В 375 случаях у пациентов с ЦП+СПЛГ выявляли асцитический синдром (64,1%). Частота встречаемости асцита по степени выраженности выглядела так: АС I регистрировали у 15,4% пациентов, АС II - в 20,9% наблюдениях и АС III еще в 27,9% случаев. По динамике развития АС в 22,1% наблюдений имел регрессирующее течение, в 33,6% носил характер стабильного и в остальных 44,3% прогрессировал.

У 305 (52,1%) пациентов с ЦП+СПЛГ выявили ВРВП. Преобладали лица с III степенью процесса - 147 наблюдений (48,2%), пациентов с ВРВП II было 27,2%, наименьшую по численности подгруппу составили лица с ВРВП I (24,6%). Из 305 пациентов с ЦП+СПЛГ+ВРВП 158 (51,8%) поступили в срочном порядке с клиникой ПЖК.

Диагностику СПЛГ и ЦП проводили комплексно, ее основными направлениями являлись: 1) выявление наличия портальной гипертензии и 2) конкретного варианта блокады портального кровотока, 3) подтверждение связи развития СПГ с хроническим диффузным заболеванием печени, 4) верификация цирроза печени, 5) доказательство наличия портально-лимфатической гипертензии у больных циррозом.

При лабораторном исследовании основной целью были определение активности патологического процесса в печени и степени нарушения ее функций. Фиксировали изменения маркеров основных патологических синдромов (цитолиз, холестаз, белково-синтетическая недостаточность, МВС, гиперспленизм, вторичный иммунодефицит). На основании получаемой информации рассчитывали суммарный индекс нарушения функции печени S по А.В.Быкову (1979):

S = (m1+m2+m3+ m3…mn)=Emn%/ n n

где S - суммарный индекс, m - величины изменений печеночных проб в % к норме, n - число анализируемых проб. Учитывали абсолютные величины отклонений (увеличение, уменьшение). Cтепень снижения S от нормального показателя (100%) условно отражала тяжесть функциональной несостоятельности печени.

Аналогично вычислению суммарного индекса функции печени для определения степени иммунной недостаточности определяли предложенный нами в 1996г индекс иммунологических отклонений:

I = (m1+m2+m3+ m4…mn)/ n n = Emn% ;

где I - суммарный индекс иммунологических отклонений, m - величины измененных проб в % к норме, n - число исследуемых проб. Исследование большого количества параметров повышало достоверность проводимого анализа, уменьшало вероятность случайных результатов.

Важнейшим разделом диагностического скрининга являлось вирусологическое обследование. После внедрения в клиническую практику с середины 90-х годов ХХ века комплекса индикаторных тестов, включая методики ПЦР-диагностики, значительно сократилась доля больных «криптогенным» циррозом печени.

Основным методом инструментальной диагностики патологии пищевода и желудка до 1981 года был рентгенологический, в последующем таковым являлась ЭГДС. У больных ЦП выполнили более 1500 ЭГДС, причем в 31% (n345) наблюдений оно проведено неоднократно. Кроме использования классификации Шерцингера (1986), рассчитывали индекс варикоза (I Var), разработанный нами: произведение числа варикозных стволов на их ширину (мм) и протяженность (см). Например, при выявлении 4 стволов шириной до 9 мм со средней длиной 5 см индекс был равен 4х9х5=180 единицам. I Var использовали для оценки угрозы ПЖК, определения показаний к инвазивной коррекции ВРВП, оценки эффективности проводимого лечения в динамике.

Выполнение протокола инструментального обследования в представленном объеме ограничивало показания и уменьшало количество необходимых исследований, сведя к разумному минимуму применение более сложных манипуляций. ДЛС выполнили 687 пациентам с циррозом печени. Морфологическую верификацию диагноза осуществляли прижизненной биопсией, выполняемой под контролем лапароскопа (n475), интраоперационно (n406), а также по результатам исследования секционного материала (n78).

Состояние ГЛП определяли с помощью антеградной лимфографии (n113) и непосредственно во время оперативного вмешательства. Группу контроля составили 20 пациентов, которые не имели хронических диффузных заболеваний печени и патологии лимфатической системы (таблица 2). синдромом портальный лимфатический гипертензия

Таблица 2 Показатели рентгеноконтрастной лимфографии в группах контроля (n20), у больных ЦП (n76), ВПГ (n12)

Примечание. «Норма» - нормативы по данным из литературы.

При лимфатической гипертензии ГЛП расширялся до 4-8 мм, становился извитым, деформированным. Клапанная недостаточность обусловливала повторяющийся ретроградный ток лимфы, что приводило к «маятникообразным» колебаниям контраста, фрагментации его в виде «четок». Несостоятельность пропускной способности устья ГЛП проявлялась феноменом «висячей капли»: контрастное вещество скапливалось в промежутке между устьем и последним клапаном ствола протока и в течение 2-3мин не сбрасывалось в венозную систему. Функциональную недостаточность лимфотока доказывали достоверным снижением количества перистальтических сокращений стенки до 1,7+0,7 в минуту (р=0,034). Увеличивалось время транзита контраста до устья ГЛП. На основании анализа результатов параллельно проведенных лимфографий и спленопортографий у 30 больных ЦП, установили наличие сильной прямой корреляции между увеличением портального и лимфатического давления (r=0,811). Прямые количественные показатели давления крови и лимфы определяли при спленоманометрии и путем интраоперационного исследования бокового и концевого давления в терминальном отделе ГЛП. При ЦП, концевое давление в ГЛП (313,5+ 15,9 мм Н20) в 81,0% исследований составило 90,5% от уровня портального (346,8+ 14,2 мм Н20). Выявленная прямая устойчивая коррелятивная связь уровней повышения давления в системе воротной вены и ГЛП предоставила нам возможность на следующих этапах работы в диагностике СПЛГ ориентироваться на характер и степень выраженности расстройств порто-печеночной гемодинамики, определяемых уже другими, не инвазивными методиками. Альтернативой «кровавым» диагностическим тестам стало комплексное УЗИ с применением допплерографии и цветного картирования кровотока. После предварительного выполнения лимфографии оперировали на ГЛП 76 больных циррозом печени. Чувствительность рентгеноконтрастной методики в диагностике СПЛГ оказалась 96,4%.

Ревизия терминального отдела ГЛП являлась заключительным этапом диагностики СПЛГ. При нормотензии (80-120 мм Н2О) ширина протока до и после дуктолиза изменялась незначительно и не превышала 4мм. Дилатация после дуктолиза на 50% свидетельствовала о гипертензии. Затем грудной проток брали на турникет и пережимали на 1мин. Фиксировали следующее за этим расширение в процентном отношении к исходному диаметру после дуктолиза. Этот показатель находился в обратной корреляционной связи (r=0,884) со степенью протоковой гипертензии, его расценивали как коэффициент резервно-компенсаторной дилятации. Если блокада лимфотока по ГЛП приводила к расширению более, чем на 50%, это свидетельствовало о функциональной состоятельности пропускной способности ГЛП. При СПЛГ коэффициент резервно-компенсаторной дилатации снижался. После пункции ГЛП тонкой иглой манометром Вальдмана определяли «боковое» давление лимфы при сохранении естественного пассажа ее через устье ГЛП. Сопоставляя его с ЦВД, вычисляли лимфовенозный градиент: дифферент прессорных показателей бокового давления лимфы и ЦВД. В норме этот показатель не превышал 30 мм Н2О (26,6+3,7), увеличение его подтверждало наличие лимфатической гипертензии. В нашем исследовании средняя величина показателя при ЦП составила 70,5 +1,5 мм Н2О. Измеряли «концевое» протоковое давление. Высоту столба от передне-подмышечной линии, выраженную в мм, принимали за величину концевого давления, которое при ПЛГ (313+15,9 мм Н2О) в несколько раз превышало нормальный показатель (115+ 8,9 мм Н2О). В дренаж попадала вся оттекающая лимфа, что позволяло определить ее дебит. При среднем показателе в группе контроля 1,2+0,4мл/мин, количество оттекающей лимфы при ПЛГ было 7,0+1,5 мл/мин (583%). Следующим этапом была дебитометрия устья методом перфузии для определения его функционального состояния. Рассчитывали отношение пропускной способности в процентах к исходному дебиту. В норме вся поступающая по ГЛП в единицу времени лимфа полностью эвакуировалась через устье за тот же отрезок времени. При декомпенсированной ПЛГ количество лимфы, которое в состоянии пропустить устье ГЛП, было меньшим - от 50 до 75% (65,711,3%). Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3 Критерии лимфатической гипертензии при интраоперационной ревизии

Считаем, что «золотым стандартом» в качестве стартового метода инструментальной диагностики цирроза печени является комплексное УЗИ, основываясь на результатах которого определяли показания к выполнению, последовательность и сроки проведения других исследований. Выявление портальной гипертензии и дифференциальная диагностика варианта блокады портального кровотока в настоящее время практически не требует применения «кровавых» методик. Антегредная Ro-контрастная лимфография, оставаясь наиболее информативным методом предоперационной диагностики портально-лимфатической гипертензии, мало востребована в настоящее время. Окончательное подтверждение наличия СПЛГ у больных циррозом печени получали на основании результатов интраоперационной ревизии терминального отдела ГЛП.

УЗИ органов брюшной полости считали «золотым диагностическим стандартом» в диагностике ЦП, СПГ, СПЛГ c 1984г. Этот метод в «традиционном» варианте выполняли у всех больных, причем в 78% наблюдений (n870) неоднократно.

Определение количественных параметров порто-печеночного кровообращения с 1994 года оценивали по данным УЗДС, которое выполнили 105 больным. Основными показателями были: диаметр магистральных венозных и артериальных сосудов, их линейные и объемные скоростные характеристики кровотока, портальная, артериальная и суммарная перфузия печени, долевое участие венозной и артериальной фракции в кровоснабжении органа, соотношение величин притока и оттока, расчет фракции «окольного транзита». Принципиальное значение придавали стандартизации методики. Для выработки собственных нормативных параметров составили группу контроля из 43 здоровых добровольцев. Общий объем доставляемой к печени крови (мл/мин) подсчитывали путем сложения количественных показателей притока по VP (736,6102) и AH (223,347). Доля портальной венозной крови составила 76,8%. Средний объем суммарного притока в контрольной группе оказался равен 957,664 мл/мин. Объем оттока рассчитывали путем умножения показателя Vоб по одной VH на количество печеночных вен (обычно 3). В результате получили среднюю суммарную величину Vоб = 947,198 мл/мин. В группе контроля количество поступающей в паренхиму артериальной и венозной портальной крови оказалось практически равно количеству крови, оттекающей от органа. Объем оттекающей от печени крови наиболее полно характеризовал печеночную перфузию. Кроме этого выделяли еще несколько количественных симптомов: в норме толщина стенки желудка по ходу малой кривизны была 15-16 мм, стенки ж/пузыря 2-3 мм, отсутствовали признаки реканализации v.umbilicalis.

В основную группу исследования включили 56 больных ЦП, которым в последующем выполнили ЛВА и у всех наличие ПЛГ подтвердили при интраоперационной ревизии ГЛП. Результаты УЗДС у больных ЦП+СПЛГ свидетельствуют о существовании характерных нарушений порто-печеночной гемодинамики. Уменьшалась перфузия печени, при этом снижались все объемные показатели (портальная и артериальная фракции притока, отток по печеночным венам). Регистрировали несоответствие величины объемов притока и оттока. Внутрипеченочная блокада привела к возникновению шунтового сброса в обход синусоидов по внутриорганным порто-кавальным шунтам. Снижение суммарной перфузии обусловлено также включением в кровоток внепеченочных порто-кавальных коллатералей. Изменения, затрагивающие артериальные сосуды, указывали на возникновение препятствий при доставке крови к гепатоцитам. Суммарно объем артериального притока снизился в основном за счет снижения поступления крови по общей печеночной артерии, которая испытывала прямое сопротивление патологически измененной паренхимы. Кровоток по селезеночной артерии оставался компенсированным. Изменения артериальной гемодинамики можно охарактеризовать как «смещение влево», то есть изменения показателей в сторону увеличения кровенаполнения селезеночного бассейна на фоне снижения перфузии по общей печеночной артерии (таблица 4).

Таблица 4 Показатели портальной гемодинамики при УЗДС у больных ЦП+СПЛГ перед операцией ЛВА (n56)

Дополнительные неколичественные симптомы ПЛГ определяли при лапароскопии и морфологическом исследовании ткани печени. Характерными признаками СПЛГ при ДЛС считали гепатомегалию, сохранение «остаточной» эластичности паренхимы при инструментальной пальпации на фоне диффузной цирротической трансформации органа, подкапсульный лимфостаз, расширение сосудов глиссоновой капсулы в виде «молочной сети» на видеомониторе, наличие увеличенных «сочных» лимфатических узлов по ходу lig. hepatoduodenale, брыжеек кишечника, в толще большого сальника. Чувствительность дополнительных методов исследования СПЛГ при установленном диагнозе ЦП и наличии положительных УЗИ-признаков в В-режиме (гепатомегалия, характерное увеличение лимфатических узлов, симптом патологии желчного пузыря) составила 85%. В остальных случаях наличие СПЛГ у больных ЦП было отвергнуто после выполнения УЗДС. Чувствительность диагностического теста, включающего УЗДС и дополнительные методы, составила 96,6%.

Считаем, что у больных ЦП портально-лимфатическая гипертензия отсутствует в двух случаях:

1. При не осложненном компенсированном ЦП в неактивной фазе. Система лимфотока, несмотря на увеличение нагрузки, адекватно справляется с транспортной функцией. Выявляли нормальные или незначительно измененные биохимические показатели (маркеры цитолиза, холестаза, белковосинтетической недостаточности, МВС, иммунодефицита). УЗДС - параметры не имели статистически достоверного различия с группой контроля.

2. При декомпенсированном осложненном ЦП, соответствующем клиническому понятию «терминальная фаза течения заболевания». Характерна тяжелая гепатаргия с наличием или без высокой активности патологического процесса. Эти функциональные и структурные изменения можно оценить как пост-лимфатикогипертензионные. Фаза СПЛГ в прогрессирующем течении ЦП уже миновала, тотальное разрушение системы лимфообразования в печени привело к уменьшению объемов транспорта, «нормализации» и последующему за ним снижению протокового давления лимфы из-за уменьшения ее количества.

Статистическую обработку полученных количественных данных проводили на персональном компьютере Intel Core 2 duo в автоматическом режиме с использованием специализированной компьютерной программы STATISTICA (версия 6) стандартными методами вариационной статистики с расчетом средних величин, среднего квадратичного отклонения и средней ошибки средней арифметической. Достоверность отличия характеристик по группам производили с использованием критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента корреляции Спирмена, точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной исследуемой группе больных ЦП+СПЛГ (n585) оперировали 344 пациента (58,8%), которым выполнили 439 операций (таблица 5). Мужчин оперировали 213 (61,9%), женщин - 131 (38,1%). Среди 344 оперированных при ЦП+СПЛГ доля пациентов, в лечении которых применили только лапаротомии, составила 8,7%, только операции на ГЛП - 78,2%, последовательно оба типа вмешательств - 13,1%. Только лапаротомии выполнили 30 пациентам. Еще в 45 наблюдениях лапаротомия входила в комплекс этапной коррекции вместе с вмешательствами на ГЛП. После 75 лапаротомий умерли 17 больных (22,7%) больных. После 28 срочных лапаротомий умерли 15 (53,6%), после 47 плановых - еще 2 (4,3%). На ГЛП оперировали 314 (194 мужчины и 120 женщин) пациентов (53,7%), которым выполнили 364 различных вмешательства. Всего было сделано 112 срочных (107 больных) и 252 плановых операций (207 больных) на ГЛП. Из 107 оперированных на ГЛП в срочном порядке умерли 50 (46,7%), из 207 больных, которых оперировали в плановом порядке, умерли 12 (5,8%). Всего в группе оперированных на ГЛП (n314) летальный исход регистрировали в 62 случаях, что составило 19,7%. Всего в основной исследуемой группе оперированных больных ЦП+СПЛГ (n344) умерли 79 пациентов (23,0%), в том числе после ДГП - 23 (33,8%), после ЛВА - 35 (12,9%), после ревизии венозного угла - 4 (33,3%).

Лапаротомия (n45) была одним из этапов в комплексе последовательной хирургической коррекции СПЛГ, включавшей в себя и операции на ГЛП, в таких вариантах:

1) ДГП - ЛВА - ПКА - 3; 2) ЛВА - ПКА - 18; 3) ПКА - ЛВА - 4; 4) ЛВА - прочие - 16; 5) Прочие ЛТ- ЛВА - 4 наблюдения. К «прочим» относили лапаротомные вмешательства без порто-кавального шунтирования.

В число больных ЦП+СПЛГ, которых оперировали на ГЛП (n314) вошли 272 пациента (167 мужчин, 105 женщин), которым выполнили ЛВА. У остальных 42 операции заключались только в ДГП (n30) или ревизии венозного угла (n12). Кроме ЛВА выполнили 92 других вмешательства на ГЛП, включая наружное дренирование (n68), поисковую ревизию прескаленного пространства, дуктолиз (n12), ревизию венозного угла в послеоперационном периоде (n12) в связи с осложнениями. Средний возраст оперированных на ГЛП больных составил 50,0 + 1,7 лет.

Таблица 5 Операции (n439), выполненные больным ЦП+СПЛГ (n344)

Особенность группы больных ЦП+СПЛГ, которым выполнили ЛВА, в том, что у 224 (82,4%) имелся АС, у 160 (58,8%) ВРВП различной степени. Только одно из этих осложнений диагностировали в 120 (44,1%) случаях: в 28 (10,3%) наблюдениях выявляли ВРВП без АС, еще в 92 (33,8%) - АС без наличия ВРВП. У 132 больных (48,5%) регистрировали их сочетание. Оперировали без АС и ВРВП всего лишь 20 (7,4%) пациентов, но у всех выявляли гипербилирубинемию 3N. Среди лиц, которым выполнили ЛВА, основную массу составили больные ЦП+СПЛГ с сочетанием нескольких угрожающих жизни осложнений.

Варианты и частота формирования различных способов ЛВА представлены в таблице 6.

Таблица 6 Варианты наложения ЛВА у больных ЦП+СПЛГ (n272)

В срочном порядке ЛВА выполнили в 44 (16,2%) случаях. В 228 наблюдениях ЛВА - в плановом порядке, в том числе у 38 (16,7%) больных после наружного ДГП. ПКА после ЛВА формировали у 18 больных. Обратная последовательность имела место в 4 случаях. В 16 ситуациях следующим этапом после ЛВА тоже была лапаротомия, но вмешательство носило другой характер. Еще в 4 наблюдениях ЛВА выполняли после таких операций. Всего в различных комбинациях и последовательности с ЛТ выполнили 45 (16,5%) ЛВА. ЛВА как 1-й этап в тактической схеме комбинированной хирургической коррекции ЦП+СПЛГ использовали 34 раза, как завершающий комбинацию - у 43 больных, как один из промежуточных в цепи оперативных пособий - в 3 клинических ситуациях. В варианте единственного вмешательства при ЦП+СПЛГ ЛВА применили в лечении 192 (70,6%) пациентов. После планового ЛВА в раннем послеоперационном периоде умерли 10 больных (4,4%). Всего после 272 ЛВА летальный исход наступил в 35 случаях (12,9%).

Несмотря на большую исходную тяжесть состояния больных, летальность после выполнения ДГП/ЛВА оказалась достоверно ниже (18,5%), чем после ЛТ - 27,1%; количество осложнений 10,2% и 37,3% соответственно.

Фактором, негативно влияющим на результаты больных ЦП, являлась необходимость выполнения срочного хирургического вмешательства. В срочном порядке оперировали 135 больных ЦП+СПЛГ (39,2%). Выполнили 140 операций, в том числе 28 лапаротомий и 112 вмешательств на ГЛП с летальностью 49,6%, в том числе, после ЛТ - 60,7%, после операций на ГЛП - 46,7%. Результаты нельзя признать удовлетворительными в обеих группах. После срочного ДГП умерли 39,6%, ЛВА - 56,8% пациентов. Показатели летальности после операций на ГЛП, выполненных 207 больным в плановом порядке, несопоставимо лучше (таблица 7).

Таблица 7 Летальность после операций на грудном протоке, выполненных в плановом порядке больным ЦП+СПЛГ (n=207)