175,37±0,72**

79,9±1,47*

115,03±1,16**

7-е сут.

196,54±0,79*

288,6±0,72**

132,16±0,78*

173,43±1,56**

64,38±1,24*

115,21±0,97**

10-е сут.

210,1±0,92*

282,3±0,56**

134,36±0,74*

167,15±0,54**

75,75±0,98*

115,15±1,02**

Примечание: К - контроль (ГБН при Rh-конфликте +ПФ №5); О - обследуемая группа (ГБН при Rh-конфликте +ГБО №3). Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных новорожденных (одна звездочка), у контрольных и обследуемых новорожденных (две звездочки).

Вслед за гемолизом, вторым наиболее патогенетически значимым фактором в развитии и прогрессировании ГБН является гипопротеинемия. У всех оксигенированных детей в сроки проведения каждого из трех сеансов ГБО уровень ОКА на 13 - 16% превышал значения аналогичных показателей у новорожденных подвергнутых ПФ, вместе с тем был ниже, чем у здоровых.

Возможности гипоальбуминемии в реализации механизмов нарушения водно-электролитного баланса в организме ограничиваются ролью пускового фактора (Молчанов И.А., Ратнер М.Я., 1963; Полянцева Л.Р., 1983; Valker V.G., 1976), вслед за которым, как известно, определяющее значение имеют снижение концентрации натрия и уменьшение объема жидкой части крови (Лосев Н.И., 1981). В тоже время уровень прогрессирования патологического процесса, связанного как с АВО-несовместимостью, так и Rh-конфликтом у новорожденных подвергнутых ГБО был не высоким, а течение гемолитической болезни не сопровождается нарушением осмотического гомеостаза. Более того, после сеансов гипербарической кислородной терапии наблюдается увеличение ОЦК до 293,4±1,79 мл/кг (ГБН по АВО) и 290,4±0,66 мл/кг (ГБН Rh (+)), причем при обеих формах, главным образом, за счет увеличения ОЦП (табл. 9).

Считается, что содержание натрия в организме определяет ОЦК и объем межклеточной жидкости (Лебедев А.А., 1984). А один из известных механизмов ретенции натрия базируется на способности ГБО инициировать реакции компенсаторной гиперфункции тубулярных сегментов посредством активации внутриклеточных биоэнергетических процессов в нефроцитах (Наточин Ю.В., Кристинская Т.В., 1961; Наточин Ю.В., 1972). Согласно нашим данным вероятность такого механизма обеспечения гипернатриемии у детей с ГБН возможна на стадии однократного сеанса ГБО, что подтверждается снижением экскреции натрия в постгипероксическом периоде на 8,5%. Что же касается последующих сроков - завершения 3-х сеансов ГБО, то судя по показателю K/Na соотношения в моче у оксигенированных новорожденных не исключено стимулирующее влияние гипероксии на функцию надпочечников (Турубинер Н.М., 1976) и повышение на этой основе продукции альдостерона, способного регулировать активный транспорт натрия в нефроцитах (ТурубинерН.М., 1976; Лосев Н.И., 1981).

Увеличение ОЦК стимулирует почечную экскрецию воды (Лебедев А.А., 1984), которая в свою очередь осуществляется через повышение СКФ (+15%) и возрастание диуреза, рассчитанная величина которого (после 3-х ГБО) втрое превышает аналогичную, полученную после 5-и сеансов ПФ.

Как следует из наших исследований, характерной особенностью клиники обеих форм ГБН является ее реализация на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС, которое в свою очередь определяет тяжесть, пролонгированность, широкий спектр гомеостатических расстройств, риск полиорганных и полифункциональных нарушений основного патологического процесса, вплоть до летального исхода.

Экспериментально доказано, что гипоксия головного мозга влечет за собой прогрессирующее снижение мозгового кровотока, величины доставляемого в мозг кислорода и рО₂ в нервной ткани. При этом нарушается внутриклеточный обмен токсичных для нейронов низкомолекулярных азотистых соединений (аммиака, мочевины, аланина, глютамата и ГАМК) и развивается лактат-ацидоз (Горшенев Ю.А., 1974; Яковлев В.Н., 1985), а за счет активации процессов ПОЛ резко возрастает уровень МДА (Клокова В.Н., 1980).

Гипербарическая кислородная терапия ограничивает объем и степень нарушений азотсодержащих метаболитов, купирует лактат-ацидоз и подавляет активность перекисного окисления липидов, что способствует устранению морфофункциональных повреждений компонентов элементов мозга (Яковлев В.Н., 1985; Байдин С.А., 1997). С последним обстоятельством полностью согласуются результаты проведенных нами исследований, согласно которым трехкратный сеанс оксигенобаротерапии уже в раннем постгипероксическом периоде (7-е сут.) обеспечивал полную нормализацию показателей МДА, уровень которых в ликворе неоксигенированных новорожденных в эти сроки на 39% превышал показатели нормы (табл. 10).

Таблица 10. Динамика показателей МДА в жидких средах организма (М±m)

Примечание: К - контроль (ГБН при Rh-конфликте +ПФ №5); О - обследуемая группа (ГБН при Rh-конфликте +ГБО №3). Звездочками обозначены статистически достоверные различия (р<0,05) показателей здоровых и контрольных новорожденных (одна звездочка), у контрольных и обследуемых новорожденных (две звездочки).

Анализируя характер изменения исследуемых показателей у новорожденных с ГБН связанной с АВО-несовместимостью и Rh- конфликтом, подвергнутых лечебным режимам ГБО, не трудно убедиться в однонаправленности динамики развития патологического процесса под влиянием гипероксии. Единственным, что в какой-то мере составляет их различия, является объем остаточных проявлений гемолитической болезни в последующие за постгипероксической стадией клинические сроки заболевания. Очевидно, что его преобладание у новорожденных с ГБН Rh (+) определяется более высоким уровнем активности патологического процесса на момент проведения сеансов ГБО. Следует также подчеркнуть, что использование ГБО в качестве способа патогенетической терапии ГБН вне зависимости от ее клинических вариантов (по группой несовместимости или резус-конфликту) дает возможность значительно сократить сроки выздоровления детей (в среднем на 1 - 1,5 недели).

Выводы

1. Среди общей популяции детей, гемолитическая болезнь новорожденных, сочетанная с гипоксическим поражением ЦНС встречается в 72,2%. В структуре причин гемолитической болезни новорожденных групповая несовместимость и резус-конфликт составляют 49,7% и 50,3% соответственно.

2. Реализация гемолитической болезни у новорожденных определяется общими закономерностями патофизиологических механизмов повреждения эритроцитов ребенка патоиммунными комплексами (антиген-антитело-комплемент), состав которых различается в зависимости от клинического варианта ГБН - по групповой или резус-несовместимости. При ГБН (АВО) это: агглютиногены эритроцитов плода и ребенка (антиген) - материнские иммуноглобулины субклассов IgG₁ и IgG₃, обладающие комплементсвязывающей активностью (антитело) - комплемент ребенка. При ГБН (Rh (+)) это: материнские антирезусные иммуноглобулины субкласса IgG₄, не обладающие комплементсвязывающей активностью, фиксированные на Rh (+) рецепторах мембран эритроцитов плода и выполняющие роль антигена - иммуноглобулины класса IgM ребенка (антитело) - комплемент ребенка.

3. Плазмаферез, примененный непосредственно после заменного переливания крови, обладает выраженными билирубинэлиминационными свойствами, однако нарастающие пропорционально кратности плазмообмена потери основного транспортного протеина с выводимой путем фереза глобулой - «альбумин+билирубин», лимитируют детоксикационные возможности плазмафереза при ГБН количеством до трех сеансов.

4. Плазмаферез в количестве пяти сеансов, примененный у новорожденных при АВО-несовместимости и Rh-конфликте, не оказывает корригирующего воздействия на иммунопатогенетические механизмы, обеспечивающие формирование и прогрессирование гемолитических реакций. Развивающиеся на их основе: снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение протеинового и липидного обмена, дисбаланс системной гемодинамики приводят к острой функциональной недостаточности мочеобразующей системы, расстройству ее активной роли в поддержании гомеостатических параметров на нормофизиологическом уровне.

5. Гипербарическая оксигенация в режиме 1,5 ата и количестве трех сеансов, примененная в стадии начальных клинических проявлений гемолитической болезни у новорожденных, оказывает ингибирующее воздействие на комплементсвязывающие антитела класса IgM и IgG, препятствует фиксации молекул иммуноглобулинов первого компонента комплемента (С1), прерывает каскад активации комплементарной системы и образование терминальных компонентов комплемента (С5 - С9), вызывающих повреждение (мембраноэритроцитолизис) тканевых структур. Лимитируя формирование патоиммунных комплексов, гипербарический кислород обеспечивает существенное ограничение уровня гемолитической реакции и прогрессирование гемолитической болезни в целом.

6. При ГБН гипербарическая кислородная терапия, проведенная непосредственно после трех сеансов плазмафереза, оптимизирует параметры системной гемодинамики за счет восстановления объема циркулирующей крови, осуществляемого посредством активации как гидремической фазы (ОЦП), так и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ), восстанавливает кислородный режим крови; корригирует патологические изменения обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышает скорость клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию натрия; способствует транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло, и на этой основе, обеспечивает нормальную экскреторную функцию почек.

7. Терапевтические эффекты гипербарической оксигенации по отношению к гипоксическому поражению ЦНС и ГБН, связанной с АВО-несовметсимостью и Rh-конфликтом обеспечиваются, по крайней мере, двумя патофизиологическими механизмами: гипернасыщением кислородом микроциркуляторного бассейна головного мозга и активацией реакций метаболической адаптации, проявляющихся ограничением альтеративных изменений клеточных элементов тканей мозга и нормализацией ПОЛ.

8. Гипербарическая оксигенация при гемолитической болезни, вне зависимости от ее формы, не изменяет общей направленности клинического течения патологического процесса. В последующем за постгипероксической стадией ГБН, имеются различия в объемах остаточных проявлений, преобладание которых при резус-конфликте обусловлены более высоким уровнем активности патологического процесса.

9. Полученные данные раскрывают новые закономерности лечебного действия кислорода под повышенным давлением при гемолитической болезни новорожденных, сочетанной с гипоксическим поражением ЦНС, обосновывают целесообразность его клинического применения как эффективного способа лечения ГБН и профилактики ее осложнения острой почечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Индекс токсичности (ИТ) является интегральным и наиболее информативным показателем, с помощью которого при ГБН можно установить баланс соотношений между накоплением и элиминацией эндотоксинов, и прежде всего свободного билирубина.

2. Исследование показателей альбумина (ЧСА), а именно: общей концентрации альбумина (ОКА), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и их соотношения (ЭКА/ОКА) позволяет оценить возможности альбумин-синтетической функции печени при ГБН и обеспечить контроль за динамикой патологического процесса.

3. Плазмаферез (ПФ) является патогенетичеки обоснованным способом терапии ГБН, однако его корригирующее воздействие на компоненты альбумина (ЧСА) и связанный с этим билирубиндетоксицирующий эффект возможен только на ранних стадиях заболевания, и ограничен кратностью плазмообмена количеством до трех сеансов.

4. В целях получения оптимального билирубиндетоксикационного эффекта и выбора адекватного количества сеансов ПФ, необходимо исследовать резерв связывания альбумина (РСА). При его значениях ниже 10 г/л последующие сеансы плазмообмена при ГБН нецелесообразны.

5. Определение малонового диальдегида (МДА) в ликворе и крови детей с ГБН является наиболее доказательным способом раннего обнаружения альтеративных изменений тканей мозга новорожденных при его гипоксическом повреждении.

6. Использование ГБО в качестве способа иммунопатогенетической терапии ГБН, сочетающейся с гипоксическим поражением ЦНС, вне зависимости от ее клинических вариантов (по АВО-несовместимости или Rh-конфликте) дает возможность предупредить острую почечную недостаточность, одного из наиболее частых и тяжелых осложнений, и как следствие - значительно сократить сроки и стоимость лечения.

Учитывая, что средняя стоимость одного койко-дня пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных областного стационара составляет ? 1000 рублей, разработанный и рекомендуемый для широкого внедрения в клиническую практику способ терапии ГБН дает (по сравнению с традиционными лечебными методами) экономию финансовых затрат равную 10 - 15 тыс. рублей на одного больного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метаболические механизмы адаптации к экзогенной и эндогенной интоксикации в условиях гипербарической оксигенации/ А.А. Поздняков //Акт. Проблемы медицины: юбилейный сбор. Науч. трудов. - Воронеж, 1993. - Т.1. - С.61 - 62.

2. Патофизиологические аспекты использования гипербарической оксигенации при гипоксии различной этиологии/ А.А. Поздняков, А.А. Телегин, М.С. Иванина, О.Ю. Шапошников //Акт. Вопросы медицины: тез. докл.ж Всеросс. Студ. Науч. практ. Конф. Посвящ. 50-летию Академии мед. наук. - М., 1994.- Ч.II. - С.79 - 81.

3. Особенности течения желтух в промышленном городе/ Е.А. Черномазова, Л.Н. Карамова, Л.И. Ипполитова, И.И. Логвинова, А.А. Поздняков // Ребенок и качество его жизни: Междунар. Науч.-практ. Конф. - Архангельск, 1997. - С.38.

4. Поздняков А.А. Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ) у новорожденных с гипербилирубинемией / А.А. Поздняков, И.И. Логвинова, В.И. Сидельникова // Ребенок и качество его жизни: междунар. науч.-практ. конф. - Архангельск, 1997. - С.28.

5. Поздняков А.А. Состояние перикисного окисления липидов у детей с коньюгационной желтухой. Клиническая и экспериментальная медицина сегодня/ А.А.Поздняков // Сб. науч. трудов, посвящ. 80- летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 1998. - С.42.

6. Швырев А.П. Особенности острой почечной недостаточности у новорожденных (этиология и патогенез)/ А.П.Швырев, А.А.Поздняков // Консилиум.-Воронеж, 1998. - №4 - 5. - С.22 - 23.

7. Поздняков А.А. Способ диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А.А.Поздняков ,И.И. Логвинова В.И. Сидельникова: Патент на изобретение №214862, Москва 27 апреля 2000 г.

8. Поздняков А.А. Клинико-патогенетические аспекты острой почечной недостаточности у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/ А.А.Поздняков // Сб. трудов IX ежегодного Санкт-Петербур. нефрол. семинара 18-21 июня 2001 г.- Самара, 2001.- С.227-229.

9. Поздняков А.А. Состояние почечных функций у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС/ А.А. Поздняков // Первые Тульские педиатрические чтения : сб. мат. Всерос. науч.-пр. конф. с междунар.участием, г. Тула 2001 г.-Тула, 2001. - С.157-159.

10. Поздняков А.А. Ранняя диагностика гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А.А.Поздняков // Сб. матер. Всерос. Университет. Науч.- практ. Конф. Мол. ученых и студентов по медицине. - Тула, 2002. - Т.I. - С.154.

11. Поздняков А.А. Функциональные особенности почек у новорожденных с желтухой/ А.А. Поздняков // Юбил.сб. трудов X ежегодного Санкт-Петербур. нефрол. семинара 17-21 июня 2002 г.-СПб, 2002. - С. 176-179.

12. Ю.В.Зворская. Особенности функции почек у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/Ю.В. Зворская, М.С.Корчагина, А.А. Поздняков // Сб. мат. Всерос. Университет. Науч.-пр. конф. Молодых ученых и студентов по медицине, г. Тула. -Тула, 2002 . -С. 154-155.

13. Особенности дискооперации метаболических путей коркового вещества почек детей с острой почечной недостаточностью на фоне пневмонии, сепсиса, гемолитической болезни новорожденных. ЦНИЛ - вчера, сегодня, завтра/ Э.Г.Быков, А.А. Поздняков, Т.И.Иванникова, О.М.Горшкова, Т.В. Вискова // Сб. науч. тр., посв. 85-летию ВГМА и 40-летию со дня организации ЦНИЛ.- Воронеж 2003 г.- С.67-72.

14. Поздняков А.А. Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью, подвергнутых плазмаферезу/ А.А.Поздняков //Сб. матер. III Всерос. университетской науч.-практ. конф. молод. ученых и студентов по медицине. Г. Тула, 2004 г.- Тула, 2004.-C.194.

15. Поздняков А.А. Ранняя диагностика гипоксического поражения ЦНС у новорожденных/ А.А. Поздняков // Осн. направления развития дет. Здравоохранения в Белгород. обл.: матер. науч.-практ. конф., посв. 50-летию образования Белгород. обл. Белгород, 2004 г.-Белгород, 2004. - С.182-184.

16. Поздняков А.А. Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью/ А.А.Поздняков, Ю.В. Крюков, А.М. Поздняков // Современные технологии в педиатрии и дет. хирургии: матер. III Рос. конгр. педиатров. Москва, 26-28 октября 2004 г.-М., 2004. - С.327.

17. Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу / А.А. Поздняков, Ю.В. Крюков,С.А. Еремин , А.Д. Есванджия , В.М. Лифшиц , В.И. Сидельникова // Системный анализ и управление в биомед. сист. Москва. - 2004 . -Т.3, №4. -С.392-394.

18. Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных/ А.А. Поздняков, В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова, А.М. Поздняков // Здоровье матери и ребенка Сб. матер. Всерос. ауч.-практ. конф. -Краснодар, 2004 . -С.35-37.

19. Поздняков А.А., Концепция иммунопатогенетической модели механизма формирования гемолитической болезни новорожденных при Rh-конфликте и АВО-несовместимости /А.М. Поздняков //Системный анализ и управление в биомед. сист. -2004. -Т.3, №3, С.213-216.

20. Патоморфологический анализ структур почки при экспериментальной острой почечной недостаточности и действии гипербарической оксигенации / А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян // Системный анализ и управление в биомед. сист. -2004. -Т.3, №4. - С.395-399.

21. Поздняков А.А. Эффективность плазмафереза по показателям индекса токсичности при ГБН. IY Всемирный конгресс по астме/А.А. Поздняков,В.И. Сидельникова, С.А. Еремин // IX Международный конгресс по клинической патологии. Бангкок, Тайланд, 15-23 февраля 2004 г. International Journal on Immunorehabilitation. 2004 . - Т.6, №1. - №172.

22. Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных ГБН по АВО-несовместимости Ч.1. / А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т.4, №1. - С. 40-42.

23. Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных/ А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян Ч.II./ ГБН при Rh-конфликте// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т.4, №2. - С. 162-164.

24. Поздняков А.А. Состояние почечных функций у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/А.А. Поздняков, А.В.Почивалов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2005. - Т.4, №1. - С. 43-45.

25. Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени /А.А.Поздняков, А.М.Поздняков, А.Н.Леонов, А.В.Петров, Н.А.Степанян; Воронежская гос. мед. академия: Открытие №306; заявл. №А - 384 от 8.11.05; зарег. 17.04.06.

26. Поздняков А.А. Билирубинсвязывающая способность альбумина как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения детей. Юбил. сб. науч. трудов посвящ. 100 летию Графского санатория, Воронеж, 2007. С. 159 - 162.

Размещено на Allbest.ru