Хочется надеяться, что полученные результаты помогут улучшить диагностику, стратификацию риска и лечение этой аритмии в нашей стране.

В результате проведенного клинического исследования цель достигнута, задачи выполнены. На основе результатов научно-исследовательской работы сделаны следующие выводы:

1. Инцидентность фибрилляции предсердий в общей популяции составила 1,1 на 1 000 человеколет риска. Показатель инцидентности фибрилляции предсердий увеличился с 0,3 на 1 000 человек (1980) до 1,4 (2004). Стандартизованный по возрасту показатель инцидентности у мужчин увеличился с 1,3 (1995) до 1,5 на 1 000 человек (2004), аналогичный показатель у женщин снизился с 1,1 до 0,7 на 1 000 человек. Наиболее высокий показатель инцидентности у мужчин был в возрастной группе 6069 лет 7,8/1 000, у женщин 7079 лет 7,4/1 000. Из сопутствующих инцидентным случаям фибрилляции предсердий заболеваний достоверно увеличилась доля артериальной гипертензии с 58,8 до 73,4% (р0,001), идиопатической формы фибрилляции предсердий с 9,5 до 24,4% (р0,001), сахарного диабета с 3,4 до 9,0% (р0,05).

2. Средняя распространенность фибрилляции предсердий в общей популяции составила 3,2 на 1 000 человек. Показатель распространенности фибрилляции предсердий увеличился с 0,9 на 1 000 человек (1980) до 5,7 (2004). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в два раза - с 2,2 (1995) до 4,9 на 1 000 человек (2004), аналогичный показатель у женщин увеличился соответственно с 3,9 до 4,7 на 1 000 человек. Наиболее высокий показатель распространенности у мужчин и женщин был в возрастной группе 7079 лет (соответственно 17,1/1 000 и 22,3/1 000). Из сопутствующих превалентным случаям фибрилляции предсердий заболеваний достоверно уменьшилась доля ишемической болезни сердца с 86,6 до 65,2% (р0,001), острого инфаркта миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий, с 24,3 до 6,9% (р0,001), сердечной недостаточности I и II ФК с 80,5 до 69,1% (р0,05).

3. Бессимптомное течение имел каждый пятый пациент с фибрилляцией предсердий. Бессимптомная форма достоверно чаще была впервые возникшей 83,2% случаев. При бессимптомном течении достоверно чаще отмечали идиопатическую форму фибрилляции предсердий 21,6% случаев. Наибольшая частота случаев бессимптомного течения фибрилляции предсердий у мужчин приходится на возрастную группу 6069 лет 4,0 на 1 000 человеколет риска, у женщин на группу 7079 лет 2,6 на 1 000 человеколет риска.

4. Выживаемость больных с фибрилляцией предсердий не зависела от стратегии лечения в возрастных группах как до 60, так и старше 60 лет. В наибольшей степени выживаемость больных была связана с возрастом (относительный риск 3,9), перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (2,8), размерами фракции выброса левого желудочка (2,6). В возрастной группе моложе 60 лет перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (4,0), в группе старше 60 лет с размерами фракции выброса левого желудочка (4,1).

5. В возрастной группе старше 60 лет показатели качества жизни существенно улучшаются как при стратегии контроля ритма, так и при стратегии контроля частоты сердечных сокращений. В группе моложе 60 лет показатели качества жизни улучшаются только при стратегии контроля ритма, при сохранении постоянной фибрилляции предсердий существенно снижается физический компонент здоровья. В возрастной группе старше 60 лет тактика восстановления синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты сердечных сокращений. В возрастной группе моложе 60 лет приоритетной должна быть стратегия контроля ритма.

6. Носительство А^-455-аллеля в промоторной области гена FGB является фактором риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Предикторами тромбоэмболических осложнений у пациентов моложе 65 лет могут быть: наличие FGВ455А (отношение шансов 5,5), длительность эпизода фибрилляции предсердий 48 часов (8,1), наличие митральной регургитации (5,3), а в возрастной группе старше 65 лет такими факторами оказались: наличие 6 и более рецидивов фибрилляции предсердий (2,8), митральной регургитации (3,9), снижение ФВ 55% (5,5).

7. Частота тромбоэмболических осложнений составила 4,2 на 100 человеколет риска. Она не различалась у пациентов с рецидивирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий (соответственно 4,2 и 4,3 на 100 человеколет риска). В возрастной группе моложе 60 лет наибольшая частота тромбоэмболических осложнений была в группе контроля ритма 1,9 на 100 человеколет риска, в группе старше 60 лет одинакова как в группе контроля ритма, так и в группе контроля частоты сердечных сокращений (соответственно 6,4 и 6,3 на 100 человеколет риска).

8. Частота геморрагических осложнений на фоне длительной антикоагулянтной терапии составила 3,3 на 100 человеколет риска. У пациентов моложе 60 лет наибольшая частота геморрагических осложнений была в группе контроля ритма (5,8 на 100 человеколет риска). В группе старше 60 лет инцидентность геморрагических осложнений не различалась как в группе контроля ритма, так и в группе контроля частоты сердечных сокращений (соответственно 1,8 и 1,6 на 100 человеколет риска).

9. При мониторировании ЭКГ у пациентов с восстановленным синусовым ритмом в 21% случаев регистрировалась бессимптомная форма фибрилляции предсердий. Выявление этой формы аритмии не зависело от класса антиаритмических препаратов. Предикторами бессимптомного рецидива были увеличение максимальной ночной ЧСС >90 уд/мин (отношение шансов 3,9), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол за сутки >49 (5,8), парных суправентрикулярных экстрасистол >5 за сутки (3,3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом в возрастных группах 5059 и 6069 лет следует относить к группе повышенного риска развития фибрилляции предсердий, им должна проводиться эффективная коррекция артериальной гипертензии, профилактика фиброзных изменений в предсердиях.

2. У пациентов старших возрастных групп требуется тщательное выявление бессимптомных форм фибрилляции предсердий, требующих активного наблюдения и антикоагулянтной терапии.

3. У пациентов старше 60 лет стратегия контроля ритма не имеет приоритета при лечении фибрилляции предсердий. Необходимо добиваться адекватного контроля частоты сердечных сокращений для предупреждения тахииндуцированной кардиопатии. В возрастной группе моложе 60 лет приоритетной должна быть стратегия контроля ритма, при неэффективности проводимой антиаритмической терапии у этих пациентов следует применять хирургическую тактику лечения.

4. При выборе тактики лечения у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий следует учитывать, что предикторами перехода рецидивирующей формы в постоянную могут быть: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия выше 160/100 мм рт.ст., длительность эпизода более 6 месяцев.

5. В возрастной группе моложе 65 лет при впервые возникшем пароксизме фибрилляции предсердий должно быть проведено генетическое обследование системы гемостаза с целью определения полиморфизма гена FGB (G455А). При отсутствии FGB455А и признаков митральной регургитации (при проведении ультразвукового обследования сердца), длительности фибрилляции предсердий <48 часов и отсутствии других факторов риска тромбоэмболических осложнений пациенты могут быть отнесены в группу низкого риска тромбоэмболических осложнений, им показано назначение аспирина. При наличии FGB455А, длительности пароксизмальной формы фибрилляции предсердий более 48 часов, персистирующей и постоянной формах, наличии УЗИ-признаков митральной регургитации пациентов следует относить к группе высокого риска тромбоэмболий, а при их сочетании к группе очень высокого риска. Им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином.

6. В возрастной группе старше 60 лет при отсутствии других факторов риска тромбоэмболических осложнений, при увеличении количества пароксизмов фибрилляции предсердий более 6 следует назначать антикоагулянтную терапию. При наличи предикторов бессимптомного течения фибрилляции предсердий для профилактики тромбоэмболических осложнений должна быть обязательна антикоагулянтная терапия.

7. С целью снижения риска геморрагических осложнений применяется разработанный алгоритм ведения больных с фибрилляцией предсердий при длительном назначении антикоагулянтной терапии варфарином. На каждого пациента заводится специально разработанная карта профилактического наблюдения больного, в которой учитываются сопутствующие заболевания, используемая лекарственная терапия, отмечается уровнь Международного нормализованного отношения и доза варфарина на период подбора препарата, фиксируются все последующие контрольные визиты по необходимости, а при стабильном течении 1 раз в месяц, учитываются проводимые коррекции дозы варфарина, добавление каких либо других препаратов, развитие геморрагических осложнений. Данный алгоритм используется в практическом здравоохранение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность и безопасность непрямых антикоагулянтов в лечении больных с фибрилляцией предсердий (результаты 2-летнего проспективного наблюдения) / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская и др. // Врач. 2008. № 6. С. 6266.

2. Частота и распространенность фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Е.В. Казакевич // Врач. 2008. № 7. С. 7879.

3. Сердечная Е.В. Оценка качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных с нарушениями ритма сердца / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская // Экология человека. 2007. № 2. С. 3639.

4. Сердечная Е.В. Предикторы тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2006. № 4. С. 7073.

5. Дополнительные маркеры риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская и др. // Экология человека. 2006. № 9. С. 3742.

6. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Экология человека. 2006. № 10. С. 3441.

7. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Экология человека. 2006. № 11. С. 4852.

8. Истомина Т.А. Купирующая и протекторная эффективность антиаритмических препаратов различных классов у больных фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. № 2. С. 149.

9. Купирующая и протекторная эффективность кордарона и пропафенона у больных с фибрилляцией предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, И.А. Андросова, Т.С. Зубова // Бюл. СГМУ. 2005. № 2. - С. 99100.

10. Кульминская Л.А. Эффективность и безопасность длительной терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий / Л.А. Кульминская, Е.В. Сердечная // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. № 2. С. 76.

11. Кульминская Л.А. Особенности длительной терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий / Л.А. Кульминская, Е.В. Сердечная, Ю.Б. Альбина // Бюл. СГМУ. 2005. № 2. С. 128129.

12. Нарушения ритма после аортокоронарного шунтирования / Е.В. Сердечная, В.М. Авалиани, И.И. Чернов. А.Н. Шонбин // Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе: руководство. М., 2005. С. 215222.

13. Сердечная Е.В. Фибрилляция предсердий: выбор тактики ведения пациентов / Е.В. Сердечная, Т.А. Истомина, Е.В. Казакевич // Бюл. СГМУ. 2005. № 2. С. 208209.

14. Сердечная Е.В. Контроль ритма или контроль частоты сердечных сокращений в лечении больных фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, В.В. Попов, Е.В. Абдуллаева // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. № 2. С. 76.

15. Истомина Т.А Рецидивирующая фибрилляция предсердий: симптомное и бессимптомное течение, предикторы рецидивов / Т.А. Истомина Е.В. Сердечная // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. № 3. С. 140.

16. Преимущества амбулаторной кардиоверсии рецидивирующей пароксизмальной фибрилляции предсердий / Т.А. Истомина, Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская // Вестн. Аритмологии. 2008. - Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - С. 59.

17. Сердечная Е.В. Эпидемиология фибрилляции предсердий на Севере России 25 лет наблюдения / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, С.В. Юрьева // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. № 3. С. 62.

18. Сердечная Е.В. Стратегии лечения и качество жизни у больных с фибрилляцией предсердий на Севере России / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, В.В. Попов // Материалы Второго Всероссийского съезда аритмологов: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. № 3. С. 62.

19. Сердечная Е.В. Генетические факторы риска тромбоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий / Е.В. Сердечная, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина // Вестн. Аритмологии. 2008. Прил. А. Материалы VIII Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. С. 45.

20. Лечение фибрилляции предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина. Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. 80 с.

21. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий: метод. рекомендации / Е.В. Сердечная, Б.А. Татарский, Л.А. Кульминская, Т.А. Истомина. Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. 80 с.

22. Serdechnaya E. Risk Markers of Tromboembolic Stroke in patients with Atrial Fibrillation / E. Serdechnaya, B.Tatarsky // Consensus and controversy in cardiac arrhythmias 2006: The 8 th International Dead Sea Symposium, The 17-th Rappoport Symposium. Tel Aviv, 2006. P. 40.

23. Serdechnaya E.Treatment strategies and quality of life in patients with atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2007. Vol. 9, N 3. P. 46.

24. Serdechnaya E. Additional risk markers of tromboembolic stroke in patients with atrial fibrillation / E.V. Serdechnaya, B. Tatarsky, L. Kulminskaya // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2007. Vol. 9, N 3. P. 26.

25. Serdechnaya E. Epidemiology atrial fibrillation on the Russian north. 25 years follow up / E. Serdechnaya, B.Tatarsky, S. Urieva // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2007. Vol. 9, N 3. P. 22.

26. Serdechnaya E. Asimtomatic atrial fibrillation and recurrence predictors / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2008. Vol. 10, N 1. P. 112.

27. Serdechnaya E. Use of genetic factors for better risk stratification in patients with Atrial fibrillation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky, T. Istomina // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2008. Vol. 10, N 1. P. 144.

28. Serdechnaya E. Prevalence and incidence of Atrial Fibrillation in Russian Federation / E. Serdechnaya, B. Tatarsky // European pacing, arrhythmias and cardiac electrophysiology: Europace supplements. 2008. Vol. 10, N 1. P. 144.

Размещено на Allbest.ru