Размещено на http://www.allbest.ru/

Устранение деформаций коленного сустава методом чрескостного остеосинтеза: клинико-рентгенологические аспекты лечения и экспертная оценка результатов

14.00.22.- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алекберов Джабраил Алекбер оглы

Курган 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинский наук, профессор Герасимов Андрей Александрович

доктор медицинский наук, профессор Швед Сергей Иванович

доктор медицинский наук Ерофеев Сергей Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « » 2007 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», (640005, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор А.Н. Дьячков

Список сокращений

1. КТ - компьютерная томография

2. HU- плотность в единицах Хаунсфилда

3. цГМФ - циклические нуклеотиды

4. ПМВ - плотность минеральных веществ

5. РФП - радиоофармпрепарат

6. HU - единицы Хаунсфилда.

7. VRT - 3D реконструкция серии аксиальных компьютерных - томограмм.

8. МП - минеральная плотность (г/см²).

9. МПКТ (BMD) - минеральная плотность костной ткани (г/см²).

10. МПР - мультипланарная реконструкция.

11. МРТ - магнитно-резонансная томография.

12. Т1-ВИ - взвешенное изображение с пониженным временем повторения радиочастотных импульсов и пониженным временем получения эха.

13. Т2-ВИ - взвешенное изображение с повышенным временем повторения радиочастотных импульсов и повышенным временем получения эха.

14. T1fs - Т1 последовательное изображение с подавлением сигнала жира.

15. T2fs - Т2 последовательное изображение с подавлением сигнала жира.

16. ЧКДО - чрескостный компрессионно- дистракционный остеосинтез.

17. ЧО - чрескостный остеосинтез.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Травмы и болезни опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения Российской Федерации, а снижение заболеваемости и инвалидности является первоочередной задачей (Журавлев С.М., 1983; Шапиро К.И.,1997; Миронов С.П., Троценко В.В., 2003; Загородний Н.В., 2006) Уровень травматизма и болезней костно-мышечной системы составляет соответственно 8623,9 и 8721,4 на 100 тысяч населения. По данным Л.П. Гришиной (2005 год) первичная инвалидность вследствие травм ОДС занимает четвертое ранговое место. Особую тревогу вызывает высокий уровень травматизма и тенденция к его росту у детей и подростков. В 2005 году в РФ впервые признаны инвалидами 37569 пациентов молодого возраста (Кардаков Н.Л., 2007), при этом среди впервые признанных инвалидами последствия травм ОДС составили 9,5% (Лунев В.П.,2007). Увеличивается число детей с заболеваниями костно-мышечной системы, обусловленными врожденными пороками развития, наследственно-системными болезнями, экологически детерминированными повреждениями опорно - двигательной системы. В структуре детской инвалидности на травмы приходится 3,1, на болезни костно-мышечной системы - 4,6 процентов. У каждого третьего ребенка-инвалида имеются нарушения двигательных функций, требующие ортопедической помощи.

Деформации нижних конечностей относятся, по мнению многих ведущих ортопедов-травматологов, к наиболее часто встречающейся и тяжелой патологии, сопровождающейся значительным нарушением функции, косметическими дефектами, изменением социального статуса и образа жизни (Попова Л.А., 1989; Котельников Г. П., Чернов А. П., 1999; Лечение больных, особенно в детском и подростковом возрасте требует патогенетического подхода, высокой квалификации специалиста, адекватной методики. Этиология деформаций в области коленного сустава разнообразна. Нарушение оси бедренной кости в дистальном отделе и большеберцовой в проксимальном может быть связано с последствиями травм, особенно у детей, когда перелом происходит в области метаэпифизарной зоны, после гематогенного остеомиелита, как последствие рахита, при врожденных О-образных деформациях, а также при болезни Эрлахера - Блаунта ( Гайко Г.В.,1984; Дьячкова Г. В., Данильченко Г. В.,2006;Новиков П.В.,2006; Hedin H., Hjorth K., Larsson S., Nilsson S., 2003; Veitch S.W., Findlay S.C., Hamer A.J., Blumsohn A., Eastell R., Ingle B.M., 2006). Тем не менее, такие разные по происхождению, рентгеноморфологическим проявлениям, клинической картине, заболевания могут быть объединены в одну группу, поскольку для их устранения необходимо произвести одну и ту же процедуру- сформировать клиновидный регенерат, для того, чтобы устранить вальгусную или варусную деформацию (Илизаров Г.А.,1986,1991; Скляр, Л.В.,1991; Зырянов С. Я., 1995; Шевцов В.И., 2003)

Однако предыдущие исследования показали, что отличия в патогенезе и рентгеноморфологии требуют в каждом случае применять специфические методические приемы, чтобы избежать возникновения рецидива - одного из наиболее частых осложнений при устранении деформаций в области коленного сустава.

Цель исследования: оптимизация и совершенствование методик лечения больных с деформациями в области коленного сустава с учетом возрастных изменений и рентгеноанатомических особенностей костей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления деформаций и рентгеноморфологические особенности бедренной и большеберцовой костей при диспластических, пострахитических и посттравматических деформациях коленного сустава в возрастном аспекте.

2. Обосновать показания к выбору методик коррекции деформаций в области коленного сустава с учетом клинической картины и рентгенологических особенностей эпиметафизарных отделов бедренной и большеберцовой костей.

3. Изучить рентгеноанатомические изменения костной ткани бедренной и большеберцовой костей при устранении деформаций в области коленного сустава у больных с дисплазиями скелета, пострахитическими и посттравматическими деформациями.

4. Разработать патогенетически обоснованную дифференцированную тактику лечения больных детского и подросткового возраста с деформациями коленного сустава методом чрескостного дистракционного остеосинтеза в зависимости от этиологии заболевания, характера деформации и возраста больных.

5. Изучить рентгенологические особенности формирования и перестройки дистракционного регенерата при устранении деформаций в области коленного сустава у больных с различной этиологией их происхождения.

6. Проанализировать причины возникновения рецидивов при устранении деформаций и разработать меры их профилактики.

7. Разработать современную систему экспертной оценки и изучить результаты лечения

Положения, выносимые на защиту:

n Коррекцию деформаций в области коленного сустава у больных с посттравматическими деформациями, последствиями гематогенного остеомиелита, дисплазиями необходимо производить на основе биомеханического планирования, исходя из состояния ростковых зон, характера рентгеноморфологической перестройки метаэпифизарной зоны, величины деформации, формы и высоты мыщелка.

n Формирование дистракционного регенерата клиновидной или трапециевидной формы у больных с деформациями коленного сустава различной этиологии подчиняется единым закономерностям, на которые оказывают влияние рентгеноморфологические особенности, кровообращение и характер обменных процессов в зоне удлинения.

n Экспертная оценка результатов лечения больных с деформациями в области коленного сустава должна включать комплекс признаков, оценивающих клинический, анатомический, косметический, социальный результаты до и после окончания лечения на основании интегральных показателей.

Новизна исследования: на большом клиническом материале изучены в возрастном аспекте рентгеноанатомические особенности костей, образующих коленный сустава, у больных с дисплазиями скелета, пострахитическими и посттравматическими деформациями. Обоснована собственная теоретико-методологическая позиция исследования. Разработана методология построения диагностического процесса, применительно к больным с деформациями нижней конечности. В новом аспекте раскрыта сущность хирургической тактики с описанием используемых и рекомендуемых способов хирургических вмешательств. Обоснованы показания к применению различных методик устранения деформаций, исходя из рентгенологических особенностей бедренной и большеберцовой костей, изучены особенности перестройки костной ткани и дистракционного регенерата для устранения деформаций в области коленного сустава различной этиологии, разработаны способы профилактики возникновения рецидивов деформаций. Предложен способ прогнозирования перестройки дистракционного регенерата при исследовании методом компьютерной томографии. Определены клинические и рентгенологические признаки, необходимые для разработки экспертной системы прогнозирования исходов лечения и показана их статистическая достоверность. Проведена комплексная интегральная оценка результатов лечения. деформация коленный сустав рецидив

Практическая значимость.

Предложены новые способы диагностики и приспособления для профилактики эквинусной деформации стопы, предложены конкретные компоновки аппарата Илизарова для устранения деформаций коленного сустава, разработаны способы профилактики рецидивов при устранении деформаций у больных болезнью Блаунта, разработаны таблицы для экспертной оценки результатов лечения.

Апробация работы и публикации. По результатам исследований опубликовано 44 работы, в том числе 12 журнальных. В монографии “Болезнь Эрлахера- Блаунта: Диагностика, лечение, профилактика рецидивов ”, имеется глава, написанная лично автором диссертации, которая посвящена обоснованию применения современных методов лечения больных болезнью Эрлахера-Блаунта методом чрескостного остеосинтеза.

О результатах исследований доложено на многочисленных съездах, конференциях, симпозиумах, в том числе:

-Новые технологии в медицине:. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2000;

-Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии,науч. практ. конф. - СПб., 2000;

- I Всерос. симпозиум. - Курган, 2002;

-2-й конф. с междунар. участ. «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине», Египет, Хургада, 4-8 февр. 2005;

-3-й междунар. конф. «Современные наукоемкие технологии», Египет, Хургада, 21-28 февр. 2005;

-междунар. науч. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии», ОАЭ, Дубай, 11-18 марта 2005 ;

-1 съезд травматол.-ортопед. УФО,Екатеринбург,2005;

- Современные технологии в травматологии и ортопедии,конф. с междунар. участ. Москва, 2005;

-Современные аспекты реабилитации в медицине, 2-й междунар. науч. конф. - Ереван, 2005;

-Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений,Всерос. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005.

-Лучевая диагностика и лучевая терапия: межрег. Науч.-практ. конф. - Челябинск, 2007;

-Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития, Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007.;

-The second Turkish congress of arthroscopy and knee surgery. - Antalya, 1994;

-SICOT regional and XIV Turkish national congress of orthopedic surgery and traumatology. - Izmir;15. Milli Tьrk Ortop. Travmatol. Kongresi. - Istanbul, 1997;

- 1^st Balkan Congress of Orthopaedics. - Thessaloniki, 1997;

- 1. Gaziantep Ortop. Travmatol. Kongresi. - Gaziantep, 1997;SICOT 99 - 21^st World Congress. - Sydney, 1999;

-New Technology in Medicine: intern. scient. and pract. conf. - Kurgan, 2000;

-1. Omuz Dirsek Cerrahisi Kongresi. - Istanbul, 2000;

-2^nd International Meeting of the ASAMI. - Rome, 2001;

-XVII. Ulusal Ortop. Traumatol. Kongresi. - Antalya, 2001;

- 13^th SICOT Trainees Meeting. - St. Petersburg, 2002;

-IX. Fizyoterapi' de Gelismeler Sempozyumu. - Ьrgьp-Nevєehir, 2002;

-11^th World Congress of International Society for Prosthesis and Orthotics. - Hong Kong, 2004.

-3^rd Meeting of the ASAMI International. - Istanbul, 2004.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 288-ти страницах, содержит введение, шесть глав, заключение, выводы и список литературы из 216 источников (в том числе отечественных 81 и иностранных 135).Диссертация содержит 37 таблиц 122 рисунка.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в составе комплексной темы, № государственной регистрации 034/1-58 01.2.00.305565

Содержание работы

Глава 1. Клинико-рентгенологические аспекты устранения деформаций коленного сустава ( Обзор литературы).

В главе представлен обзор литературы по биомеханическим особенностям коленного сустава, патологическим условиям формирования деформаций у детей, диагностическом алгоритме обследования пациентов с деформациями коленных суставов, патогенезе болезни Эрлахера-Блаунта, посттравматических и других деформаций коленного сустава, методах лечения одно -и многоплоскостных деформаций в области коленного сустава, методах изучения репаративных процессов и способах оценки активности костеобразования.

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных и методы исследования

2.1. Клинико-статистическая характеристика больных

Работа выполнена на основании клинико-рентгенологического анализа результатов лечения методом чрескостного остеосинтеза 200 больных с деформациями в области коленного сустава, проходивших лечение в ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова, в клиниках Турции (Измир), Азербайджана( Баку) (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по месту лечения

Патология	Место лечения	Всего
	ФГУРНЦ ВТО»	Турция	Азербайджан	Абсолютное количество	В %
Посттравматические деформации	29	7	3	39	19,5
Болезнь Блаунта	51	3	3	57	28,5
Врожденные деформации	2	19	2	23	11,5
Другие заболевания, связанные с деформацией в области коленного сустава	63	17	1	81	40,5
Всего	145	46	9	200	100

Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство больных с посттравматическими деформациями были мужского пола (84,6%). Среди больных с врожденными и посттрахитическими деформациями лиц мужского и женского пола было одинаковое количество. Среди больных болезнью Эрлахера- Блаунта преобладали дети в возрасте 10-14 лет. На втором месте - возрастная группа в 5-9 лет. Девочек было почти в два раза больше, чем мальчиков. Преобладание левосторонней деформации над правосторонней совпадает с данными литературы, однако этот процент несколько меньше, чем в нашем исследовании. Что касается двусторонней локализации, то и зарубежные авторы и отечественные приводят аналогичные цифры. У больных болезнью Эрлахера -Блаунта преобладали различной степени варусные деформации, в основном, с величиной в 140-145^{є -} 160-170^є .

Анализ данных клинического и рентгенологического обследования показал, что в группе больных с посттравматическими деформациями больше было больных с варусным отклонением, величина которого составляла от 120-125^є до 160-170^є.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический

2.2.2. Полипозиционная рентгенография

Рентгенографические исследования проводили на следующих аппаратах:

«РЕНЕКС-50-6-2МП», производство НПП «Гелиомед» г. Москва, 1994 год;

«BUCKI DIAGNOST TC», производство PHILIPS, 1998 год;

«PIXEL HF 650», производство ITALRAY, 2000 год.

Рентгенографию производили в стандартных прямой задней и боковой проекциях с голеностопным, коленным или тазобедренным суставами (в зависимости от локализации поражения) на пленке «AGFA» форматом 20 х 40см, с использованием отсеивающих растров с отношением 10:1, 12:1

2.2.3. Компьютерная томография

Исследования проводили на компьютерных томографах:

-«SOMATOM AR.HP» фирмы Siemens (1995 год выпуска) в режиме поперечного сканирования по программе Extremity.

-Somatom SMILE фирмы Siemens (программа сканирования Extremity)

Анализ полученных данных включал построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях. Наиболее часто использовали реконструкции в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях. Кроме того, в ряде случаев проводили 3D реконструкцию изображений, затененных по поверхности, с сохранением тканей, денситометрические показатели которых превышали 150 HU. При наличии металлоконструкций порог построения 3D изображений повышался до индивидуального уровня. Полученные 3D реконструкции изучали под любым оптимальным углом зрения. Оценка компьютерно-томографических изображений осуществлялась в двух основных диапазонах: 1). При ширине окна 1400 HU и центре окна 300 HU для костных структур и 2) при ширине окна 500 HU и центре окна 40 HU для мягких тканей.

Количественная оценка заключалась в измерении:

ширины внутренней и наружной суставных щелей коленного сустава

степени выраженности подвывихов

плотности структуры и относительных денситометрических показателей костей коленного сустава

при наличии дополнительных образований (мягкотканных и жидкостных) плотности структуры, размеров

На завершающем этапе проводили сопоставление результатов рентгенографических, компьютено-томографических исследований с клиническими данными.

2.2.4.Сцинтиграфия.

Для изучения состояния костной ткани у взрослых больных (16-18 лет) применяли пирофосфат (фирма «CIS», Франция), который метили по ^99mТс, получаемому из генераторов. Выполняли сканирование и радиометрию на планисканере фирмы «Deltronics Nuclear» (Голландия). Для исследования кровообращения внутривенно вводили альбумин человеческой сыворотки, который метили по ^99mТс. Сканирование и радиометрию конечностей выполняли через 20 минут после инъекции.У части больных состояние регенерата изучали на гамма-камере фирмы «Siemens» (Германия).

2.2.5.Денситометрия.

Минеральную плотность (МП) определяли на трех приборах (анализатор минералов фирмы «Norland» (США), дихроматический костный денситометр, рентгеновский двухэнергетический костный денситометр «General Electric Medical Systems/Lunar» (США) серии DPX, модель NT с программой enCore^TM2002)

2.2.6. Метод радиоиммунологического анализа.

Для определения концентрации гормонов использовали гамма- и бета-счетчики. Наборы для определений поставлялись следующими фирмами: «Byk-Mallinckrodt» (Германия), «Cea Ire Sorin» (Франция), «Amersham» (Англия).

2.2.7. Статистическая обработка данных.

Обработку полученных данных производили с помощью стандартных программ статистического анализа Microsoft Office Excel 2000 и пакета прикладных статистических программ «Statistica». Определяли количество наблюдений (n), среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (у), среднюю ошибку средней арифметической (m). Результаты в работе представлены в виде M±m. Статистическую значимость различий выборок с нормальным распределением оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Выборки, не подчиняющиеся закону о нормальном распределении, сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для выявления корреляционной связи между выборками рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия выборок и коэффициент ранговой корреляции Спирмена считали статистически значимыми (достоверными) при р?0,05.

2.3. Обоснование методик лечения больных с деформациями в области коленного сустава.

В настоящее время, безусловно, наибольшее признание и распространение в практической медицине для устранения деформации голени у больных с деформациями нижних конечностей получил метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (Илизаров, Г.А.,1991; Рaly,D.,2000; Googan,P.G,1996). Преимущества его перед другими методами лечения значительны. Это и возможность формирования дистракционного регенерата достаточной величины, и жесткость фиксации оперированной конечности с осуществлением ранних нагрузок на смежные суставы и возможность устранения деформации в нескольких плоскостях.

В зависимости от степени выраженности деформации большеберцовой кости и заинтересованности дистального отдела бедра, для выбора методики устранения деформации выделили восемь групп больных:

Варусная деформация большеберцовой кости

- Без резко выраженной торсии

- С торсионной деформацией

Варусная деформация голени, сочетающаяся с вальгусной деформацией дистального отдела бедренной кости.

Вальгусная деформация большеберцовой кости

Вальгусная деформация голени, сочетающаяся с варусной деформацией дистального отдела бедренной кости.

Рекурвационная деформация большеберцовой кости

Антекурвационная деформация большеберцовой кости

Вальгусная деформация дистального конца бедренной кости

Варусная деформация дистального конца бедренной кости

Для устранения каждого вида деформации разработаны компоновки аппарата

Илизарова и, при необходимости, удлинения конечности.

При планировании оперативного вмешательства наряду с характером деформации учитывали состояние ростковых зон, плотность кости в области субхондральной зоны, кортикальной пластинки для выявления остеопороза.

Глава 3. Результаты лечения методом чрескостного остеосинтеза больных с посттравматическими деформациями в области коленного сустава.

Оперативные вмешательства при устранении посттравматических деформаций в области коленного сустава проводили на основании сформулированных во второй главе биомеханических принципов, в зависимости от характера деформации путем подбора соответствующих компоновок аппарата, разработанных в РНЦ «ВТО» им. Г.А.Илизарова( Илизаров,Г.А.1983,1989;Скляр, Л.В.,1991; Шевцов,В.И.1989). Кроме того, соблюдали анатомические ориентиры, позволяющие избежать повреждения сосудов, нервов. В главе подробно описаны особенности выполнения оперативного вмешательства при устранении посттравматических деформаций в области коленного сустава. Впервые по данным рентгенографии и КТ проведено изучение особенностей репаративного процесса при устранении посттавматических деформаций коленного сустава, которое показало, что клиновидной формы регенерат отмечен у 21 больного, трапециевидный - у 14 пациентов. Клиновидный регенерат у 17 больных имел беззональное строение, у четырех пациентов при устранении деформации в проксимальном метафизе большеберцовой кости в регенерате имела место узкая полоса просветления, имеющая большую ширину в основании клина. Формирование трапециевидного регенерата у всех пациентов сопровождалось различной ширины полосы просветления, которая у трех больных содержала в основании трапеции овальной формы участок просветления, длительное время визуализируемый на контрольных рентгенограммах. У одного из пациентов в отдаленном периоде (три года) в указанной зоне сформировался своеобразный краевой дефект. Образование зоны пониженной плотности в одном случае имело место в области вершины трапеции. Полная органотипическая перестройка регенерата продолжалась длительное время (от двух до пяти лет). В периоде дистракции и фиксации на протяжении дистального отдела бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой умеренно выражен остеопороз.

При КТ на аксиальных срезах на уровне регенерата через один год после снятия аппарата сохранялись участки неравномерной плотности, с очагами склероза и груботрабекулярного строения, которые у трех больных сохранялись и через два года. У семерых больных отмечены явные признаки деформирующего артроза коленного сустава ( субхондральный склероз, остеофиты, выпотной синовит, утолщение капсулы). Через два года после устранения деформации у 10 больных, которым была проведена КТ, в метафизарной зоне регенерата преобладали участки ячеистой структуры, однако сохранялись и зоны груботрабекулярного строения. В дистальных отделах регенерата (при формировании его трапециевидной формы, то есть при коррекции с одновременным удлинением) кортикальная пластинка на отдельных участках тоньше, чем на контралатеральной конечности, плотность ее составляет 900-1000 HU. На протяжении костномозгового канала сохранялись участки повышенной плотности.

Таблица 2

Плотность в зоне перестройки дистракционного регенерата у больных с посттравматическими деформациями после устранения их и удлинения. Период после снятия аппарата, HU

Область исследования	Сразу после снятия аппарата	В отдаленном периоде (12-18 месяцев после снятия аппарата)
Кортикальная пластинка	1119,6 ±33	1114 ±64
Дистракционный регенерат	132 ±42	230 ±39

Через три года после снятия аппарата при удлинении на 2-4см в диафизарном отделе кортикальная пластинка имела нормальную толщину и плотность, в эприметафизарном отделе процессы перестройки не завершены и определялись отдельные участки груботрабекулярного строения.

Глава 4. Результаты лечения больных болезнью Эрлахера _Блаунта

4.1. Клинические данные, биомеханическое обоснование

Среди 57 больных болезнью Эрлахера - Блаунта преобладали дети в возрасте 10-14 лет. На втором месте - возрастная группа в 5-9 лет. Девочек было почти в два раза больше ( 64,9%), чем мальчиков. У 55 пациентов были варусные, у двух- вальгусные деформации коленного сустава. В зависимости от степени деформации, заинтересованности дистального конца бедренной кости применяли монолокальный ( 50 больных) или полилокальный остеосинтез (семь больных).

В зависимости от степени выраженности деформации большеберцовой кости и заинтересованности дистального отдела бедра, для выбора методики устранения деформации выделили четыре группы:

1.Варусная деформация большеберцовой кости не более 10є.

2.Варусная деформация большеберцовой кости до 30є:

-без резко выраженной торсии,

- с торсионной деформацией.

3.Варусная деформация большеберцовой кости до 60є с торсионной деформацией.

Варусная деформация голени, сочетающаяся с вальгусной деформацией дистального отдела бедренной кости.

Исходя из выделенных клинико-рентгенологических групп больных, были биомеханически обоснованы методики устранения деформаций для пациентов с различным уровнем деформаций, их локализацией, наличием или отсутствием торсии.

4.2 Рентгеноморфологические особенности перестройки проксимального метаэпифиза большеберцовой кости при устранении деформаций у больных болезнью Эрлахера - Блаунта

Как показали наши исследования, успех лечения больных болезнью Эрлахера-Блаунта во многом зависит от того, ликвидирован ли диспластический очаг при устранении деформации голени. Кроме этого, в процессе лечения особенно важно сохранить функциональные способности ростковой зоны большеберцовой кости.

По данным Л.В. Скляр (1989), корригирующую остеотомию при устранении варусных деформаций конечностей наиболее целесообразно выполнять на высоте искривления. У больных с болезнью Эрлахера-Блаунта максимальное искривление большеберцовой кости располагалось на уровне эпиметафизарной зоны, что чаще и определяло уровень остеотомии.

Однако при лечении болезни Эрлахера-Блаунта необходимо добиваться обязательной и полной ликвидации диспластического очага. При этом нужно учитывать не только величину угла деформации голени, но также и угол дисплазии, который зависит от ее площади и активности.

В связи с этим важно знать рентгеноморфологические особенности перестройки костной ткани при устранении деформации голени в зависимости от стадии заболевания, возраста больных и применяемой методики.

Изучение структуры большеберцовой кости у больных с болезнью Эрлахера-Блаунта до и на различных этапах лечения показало, что перестройка костной ткани протекала по трем различным рентгеноморфологическим вариантам.

Первый вариант характеризовался раздельной перестройкой очага дисплазии, регенерата и прилежащей к ним костной ткани. Регенерат претерпевал все классические стадии органотипической перестройки. Перестройка же зоны дисплазии при данном варианте протекала разными путями: зона дисплазии уменьшалась в размерах, подвергалась склерозу и к концу фиксации практически не прослеживалась, в других случаях отмечалось преждевременное закрытие проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости с внутренней стороны, сохранение зоны дисплазии и прогрессирование по стадиям. Во втором варианте органотипическая перестройка регенерата протекала изолированно, поскольку очага дисплазии уже не было, имелся ''звездчатый склероз'' метаэпифиза, в связи с чем прогрессирования заболевания не могло быть. По третьему рентгеноморфологическому варианту протекала перестройка проксимального метафиза больных с «ранним» типом течения заболевания. У этих больных в процесс перестройки регенерата вовлекалась и дипластически измененная ткань ростковой зоны. Классической органотипической перестройки в этой зоне не прослеживалось. Границы между регенератом и очагом диплазии не определялись, формировался общий участок перестройки внутреннего мыщелка большеберцовой кости крупноячеистой структуры. В ряде случаев он был значительно большего диаметра, чем поперечник кости до начала устранения деформации, распространялся также на часть эпифиза, что может свидетельствовать об активной органотипической перестройке и оссификации.

Таким образом, вариант перестройки проксимального метаэпифиза при устранении деформации голени у больных с болезнью Эрлахера-Блаунта зависит от стадии заболевания, возраста пациентов, избранной методики лечения. С учетом этого нами была разработана схема рентгеноморфологических вариантов перестройки большеберцовой кости при устранении деформации у больных с болезнью Эрлахера-Блаунта. Наиболее ''проблемным'' для устранения и деформации и очага дисплазии является возраст от 6 до-8 лет, независимо от типа течения заболевания, поскольку в этом возрасте наблюдается бьльший по площади очаг, который сложнее ликвидировать посредством дистракционного регенерата, возможно вовлечение зоны дисплазии в органотипическую перестройку регенерата и преждевременное синостозирование проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с внутренней стороны при проведении спиц верхней опоры аппарата через эпифиз.

4.3. Профилактика рецидивов

При выборе методики устранения деформации у больных с болезнью Эрлахера-Блаунта большое значение имеют величина деформации и торсии берцовых костей, деформация дистального отдела бедренной кости, величина и степень активности диспластического процесса, локализованного в области внутренней части проксимальной ростковой зоны. Причины развития различных видов рецидивов деформаций после лечения больных с болезнью Эрлахера - Блаунта заключаются или в неустраненной деформации бедра или в преждевременном синостозировании большеберцовой кости с внутренней стороны, которое может произойти в результате вовлечение очага дисплазии в органотипическую перестройку регенерата или склерозирования ростковой зоны с внутренней стороны.

Современные методики чрескостного остеосинтеза позволяют формировать необходимый для ликвидации очага дисплазии регенерат, однако до сих пор не была предложена методика расчета высоты его основания («угол коррекции»).

В связи с этим нами был предложен в качестве критерия величины основания регенерата угол коррекции деформации (г), который равен сумме углов б (угол области дисплазии) и в (угол деформации). Таким образом, для профилактики рецидивов заболевания, когда есть вероятность прогрессирования зоны дисплазии по стадиям, необходимо:

1. Формирование клиновидного регенерата, величина которого должна складываться из угла коррекции деформации, т.е. величины угла области дисплазии и угла деформации большеберцовой кости. Под углом области дисплазии мы понимаем угол гиперкоррекции, который необходим для ликвидации очага дисплазии, ее склерозирования под влиянием компрессирующих усилий формирующегося регенерата.

2. Правильно выбрать уровень остеотомии, которая должна проходить через метафиз, ниже зоны дисплазии, не пересекая ее, для предотвращения вовлечения ее в процесс перестройки дистракционного регенерата.

Для профилактики рецидивов собственно деформаций необходимо:

1.У детей в возрасте 6-8 лет с активной стадией заболевания (II-III) и большой площадью дисплазии необходимо проводить дополнительные спицы выше и ниже зоны дисплазии под углом открытым медиально, величина которого должна быть равна углу дисплазии. В периоде дистракции угол должен уменьшаться параллельно с формированием дистракционного регенерата. После коррекции деформации на величину угла дисплазии (- угол - б), когда, дистальные спицы проксимальной подсистемы располагаются параллельно проксимальным, коррекцию деформации необходимо продолжать до устранения собственно деформации большеберцовой кости (угол в), что в результате приведет к полному устранению деформации на величину угла коррекции (угол г).

2.Для предотвращения склерозирования проксимальной ростковой зоны, когда регенерат формируется на уровне метафиза, темп дистракции по медиальным стержням не должен превышать 0,8 мм/сутки для предотвращения «компремирования» зоны роста с внутренней стороны.

3.При наличии у больных в V стадии болезни Эрлахера-Блаунта компенсаторной вальгусной деформацией бедренной кости выполнять одновременно полилокальный остеосинтез на бедре и голени.

Разработанные меры профилактики рецидивов болезни Эрлахера- Блаунта при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволили у 100 % больных, прооперированных после 2000 года, устранить деформацию за один этап лечения, без рецидива заболевания и рецидива деформации. У пациентов, лечение которых проводили до 2000 года, частота рецидивов деформации составляла 18,5 % ( по данным литературы - до 25-34 %)

Таким образом, применение в клинической практике новых методических подходов, цель которых состояла в профилактике рецидивов болезни Эрлахера- Блаунта, позволила осуществлять лечение в один этап, улучшить исходы и сократить сроки лечения и уменьшить затраты на лечение и реабилитацию. Сокращение периода лечения на 5-6 месяцев кроме значительного экономического эффекта играет большую роль в улучшении психологического состояния больных, возвращении их в нормальную социальную среду.

4.4. Результаты радионуклидных и гормональных исследований

До операции плотность минералов в деформированной голени снижена на 14±0,2%. В процессе дистракции МП в регенерате методом денситометрии обычно впервые регистрировали на 7-й день при величине 0,16±0,01 г/см² ( у здоровых детей аналогичного возраста в симметричном участке - 0,76±0,03 г/см², Р<0,001). На 30-й день дистракции в тех участках регенерата, которые прилежали к костным фрагментам, плотность минералов непрерывно увеличивалась (более быстрыми темпами у проксимального участка регенерата. В конце дистракции МП у проксимального конца регенерата составляла 47±2,4% (0,36±0,02 г/см²), у дистального - 44±3,1% (0,38±0,03 г/см²).

После завершения исправления деформации за счет сформированного регенерата и переходе на фиксацию МП продолжала непрерывно возрастать у концов костных фрагментов. В этот период наиболее интенсивно насыщалась минералами срединная зона регенерата и к 90-му фиксации плотность минералов здесь составляла 61% (0,46±0,03 г/см²). При одновременном формировании регенератов в нижней трети бедра и верхней трети голени была отчетливо выражена тенденция к большим значениям МП на бедре. Здесь же, на бедре, более быстрыми темпами происходила минерализация и срединной зоны регенерата.

Повышенный уровень гормонов надпочечников сохранялся в течение всего периода дистракции с медленной тенденцией к снижению. Величины, близкие к норме, отмечены на 30-й день фиксации. С 8-го дня дистракции начинала нарастать концентрация цГМФ. Наибольшие значения концентрации паратирина в процессе формирования регенерата отмечены на 14 день удлинения и только на 60-90-й дни после завершения лечения отмечена ее нормализация. В процессе исправления деформации конечности длительное время повышено содержание и гормона передней доли гипофиза - соматотропина, стимулирующего анаболические процессы. На 14-й день дистракции концентрация соматотропина была увеличена в 5,9 раза. Наибольшая концентрация соматотропина приходилась на конец дистракции - начало фиксации. Концентрация кальцитонина на 30-й день дистракции была увеличена в 2,4 раза, а максимальная ее величина отмечена в конце дистракции. Результаты исследования гормонального фона показали, что устранение деформации по методу Илизарова свидетельствует об устойчивой динамике изучаемых гормонов и циклических нуклеотидов и этим создаются максимально благоприятные условия для регенерации тканей.

Глава 5. Методики устранения деформаций в области коленного сустава у больных с последствиями гематогенного остеомиелита, врожденными и пострахитическими деформациям.

5.1.Выбор конкретной методики определяли, исходя из величины и уровня деформации, ее локализации, степени повреждения ростковых зон, состояния мыщелков. Использовали разработанные в ФГУ РНЦ «ВТО» методики при лечении нижних конечностей ( Илизаров, Г.А.,1989, 1991; Скляр, Л.В.,1991; Шевцов В.И., Попков А.В.,1998) Выбор методики зависел также от возраста больного. Применяли монолокальный или полисегментарный дистракционный остеосинтез.

5.2. Рентгеноморфологические особенности костей и перестройки их при устранении деформации у больных с последствиями гематогенного остеомиелита

У больных с локализацией процесса в дистальном отделе диафиза бедренной кости были резко выражены явления гиперостоза в области задней кортикальной пластинки в нижней трети диафиза. Форма эпифизарного отдела была изменена у всех больных. Изменения касались формы и размеров мыщелков, формы и глубины межмышечного углубления. Асимметрия латерального и медиального отделов эпифиза бедренной кости почти у всех больных с последствиями гематогенного остеомиелита была резко выражена с нарушением конгруэнтности сустава.

Рентгеноморфологические проявления последствий гематогенного остеомиелита в метаэпифизарной зоне по мнению большинства авторов укладываются в понятие остеосклеротических, в большинстве случаев сопровождающихся явлением остепороза, однако это далеко не полностью отражает характер изменений кости, которые более полиморфны как в плане изменения структуры, так и плотностных характеристик. Особенности рентгеноморфологической перестройки изучены методом КТ у 11 больных. У всех пациентов выявлены явления субхондрального склероза, снижение показателей плотности в области ростковой зоны, чередующиеся с очагами склероза. После устранения деформаций изучение показателей плотности дистракционного регенерата и кортикальных пластинок показало, что плотность в области кортикальных пластинок несколько ниже нормальных показателей, но не ниже дооперационных (таблица 3).

Таблица 3

Плотность в зоне перестройки дистракционного регенерата у больных с последствиям гематогенного остеомиелита после устранения деформаций и удлинения. Период после снятия аппарата, HU

Место измерения	Сразу после снятия аппарата	В отдаленном периоде (12-18 месяцев после снятия аппарата)
Кортикальная пластинка	1119,6 ±33	1114 ±64
Дистракционный регенерат	132 ±42	230 ±39

5.3. Костеобразование, плотность минеральных веществ в регенератах и кровообращение в конечности при исправлении пострахитических деформаций конечностей.

5.3.1. Одномоментное исправление деформаций обеих голеней

Костеобразование и кровообращение. По мере «созревания» регенерата степень насыщения пирофосфатом быстрее происходила у проксимального костного фрагмента по сравнению с дистальным (2608,3, Р<0,01). Длительнее процесс накопления меченого соединения сохраняется в центре сформированного регенерата

Аналогичным образом изменяется и состояние кровообращения. На протяжении первой недели после операции величина циркулирующего меченого альбумина составляла 2406,7 ( у практически здоровых людей - 1003,4 (Р<0,001). Первоначально область ускоренного кровообращения захватывала и прилежащие костные фрагменты, а затем все в большей мере суживалась и локализовалась, в основном, в области регенерата. Через один год после снятия регенерата кровообращение в проекции регенерата ускорено на 10-15%, что подтверждает происходящую перестройку костной ткани.

На 60-й день величина накопления минеральных веществ возрастала до 69,5±0,5% (Р<0,001). Такая ПМВ была достаточной для того, чтобы образовавшийся регенерат выдерживал физиологические нагрузки (Свешников А.А и соавт.,1991,1998).

Одновременное формирование регенератов в нижней трети бедра и верхней трети голени существенно не отражалось на активности репаративного процесса. При радиометрии на 60-й день фиксации установлено, что накопление радиофармпрепарата (РФП) в регенерате на бедре составляет 3925,4, на голени - 3704,9, Р>0,1). Однонаправленно изменялось и состояние кровообращения в регенератах: ускорение кровотока на бедре составляло 2314,7, на голени - 2265,2 (Р>0,1). Полная нормализация кровообращения отмечена через один год после снятия аппарата.

Плотность минеральных веществ в регенератах.

У детей плотность минералов в бедренной кости оказалась сниженной на 70,2 (Р<0,05), а на голени - на 120,2 (Р<0,01). В процессе дистракции отмечена наиболее часто встречающаяся, типичная для первых недель величина минерализации регенерата - 9,20,2 за каждую неделю дистракции.

На 30-й день фиксации плотность минералов в регенератах составляла 28-31%. На 60-й день фиксации выявлен больший (на 8,00,3) прирост плотности минералов на бедре по сравнению с голенью (7,00,1), но различия эти недостоверны. Такая тенденция просматривалась до 240-го дня фиксации. В отдаленном периоде наблюдения различий в характере накопления минералов уже не выявлялось.

При одновременном устранении деформации в области коленного сустава методом монолокального полисегментарного остеосинтеза бедра и голени различия в величине кровотока на уровне проксимального и дистального регенератов исчезали на 60-й день фиксации, при этом его величина составляла 24212,3 (Р<0,05). С началом дистракции обычно констатируемый темп прироста МП в регенерате на бедре был без изменений (90,2 за каждую неделю удлинения). В проксимальной трети голени была тенденция к уменьшению этой величины (80,3 (Р>0,1).В силу этого на 20-й день дистракции плотность минералов на бедре составила 270,5 (Р<0,01), в проксимальном регенерате на голени - 200,5 (Р<0,01).

На 30-й день фиксации величины МП в указанных точках измерения плотности составила соответственно - 341,2 (Р<0,01), 280,9 (Р<0,01). Эти результаты указывают на то, что на голени минерализация несколько отстает от аналогичных показателей на бедре.

Глава 6. Оценка результатов лечения. Экспертиза результатов лечения на основании комплексной интегральной оценки.

В докладе, опубликованном Cieza A., Stucki G.,. Buchalla Ca (2005),посвященном проблемам реабилитации инвалидов, приведена таблица с формулировкой современных представлений о здоровье, заболевании, инвалидности и взаимосвязи их с рядом индивидуальных и социальных факторов. По мнению авторов состояние организма человека влияет на его активность и социальное участие и в случае его нарушения зависит от факторов окружающей среды (лечение лекарственными препаратами, социальная поддержка)и индивидуальных свойств( социально-экономический статус, способность справляться с болью, трудностями при передвижении ).

Реабилитация заключается в оценке состояния пациента, назначении ему соответствующих лечебных мероприятий, проведении их по специальному плану и затем экспертизу полученных результатов, которая должна оценить возможности пациента после лечения и способность к функционированию. Тяжесть нарушения функции нижних конечностей (НФНК ) определяется возможностью передвижения, необходимостью в дополнительной опоре, возможностью самообслуживания, пользования общественным транспортом, выполнения бытовых функций и профессиональных обязанностей, а также косметическим дефектом, что крайне важно для больных с деформациями коленного сустава. Для количественной оценки НФНК при различной ортопедической патологии разработана методика, основанная на оценке способности пациента передвигаться и выполнять основные бытовые и профессиональные функции (таблица 4).