Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения больных ожирением, метаболическим синдромом и его осложнениями

14. 00. 27 - хирургия

доктора медицинских наук

Фишман Михаил Борисович

Санкт-Петербург, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства здравоохранения и социального развития на кафедрах факультетской хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор Коханенко Николай Юрьевич

Ведущее учреждение: Российская военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится “___“__________2008 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР (197089, С. Петербург, ул. Л Толстого 6/8, зал заседаний Учёного Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан “___“__________2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы. В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) “Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения” отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. Плохое питание, недостаточная физическая активность и вызванное ими ожирение с сопутствующими болезнями вносят такой же вклад в заболеваемость и преждевременную смертность населения, как и табакокурение.

В странах Европейского региона ВОЗ от проблем избыточной массы страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и согласно прогнозам, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (WHO Global NCD InfoBase, WHO global comparable estimates [online database]. Geneva, WHO, 2005 (http://www.who.int/ncd_surveillance, infobase/web/InfoBaseCommon) и 15 миллионов детей (Wang Y, Lobstein T. 2006). Особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространенность ожирения среди детей и подростков. Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создает растущую проблему для здоровья следующего поколения. Среди взрослой популяции населения на избыточную массу тела (ИзМТ) и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, 35% случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и 55% случаев гипертонической болезни (ГБ), а также свыше миллиона смертей и 12 млн. лет жизни с плохим здоровьем (James WPT., 2004).

Свыше 75% случаев СД 2 типа ассоциируется с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 21 кг/м². Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ИБС, ГБ, ишемического инсульта (ИИ), рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни.

Лечение больных с избыточной массой тела, ожирением, метаболическим синдромом (МС), требует не только снижения массы тела, но также лечения всех его составляющих. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает достаточный положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с сопутствующим психическим расстройством приводит к неудовлетворительным результатам консервативного лечения ожирения (Delvin M. et al., 2000).

Анализ результатов консервативных методов лечения ожирения у детей, подростков и взрослых показывает, что снижение массы тела сопровождается улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний. Однако добиться устойчивого снижения массы тела трудно и почти невозможно у лиц с морбидным ожирением (МО).

Консервативные методы, применяемые в отношении этой категории пациентов, обычно предназначены для того, чтобы не допустить дальнейшего увеличения массы тела, а также для лечения и облегчения сопутствующих заболеваний (резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения. 2007). ожирение лапароскопический бандажирование желудок

Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных особенно с морбидным ожирением на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты основных составляющих метаболического синдрома.

Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия различных бариатрических процедур на течение метаболического синдрома. Требуется совершенствование технологии хирургических методов лечения данной категории больных. В России отсутствует единая служба, требующая наличия многопрофильных бригад специалистов должной квалификации для проведения бариатрических вмешательств и обеспечения долгосрочной поддержки пациентов.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных ожирением и метаболическим синдромом за счёт совершенствования и разработки методов хирургического лечения

Задачи исследования:

1. Изучить половозрастные особенности распространённости ожирения, основных составляющих метаболического синдрома (сахарного диабета, артериальной гипертензии, дислипопротеидемии) среди населения Северо-Западного региона РФ.

2. Определить структуру фатальных исходов мозгового инсульта, как осложнения артериальной гипертензии.

3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.

4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции еюно-илеошунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении ожирения и метаболического синдрома.

5. Определить роль, место и эффективность баллонирования желудка.

6. Обосновать возможности и оценить эффективность использования метода торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных ожирением.

7. Усовершенствовать методологию применения различных бариатрических операций.

Научная новизна. В работе впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии, психогенных факторов риска, как составляющих метаболического синдрома. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 2 типа среди населения Северо-Запада РФ. Впервые изучена структура фатальных осложнений мозгового инсульта и выявлены доминантные факторы риска. Определено значение мерцательной аритмии для формирования основной причины смерти больных с артериальной гипертензией. С учетом высокой частоты этих осложнений разработан метод торакоскопической облитерации левого предсердного ушка, как основного источника кардиогенных тромбоэмболий у больных с ожирением, страдающих постоянной формой мерцательной аритмией. Дана оценка промежуточных и отдаленных результатов операций лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллонирования желудка с учетом возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам “золотого стандарта” по оценке эффективности оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Впервые разработана методология математико-статистического анализа данных в хирургии, позволяющая использовать методы доказательной медицины.

Практическая значимость. Полученные результаты по оценке распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ позволят определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений, связанных с ожирением и метаболическим синдромом. Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ожирения и его сопутствующих заболеваний позволит значительно улучшить исходы лечения ожирения и основных составляющих метаболического синдрома. Разработка “золотого стандарта”, в бариатрической хирургии, позволит унифицировать методологию оценки эффективности операций. Внедрена оригинальная методика операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопический вариант еюно-илеошунтирования (в модификации клиники). Выявлены основные факторы риска развития фатальных осложнений и впервые разработан в эксперименте торакоскопический способ облитерации левого предсердного ушка как основного источника кардиогенных тромбоэмболий.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и курса последипломного образования “Лапароскопическая хирургия”. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной хирургии ВМА имени С.М.Кирова (Санкт-Петербург, ул. Боткина 8), кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, ул. Кирочная 1), Центра пластической хирургии «доктора Куприна» (Санкт-Петербург, пр-т Культуры 4) и Центра пластической хирургии «Остмедконсалт» (Санкт-Петербург, пр-т. Чернышевского 1).

Апробация диссертации. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова “Хирургия и онкология“ (2007). Материалы исследования доложены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов С.Петербурга. СПб (2001), на научно-практической конференции Российского научного центра хирургии РАМН. Москва (2001 г.), на 10 Всероссийский съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва 2004, на 7th International Dead Sea Symposium on Cardiac Arrhythmias and Devices Therapy. (Israel. 2004), на научно-практической конференции, посвящённый 100-летию со дня рождения В.И.Колесова (С-Петербург. 2004), на 8 Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2005), на 1-м Всероссийского съезде аритмологов (Москва. 2005), на XII научно-практической конференции Института Медицинского Образования Новгородского Государственного Университета (Великий Новгород. 2005), на III Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой актуальным вопросам диагностики и лечения метаболического синдрома (Москва. 2006), на X Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва. 2007), на 4 Российском симпозиуме с международным участием, посвящённом хирургическому лечению ожирения и сопутствующих метаболических нарушений (Москва. 2007), на научно-практическом конгрессе III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва. 2007), на 11 Word congress IFSO (Lion. 2006), на 12 Word congress IFSO (Porto. 2007), на научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» кафедры общей хирургии СПбМАПО (С. Петербург. 2007).

Личный вклад автора. Автором осуществлено проспективное выборочное обследование населения Новгородской и Псковской области с использованием стандартной анкеты ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии. В работе принимали участие научные сотрудники отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (директор Центра академик РАМН Оганов Р.Г.), за что автор выражает им глубокую признательность. Осуществлена сплошная выборка историй болезни больных с мозговым инсультом в Великом Новгороде. Самостоятельно проведено 84 бариатрических операций, в 273 операциях принимал непосредственное участие. Ряд операций проведен в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова и клинике “Soroka” Университета им. Бен-Гуриона (Израиль), с непосредственным участием профессора Л.Лантсберга. Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, еюно-илеошунтирования и баллонирования желудка. Самостоятельно проведена серия экспериментальных исследований на трупах и животных. Статистическая обработка осуществлена лично автором.

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе 10 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 297 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 137 рисунками. Указатель литературы содержит 316 источников, в том числе 212 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения Северо-Запада РФ характерен для Европейских стран и составляет 27,3% у женщин и 14,3% у мужчин. Особенностью формирования ожирения является высокий уровень тревожности.

2. Ожирение 2-3 степени, умеренная и тяжелая артериальная гипертензия характерны для больных сахарным диабетом 2 типа, начиная с возрастной группы 30-39 лет независимо от пола.

3. Коррекция ожирения при помощи бариатрических операций снижает и/или даже ликвидирует уровень основных составляющих метаболического синдрома и является прямым жизненным показанием для профилактики мозгового инсульта.

4. Рассматриваемые бариатрические операции имеют различные ограничения к применению. Наибольшая эффективность наблюдается при комбинированных бариатрических операциях (рестриктивных и шунтирующих тонкий кишечник).

5. Баллонирование желудка является вспомогательным, а не основным методом лечения ожирения и сопутствующей патологии.

6. Для профилактики кардиогенных тромбоэмболий, у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, среди операций типа LAPTONI более эффективной является торакоскопическая облитерация левого предсердного ушка с помощью разработанного устройства.

Содержание диссертационного исследования

1 этап. В ходе клинико-эпидемиологического выборочного популяционного исследования, проведённого в 2003-2004 годах (дополнительно анализированного нами в 2005-2007 гг) с использованием стандартного эпидемиологического протокола на активное обнаружение артериальной гипертензии (АГ) и ее факторов риска, изучена распространенность АГ, избыточной массы тела и ожирения среди населения Новгородской и Псковской областей. Обследовано 5993 человека, в дополнение к протоколу изучался уровень их психического здоровья.

2 этап. Обследовано 6949 больных с сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин.

3 этап. Учитывая, что одним из основных составляющих метаболического синдрома (МС) является АГ, а основным её осложнением - мозговой инсульт, нами проведено сплошное углубленное исследование 1082 случаев ишемического мозгового инсульта. В процессе исследования были использованы критерии Национальной ассоциации борьбы с мозговым инсультом (НАБИ).

4 этап. Проведены клинико-экспериментальные, топографо-анатомические и гисто-морфологические исследования. Изучены особенности различных хирургических способов профилактики и лечения кардиогенных тромбоэмболий на животных и трупах, проведены гистологические исследования полученного материала. Проведено 35 торакоскопических вмешательств на животных (беспородные собаки) и исследования на 30 трупах.

5 этап. Проведен анализ эффективности различных бариатрических операций у больных с 2 и 3 степенью ожирения в сочетании или без основных составляющих метаболического синдрома. Многофакторным исследованиям подверглись 409 оперированных больных. 273 больным выполнена операция лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в 8-летний период наблюдения после операции, а также 136 больных, которым выполнено еюноилеошунтирование в 10- летний период наблюдения после операции. Анализированы результаты баллонирования желудка у 37 пациентов с 1,5- летним периодом наблюдения после вмешательства.

6 этап. Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения всех исследуемых групп.

Характеристика методов исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: клинико-эпидемиологический, клинический, экспериментальный, описательный, статистико-математический.

Классификация степеней ожирения проведена в соответствии с рекомендациями международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), 1997. Артериальной гипертензии - согласно рекомендациям по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC, 2003).

У больных с ожирением оценка липидного профиля проводилась на основе определения содержания в крови общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), липоротеидов высокой плотности (ЛПВП), уровня глюкозы в крови, АЛТ и АСТ. Методики базового обследования были стандартизованы и соответствовали требованиям протоколов (MONICA Manual, 1992; Staessen J. et al., 2002; Kuznetsova T. et al., 2005).

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза рассчитывался холестериновый коэффициент атерогенности (Ка), (Климов А. Н., 1977). Больные обследовались в соответствии с протоколом, включающим стандартные лабораторные данные и полное обследование (рентгенологическое, функциональное, гормональное, консультация различных специалистов), проводимое всем больным с ожирением. Пациентам с патологией сердца проводилось Эхо КГ, при мерцательной аритмии - ЧПЭхоКГ с помощью ультразвуковой системы“Sequoia TM 512”.

Характеристика методов бариатрических вмешательств. Для выполнения лапароскопических вмешательств использовалась стандартная аппаратура фирм Olimpus, Шторц, Cabot medical. Применялись одноразовые и многоразовые стандартные и удлинённой длины инструменты различных фирм: “Olimpus”, “Ethicon ”, “Auto Suture”, “Aesculap”, “Эндомедиум” и др.

Методика и технология операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка. Суть операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) заключалась в сужении просвета части желудка специальным устройством (бандажом; кольцом). С помощью регулируемой системы и методики операции создаётся «маленький желудочек» в объёме 5 - 15 мл. Сформированная с помощью регулируемой системы часть «малого желудочка» сообщается с остальной его частью узким переходом. В результате при заполнении «малого желудочка», растягиваются его стенки, пациент ощущает насыщение, пища употребляется в малых количествах, что приводит к снижению избыточной массы тела.

Устройство изготавливается из биологически инертного материала - силикона и может быть рассчитано на пожизненное использование. В самом кольце по внутренней поверхности располагается надувная часть, соединённая с регуляционным портом с помощью тонкой трубки, через который и регулируется диаметр сужения между «маленьким желудочком» и основной частью желудка. Регуляционный порт располагается под кожей и путём введения или удаления из него жидкости - регулируется просвет кольца и соответственно количество проходимой пищи. В результате систематического ограничения количества потребляемой пищи происходит эффективное снижение массы тела.

Операция ЛРБЖ для лечения различных форм ожирения и других основных составляющих метаболического синдрома выполнена у 273 пациентов. Средний возраст 38 + 7,5 лет (от 16 до 60 лет). Женщин было 218 (80%), мужчин -56 (20%). Средний дооперационный ИМТ составил 43 + 3,8 кг/м² (от 35 до 54 кг/м²). Использовались бандажи фирм: Lap Band (Inamed, США), AMI Soft Band (Австрия), Swedish Band (J&J, США). Все пациенты получали полную информацию о методе, возможных осложнениях, правилах пищевого поведения после операции, подписывали мотивированное согласие на операцию. При отборе пациентов на операцию ЛРБЖ, независимо от пола в возраста, в группе пациентов 20 - 29 лет у 20% выявлен метаболический синдром, 30 - 39 лет - 26%, 40 - 49 лет - 32% и 50 - 59 лет - 37% соответственно. Из сопутствующей патологии у178 (65%) пациентов имелась артериальная гипертензия, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства. Сахарным диабетом (СД) - 2 типа страдали 194 (71%) пациентов. Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77,6%) больных. Так, увеличение уровня общего холестерина отмечалась у 133 (63%) (ОХ в среднем составлял 6 ммоль/л). Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) наблюдался у 114 (53,7%) (со средним уровнем 3,1 ммоль/л). У 106 (46%) пациентов эти показатели сочетались. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в среднем составляли 0,8 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 2,6 ммоль/л., коэффициент атерогенности (Ка) составил 3,6. Выявленные нарушения липидного спектра до операции, в основном наблюдалось у пациентов с морбидным ожирением и МС. В различные сроки послеоперационного периода (до 8 лет) обследованы 230 (84%) пациентов. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на индекс массы тела (ИМТ), основные компоненты МС (АГ, СД, дислипопротеидемия), различные показатели ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, Ка, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления. Полученные результаты подвергались многофакторному анализу. Из оперированных больных выделена группа, состоящая из 16 (5,8%) пациентов, возраст которых на момент операции был 16 - 21 год. Средний возраст составил 17,3 года. Прослежены отдалённые сроки (свыше 2 лет) после операции (максимально 5,2 года). Женщин было 10, мужчин - 6. В среднем, послеоперационный период составил 27 месяцев (от 24 до 62 месяцев). До операции у 7 (37,5%) пациентов имелись сопутствующие заболевания: АГ была у 2, СД 2 типа - у 3, бронхиальная астма - 2. Семейная история ожирения была выявлена у 64% респондентов. Средний дооперационный ИМТ составил 42,9 кг/м². Исследования проводились с использованием анкеты, включающей возраст, пол, семейная история ожирения, ИМТ и возникшие осложнения в разные периоды лечения, изменения качества жизни после операции, лабораторные показатели.

Особенностями выполнения операции явилось:

1. У 14 (5%) пациентов, при формировании позадижелудочного «тоннеля», препаровку тканей начинали у стенки желудка. Проводился бандаж, с помощью калибровочного зонда формировался маленький желудочек и бандаж застёгивался. Выполнялась ограничительная фиксация бандажа тремя желудочно-желудочными швами;

2. В 259 (95%) случаях использовалась так называемая «pars flaccida technique» с установкой бандажа выше сальниковой сумки (в области желудочно-пищеводного перехода);

3. У 28 (10%) больных использовались системы с манжеткой высокого давления, а у 245 (90%) -системы с манжетой низкого давления.

При выполнении операции ЛРБЖ применялись собственные оригинальные приёмы. Так, операция начиналась с небольшой диссекции обоих листков брюшины в области угла Гиса с помощью ультразвукового скальпеля или коагуляционного крючка. В ряде случаев (после рассечения брюшины) препаровку в этой области выполнялась тупым способом с помощью инструмента Goldfinger. Затем применялась так называемая «pars flaccida technique», для чего у правой ножки диафрагмы вскрывалась брюшина на участке шириной около 2-х см. Через это отверстие инструмент Goldfinger продвигался в клетчаточном пространстве задней поверхности желудка, по направлению к ранее препарованным тканям в области угла Гиса и таким образом формировался «тоннель». Устанавливался бандаж под углом 45⁰ максимально выше сальниковой сумки в области желудочно-пищеводного перехода. Мы не использовали укрепляющие бандаж серо-серозные швы и не использовали калибровочный зонд для формирования «малого» желудочка.

Методика и технология операции еюноилеошунтирования. Анализированы результаты лечения 136 больных, оперированных с 1985 по 2005 годы, которым выполнено модифицированное еюноилеошунтирование (ЕИШ) (Седлецкий Ю.И. и соавт.). Суть операции заключалась в пересечении тощей кишки на расстоянии 35-40 см от связки Трейца, ушивании дистального конца наглухо и фиксации его к собственной брыжейке. Проксимальный конец тощей кишки анастомозировался с подвздошной кишкой по типу «конец в бок» на расстоянии 15 - 22 см от илеоцекального угла. Формировалась «шпора» и «клапан» на «выключенной» кишке. Из оперированных больных женщин было 101 и 35 мужчин, средний возраст составил 27,2 года (18 ч 63 года). Исходный ИМТ составил в среднем 54,13 кг/м² (30,1 ч 85,2). Из сопутствующей патологии у 112 (82,3%) больных имелась АГ, у 91 (66,9%) - СД 2 типа, у 108 (79,4%) - гиперлипидемия и дислипопротеидемия, у 21 (15,4%) - синдром сонного апноэ, абдоминальный тип ожирения (АО) наблюдался у 98 (72,1%), у 17 (12,5%) была подагра, у 34 (25%) выявлена микроальбуминурия. Пациенты обследовались по стандартной схеме, включающей антропометрические данные, биохимический анализ крови, коагулограмма, липидный спектр, исследование гормонов щитовидной железы, кортизол, глюкозо-толерантный тест, инструментальные исследования (Rn, УЗИ брюшной полости, ФГДС, ЭКГ и ЭХО КГ, исследование функции внешнего дыхания), консультации соответствующих специалистов. Эффективность вмешательства, в различные сроки послеоперационного периода (до 10 лет), оценивалась по воздействию операции на ИМТ, основные составляющие МС, различные показатели: ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, КА, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы в крови, цифры артериального давления.

Методика и технология баллонирования желудка. Лечение избыточной массы тела и различных форм ожирения с помощью установки в желудок специального баллона проводилось у 37 больных (34 женщины и 3 мужчин) в возрасте от 18 до 57 лет (в среднем 35,2 года). Использовались баллоны фирм BIB (Bioenterics Intragastric Balloon) и PERFECT SHAPE™. Процедура выполнялась в амбулаторных условиях под внутривенным обезболиванием, мониторным контролем жизненно важных функций. Применялась эндоскопическая стойка фирмы «Olimpus» и специальные инструменты для эвакуации баллона из желудка. Средний показатель массы тела на момент установки баллона в среднем составил 102,3 кг (от 80 до 178 кг). ИМТ в среднем составлял 37,9 кг/м² (от 29 до 63).

Характеристика экспериментальных, топографо-анатомических и гисто-морфологических методов исследования. Проведённые исследования выполнены в три этапа. Экспериментальный этап выполнен в отделе экспериментальной медицины НИЦ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова на 35 беспородных собаках. В первой части, на 20 собаках отрабатывались операции типа LAPTONI (сшивающим аппаратом и при помощи петли). Во второй части, на 15 собаках отрабатывалась торакоскопическая облитерация левого предсердного ушка (ЛПУ) с помощью разработанного нами устройства. Все операции выполнены под общим обезболиванием и искусственной вентиляции лёгких с использованием стандартной эндовидеохирургической стойки. Собаки выводились из эксперимента на 7 и 30 сутки после операции. После вскрытия, проводилась ревизии грудной полости, перикарда, оценивалась область хирургического вмешательства, состояние ЛПУ, проводился забор материала для гисто-морфологических исследований. Оценивались полученные результаты, сравнивались методики. Топографо-анатомический этап выполнен на 30 трупах на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии, в патолого-анатомическом отделении. Исследования выполнены на материале без предварительной заморозки или обработке консервантами. Исследования включали изучение конституционных особенностей тела, грудной клетки, формы сердца и вариантов его расположения, левого предсердия с ушком и их взаимоотношения. Проведен анализ следующих показателей: длины и массы тела, пола, возраста, размеров грудной клетки и рёберного угла, части левого предсердия с ЛПУ. Особое внимание уделялось особенностям ЛПУ (толщины, длины, ширины, формы и строения). Гисто-морфологический этап выполнен в лаборатории патоморфологии НИЦ. Морфологические исследования выполнены на 35 блоках (части миокарда левого предсердия с облитерированым ЛПУ). Сравнивались изменения структуры миокарда при различных способах изоляции ЛПУ от левого предсердия. Изготовлялись парафиновые 5-7 микронные срезы, которые окрашивались гематоксилин - эозином по методике Ван Гизона. Препараты оценивались макро - и микроскопически (под малым ( х 70, х 140) и большим ( х 280) увеличением), с последующей микрофотосъемкой.

Статистическая обработка всех исходных и полученных результатов осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica 99, версия 5.5. А, серийный номер axxr 107b218402fa с применением критериев параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования. При изучении распространенности избыточной массы тела, ожирения, артериальной гипертензии (АГ) среди больных сахарным диабетом (СД) 1, 2 типа с учетом половых и возрастных особенностей показано, что среди населения Северо-Запада РФ ожирением страдают 27,3% женщин и 14,3% мужчин. Ожирением 1 степени страдают 11,8% мужчин и 19,3% женщин. 2 степенью ожирения - 1,78 % мужчин и 5,84 % женщин. Ожирением 3 степени - 0,7% и 2,16% соответственно. Для женщин характерен абдоминальный тип ожирения (АО) напрямую связанный с перименопаузальными изменениями. Из поведенческих и психогенных факторов риска для 50% мужчин и 60% женщин характерен высокий и умеренный уровень тревожности.

При оценке распространенности ожирения у больных СД 2 типа выявлено, что ожирение 2 степени характерно для 9,4 % мужчин и 12,7% женщин, ожирение 3 степени - для 2,6% и 6,3% соответственно, что в несколько раз превышает подобные характеристики в целом среди популяции. Обращает на себя внимание наличие пика распределения, приходящегося на возрастную группу 30-39 лет, что расширяет показания к хирургической коррекции данной патологии в сторону более молодых возрастных групп.

При оценке распространённости АГ установлено, что наличие умеренной АГ характерно для 28 % мужчин и 27% женщин, а тяжелой - для 14% и 20% соответственно. При этом у 15-20% больных отмечено наличие изолированной систолической артериальной гипертензии (ИзАГ) преимущественно в старших возрастных группах. Для больных, страдающих СД 2 типа характерно сочетание ожирения 2 - 3 степени с умеренной и тяжелой АГ независимо от пола и возраста, что также определяет эту категорию больных как нуждающихся в бариатрических вмешательствах.

При анализе исходов ишемического инсульта (ИИ), в сочетании с АГ, установлено, что с учетом коэффициента отягощения больные в основном умирали при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА), сахарный диабет (СД). При проведении факторного анализа выявлено, что отмеченные патогенетические факторы имеют одинаковые ранговые места. При сочетании СД и МА их доля в 6 раз превышает частоту ОИМ. Выявленная закономерность также определяет выбор в пользу хирургических методов лечения ожирения 2-3 степени. Полученные результаты доказывают высокую значимость показателя АГ, МА, СД для развития фатальных осложнений ИИ. Фактор ожирения включается в патокинетическую модель формирования фатальных осложнений других основных составляющих МС. Таким образом, необходимость коррекции ожирения 2 - 3 степени и постоянной формы МА является прямым жизненным показанием к хирургическому лечению.

При анализе результатов баллонирования желудка установлено, что через 1 год после удаления баллона 36% пациентов полностью восстанавливают исходную массу тела, а через 1,5 года уже 41% пациентов восстанавливают исходную массу тела. Только 11% пациентов восстановили от 0 до 15% от потерянной массы тела. Потеря массы тела и удержание её варьируют и непосредственно зависят от исходного ИМТ. Так в 54% случаев, у лиц с ИМТ 30 - 35 кг/м² и ниже имеется положительный эффект от проводимого лечения и после его прекращения. При этом только у 18% пациентов с ИМТ 45 кг/м² и выше наблюдается положительный эффект.

То есть, при использовании внутрижелудочного баллона в качестве лечения избыточной массы тела и ожирения определяется закономерность: чем выше исходный ИМТ, тем ниже потеря массы тела и удержание её в отдалённом периоде.

При этом метод обладает положительными качествами, к которым относится относительная простота в использовании и возможность установки или удаления баллона в амбулаторных условиях, неоднократное его применение. Процедура эффективна на различных этапах комплексного, консервативного лечения пациентов, которые не могут самостоятельно снизить избыточную массу тела, при необходимости подготовки пациентов к различным, в том числе бариатрическим операциям, а также при имеющихся противопоказаниях к бариатрическим операциям.

К негативным сторонам метода следует отнести: высокую вероятность последующего оперативного лечения, особенно при морбидном ожирении. Частое развитие различных симптомов, связанных с реакцией желудка на инородное тело (первые 2-4 суток), при которых имеется необходимость в назначении дополнительного лечения, а иногда и эвакуация баллона. Ограниченные сроки применения баллона и увеличение вероятности развития осложнений при превышении сроков нахождения баллона в желудке. Зависимость эффекта лечения от так называемого «фактора пациента».

На основании анализа результатов проведённых исследований, показаниями к внутрижелудочной имплантации баллона мы считаем:

1. ИМТ 25 - 30 кг/м2, когда методы консервативной терапии были не эффективны и у пациента возникают связанные с этим психологические проблемы;

2. заключительный этап комплексной, консервативной терапии при ИМТ свыше 30 кг/м²;

3. при крайних формах ожирения с сопутствующей патологией и связанных с этим трудностях (проведение наркоза и т.д.) в качестве предоперационной подготовки.

Таким образом, применение внутрижелудочного баллона расширяет возможности помощи больным с избыточной массой тела, ожирением и МС. Метод обладает наибольшей эффективностью среди нехирургических методов лечения. Использование методики снижения избыточной массы тела, ожирения, МС с помощью введения внутрижелудочного баллона, является вспомогательным, а не основным средством лечения данной патологии, при этом необходима ориентация пациента на последующее лечение (чаще оперативное). Использование внутрижелудочного баллона должно рассматриваться не как альтернатива бариатрическим операциям при морбидном ожирении, а как подготовка к ним.

При оценке эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка выявлены определенные закономерности. Так, после второго года наблюдения отмечается снижение показателя общего холестерина, начиная с возрастной группы 30 - 39 лет с сохранением тенденции в последующих периодах наблюдения. При этом общий холестерин (ОХ) снизился незначительно (в среднем 5,7 ммоль/л). Достигается стабилизация показателя общего холестерина, сохраняемого во всех периодах наблюдения.

Выявленные изменения общего холестерина после операции ЛРБЖ более характерно для младших возрастных групп. При оценке уровня ТГ установлено, что начиная с 2-х летнего периода наблюдения, независимо от пола, происходит снижение показателя. Однако уровень ТГ в старшей возрастной группе у женщин и в возрастной группе 40 - 59 лет у мужчин был выше, чем в младших возрастных группах, и в среднем составил 1,4 ммоль/л.

Рис. 1. Динамика изменения ИМТ после операции ЛРБЖ

При оценке динамики изменений липидного спектра (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП) выявлено, что начиная со 2-го года наблюдения, имеется незначительное снижение уровня ЛПНП у обоих полов, с некоторым более значимым снижением показателя в младшей возрастной группе. Так, ЛПНП снизились незначительно и составили (2,5 ммоль/л.). Для ЛПОНП характерно смещение медианы в сторону нижней квартили и её снижение со 2-го года наблюдения только в возрастной группе 20 - 29 лет у женщин. У мужчин отмечается превышение границы верхней квартили в младшей возрастной группе, особенно начиная со 2-го года наблюдения.

Наиболее значительные изменения после операции ЛРБЖ выявлен при определении ЛПВП. Данный показатель- увеличился в среднем до 1,12 ммоль/л. Наиболее высокие значения показателя, выявлены в младших возрастных группах независимо от пола и резкое возрастание после операции начиная с 2-х летнего периода наблюдения в тех же возрастных группах у мужчин. У женщин эта тенденция менее выражена. Рассматривая динамику изменений Ка, отмечено незначительное снижение показателя во всех возрастных группах независимо от пола за исключением младших возрастных групп, у которых отмечены более значимые изменения (в среднем 2,1 ммоль/л).

При определении уровня глюкозы в крови (рис. 2) у оперированных больных отмечается, что уже в первые два года наблюдения характерно резкое снижение уровня глюкозы до нормальных величин, особенно в младших возрастных группах, независимо от пола. Относительно стабильное снижение показателя отмечено в старших возрастных группах также независимо от пола. Так у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось.

При исследовании артериального давления по показателям систолического артериального давления (САД) (Рис. 3.) и диастолического артериального давления (ДАД), выявлена отчётливо выраженная тенденция к росту этих показателей по мере увеличения возрастных градаций. Наиболее высокие показатели характерны для старших возрастных групп. Тенденция сохраняется в течение всего периода наблюдения, за исключением параметров давления. Уже в первые 2 года наблюдения после операции, превышение уровня 140 мм рт. ст. отмечено среди женщин лишь в возрастных группах 30 -39 лет и обеих старших возрастных группах. При этом, в возрастной группе 30 -39 лет медиана расположена ниже показателя 140 мм рт. ст. В последующие годы эта тенденция сохраняется. У мужчин превышение показателя 140 мм рт. ст. отмечено в возрастной группе 50 - 59 лет также с сохранением в последующие годы наблюдения. Наименее значимые изменения ДАД отмечены у мужчин в возрастной группе 50 -59 лет. По остальным возрастным группам и времени наблюдения отмечается параллельное снижения показателя ДАД по отношению к САД.

Таким образом, в результате операции ЛРБЖ удалось добиться нормализации артериального давления в младших возрастных группах и снижение его в старших возрастных группах. Так у 90 (50,5%) пациентов цифры артериального давления нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33,7%) гипотензивная терапия была корректирована на более «лёгкую».

Рис. 2. Динамика изменения уровня содержания глюкозы в крови после операции ЛРБЖ

Снижение ИМТ также имеет свои особенности (Рис. 1). В процессе динамического наблюдения установлено, что уже в первые 2 года наблюдения снижение ИМТ находилось в пределах от 26 до 38 кг/м² у женщин и от 27 до 36 кг/м² - у мужчин соответственно, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. Наименее значимые результаты по величине верхней квартили достигнуты в старших возрастных группах у женщин. У мужчин наиболее значимые показатели отмечены в возрастной группе 20 - 49 лет. У каждого четвёртого, удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м². Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м² не удалось добиться стабильного снижения массы тела на 50% и более. В основном это были мужчины. Из группы больных, возраст которых на момент операции в среднем составлял 17,5 лет, через 2 года ИМТ соответствовал 31.4 кг/м² (самый низкий ИМТ был 28.5 кг/м²). 15 пациентов (93,7%) остались довольны результатами лечения и отметили значительное улучшение качества жизни. Вся сопутствующая патология, связанная с ожирением, уже через 1,5 года после операции отсутствовала.

Таким образом, приведенные данные характеризуют ЛРБЖ как эффективный способ снижения ИМТ, основных составляющих МС, улучшении отдельных показателей липидного спектра и синтетической функции печени.

По литературным данным количество осложнений после операции ЛРБЖ составляет от 7 до 15% (Dargent J., 2003). У оперированных нами больных, общее количество осложнений отмечено у 34 (12,4%) пациентов. Осложнения разделены на три группы: интраоперационные, осложнения в раннем и в позднем послеоперационном периоде.

Интраоперационные осложнения имели место у 2 (0,7%) пациентов (1 - повреждение стенки желудка и 1 конверсия). Конверсию мы относим к осложнениям, так как теряется одно из основных преимуществ методики - малая инвазивность. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (2,1%) больных (1 - нарушение регуляционной системе; 2 - инфицирование в области инъекционного порта; 3 случая индивидуальной непереносимости метода).

Поздние осложнения имелись у 28 (9,8%) пациентов (2 - расширения пищевода с нарушением его функциональной подвижности; 1 - расширение сформированного «малого желудочка»; 1 - окклюзия сообщения между малым и большим желудочком с нарушением эвакуации содержимого; 3 - эрозии слизистой оболочки желудка в области стояния бандажа, без пенетрации; в 2 случаях развилась эрозия с пенетрацией стенки желудка в области стояния бандажа; 17 (6,2%) случаев смещение «Slippage» бандажа). На долю остальных осложнений, встречающихся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, приходятся различные функциональные состояния и осложнения, связанные с самой системой бандажа.

Рис. 3. Динамика изменения САД после операции ЛРБЖ

Кроме этого установлено, что наибольшее количество осложнений наблюдалось у пациентов, которым выполнялась эпигастральная диссекция у стенки желудка, регуляционная система устанавливалась через сальниковую сумку с наложением серозно-мышечных швов для ограничительной фиксации бандажа. Также у этих пациентов использовались регулируемые системы с манжеткой высокого давления, первое заполнение которой начиналось через месяц после операции. В результате у 7 (2,5%) пациентов бандаж был удалён из-за указанных осложнений. У остальных больных лечение проводилось в полном объёме. Всего в повторных операциях нуждались 22 (8%) пациентов и всем (требующих оперативного лечения), возникшие осложнения устранялись с использованием эндовидеохирургической технологии, кроме одного случая конверсии. Среди всех оперированных пациентов в «молодой» возрастной группе внутриоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 2 пациентов (12,5%) развилось смещение бандажа (slippage). В результате 2 (12,5%) пациентов, в связи с развившимися осложнениями (slippage, индивидуальная непереносимость метода) были повторно оперированы.

Среди мер профилактики и путей снижения осложнений наш опыт позволяет считать важными следующие положения. До операции необходима ориентация пациента на последующее длительное лечение под наблюдением специалистов. Причем необходимо учитывать, что «фактор пациента» играет важную роль. Лечение необходимо сочетать с дието- и психотерапией, занятием у диетолога, увеличением физической нагрузки. Для уменьшения количества осложнений следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. Использовать “Pars flaccida” технику оперирования, позволяющую сохранять жировую прослойку между стенкой желудка и бандажом, препятствующую повреждению стенки желудка при диссекции и уменьшающая вероятность образования эрозий желудочной стенки при его регулировании;

2. Нет необходимости в наложении желудочно-желудочных (к диафрагмальной ножке) швов;

3. Бандаж целесообразно устанавливать максимально выше сальниковой сумки;

4. Нет необходимости в использовании калибровочного зонда для формирования маленького желудочка;

5. Целесообразно регуляционный порт размещать в надгрудинной области под кожей;

6. При выборе бандажа отдавать предпочтение системам с низким давлением;

7. Первое регулирование манжетки выполнять под рентгеновским контролем не ранее чем через 2 месяца после установки системы.

ЛРБЖ является эффективным средством лечения большинства больных ожирением и имеет ряд достоинств, основными из которых является малая инвазивность, органосохраняющий характер операции, сохранение физиологической непрерывности пищеварительного тракта, отсутствие метаболических нарушений. Стабильность потери массы тела в отдалённые сроки. Снижение массы тела и диету можно регулировать индивидуально, в зависимости от потребностей пациента, в амбулаторных условиях. Возможные осложнения устраняются лапароскопически, при необходимости - операция легко обратима. Операция, при приобретении опыта, становится относительно простой и в случае выполнения всех рекомендаций риск развития осложнений становится низким.

Максимальный эффект операции наблюдается у пациентов с ИМТ до 45 кг/м² в более молодых возрастных группах, со значительными и не длительно существующими сопутствующими заболеваниями и изменениями в липидном спектре. Отрицательными сторонами операции является необходимость длительного, иногда пожизненного сопровождения больных. Характерно недостаточное снижение массы тела у «сладкоежек», в связи с этим «фактор пациента» играет важную роль в достижении ожидаемого результата. Характерна высокая себестоимость операции. Недостаточное влияние операции оказывается на нарушения липидного обмена. Эффективность операции ниже у больных с ИМТ свыше 45 кг/м² , с длительно существующей и тяжёлой сопутствующей патологией.

Таким образом, больным с ИМТ более 45 кг/м² , «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими сопутствующими заболеваниями, со значимыми изменениями в липидном спектре целесообразно предложить комбинированную бариатрическую операцию.

При анализе результатов операции еюно-илеошунтирования (ЕИШ), выявлены определённые закономерности. Установлено, что показатели липидного спектра претерпевают значительные изменения в течение всего периода наблюдения после операции ЕИШ. Но имеются некоторые особенности. Так, через 1-4 года наблюдается снижение верхнего диапазона интерквартильного размаха ЛПОНП по отношению к исходным данным.

В последующие 9-10 лет отмечается резкое пропорциональное возрастание как верхней, так и нижней границы коридора Гаусса с увеличением медианы до 2,6 ммоль/л. Показатель ЛПВП после операции ЕИШ возрастает и остается практически в одних границах коридора Гаусса в зоне наблюдения до 6 лет. В период 9-10-летнего наблюдения зона интерквартильного размаха как верхней, так и нижней его границы значительно возрастает с одновременным увеличением значений медианы равной 2,5 ммоль/л. Несколько другие тенденции отмечены при оценке показателей ЛПНП. Так, после операции наблюдается резкое снижение показателя, достигающего максимума в период наблюдения 9-10 лет. Особенностью является асимметричность вариационного ряда из-за совмещения медианы с верхней границей диапазона (через 1-4 года) или нижней границы (через 9-10 лет).

Рис. 5. Характеристика динамики уровня глюкозы после операции ЕИШ

Выявлено, что стабилизация Ка достигается уже через 1-4 года наблюдения и сохраняется в течение всех сроков наблюдения. Отмеченные закономерности подтверждаются и данными средних показателей липидного спектра. При исследовании ферментного состава крови по показателям АСТ, АЛТ выявлено, что после операции ЕИШ наблюдается рост показателя АСТ по медиане в период наблюдения до 5-6 лет и его стабилизация после 6-летнего периода наблюдения. В период 9-10 лет наблюдения выявлено возрастание верхней границы диапазона с одновременным снижением уровня по медиане, в сравнении с предыдущим периодом наблюдения.

Анализ изменения уровня глюкозы в крови (рис. 5), ТГ и ОХ показал, что наиболее значимые изменения после операции ЕИШ происходят с показателем изменения глюкозы в крови. Так, в течение 1-4 лет наблюдения отмечается резкое падение уровня глюкозы и небольшой его рост, начиная с 5-6 лет наблюдения, с достижением максимума в период наблюдения 9-10 лет, сочетающегося с изменениями массы тела. Уровень холестерина снижается сразу после операции. Величина интерквартильного размаха симметрично уменьшается по мере увеличения сроков наблюдения и наиболее плотные показатели в пределах 4,5 ммоль/л отмечено в 9-10 лет наблюдения после операции ЕИШ. Уровень ТГ также снижается как по показателю плотности Гаусса, так и величине медианы. Таким образом, представленные данные указывают на значительное влияние операции ЕИШ на изменение уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов в сторону их нормализации.

Рис. 6. Характеристика динамики АД после операции ЕИШ

При оценке динамики изменения артериального давления по показателям САД и ДАД (Рис. 6) выявлено, что после операции ЕИШ отмечается стабилизация САД и корректные по отношению к нему величины ДАД. По средним показателям выявлена стабилизация ДАД на уровне 80-90 мм рт.ст. и САД на уровне 125-140 мм рт.ст.

Оценивая потерю массы тела после операции ЕИШ по показателю ИМТ (рис. 4) установлено, что через 5-6 и 9-10 лет отмечается увеличение показателя ИМТ по сравнению с данными через 1-4 года после операции, достигающего величины 40 кг/м2 и более. Это, очевидно связано с перерастяжением функционирующего участка кишечника в отдаленные сроки наблюдения. Параллельно с изменением ИМТ, наблюдается увеличение массы тела, достигающей максимума в период наблюдения 9-10 лет, за счет уменьшения показателя потери массы тела.