Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Клинические и морфо-функциональные основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Фионик Ольга Владимировна

Санкт-Петербург

2008 год

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет"

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталия Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Орлов Ратмир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Спесивцев Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им.И. И. Мечникова

Защита состоится 26 июня 2008 года в "14.00" часов на заседании Диссертационного совета Д 212.232.60 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д.8а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд.101 (Актовый зал).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им.М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета.

Автореферат разослан____________________________________

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент А.Н. Напалков

Введение

Актуальность проблемы

Лимфедема нижних конечностей - распространенное, социально значимое заболевание. По данным ВОЗ, им страдает около 10 % населения, то есть более 700 млн. человек, в основном женщины молодого и среднего возраста, число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (Foldi M. et al., 2005; Борисов А.В., 2007). Клиническая картина заболевания характеризуется наличием постоянных отеков, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и пр. (Покровский А.В., 2004; Бубнова Н.А. и др., 2006).

Лечение лимфедемы нижних конечностей было и остается актуальной проблемой хирургии. Операции лимфовенозного шунтирования, широко применявшиеся в конце ХХ века (Поташов Л.В. и др., 2002; Campisi C. et al., 2003), приносят облегчение лишь ограниченному контингенту больных (Абалмасов К.Г. и др., 2003; Campisi C. et al., 2004). Операции резекционного характера излишне травматичны (Шевела А.И. и др., 2005). Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми методиками, методы консервативного лечения не дают стойкого результата. В связи с этим, пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории "трудных больных", которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Аксененко А.В. и др., 2003; Campisi C. et al., 2004; Ерофеев Е.П. и др., 2006).

Многие авторы считают, что эффективность лечения больных лимфедемой зависит, прежде всего, от адекватной оценки состояния лимфатического русла и индивидуального подхода к выбору тактики лечения (Савченко Т.В., 1989; Абалмасов К.Г. и др., 2000; Olszewski W. L. et al., 2002; Бубнова Н.А. и др., 2003; 2006, Foldi M., 2005; Witte M. H. et al., 2002).

В настоящее время для диагностики лимфедемы нижних конечностей применяется достаточно большой арсенал специальных методов исследования (хромолимфоскопия, рентгеноконтрастная лимфография, лимфосцинтиграфия, дуплексное сканирование, компьютерная томография) (Савченко Т.В. и др., 1991; Поташов Л.В. и др., 2002; Бородин Ю.И., 2004; Charles L. et al., 2000; Strossenreuther R. H., 2004). Однако отсутствие четкого алгоритма использования перечисленных методик при разных формах заболевания до сих пор затрудняет выбор оптимальной программы обследования (Charles L. et al., 2000; Koshima I. et al., 2004). Следует отметить, что указанные методы доступны лишь в специализированных центрах, являются дорогостоящими, а некоторые из них - инвазивными (Петров С.В. и др., 2000; Lohrmann C. et al., 2006; Warren A. G. et al., 2007).

Дальнейший прогресс в лечении лимфедемы, безусловно, связан с углублением наших представлений о патогенезе заболевания. В последнее время доказана роль в развитии и прогрессировании лимфедемы структурных изменений лимфангионов - межклапанных сегментов лимфатических сосудов, сократительная активность которых обеспечивает активное продвижение лимфы (Поташов Л.В. и др., 2002; Борисов А.В., 2007). Особенности повреждения лимфангионов, прежде всего их эндотелиального слоя, нуждаются в дополнительном изучении для установления клинико-морфологических параллелей с формой и стадией лимфедемы.

Нарушение оттока лимфы связано со структурными изменениями лимфатического русла (Allegra C. et al., 2002; Борисов А.В., 2005; Петренко В. М., 2006) и с его функциональным состоянием (O'Mahony S. et al, 2004; Warren A. G. et al, 2007).

Важнейшим патогенетическим фактором развития лимфедемы является изменение микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное ложе быстро реагирует на факторы внешней и внутренней среды, и изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими. Микроциркуляторное русло интегрирует деятельность трех жидкостных компартментов тела человека: гемомикроциркуляторного, лимфоциркуляторного и интерстициального (Carpentier P. H., 2001; Покровский А.В., 2004; Ерофеев Е.П. и др., 2006; Петренко В. М., 2007). Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку (Foldi M., 2001; Любарский М.С., 2004; Foldi М. et al., 2005). Однако исследование микроциркуляторного русла не имеет широкого применения при обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей, а механизмы изменений микрососудов при этом заболевании до сих пор недостаточно ясны.

Повреждение лимфатического русла у больных лимфедемой приводят к существенным изменениям иммунной системы (Вахитов М.Ш., 2002; Петров С.В. и др., 2004). В то же время, до сих пор имеются лишь единичные сведения о введении в комплексную терапию лимфедемы иммуномодуляторов, не определены группы фармакологических препаратов и показания к их применению.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных лимфедемой с учетом современных патогенетических механизмов развития заболевания и оценки качества жизни пациентов.

Цель исследования

На основании комплексного морфо-функционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы и программу индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Определить степень выраженности ультраструктурных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей.

2. Определить особенности функционального состояния микроциркуляторного русла тканей нижних конечностей при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

3. Уточнить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) для оценки степени тяжести различных форм лимфедемы нижних конечностей, соотнести полученные данные с результатами ЛДФ.

4. Изучить показатели системного иммунитета и оценить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с различными формами лимфедемы нижних конечностей.

5. Определить показания к операциям лимфовенозного шунтирования на основании сопоставления данных комплексной оценки морфо-функционального состояния лимфангионов с отдаленными результатами хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей.

6. Оценить влияние комплексной консервативной терапии на течение заболевания при различных формах и стадиях лимфедемы.

7. Изучить качество жизни больных с различными формами и стадиями лимфедемы нижних конечностей, а также влияние на качество жизни хирургического и консервативного методов лечения.

8. Разработать алгоритм диагностики различных форм лимфедемы нижних конечностей, определить показания к применению инвазивных и технически сложных методов исследования.

Научная новизна

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей при лимфедеме. Данные клинического обследования, лимфографии и лимфо-сцинтиграфии дополнены большим объемом электронномикроскопических исследований эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов, оценкой функционального состояния микроциркуляторного русла методом ЛДФ и исследованием иммунного статуса пациентов.

По результатам электронномикроскопического исследования определены особенности прогрессирования деструктивных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при первичной лимфедеме и при вторичной лимфедеме с учетом этиологического фактора.

Впервые при исследовании иммунного статуса пациентов, страдающих лимфедемой нижних конечностей, определены наиболее значимые изменения, выражающиеся в существенном повышении IgG и CD56⁺ лимфоцитов.

На основании проведенных исследований обоснована необходимость использования эндотелиопротекторов и иммуномодуляторов в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей.

Впервые при комплексном обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей применен метод лазерной доплеровской флоуметрии. Выявлены особенности функционального состояния микроциркуляторного русла при разных стадиях лимфедемы нижних конечностей, определена роль ЛДФ в диагностической программе и при контроле эффективности лечения заболевания.

Впервые изучены особенности влияния различных форм и стадий лимфедемы, а также хирургического и консервативного лечения на качество жизни пациентов.

Сопоставление результатов комплексного исследования морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей с отдаленными результатами хирургического лечения позволило в значительной мере уточнить показания к применению инвазивного метода диагностики - рентгеноконтрастной лимфографии (ЛГ) и хирургического лечения (операции лимфовенозного шунтирования).

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований в схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндотелиопротекторы ("Солкосерил", "Флебодиа 600"), иммуномодуляторы ("Беталейкин"), а также показана необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и проводимого лечения.

Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения.

На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию лимфовенозных анастомозов были эффективны. К данной категории больных относятся только пациенты с I или II стадией вторичной лимфедемы при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления. Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования - рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к операции.

Комплексный анализ морфо-функционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения позволили разработать четкий алгоритм диагностики и персонализировать тактику лечения больных лимфедемой нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В основе патогенеза лимфедемы нижних конечностей лежат ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов.

2. Лазерная доплеровская флоуметрия выявляет различные типы нарушения микроциркуляции при первичной и вторичной форме лимфедемы, может использоваться для диагностики фиброзных изменений в мягких тканях нижних конечностей, а также применяться для контроля эффективности лечения пациентов.

лимфедема нижняя конечность

3. У пациентов с лимфедемой нижних конечностей имеются изменения иммунного статуса, которые подлежат медикаментозной коррекции.

4. У больных с разными формами и стадиями лимфедемы следует выбирать индивидуальную диагностическую программу с целью определения показаний к различным методам лечения.

5. Выбор адекватной тактики лечения позволяет добиться существенного и стойкого улучшения качества жизни больных лимфедемой нижних конечностей.

Личный вклад в проведенное исследование

Автором составлены учетные статистические документы для сбора материала. Автор непосредственно проводила диагностические мероприятия, оперативное и консервативное лечение у 1260 обследованных больных лимфедемой нижних конечностей, организовала обследование 780 больных в отдаленном периоде, провела анкетирование и оценку качества жизни у 250 пациентов. Доля участия в обработке материала - 90%, в анализе, обобщении результатов клинического обследования и специальных методов диагностики - 100%.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседаниях Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ и Ученого совета Медицинского центра СПбГУ. Результаты исследования представлены на I съезде лимфологов России (Москва, 2002г.), II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005г.), 55-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г.), VI Всероссийской конференции флебологов (Москва, 2006г.), XXI Мировом конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007г.), Всероссийском конгрессе хирургов (Москва, 2007г.).

По результатам исследования опубликованы 39 печатных работ, в том числе 9 ? в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ "Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы", СПб ГУЗ "Больница Святого Великомученика Георгия", СПб ГУЗ "Городская больница № 31", отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница №2", а также в педагогической деятельности кафедр хирургии, госпитальной хирургии и физиологии Медицинского факультета СПбГУ, включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов и слушателей последипломного образования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 61 рисунок и 26 таблиц. Список литературы включает 341 источник, из них 140 ? отечественных и 201 ? зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В период с 1996 по 2005 гг. на клинических базах Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ обследовано 1260 больных лимфедемой нижних конечностей.

Для определения формы и стадии заболевания, уточнения характера изменений лимфатического русла нижних конечностей использован комплекс диагностических методов: общеклиническое обследование (анамнестические, объективные данные) и специальные исследования (волюметрия, ЛГ, лимфо-сцинтиграфия (ЛСГ).

Среди обследованных больных преобладали женщины - 1196 (94,9%), мужчин было только 64 (5,1%). Возраст пациентов варьировал - от I7 до 52 лет, причем преимущественно это были люди трудоспособного возраста, что подтверждает социально-экономическую значимость проблемы (табл.1).

Таблица 1. Возраст больных лимфедемой нижних конечностей и длительность заболевания

Форма заболевания	Возраст больных (лет)	Длительность заболевания (лет)
Первичная лимфедема (n=552)	31,1±2,8	14,8±1,4
Вторичная лимфедема (n=708)
ХЛВН	44,3±2,7	10,7±1,3
после рожистого воспаления	40,5±3,1	19,92,1
посттравматическая	34,8±2,2	11,61,9

В 552 случаях диагностирована первичная лимфедема, в 708 случаях - вторичная лимфедема. Причинами вторичной лимфедемы у 301 больного была хроническая лимфовенозная недостаточность (ХЛВН), у 295 больных - рожистое воспаление, у 112 - травма.

У больных первичной лимфедемой в 56,5% случаев определялось двустороннее поражение конечностей. При развитии вторичной формы лимфедемы двустороннее поражение выявлено у 34,9% больных с ХЛВН, у 43,7% - после перенесенного рожистого воспаления и у 18,8% - при посттравматической лимфедеме.

Среди обследованных больных при первичной лимфедеме в 31,9% случаев была I стадия (компенсации), в 44,2% - II стадия (субкомпенсации), в 23,9% - III стадия (декомпенсации), при вторичной - в 26,4%, 50,0% и 23,6% соответственно (стадии лимфедемы определяли по классификации Н.А. Бубновой, 1991).

По данным волюметрии (табл.2) при первичной лимфедеме выявлено увеличение объема конечности по отношению к норме (2610±15 мл) на 15,8±1,7% при I стадии заболевания, на 20,2±2,4% - при II стадии и на 27,9±2,1% - при III стадии. При вторичной лимфедеме наиболее выраженное увеличение объема конечности определялось у больных после рожистого воспаления: на 20,7±1,8% при I стадии, на 21,9±2,2% - при II стадии и на 27,3±1,6% - при III стадии.

Таблица 2. Данные волюметрии при первичной и вторичной лимфедеме в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания	Форма лимфедемы
	Первичная (мл) n=552	Вторичная (мл) n=708
		ХВН	после рожистого воспаления	посттравма-тическая
I	3100±5	3050±6	3290±8	2860±3
II	3270±7	3170±6	3340±10	3020±7
III	3620±15	3290±11	3590±12	3110±5

При анализе данных ЛГ учитывалось количество лимфатических сосудов и их диаметр, извилистость хода, обрыв сосуда, признаки обратного кожного лимфотока. Кроме того, оценивали признаки, характеризующие степень сохранности сократительной функции лимфангионов: наличие или отсутствие сегментации и ее форма (Н.А. Бубнова, 1991).

ЛГ выполнена 286 больным с первичной и 510 - со вторичной лимфедемой (201 - с ХЛВН, 229 - после рожистого воспаления, 80 - с посттравматической лимфедемой).

При первичной лимфедеме определялись выраженные изменения лимфатического русла. Гипо - и аплазия лимфатических сосудов выявлена в I стадии в 75,0% случаев (из них аплазия - в 15,9%), во II стадии - в 95,8% (32,2%), в III стадии - в 100% (74,5%). Частота выявления таких нарушений возрастала с увеличением длительности заболевания. Транспортная функция оставшихся сосудов была значительно нарушена, о чем свидетельствовало уменьшение количества сегментированных сосудов - 64±12,3% при I стадии заболевания, 32±10.6% - при II стадии, 0% - при III стадии. Но даже в сегментированных лимфатических сосудах сократительная функция лимфангионов нарушена: форма их в виде "бус", диаметр сосудов уменьшен.

При вторичной лимфедеме у больных с ХЛВН отмечены расширение и извитость лимфатических сосудов, гиперплазия, а также повышение их проницаемости, выражающееся в экстравазации контрастного вещества (при I стадии - в 46,0% случаев, при II стадии - в 63,9%, при III стадии - в 56,7%). Сохранение сегментации лимфатических сосудов выявлено при I стадии - в 73,0±4,2% случаев, при II стадии - в 61,0±5,4%, при III стадии - в 27,0±2,8%.

После рожистого воспаления преимущественно выявлялись гипо - и аплазия лимфатических сосудов: при I стадии - в 76,7% случаев (13,3% - аплазия), при II стадии - в 64,3% (28,6%), при III стадии - 80,9% (42,1%). Сегментация сосудов сохранялась в 61,7±4,8% случаев при I стадии, в 31,1±2,9% - при II стадии, 0% - при III стадии.

У больных с посттравматической лимфедемой на лимфограммах отмечается преобладание гиперплазии с экстравазацией контрастного вещества (I стадия - 63,0%, II стадия - 74,3%, III стадия - 44,4%), что связано с повышением эндолимфатического давления из-за повреждения тканей и лимфатических сосудов и образованием блока для лимфооттока. При этом сохранение сегментации сосудов при I стадии выявлено в 78,8±4,7% случаев, при II стадии - в 67,5±2,4%, а при III - в 21,3±2,5%.

ЛСГ выполнена 771 больному (312 - с первичной лимфедемой, 150 - с ХЛВН, 229 - после рожистого воспаления и 80 - с посттравматической лимфедемой).

При первичной лимфедеме симметричное поступление радиологического фармацевтического препарата (РФП) выявлено в 76,0% случаев, скорость его распространения в 87,5% случаев была значительно снижена (заполнение паховых узлов отмечалось лишь через 2-3 ч). У 66,0% больных с ХЛВН отмечается нормальная скорость лимфотока, в 30,0% случаев лимфоток был снижен, а в 4,0% наблюдался полный его блок. У больных после рожистого воспаления в 40,4% случаев выявлено диффузное распространение РФП, а в остальных случаях - замедление лимфотока. При посттравматической лимфедеме в 75,0% выявлялось ассиметричное распространение РФП за счет замедления на стороне поражения.

Данные ЛСГ коррелировали с данными лимфографии. Признаки замедления лимфотока наблюдались у больных с признаками недостаточности лимфообращения при ЛГ (гипоплазия, нарушение хода сосудов, потеря сократительной активности), а блок лимфооттока - у больных с аплазией лимфатических сосудов или с посттравматической лимфедемой.

Для определения ультраструктурных изменений лимфангионов выполнена электронная микроскопия биоптатов лимфатических сосудов. Биопсию лимфатического сосуда тыла стопы производили во время выполнения ЛГ (иссекали участок сосуда длиной 0,5-1,0 см с лигированием дистального и проксимального отрезков). Биоптат помещали в 2,5% глютаровый альдегид на фосфатном буфере (рН 7,4), затем фиксировали в 1% -м растворе OsO₄. Контрастирование проводилось уранилацетатом и цитратом свинца, электронную микроскопию проводили с помощью электронного микроскопа JEM-100S при ускоряющем напряжении 80 кВ. При исследовании обращали внимание на ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов. Электронная микроскопия биоптатов выполнена 143 пациентам: 62 с первичной лимфедемой и 81 - со вторичной (32 - с ХЛВН, 29 - после рожистого воспаления и 20 - с посттравматической лимфедемой).

Состояние микроциркуляторного русла у больных лимфедемой оценивали на основании результатов ЛДФ. Исследование выполнено с помощью аппарата Biopac MP100 с волноводным зондом, объем исследуемого участка составлял порядка 1 мм². Определяли различные функциональные параметры микроциркуляторного русла: показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Кv), амплитуда б-ритмов (Аб), амплитуды медленных (А LF), быстрых (А HF) и пульсовых (А СF) колебаний. Исследование выполнено у 210 больных, 60 - с первичной лимфедемой и 150 - со вторичной (60 - с ХЛВН, 50 - после рожистого воспаления, 40 - с посттравматической лимфедемой).30 человек составили контрольную группу, в которую были включены практически здоровые люди (средний возраст - 22,6±3,2 лет).

Для объективной оценки степени и характера изменений кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц и глубоких клетчаточных пространств при обследовании 244 пациентов применена КТ. Исследование проводилось на компьютерном томографе “Siemens AR-T” (Германия), путем выполнения срезов на уровне средней трети голени обеих конечностей. КТ выполнена 80 больным первичной лимфедемой, 164 больным вторичной лимфедемой (61 - с ХЛВН, 59 - после рожистого воспаления, 44 - с посттравматической лимфедемой).

Для уточнения состояния иммунной системы у больных лимфедемой оценивались показатели системного иммунитета и цитокинового фона в периферической венозной крови по общепринятой методике. Исследование выполнялось до и после проведения иммуномодулирующей терапии. Всего обследовано 130 пациентов с первичной лимфедемой и 116 - со вторичной (57 - с ХЛВН, 39 - после рожистого воспаления,20 - с посттравматической лимфедемой.

Отдаленные результаты лечения изучены у 780 больных в период 1997-2006 гг. через 1 год, 5 и 10 лет после лечения. Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими результаты считались в том случае, если наблюдалось стойкое уменьшение отека или его исчезновение, исчезали утомляемость, боли, чувство тяжести в конечности, не было рецидивов рожистого воспаления, при этом стадия заболевания менялась на менее тяжелую. Результаты считались удовлетворительными в том случае, если отек конечности уменьшался в меньшей степени, субъективные ощущения частично сохранялись, прекращались рецидивы рожистого воспаления, но при этом сохранялась та же стадия лимфедемы. Отсутствие какой-либо положительной динамики в развитии заболевания по сравнению с начальными признаками рассматривали как неудовлетворительный результат.

Комплексная консервативная терапия проводилась 649 больным (63,8%), хирургическое лечение применялось у 456 больных (36,2%) (табл.6). В лечении больных применялись лимфовенозные анастомозы (ЛВА), лимфонодовенозные анастомозы (ЛВНА), дерматолипофасциоэктомия (ДЛФЭ), флебэктомия (ФЭ) и их сочетания.

Таблица 6. Виды оперативных вмешательств у больных лимфедемой нижних конечностей

Операция	Первичная лимфедема	Вторичная лимфедема
	Количество больных	%	Количество больных	%
ЛВА	107	77,0	47	14,9
ЛВНА	12	8,6	38	12,0
ЛВА, ЛНВА в сочетании с ФЭ	-	-	48	15,1
ФЭ	-	-	164	51,7
ДЛФЭ	20	14,4	20	6,3
ВСЕГО	139	100.0	317	100.0

250 больных проведена оценка качества жизни (КЖ) с помощью опросника SF-36 и вопросника CIVIQ (Launois R. et al., 1996).

Статистическая обработка данных, построение графиков и таблиц проводились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows. Для оценки достоверности различий между группами обследуемых пациентов, изначально проводился анализ распределения значений переменных. При нормальном распределении, для сравнения независимых выборок использовался непарный коэффициент Стьюдента. Для сравнения данных с распределением, отличающимся от нормального, использовался U - критерий Манна - Уитни. При работе с качественными признаками использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

При электронной микроскопии биоптатов лимфатических сосудов в эндотелиоцитах были выявлены характерные для лимфедемы особенности. Часть из них отнесли к начальным (изменение структуры митохондрий, появление выраженной эндоплазматической сети, образование цитоплазматических выростов, увеличение количества рибосом, увеличение количества микропинацитозных пузырьков), а часть - к грубым структурным изменениям (расширение канальцев эндоплазматической сети, вакуолизация цитоплазмы, дезорганизация митохондрий, увеличение количества рибосом в цитоплазме, деструкция органелл, структурные изменения в ядрах, очаги некроза, открытые межклеточные стыки).

Патологические изменения в миоцитах были более разнообразными, что, вероятно, связано с большим их функциональным напряжением, т.к. миоциты являются основной структурой, обеспечивающей сократительную функцию сосуда, которая и нарушается при лимфедеме. Изменения структуры миоцитов также были разделены на начальные и грубые. К начальным относились гипертрофия миофибрилл, увеличение количества рибосом, увеличение количества митохондрий со скоплениями по периферии, либо вокруг ядра. К грубым - дезорганизация миофибрилл, деструкция митохондрий, увеличение количества рибосом в цитоплазме, изменение ядер с фрагментацией хроматина, вакуолизация цитоплазмы, признаки продолжающейся гибели клеток, отсутствие межклеточных контактов.

Выраженность и характер описанных выше изменений варьировали при разных формах и стадиях заболевания (рис.1).

а) б)

Рис. 1. Выраженность ультраструктурных изменений эндотелиоцитов (а) и миоцитов (б) при первичной лимфедеме

При первичной лимфедеме уже при I стадии заболевания в 100% случаев выявляются изменения эндотелиоцитов, из них в 25% - грубые нарушения, частота которых при III стадии достигает 100% (рис.1). Изменения миоцитов выражены в меньшей степени. При I стадии в 52% наблюдений они отсутствуют. Даже при III стадии в 12% случаев имеются лишь начальные их изменения, а в 8% миоциты остаются интактными.

При вторичной лимфедеме изменения эндотелиоцитов и миоцитов выражены в меньшей степени, но при этом сохраняется преобладание степени повреждения эндотелиоцитов по сравнению с миоцитами (рис.2).

а) б)

Рис. 2. Выраженность ультраструктурных изменений эндотелиоцитов (а) и миоцитов (б) при вторичной лимфедеме

Таким образом, в лимфатических сосудах больных лимфедемой нижних конечностей наблюдается корреляция ультраструктурных изменений эндотелиоцитов и миоцитов с формой и стадией заболевания. Все эти изменения приводят к повышению проницаемости стенки сосуда, снижению его сократительной активности, способности осуществлять транспорт лимфы.

При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ у больных первичной лимфедемой выявлено достоверное повышение показателя микроциркуляции (ПМ) (р<0,01) при увеличении амплитуды кардиоритма (А CF) (р<0,05), дыхательных волн (А HF) (р>0,05) и медленных волн (А LF) (р<0,05) и снижении амплитуды волн б-ритма (табл.3), что характерно для гиперемического типа микроциркуляции. Подобные изменения выявлены и в группе больных вторичной лимфедемой после рожистого воспаления. Увеличение микрососудистого тонуса на фоне снижения нейрогенной активности свидетельствует о снижении капиллярного кровотока и об открытии артериолярно-венулярных шунтов.

При ХЛВН отмечены изменения, характерные для стазического типа микроциркуляции: снижение ПМ (р<0,01) за счет уменьшения амплитуды волн CF (р<0,05) и волн HF (р<0,05), уменьшение амплитуды волн LF (р<0,05) и волн б-ритма (р<0,05).

Показатели микроциркуляции у больных с посттравматической лимфедемой достоверно не отличались от показателей в контрольной группе, что характерно для нормотонического типа микроциркуляции.

Таблица 3. Показатели микроциркуляции у больных лимфедемой

Группы	Показатели
	ПМ	Кv	Аб	ALF	AHF	ACF
Первичная лимфедема	70,1±2,3*	20,1±1,8	10,1±1,2	13,0±1,0**	8,8±0,7	6,7±0,4**
Вторичная лимфедема после рожистого воспаления
	68,4±3,1*	19,5±2,4	10,7±2,1	12,3±1,3**	9,1±1,0**	6,1±0,8**
ХЛВН	32,7±2,5**	26,4±3,7	9,9±1,7**	7,9±1,3**	5,9±1,0**	3,9±0,6**
посттравма-тическая	41,5±3,6	25,6±1,9	11,6±2,2	9,0±1,7	6.9±1,3	4,2±1,1
Контрольная группа	42,3±4,5	24,7±2,2	12,9±1,8	9,9±1,2	7,3±0,9	4,9±0,7

по сравнению с контрольной группой: * - p < 0,01 ** - p < 0,05

Исходные единицы перфузии (BPU) зависят от многих факторов, которые влияют на оптическую прозрачность для лазерного луча, например, толщина и пигментация кожи. Для устранения влияния этих факторов при оценке состояния микроциркуляторного русла введен показатель ПГ/МГ, который является соотношением гармоник, соответствующих пульсовой и миогенной волнам и характеризует степень гидратации и механическую проводимость ткани. Выявлена четкая зависимость ПГ/МГ от стадии лимфедемы (рис.3).

по сравнению с контрольной группой: * - p < 0,01 ** - p < 0,05

Рис. 3. Показатель ПГ/МГ у больных разными стадиями лимфедемы нижних конечностей

Таким образом, ЛДФ позволяет выявить изменения микроциркуляторного русла, характерные для разных форм лимфедемы нижних конечностей, а также определить стадию заболевания, на основании нарастания отека и фиброза в мягких тканях.

КТ также выявляет признаки, определяющие стадию лимфедемы нижних конечностей. Достоверные различия, характерные для первичной и вторичной формы заболевания отсутствуют. Для I стадии характерен слабо выраженный, фрагментарно расположенный фиброз, диаметр голени умеренно увеличивается, происходит утолщение кожи в 2-2,5 раза. II стадия характеризуется развитием средне выраженного фиброза, с преобладанием фрагментарного расположения, диаметр голени еще больше увеличивается, толщина кожи увеличивается в 3 раза. Для III стадии заболевания в подавляющем большинстве случае характерно развитие циркулярного выраженного фиброза с еще большим утолщением кожи и подкожной клетчатки. Плотность подкожной жировой клетчатки по сравнению с нормой при I стадии увеличивается на 9,7%, при II стадии почти на 30%, а при III стадии - практически вдвое.

Основные количественные показатели при разных стадиях лимфедемы представлены в таблице 4.

Таблица 4. Количественные показатели КТ при различных стадиях лимфедемы нижних конечностей

Признаки	Контрольная группа	Стадии лимфедемы
		I	II	III
окружность с/3 голени (мм)	70,21,5	79,12,0**	97,53,1**	112,63,1*
толщина кожи (мм)	0,5±0,1	0,90,2**	1,20,3*	2,30,1*
толщина подкожной жировой клетчатки (мм)	10,2±0,5	19,60,6**	24,10,5*	36,40,9*
плотность жировой клетчатки (Н)	-1150±9,9	-1038±13,1**	-812±14,8*	-653±11,9*

по сравнению с контрольной группой: * - p < 0,01 ** - p < 0,05

Таким образом, КТ позволяет объективно оценить степень изменения тканей при лимфедеме нижних конечностей, дать количественную характеристику выявленным изменениям, контролировать динамику течения заболевания.

Корреляционный анализ данных ЛДФ и КТ выявил обратную зависимость толщины кожи и подкожной жировой клетчатки и показателя ПГ/МГ (r= - 0,51 и r= - 0,59 при I стадии, r= - 0,64 и r= - 0,68 при II стадии, r= - 0,82 и r= - 0,89 при III стадии, во всех случаях p<0,05). Подобная корреляция отмечена между плотностью тканей и показателем ПГ/МГ (r= - 0,71 при I стадии, r= - 0,69 при II стадии, r= - 0,75 при III стадии, во всех случаях p<0,05).

Проведенное исследование показателей системного иммунитета установило, что развивающийся хронический лимфатический отек способствует возникновению у больных иммунодефицитного состояния. Ниже представлены показатели системного иммунитета у больных первичной (табл.5) и вторичной (табл.6) лимфедемой нижних конечностей.

Таблица 5. Показатели системного иммунитета у больных первичной лимфедемой нижних конечностей

Показатель	Норма	I cтадия	II cтадия	III стадия
CD3+	1,6±0,2	1,49±0,7	0,77±0,4*	0,54±0,1*
CD4/CD8	1,5±0,2	1,39±0,2	1,1±0,1**	1,06±0,1**
СD8+	21,3±3,5	21,8±2,5	28,8±2,2	29,9±2,6**
CD56+	14,7±2,0	15,3±3,1	19,4±1,7**	28,6±2,3**
CD25+	19,2±2,6	18,1±2,1	14,6±1,2**	13,1±1,1**
HLA-DR+	23,3±3,2	22,7±2,4	17,4±1,3**	14,6±2,2**
IgG	10,3±2,8	11,6±2,7	22,9±2,1**	31,7±2,9*

по сравнению с нормой: * - p < 0,01 ** - p < 0,05

Таблица 5. Показатели системного иммунитета у больных вторичной лимфедемой нижних конечностей

Показатель	Норма	I cтадия	II cтадия	III стадия
CD3+	1,6±0,2	1,4±0,2**	1,1±0,1**	0,9±0,1**
CD4/CD8	1,5±0,2	1,4±0,2	1,63±0,1	1,62±0,2
СD8+	21,3±2,5	20,1±2,4	16,8±1,1	15,9±1,5**
CD56+	14,7±2,0	15,8±2,2	16,1±1,2**	19,5±2,9**
CD25+	19,2±2,6	20,1±2,8	17,9±1,6	21,1±2,3
HLA-DR+	23,3±3,2	21,7±2,4	20,6±2,3	24,1±1,4
IgG	10,3±1,8	16,9±2,3**	19,5±2,5**	26,50±1,9*

по сравнению с нормой: * - p < 0,01 ** - p < 0,05

У больных первичной лимфедемой по мере прогрессирования заболевания снижается абсолютное число CD3⁺ Т-лимфоцитов, также как и величина иммунорегуляторного индекса (отношение CD4⁺/CD8⁺). При первичной лимфедеме отмечено прогрессивное повышение числа натуральных киллеров - эффекторных клеток врожденного иммунитета, а экспрессия маркеров активации клеток - CD25⁺ и HLA-DR⁺ по мере прогрессирования лимфедемы снижалась.

Прогрессирующее снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3⁺), выраженное снижение числа активированных клеток (CD25⁺, HLA-DR⁺) и повышение IgG при II и III стадии первичной лимфедемы, а также снижение общего числа Т-лимфоцитов и основных их субпопуляций, повышение IgG при вторичной лимфедеме свидетельствуют о формировании прогрессирующей вторичной иммунологической недостаточности за счет Т-клеточного звена и гуморального иммунитета.

Для иммунокоррекции у 63 больных лимфедемой нижних конечностей применялся препарат "Беталейкин" (рекомбинантный интерлейкин 1), в дозе 5нг/кг, который оказал выраженное иммунорегулирующее влияние, что проявилось в тенденции к нормализации большинства исследуемых показателей, среди них: число CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD52⁺, величина CD4⁺/CD8⁺, число CD25⁺ и HLA-DR⁺ клеток, а также уровень иммуноглобулинов класса G.

Анализ отдаленных результатов лечения лимфедемы выявил, что у больных первичной лимфедемой консервативное лечение более эффективно, чем оперативное (рис.4). Через 10 лет от начала лечения почти в 40% случаев сохраняются хорошие результаты и только у 10% больных результаты лечения были неудовлетворительными. При оперативном лечении в 30% случаев результаты были неудовлетворительными уже через 1 год, почти в 60% случаев через 5 лет, достигая 80% через 10 лет после операции. Менее чем в 20% случаев результаты лечения через 10 лет оценивались как удовлетворительные, а хорошие вообще не наблюдались.

Отдаленные результаты лечения больных вторичной лимфедемой зависят от этиологического фактора заболевания (рис.5).

а) б)

Рис. 4. Отдаленные результаты консервативного (а) и оперативного (б) лечения первичной лимфедемы нижних конечностей

а) б)

Рис. 5. Отдаленные результаты консервативного (а) и оперативного (б) лечения вторичной лимфедемы нижних конечностей (через 5 лет)

Для больных, перенесших рожистое воспаление, наиболее эффективным оказалось консервативное лечение. При ХЛВН и посттравматической лимфедеме хирургическая операция имела достаточно стойкий и выраженный эффект (через 5 лет 40% хороших и 50% удовлетворительных результатов).

Для объяснения полученных данных проведено сопоставление результатов хирургического лечения с результатами ЛГ и морфо-функционального состояния лимфангионов. Хорошие результаты при нормальном числе сосудов по данным ЛГ встречаются в 53,5%, при их гиперплазии - в 46,9%, при гипоплазии - в 18,5%, при аплазии - в 5,0%. При этом большое значение имеет функциональная активность лимфангионов, которая определяется состоянием эндотелиоцитов и миоцитов. При хороших отдаленных результатах в 83,0% случаев определялись начальные изменения эндотелиоцитов, при этом структура миоцитов была нормальной или выявлялись начальные изменения. В случае неудовлетворительных отдаленных результатов по данным ЛГ в 79,0% случаев определялась гипоплазия лимфатических сосудов, причем преобладающее их количество было в форме трубы (81%). Изучение ультраструктурных изменений клеток в стенке лимфангионов выявило грубые структурные изменения эндотелиоцитов в 100%, а миоцитов - в 69% случаев.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения выявил, что наиболее эффективным методом лечения первичной лимфедемы и вторичной лимфедемы после рожистого воспаления является консервативный. Для лечения ХЛВН и посттравматической лимфедемы целесообразно применять хирургические методы, но только при сохранении сократительной активности лимфангионов.

Результаты исследования КЖ свидетельствуют о существенном снижении его параметров по сравнению с практически здоровыми лицами того же возраста во всех группах исследования, независимо от формы заболевания (рис.6). Наибольшее значение при этом имеет психологический фактор. В меньшей степени на КЖ пациентов с лимфедемой влияют физический и социальный факторы.

Рис. 6. Качество жизни больных лимфедемой в зависимости от ее формы (CIVIQ)

Обозначения параметров: 1-болевые; 2 - физические; 3 - психологические; 4 - социальные

Показатели КЖ пациентов с первичной лимфедемой различаются в зависимости от метода лечения (рис.7). КЖ больных, которым проводилось оперативное лечение, было ниже, чем у пациентов, лечившихся консервативно (особенно по таким параметрам, как влияние физического и эмоционального состояние на ролевое функционирование, общее состояние здоровья).

Рис. 7. Качество жизни больных первичной лимфедемой в зависимости от методов лечения (SF 36)

Обозначения параметров:

1. PF - способность к физическим нагрузкам;

2. RP - влияние физического состояния на ролевое функционирование;

3. BP - болевой синдром;

4. GH - общее состояние здоровья;

5. VT - физическая активность, энергичность;

6. SF - социальное функционирование;

7. RE - Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование;

8 MH - Психическое здоровье

Анализ уровня КЖ у пациентов со вторичной лимфедемой также позволил выявить его зависимость от примененного метода лечения (рис.8).

а) б)

Рис. 8. Качество жизни больных вторичной лимфедемой после консервативного (а) и оперативного (б) лечения

У пациентов после рожистого воспаления, показатели КЖ в результате оперативного лечения снижаются, по сравнению с теми же показателями в группе пациентов, получавших консервативную терапию. У пациентов с ХЛВН и посттравматической лимфедемой в послеоперационном периоде отмечается значительное повышение уровня КЖ по всем показателям.

Проведенные исследования и анализ отдаленных результатов лечения позволил сформировать следующий диагностический алгоритм при лимфедеме нижних конечностей (рис.9).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 9 Алгоритм диагностики лимфедемы нижних конечностей

В основу этого алгоритма был положен принцип последовательного применения неинвазивных методов диагностики лимфедемы (ЛСГ), методов динамического контроля и объективизации стадии процесса (волюметрия, ЛДФ, КТ) и инвазивных методов (ЛГ, биопсия лимфатического сосуда), применение которых оправдано только в группах пациентов, потенциально перспективных в плане применения оперативного лечения.

Индивидуальная тактика консервативного лечения должна обязательно включать эндотелиопротекторы, учитывать показания к иммунокоррегирующей терапии на основе исследования иммунологического статуса и цитокинового фона пациентов и методы психологической коррекции. Операции лимфовенозного шунтирования показаны только при I-II стадии при посттравматической лимфедеме и при ХЛВН в случае выявления по данным ЛГ блока лимфооттока, лимфатической гипертензии и признаков сохранности морфо-функциональных свойств лимфангиона (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда). Дерматолипофасциоэктомия (ДЛФЭ) может выполняться только при III стадии заболевании при подтверждении степени выраженности фиброза по данным КТ.

Выводы

1. Морфогенез первичной и вторичной лимфедемы обусловлен последовательным изменением структуры эндотелиоцитов и миоцитов. При первичной лимфедеме нижних конечностей грубые нарушения структуры эндотелиоцитов и миоцитов при I стадии заболевания встречаются в 25% и в 8% клеток соответственно, при II - в 79% и 34%, а при III стадии заболевания - в 100%.

2. При вторичной лимфедеме нижних конечностей характер повреждения лимфангиона зависит от этиологического фактора. Рожистое воспаление вызывает наиболее грубые структурные нарушения в эндотелиоцитах и миоцитах с тотальным их повреждением при III стадии заболевания. При ХЛВН тяжесть повреждения лимфангионов достоверно коррелирует с длительностью заболевания (r=0,72, p<0,05). Ультраструктурные признаки необратимых изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при посттравматической лимфедеме появляются на II стадии заболевания (46% и 21% соответственно) и медленно прогрессируют.

3. У пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей по данным ЛДФ определяется гиперемический тип микроциркуляции, а при вторичной лимфедеме - стазический (при ХЛВН), нормотонический (при посттравматической лимфедеме) или гиперемический - после рожистого воспаления. Отношение пульсовой гармоники к миогенной гармонике (ПГ/МГ) у больных лимфедемой не зависит формы заболевания, но изменятся в зависимости от ее стадии. По сравнению с контрольной группой показатель ПГ/МГ достоверно снижается с 2,6 до 1,5 при I стадии заболевания, 0,85 при II стадии и 0,25 при III стадии (во всех случаях р<0,05).

4. КТ позволяет уточнить степень фиброза кожи и подкожной жировой клетчатки нижних конечностей. Показатель плотности тканей достоверно коррелирует с отношением ПГ/МГ, определенным при лазерной доплеровской флоуметрии при соответствующих стадиях лимфедемы (r= ? 0,71 при I стадии, r= ? 0,69 при II стадии, r= ? 0,75 при III стадии, во всех случаях p<0,05).

5. У больных лимфедемой выявляются изменения иммунного статуса. Наиболее выраженным является повышение IgG и CD56⁺ лимфоцитов (в 3 раза и в 2 раза по отношению к норме). Включение в комплексную консервативную терапию лимфедемы нижних конечностей "Беталейкина" нивелирует выявленные изменения и положительно влияет на течение заболевания.

6. Хирургическое лечение эффективно у пациентов при ХЛВН и посттравматической лимфедеме при условии сохранности сократительной функции лимфангионов, определенной на основании комплексного морфо-функционального исследования. При первичной лимфедеме хирургическое вмешательство не уменьшает вероятность прогрессирования заболевания, а при рожистом воспалении сохраняется высокий риск рецидивирования, что ухудшает отдаленные результаты вмешательства.

7. Комплексная консервативная терапия с применением эндотелиопротекторов при первичной лимфедеме нижних конечностей и при лимфедеме, сопровождающейся рецидивирующим рожистым воспалением, позволяет улучшить течение заболевания за счет влияния на морфо-функциональное состояние лимфангиона.

8. У больных лимфедемой нижних конечностей снижено качество жизни, преимущественно, за счет психологической составляющей, что определяет необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и лечения при всех формах и на всех стадиях лимфедемы.

9. Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюметрия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определяемые при ЛДФ тип микроциркуляции и отношение ПГ/МГ адекватно отражают изменения гидратации тканей и могут быть использованы в качестве скринингового метода диагностики различных стадий лимфедемы нижних конечностей.

2. КТ целесообразно использовать в сложных случаях для уточнения стадии лимфедемы и для контроля эффективности проводимого лечения.

3. Применение инвазивных методов диагностики (ЛГ, биопсия лимфатического сосуда) показано у больных вторичной лимфедемой с ХЛВН и посттравматической при I и II стадиях заболевания. Во всех остальных группах пациентов следует ограничиться неинвазивными методами диагностики (волюметрия, ЛСГ, ЛДФ).

4. В качестве эндотелиопротекторов у больных лимфедемой нижних конечностей с учетом их положительного влияния на сократительную активность лимфангионов показано применение "Солкосерила" по 5 мл в течение 5 дней внутривенно, затем перорально по 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев и "Флебодиа 600" перорально в течение 2 месяцев.

5. Пациентам лимфедемой нижних конечностей показано определение показателей системного иммунитета и при их изменении ? использование иммуномодуляторов. Высокоэффективным препаратом для коррекции иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей является "Беталейкин". "Беталейкин" целесообразно применять курсами по 5 дней (суточная доза 5нг/кг). Противопоказанием к использованию препарата является высокий уровень цитокинов: IL-1в и IL-6.

6. Комплексную консервативную терапию пациентам с лимфедемой нижних конечностей необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, поддерживающую терапию ? курсами 1-2 раза в год всем пациентам с лимфедемой нижних конечностей, независимо от метода проводимого лечения.

7. Операции лимфовенозного шунтирования следует применять только у пациентов с I и II стадиями вторичной лимфедемы нижних конечностей при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления.

8. Учитывая особенности изменения параметров качества жизни, для повышения эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей целесообразно воздействовать на адаптационные механизмы их психологического статуса.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фионик О.В. Диагностика и лечение хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей /Петров С.В., Бубнова Н.А., Смирнов А.С., Фионик О.В. // Методические рекомендации. - СПб. ? 1997. ? 17 с.

2. Фионик О.В. Клиническая эффективность применения препарата “Ронколейкин” у септических больных /Петров С.В., Фионик О.В., Крылов А.А., Семенов А.Ю., Морозов Д.А. // Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. ? СПб: Изд-во СПбГМУ. ? 1997. ? С.45-47.

3. Фионик О.В. Эндолимфатическая терапия в лечении хирургических заболеваний с учетом транспортной функции лимфатических сосудов /Петров С.В. Фионик О.В., Прокофьева М.В., Бухтеева Г.Е., Галкина О.В. // Структурно-функциональные основы лимфатической системы (теоретические и прикладные аспекты). ? СПб: СПбГМА. ? 1997. ? С.70-72.

4. Фионик О.В. Сочетание эндолимфатической терапии и лимфовенозного шунтирования в лечении лимфедемы нижних конечностей /Петров С.В., Бубнова Н.А., Борисов А.В., Фионик О.В., Семенов А.Ю., Морозов Д, А. // Структурно-функциональные основы лимфатической системы. Вып.2/Под ред. Петренко В.М., Борисова А.В., Гашева А.А. ? СПб.: СПбГМА. ? 1998. ? С.101-104.