Применение гестагенов не только не снижают МПК, но и увеличивают её. Прогестерон может представлять альтернативой эстрогенам, особенно у женщин с доброкачественными гиперплазиями в женской репродуктивной системе. Некоторое сродство к глюкокортикоидным рецепторам способно обеспечить эффективную профилактику снижения МПК при стероидном остеопорозе. Отмечена эффективность применения прогестерона на восстановление трабекулярной кости и стабилизирующее влияние на кортикальную у больных с остеопорозом.

Перед проведением консервативного лечения гиперпластических процессов у женщин пременопаузального периода рекомендуется исследование минеральной плотности кости. При состоянии МПК, ниже нормальных значений, необходимо проведение лечения по восстановлению костной ткани.

Выводы

1. Разработана и внедрена в гинекологическую практику система предотвращения потери и восстановления минеральной плотности кости у женщин репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза, что позволило снизить частоту развития остеопении и нормализовать процессы ремоделирования кости

2. Среди женщин репродуктивного периода выявлены факторы риска по патологическому снижению минеральной плотности кости при нарушении менструальной и репродуктивной функции и наличии экстрагенитальной патологии, алиментарном дефиците кальция и витамина D. Наиболее значимыми отягчающими факторами являются гипоменструальный синдром, многократные беременности, воспалительные заболевания. Выявлен низкий исходный уровень минеральной плотности кости: остеопороз у 2%, остеопения у 33%, тенденция к низкому уровню костного образования

3. У женщин репродуктивного периода с нефизиологическими пролиферативными процессами в женской репродуктивной системе, выявлена высокая частота экстрагенитальной патологии, которая увеличивает риск снижения минеральной плотности кости: заболевания желудочно-кишечно-печеночного комплекса, неврологическая и нейроэндокринная патология. Проведение эстрогеносупрессорной терапии потенцирует риск патологического снижения минеральной плотности кости

4. Исходное состояние минеральной плотности кости и метаболическая активность процессов ремоделирования у женщин с нефизиологическими пролиферативными процессами в женской репродуктивной сфере и без них не имеет статистически достоверных различий

5. У женщин репродуктивного возраста минимальный риск развития остеопороза выявлен только у 33%. У 46% гипотетически отмечен высокий риск развития остеопороз. У 21% женщин гипотетически выявлен высокий риск не только низкой минеральной плотности кости, а её перелома.

6. Выявлено влияние различных видов гипоэстрогении медикаментозного генеза на состояние минеральной плотности кости: увеличение на фоне приема гестагенов в течение 6 месяцев (р < 0,01); значительное снижение у женщин на фоне терапии агонистами Рг-Гн в течение 6 месяцев (р<0,01); значительное снижение у женщин не фоне терапии антагонистами гонадотропных гормонов (р<0,01).

7. Выявлено влияние гипоэстрогении медикаментозного генеза на уровень маркеров костной резорбции: уровень в-CrossLaps уменьшается на фоне приема гестагенов и в течение терапии, и в течение последующих 6 месяцев (р<0,01); повышение на фоне приема агонистов Рг-Гн с 6-го месяца приема до 12-го месяца наблюдения; тенденция к увеличению к 6-му месяцу приема антагонистов гонадотропных гормоном (r = 0,65 и r = 0,59 соответственно); уровень Паратгормона уменьшается на фоне приема гестагенов (р<0,01); увеличивается на фоне приема агонистов Рг-Гн и антагонистов гонадотропных гормонов.

8. Выявлено влияние гипоэстрогении медикаментозного генеза на уровень маркеров костного формирования: уровень Остеокальцина увеличивается на фоне приема гестагенов к 6-му месяцу приема гестагенов (р<0,01); уменьшается на фоне терапии агонистами Гн-Рг к 6-му месяцу приема (р<0,05) и на фоне приема антагонистов гонадотропных гормонов через 1 месяц и через 6 месяцев (р<0,05); уровень Кальцитонина на фоне приема гестагенов увеличивается через 1 месяц (р<0,01), через 6 месяцев (р<0,01); уменьшается на фоне антагонистов гонадотропных гормонов к 6-му месяцу терапии, сохраняющаяся 6 месяцев спустя (р<0,05).

9. Гестагены оказывают протективное воздействие на костное ремоделирование у женщин репродуктивного периода.

10. Применение комбинированных оральных контрацептивов после гипоэстрогении медикаментозного генеза способствует не только подавлению нефизиологических пролиферативных процессов в органах женской репродуктивной системы, но и активирует костное формирование. При невозможности приема комбинированных оральных контрацептивов у женщин репродуктивного периода для восстановления минеральной плотности кости необходимо применять бисфосфанаты. Препараты кальция и витамина D у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного периода не увеличивают статистически достоверно минеральную плотность кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин репродуктивного периода необходимо выяснять неблагоприятные факторы репродуктивного анамнеза (неоднократные роды, многочисленные беременности, длительная лактация), способные привести к избыточному потреблению кальция в метаболических нуждах организма и в последствии привести к формированию недостаточной пиковой костной массы и снижению минеральной плотности кости до наступления естественной менопаузы (схема 1).

2. У женщин с доброкачественными гиперплазиями в женской репродуктивной системе необходимо уточнять состояние минеральной плотности кости исходно и по завершению эстрогеносупрессорной терапии (схема 2).

3. При гипоэстрогении, обусловленной приемом агонистов гонадолиберинов и антигонадотропинов, необходимо в динамике определять метаболическую активность костного ремоделирования. Активность костной резорбции отражается в нарастании в крови уровня паратиреоидного гормона и в-CrossLaps, костного формирования - в отсутствии нарастания кальцитонина и снижения остеокальцина (схема 3).

4. При состоянии МПК, ниже нормальных значений, необходимо проведение лечения по восстановлению костной ткани. Для проведения патогенетической коррекции низкого уровня минеральной плотности кости у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза необходимо применять препараты, подавляющие костную резорбцию, улучшающие костное формирование; допустимые к применению у всех женщин, независимо от имеющейся экстрагенитальной патологии, отвечающие опорными пунктами эффективного лечения со стороны пациента: комплаентности (соблюдению терапевтического режима), приверженности.

5. Женщинам с отрицательным кальциевым обменом (низкий уровень формирования кости + нормальная костная резорбция; низкий уровень и формирования, и резорбции кости; высокий уровень резорбции + нормальный уровень формирования; высокий уровень резорбции + низкий уровень формирования) даже при нормальной минеральной плотности кости необходимо проводить профилактическое лечение патологического снижения минеральной плотности кости.

6. Универсальной группой препаратов, одновременно угнетающих костную резорбцию и стимулирующими костное формирование, являются комбинированные оральные контрацептивы. Уникальной особенностью "метаболически нейтральных" оральных контрацептивов является способность не только оказывать антипролиферативный эффект на нефизиологическую гиперплазию в органах женской репродуктивной системы, но и положительно влиять на компоненты метаболического синдрома. Применять КОК до полной регрессии пролифератов от до 6-12 месяцев, предпочтение отдается низко - и микродозированным препаратам.

7. У женщин репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза и остеопорозом при наличии противопоказаний к системной гормонотерапии или категорически негативном отношении пациентки к ним с целью эффективного восстановления минеральной плотности кости необходимо использовать бисфосфонаты. Прием препарата Бонвива (Ибадронат), бисфосфоната последнего поколения, в дозе 150 мг, однократно в месяц, длительностью приема 6 месяцев предотвращает критическое снижение МПК ниже нормы, усугубление остеопении и остеопороза, во-вторых, не "привязывает" пациента к ежедневному одно - или двукратному приему лекарственных средств в форме таблеток, внутримышечных инъекций или эндоназальных спреев, не создает психологической зависимости от режима приема препарата (ежедневный прием лекарственных средств в течение года значительно ухудшает самооценку пациентка в плане здоровья), значительно улучшает прогноз качества жизни в постменопаузе.

8. У женщин при снижении минеральной плотности кости необходима компенсация отрицательного кальциевого баланса. Необходимым компонентом профилактики и лечения снижения минеральной плотности кости является восполнение дефицита кальция и витамина D в суточном рационе. Применение комбинированных препаратов кальция и витамина D восполняет суточную потребность, позволяют подавить повышенную резорбтивную активность костной ткани, предотвратить развитие остеопении и остеопороза. Наибольшее количество элементарного кальция на 100 г соли содержится в карбонате кальция. Суточную норму и кальция и витамина D (1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D) обеспечивает прием препарата "Кальций D3 Никомед" (500 мг элементарного кальция и 200 МЕ холекальциферола) и "Кальций D3 Никомед форте" (500 мг элементарного кальция и 400 МЕ холекальциферола). Комбинация кальция и витамина D необходима при лечении остеопороза с использованием КОК, ЗГТ, бисфосфонатов, препаратов кальцитонина, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов.

9. Женщинам репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза необходимо назначать курс физических упражнений, направленных на улучшение мышечной тяги на костную ткань и предотвращение переломов костной ткани. Для предупреждение возможных переломов, увеличения костной массы и улучшения ее качества, уменьшения риска падений женщинам, начиная с позднего репродуктивного периода необходима адекватная физическая нагрузка на костный скелет.

10. Лечебная тактика по коррекции минеральной плотности кости должна основываться на состоянии минеральной плотности кости: норма / остеопения/ остеопороз и активности костного ремоделирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новикова В.А., Федорович О.К. Профилактика остеопороза у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М., 2006. - Т.5. - № 5. - С.76-78.

2. Новикова В.А., Федорович О.К. Роль заместительной гормонотерапии в профилактике остеопороза у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Проблемы репродукции. - М., 2007. - Т.13. - № 2. - С.95 - 97.

3. Новикова В.А., Федорович О.К. Роль заместительной гормонотерапии в профилактике и лечении метаболического синдрома у женщин после тотальной овариоэктомии / Гинекология. - М., 2007. Т.9. - № 2. - С.34 - 36.

4. Новикова В.А., Федорович О.К. Роль кальция и витамина Д в восстановлении минеральной плотности кости у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // АГ-инфо. - М., 2006. - № 3. - С.33 - 37.

5. Новикова В.А. Особенности контрацепции при гормонотерапии доброкачественных гиперплазий в женской репродуктивной системе // АГ-инфо. - М., 2006. - № 4. - С.38-41.

6. Федорович О.К., Новикова В.А. Оценка эффективности комбинации кальцитонина, препаратов кальция и витамина Д при лечении остеопороза у женщин в постменопаузе // АГ-инфо. - М., 2006. - № 3. - С.41 - 44.

7. Федорович О.К., Новикова В.А. Оценка эффективности Кальций Д3 - Никомед - форте у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза. // АГ - инфо. - М., 2007. - № 2. - С.41 - 42.

8. Новикова В.А. Принцип лечения фиброзно-кистозной болезни на фоне йоддефицита. // АГ-инфо. - М., 2007. - № 2. - С.39 - 41.

9. Новикова В.А. Оптимизация ранней диагностики снижения минеральной плотности кости у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза. // АГ-инфо. - М., 2007. - № 3. - С.41 - 42.

10. Новикова В.А. Индивидуализация терапевтической тактики по снижению минеральной плотности кости у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза. // АГ-инфо. - М., 2007. - № 3. - С.47 - 48.

11. Новикова В.А., Федорович О.К. Оценка эффективности препарата Кальций-Д3 Никомед Форте в профилактике остеопороза у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Акушерство, гинекология, педиатрия. - М., 2007. - №14 (148). - С.66 - 68.

12. Новикова В.А. Профилактика развития остеопении у женщин с гипоэстрогенией медикамнтозного генеза // European Board & College of Obstetrics and Gynaecology. The 19th Europpen congress of Obstetrics and Gynaecology. Abstracts book - April, 2006. - P.52.

13. Новикова В. Адъювантная терапия психоэмоциональных и вегетативных нарушений у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 4-5. - С.166 - 171.

14. Новикова В. Динамика изменения минеральной плотности костей у женщин репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 4-5. - С.171 - 177.

15. Новикова В. Особенности профилактики патологического снижения и восстановления минеральной плотности кости у женщин репродуктивного периода с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 4-5. - С.178-182.

16. Новикова В. Влияние различных вариантов гипоэстрогении медикаментозного генеза на состояние минеральной плотности кости // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 6. - С.27-30.

17. Новикова В. Возможности восстановления минеральной плотности кости у женщин после фармакологически обусловленного дефицита эстрогенов // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 6. - С.30 - 32.

18. Новикова В. Оценка критериев эффективности лечения снижения минеральной плотности кости у женщин с дефицитом эстрогенов // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2007. - № 6. - С.32 - 35.

19. Федорович О.К. Новикова В.А., Васконян Н.Н., Шонус Т.Д., Голубцова Е.В. Профилактика остеопении у женщин пременопаузального периода // Успехи современного естествознания. Приложение № 2. - М., 2004. - С. 208 - 211.

20. Федорович О.К., Новикова В.А., Карахалис Л.Ю., Васконян Н.Н. Выявление остеопенического синдрома у женщин с гипотиреозом // Успехи современного естествознания. Приложение № 2. - М., 2004. - С.211 - 213.

21. Новикова В.А., Васконян Н.Н. Профилактика патологического снижения минеральной плотности кости у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза // Российский биомедицинский журнал Medline.ru. - Том 8, СТ.58. - Санкт-Петербург, 2007. - С.650-665.

22. Федорович О.К., Новикова В.А., Хачатурова М.Д., Шонус Т.Д. Негормональные методы лечения фиброзно-кистозной болезни // Успехи современного естествознания. Приложение № 2. - М., 2004. - С.213 - 216.

23. Ермошенко Б., Новикова В., Капцова Л. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2000. - № 2 (50). - С.65 - 67.

Приложения