госпитализаций у изученного контингента сократилось на 23.2%, а количество вызовов скорой медицинской помощи на 11,4%.

3.Закрепить социальных работников за врачами поликлиник по участковому принципу, что позволило ликвидировать их очередность в поликлиниках, избежать конфликтных ситуаций и обеспечить пациентов консультациями узких специалистов.

Проведение SWOT-анализа дало возможность принимать управленческие решения, касающиеся разработки индивидуальных профилактических программ адаптации лиц пожилого и старческого возраста, организовать на базе территориальных поликлиник межведомственные консультативно-отборочные комиссии в составе врача гериатра, узких специалистов, работников социальной службы, при необходимости психолога, а так же представителей общественных и религиозных организаций.

Разработанная модель оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации включает четыре модуля: информационный, аналитический, организационно-функциональный и маркетинга медико-социальных услуг.

социальный помощь медицинский реабилитация



Рисунок 1. - Модель оптимизации медико-социальной помощи и медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста

Модель носит унифицированный характер и может быть использована для решения задач, связанных с выбором наиболее эффективных стратегий в работе с такими социально-значимыми группами населения, как ветераны войн, ликвидаторы аварии на ЧАЭС, «Жители блокадного Ленинграда» и др.

Выводы

1.Численность населения Красноярского края уменьшается и основной причиной этого явления, является смертность населения, которая за последние 10 лет увеличилась на 12% и составила в 2005 г. 15,7 случаев на 1000 жителей. Показатель смертности на селе 20,3‰ - что на треть выше, чем в городе 14,2‰. В структуре смертности на первом месте болезни системы кровообращения - 46,0%, на втором травмы и отравления - 18,6%, на третьем новообразования - 12,4%. За период 1995-2005 гг. доля населения старше трудоспособного возраста возросла на 1,4% и составила 16,3% в городской и 19,6% в сельской местности. Показатель демографической нагрузки имеет выраженную территориальную асимметрию и варьирует от 337 в г. Норильске до 747 в Манском районе. Это связано с более высокой продолжительностью жизни женщин. Выявлены гендерные различия в возрастном диапазоне 60-74 года: женщин больше на 32% чем мужчин.

2.Отмечается рост первичной инвалидности у лиц пожилого и старческого возраста за последние 5 лет с 44,6% в 2002г. до 56,7%. в 2005г, причем, с преобладанием инвалидов II группы (69,31%). В статистическом учете первичной инвалидности выявлены существенные различия по численности в органах здравоохранения и социальной защиты населения, которые в отдельные годы достигают 10 и более тысяч человек. Органами здравоохранения более чем на 20% недоучитываются лица, находящиеся на надомном обслуживании в системе социальной защиты, что сказывается на планировании деятельности специалистов первичного звена здравоохранения и, как следствие, на полноте и объеме медицинских услуг данной категории граждан.

3. Изучение социально-гигиенической характеристики 1439 лиц находящихся на нестационарных формах медико-социального обслуживания показал, что в возрастной группе от 60-74 лет находилось 41,2%, 75-89 лет - 46,5%, 90 лет и старше составляют 12,3% респондентов. Из числа обследованных, мужчины составили 13,8%, женщины 86,2%. Средний возраст мужчин составили 74,2±2,1 года, женщин 75,9±2,3 лет. Начальное и неполное среднее образование отмечено у 52,1% обследованных. До выхода на пенсию 53,2% занимались физическим трудом. Несмотря на то, что 88,7% респондентов проживали в отдельной квартире, выявлена высокая корреляция оценки жилищно-бытовых условий в зависимости от возраста. Так лица 60-74 лет считают условия хорошими в 60% случаев, а в группе 75-89 лет только в 44%. Удовлетворительно оценили бытовые условия соответственно 40% и 25,5% опрошенных.

4. Снижена способность к самообслуживанию у 84,2% и ограничение в передвижении в пределах квартиры 47,2% респондентов. Доход ниже прожиточного минимума имеют 35,9% респондентов, при этом в их бюджете преобладают расходы на питание, медицинские услуги и лекарства у 72,5% респондентов. Более 56,6% опрошенных считают свое материальное положение удовлетворительным. Имеют родственников и поддерживают с ними отношения 83% опрошенных. В 64,5% случаев отношения в семье расценивались как хорошие, в 31,1% как удовлетворительные, в 4,4% как плохие. Табакокурение у мужчин отмечено в 20,5% случаев в пожилом и в 32% в старческом возрасте. У женщин соответственно 4,1% и 1,3%. Злоупотребление алкоголем у обследованных не выявлено.

5. Низкая самооценка своего здоровья отмечена у 89,5% опрошенных. Состояние здоровья обследованных характеризуется наличием 4-5 хронических заболеваний. Частота их обострения (более 5 раз в год) выявлены у 65,9% лиц пожилого и старческого возраста. В структуре нозологических форм заболеваний у обследованных всех возрастов преобладали болезни системы кровообращения - 74%. Среди мужчин уровень заболеваемости в 2,3 раза выше (р<0,01), чем среди женщин. В структуре общей заболеваемости, как у мужчин (71,5%), так и у женщин (74,2%) преобладают обращения по поводу ранее известных хронических заболеваний. Частота обострений хронических заболеваний не связана с обязательной госпитализацией. Так, 2 раза и более в течение года госпитализировалось только 14,4% пациентов. Выявлена потребность в коррекции зрения у 61,6%, а у 75% обследованных выявлена катаракта одного или обоих глаз.

6.Комплексная оценка состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста включает создание банка данных накопленных заболеваний по основным классам болезней; разработку перечня социально-гигиенических факторов риска заболеваний; оценку степени здоровья по каждому классу заболеваний и «взвешенной» интегральной оценки с учетом веса профиля патологии по каждому больному. Показатели состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста получены с помощью комплексных «взвешенных» оценок отражает истинное здоровье больных, которое у лиц пожилого возраста на 20%, а у лиц старческого возраста на 40% ниже уровня их самооценок здоровья.

7. Лекарственное обеспечение изученных респондентов не является эффективной формой медицинской реабилитации, так как отбор пациентов производился, как

правило, без участия врача, а у 38,2% изученного контингента показания к данному виду помощи не пересматривались 5 и более лет. Участковые врачи поликлиник активно не посещали данный контингент больных, а в 80% случаев лекарственные средства ими выписывались без осмотра, что привело у 32,5% пациентов к полипрогмазии. Установлено, что количество лекарственных препаратов, принимаемых тяжело больным пожилым человеком, кореллирует со степенью его зависимости от посторонней помощи: выше зависимость - больше лекарств, а не наоборот. При этом запасы лекарственных препаратов у лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании и имеющим право на бесплатное получение лекарств, значительно превышали их потребность.

8.Анализ деятельности ЦСОН свидетельствует о том, что данная форма социального обслуживания востребована населением. Так количество лиц, состоящих на надомном обслуживании, увеличилось с 18047 в 2003 г до 22643 в 2005 г. (25,5%). Однако, медико-социальные услуги данной категории пациентов осуществляются без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания. Отбор пациентов производится, как правило, без участия врачей территориальных поликлиник. Так, 33% лиц, находящихся на надомном социальном обслуживании показания к этому виду помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию. Отсутствуют также дифференцированные по патологии стандарты социальной помощи.

9. Оценка организации, доступности и качества нестационарных форм медико-социальной помощи показала, что количество медико-социальных услуг, оказанных в отделениях надомного обслуживания на 1 человека в городской местности увеличилось с 234 в 2003г. до 344 в 2005г. (68%). В сельской местности за этот период отмечен устойчивый тренд к уменьшению с 419 до 381 (10%). Удовлетворены качеством оказания социальной помощи 97%, а медицинских услуг только 40,5% опрошенных. На качество медико-социальных услуг влияют: недостаточная компактность проживания клиентов (41,1%), наличие очередей в поликлиниках к участковому врачу и другим специалистам (84%), нерациональное использование времени (89,9%) социальных работников, отсутствие дифференцированных стандартов социальной помощи. Объемы и виды медико-социальных услуг осуществляются, без учета возрастных особенностей, накопленной патологии, возможностей самообслуживания. Отбор пациентов производится, как правило, без участия врача, а у 38,2% показания к нестационарным видам помощи не пересматривались 5 и более лет, причем, более 20% пациентов не утратили способность к передвижению и самообслуживанию. Закрепление социальных работников за врачами терапевтами по участковому принципу позволило ликвидировать их очереди к специалистам территориальных поликлиник, на что вначале исследования жаловались 84% опрошенных.

10. Изучение социально-гигиенической характеристики социальных работников показало, что все они представлены лицами женского пола, преимущественно в возрасте 40-59 лет (85.4%), треть имеет высшее образование, стаж работы в системе более 5 лет и специальную подготовку по социальной работе 62%респондентов. Для 99% работа в ЦСОН является основной. Выявлена высокая мотивация труда: считают свою работу социально значимой 96,3% и более половины опрошенных 59,6% и полностью ею удовлетворены. Установлено, что 59,5% социальных работников основным в своей деятельности считают не профессиональные знания, а жизненный опыт, чувство сострадания и личные качества, что отрицательно сказывается на результатах работы. Так, отсутствие знаний об основных принципах диетического питания у 70,4% социальных работников приводило к приобретению продуктов противопоказанных клиентам к приему по состоянию здоровья. Выявлен недостаток юридических, социальных и психологических знаний у 56% опрошенных.