Фибрилляция предсердий: особенности клинического лечения и выбор стратегии лечения

Установлено, что среди случаев впервые возникшей ФП достоверно увеличилась доля больных с АГ с 58,8 (19801984) до 73,4% (20002004) (р0,001), идиопатической формой ФП - с 9,5 до 24,4% (р0,001), СД - с 3,4 до 9% (р0,05). В то же время достоверно уменьшилась доля больных с ИБС с 78,4 до 67,9% (р0,05), ревматическими пороками сердца - с 7,4 до 3,5% (р0,05), острым инфарктом миокарда, осложненным ФП, - с 23,0 до 14,4% (р0,05).

Средняя распространенность ФП в общей популяции за 19802004 годы составила 3,2 на 1 000 человек. За 25-летний период она увеличилась в 6 раз (рис. 4). Стандартизованная по возрасту и полу распространенность увеличилась в 2 раза (рис. 5). Средняя распространенность ФП у мужчин составила 2,8 на 1 000 человек. За анализируемый промежуток времени она увеличилась в 10 раз. Средний показатель распространенности ФП у женщин составил 3,6 на 1 000 человек. Он увеличился соответственно в 4 раза. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности у мужчин увеличился в 2 раза (см. рис. 5). Аналогичный показатель у женщин увеличился в 1,2 раза. Стандартизованные по возрасту показатели распространенности ФП на протяжении всего рассматриваемого периода у женщин были выше, чем у мужчин.



Рис. 4 Средняя распространенность ФП и распространенность по полу на 1 000 человек в год (1980-2004 гг.)

Рис. 5 Стандартизованная по полу и возрасту распространенность ФП на 1 000 человек в год (1995-2004 гг.)

Аналогично показателям инцидентности установлена динамика показателей распространенности ФП. Максимальный показатель распространенности ФП отмечен в возрастной группе 7079 лет, а затем в группе 8089 лет он снижается. Стандартизованные по полу и возрасту показатели распространенности у мужчин были выше, чем у женщин, в группах 4049 и 5059 лет. В то же время в более старших возрастных группах средняя распространенность ФП была выше у женщин.

Доказано, что за 25-летний период среди больных с сопутствующими ФП заболеваниями достоверно уменьшилась доля больных с ИБС с 86,6 (19801984) до 65,2% (20002004) (р0,001), острым инфарктом миокарда, осложненным ФП, - с 24,3 до 6,9% (р0,001), сердечной недостаточностью I и II ФК - с 80,5 до 69,1% (р0,05).

При анализе отдельных форм ФП в нашем исследовании за 25-летний период в 4 раза увеличилась частота случаев бессимптомной формы ФП и менее чем в 2 раза - симптомной. Бессимптомное течение имел каждый пятый пациент с ФП. Бессимптомная форма течения ФП достоверно чаще была впервые возникшей в 83,2% случаев (р0,001). Наибольшая частота случаев бессимптомного течения ФП у мужчин приходится на возрастные группы 60-69 лет - 4,0 на 1 000 человеколет риска, у женщин 70-79 лет - 2,6 на 1 000 человеколет риска.

Основная доля больных с бессимптомной формой ФП выявлялась при снятии ЭКГ - в 82,5% случаев, на приеме у кардиолога и при проведении ХМ лишь в 0,7 и 1,4% случаев соответственно. Тот факт, что бессимптомная ФП чаще была постоянной, говорит о том, что эти больные довольно поздно попадают в поле зрения терапевтов и кардиологов.

Симптомную форму ФП достоверно чаще выявляли при ИБС в 78,0% случаев (р0,001), сочетании ИБС с АГ в 57,5% (р0,001), остром инфаркте миокарда, осложненном ФП, в 10,1% (р0,01). При сердечной недостаточности как I и II, так и III и IV ФК чаще регистрировалась симптомная форма ФП соответственно в 71,5 (р0,01) и 22,0% (р0,05) случаев.

В то же время у пациентов с бессимптомным вариантом течения ФП достоверно чаще отмечали идиопатическую форму ФП - 21,6% случаев (р0,001).

Проведенный анализ сравнения двух стратегий лечения: контроля ритма и контроля ЧСС не выявил преимущества тактики восстановления синусового ритма перед контролем ЧСС.

При общей длительности наблюдения 213,9 человекогода в группе контроля ритма и 92,8 человекогода риска достоверных различий в частоте первичной конечной точки между двумя стратегиями лечения выялено не было (р=0,122) (рис. 6).



Рис. 6 Частота развития первичной конечной точки при двух стратегиях лечения

Однофакторный анализ по Коксу показал, что выживаемость больных в наибольшей степени была связана с возрастом (ОР=4,8; р=0,024), перенесенным ОНМК в анамнезе (ОР=3,2; р=0,006), размером ЛП (ОР=2,0; р=0,030), фракцией выброса левого желудочка (ОР=3,8; р<0,001) (рис. 7).

Рис. 7 Риск развития комбинированной конечной точки у всей группы больных (n=280) (однофакторный анализ)

В многофакторной модели достоверных различий между двумя стратегиями лечения также выявлено не было, сохранялась связь между выживаемостью больных и возрастом (ОР=3,9; р=0,45), перенесенным ОНМК (ОР=2,8; р=0,018), ФВ ЛЖ (ОР=2,6; р=0,022) (рис. 8).

Примечание: здесь и далее в рис. 10 и 12 ^C скорректированный относительный риск по результатам многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса.

Рис. 8 Многофакторный анализ по Коксу

В возрастной группе до 60 лет наибольшее количество конечных точек было в группе контроля ЧСС (20,7% против 7,6 в группе контроля ритма, р<0,05).

Однофакторный анализ выявил связь между выживаемостью больных и стратегией лечения (ОР=2,9; р=0,055) и перенесенным ОНМК (ОР=5,7; р=0,009) (рис. 9). При многофакторном анализе связь между выживаемостью больных и стратегией лечения терялась (рис. 10). Выживаемость больных была в наибольшей степени связана с ОНМК.



Рис. 9 Риск развития комбинированной конечной точки у пациентов до 60 лет (n=121) (однофакторный анализ)

Рис. 10 Многофакторный анализ по Коксу

В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в инцидентности конечных точек между двумя стратегиями лечения выявлено не было (рис. 11, 12). Выживаемость больных в наибольшей степени была связана с размерами ФВ ЛЖ. Связь между выживаемостью больных и размером ФВ показал и многофакторный анализ.



Рис. 11 Риск развития комбинированной конечной точки у пациентов до 60 лет (n=159) (однофакторный анализ)

Рис. 12 Многофакторный анализ по Коксу

Общая смертность в нашем исследовании (2,9%) оказалась ниже, чем в исследованиях AFFIRM (4,2%), STAF (3,7%) и приблизительно такой же, как в исследовании HOT-CAFE, что связано с более молодым возрастом наших пациентов.

В возрастной группе до 60 лет частота случаев смерти от любой причины при стратегии контроля ЧСС (10,3 на 100 человеколет риска) была достоверно больше по сравнению с группой контроля ритма (1,0 на 100 человеколет риска, р=0,034). В возрастной группе старше 60 лет достоверных различий в инцидентности случаев смерти выявлено не было.

Частота тромбоэмболических осложнений в год в нашем исследовании (4,2%) оказалась ниже, чем в исследовании AFFIRM (6,3%), и выше, чем в исследовании STAF(1,8%), что может быть связано с более высокой распространенностью у наших больных таких факторов риска, как ИБС и АГ, по сравнению с последним исследованием. Частота ТЭО в нашем исследовании была одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС (соответственно 4,2 и 4,3 на 100 человеколет риска), что согласуется с результатами исследования (Hart R.G., 2000), в котором частота ишемических инсультов у пациентов с рецидивирующей и постоянной ФП была одинаковой.

В нашем исследовании частота ТЭО у пациентов моложе 60 лет была выше в группе контроля ритма 1,9 на 100 человеколет риска. В то же время в старшей возрастной группе частота ТЭО была одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС.

Выявленная тенденция к снижению общей смертности в группе контроля ритма, но одинаковой частоте ТЭО как в группе контроля ритма, так и группе контроля ЧСС свидетельствует о том, что, вероятно, стратегия восстановления ритма способствует пролонгированию жизни, но не предохраняет от развития ТЭО.

С учитом высокой распространенности ИБС и АГ в возрастной группе моложе 60 лет наши пациенты представляли группу среднего риска тромбоэмболий в год, в которой частота ТЭО может колебаться от 3,6% в год (данные SPAF III) до 7,2% в год (данные SPAF I). Нам удалось снизить этот риск до 1,5% в год. В то же время большая тенденция к увеличению частоты ТЭО в группе контроля ритма по сравнению с группой контроля ЧСС говорит о том, что, вероятно, большее количество больных должны получать антикоагулянтную терапию варфарином.

Наше исследование показало, что при самом тщательном контроле за пациентами, получающими антикоагулянтную терапию, терапевтический уровень МНО удается достичь лишь у 61,1 % больных. Приблизительно у трети больных уровень МНО остается субтерапевтическим. Доля больных с МНО >3 существенно (с 10,1 до 2,4%) снижается к 18 месяцу наблюдения.

В нашем исследовании средний достигнутый уровень коагуляции был терапевтическим в возрастных группах как моложе 60, так и старше 60 лет (соответственно МНО 2,1 и 2,2 в группе контроля ритма и 2,2 и 2,1 группе контроля ЧСС).

Средние недельные дозы варфарина, требующиеся для достижения терапевтического уровня коагуляции, на протяжении всего периода наблюдения были выше в группе контроля ритма (соответственно 33,5 и 30,3 мг), это следует учитывать при подборе антикоагулянтной терапии у пациентов, сохраняющих синусовый ритм и в тех случаях, когда используется стратегия контроля ЧСС.

Уже на первом месяце наблюдения подобрать терапевтический уровень МНО удается 60% больным. Наибольшее количество отмен препарата проводилось на первом месяце наблюдения.

В группе пациентов моложе 60 лет терапевтический уровень МНО также удается достичь у 59,4% больных. Следует учитывать, что в этой возрастной группе на первом месяце наблюдения имеют терапевтический диапазон лишь 35,0% больных как группы контроля ритма, так и группы контроля ЧСС, у 75,0% больных терапевтического уровня МНО удается достичь лишь к шестому месяцу наблюдения. В этой возрастной группе через год наблюдения уменьшается доля больных, имеющих субтерапевтический уровень МНО. В то же время именно в этой группе к этому периоду наблюдения существенно увеличивается доля больных с уровнем МНО 3, особенно в группе пациентов, сохраняющих синусовый ритм, что требует более тщательного контроля за ними.

За период наблюдения геморрагические осложнения развились у 40 больных. Большие кровотечения у 11 больных. Частота развития геморрагий в первый год наблюдения составила 10,2%, что было выше, чем в последующие 2 года наблюдения. Фатальное кровотечение в виде геморрагического инсульта развилось на восемнадцатом месяце наблюдения у одного больного 53 лет, страдающего АГ III степени и перенесшего ишемический инсульт. Большинство больших кровотечений 5 (45,4%) в нашем исследовании возникли на первом месяце терапии варфарином.

Малые геморрагии развились у 29 больных. Частота развития малых геморрагий была наибольшей в первый год наблюдения и составила 29,5%. Наиболее часто среди малых геморрагий регистрировались подкожные гематомы у 14 больных, десневые кровотечения у 5, кровоизлияние в склеру у 3, появление крови в кале, гематурия, носовые кровотечения по 2 случая, и у одного больного кровотечение возникло после экстракции зуба.

Частота геморрагических осложнений в год в нашем исследовании (3,3%) оказалась приблизительно одинаковой с таковой в исследовании, проведенном Е.С. Кропачевой с соавт. (2005), и ниже, чем в исследованиях AFFIRM (7,3%) и STAF (5,8%), возможно, потому, что в определение кровотечений в последнем исследовании включались и малые геморрагии. В то же время нельзя не обратить внимания на высокую частоту геморрагических осложнений в возрастной группе моложе 60 лет в группе контроля ритма 5,8%. В 4 случаях кровотечения были связаны со злоупотреблением алкоголем, в одном случае кровотечение возникло на фоне опухоли почки, и еще в одном случае пациент самостоятельно дополнительно принимал нестероидные противовоспалительные препараты.

Частота геморрагических осложнений в возрастной группе старше 60 лет как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС была одинаковой (соответственно 1,8 и 1,6%). Низкая частота их в этой возрастной группе подтвердила безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов старшей возрастной группы.

Принимая во внимание пользу и риск от назначения антикоагулянтной терапии, выбирать последнюю следует обоснованно, и, вероятно, учитывать только традиционные факторы риска в этом случае недостаточно необходимо учитывать все факторы: клинические, ультразвуковые и доступные генетические.

С целью определения факторов риска ТЭО в возрастной группе моложе 65 лет проведен сравнительный анализ данных клинико-демографических, электрокардиографических, ультразвуковых и некоторых показателей системы гемостаза у пациентов, пересших тромбоэмболический инсульт и имеющих тромбы в ЛП (n=19), и пациентов с ФП без осложнений (n=48), средний возраст которых составил 52,0 (48,055,5) года.

В этой возрастной группе частота тромбоза УЛП и тромбоэмболического инсульта не была связана с длительностью анамнеза ФП, общим количеством и частотой рецидивов. В то же время ТЭО чаще (63,2% случаев, р<0,01) встречались у пациентов с персистирующей формой ФП.

При поиске связей тромбоза с факторами риска тромбоэмболий было обнаружено, что тромбоз УЛП и тромбоэмболический инсульт чаще (р=0,053) выявлялись при наличии ИБС.

Средние значения артериального давления (АД) систолического и АД диастолического у пациентов, имеющих ТЭО, оказались более высокими по сравнению с контрольной группой (соответственно 140 и 120 мм рт.ст., р=0,045 и 90 и 80 мм рт. ст., р=0,091). При сравнении максимального АД средние значения систолического АД максимального также оказались более высокими у пациентов с осложненной ФП (соответственно 160 и 154 мм рт.ст., р=0,095), в то же время различий по уровню диастолического АД отмечено не было.

В группе больных с тромбозом чаще встречались сочетания двух и более ФР 68,4%. Это увеличивало риск ТЭО в 3,5 раза (ОР=3,4; ДИ 95% 1,487,86, р=0,002).

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) выявлялась чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП, по сравнению с контрольной группой (соответственно 68,4 и 33,3%, p=0,014).

При оценке сократительной функции ЛЖ средние значения ФВ оказались более высокими у пациентов с неосложненной ФП (62,0%, р=0,032). Средние размеры ЛП были достоверно больше у пациентов с осложненной ФП 45 мм по сравнению с контрольной группой (39,0 мм, р0,001). Наличие митральной регургитации II степени также отмечено чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП (соответственно 83,3 и 35,4%, р0,001).

Маркерами гиперкоагуляционного и предтромботического состояния являются: повышение содержания D-димера, растворимых фибринмономерных комплексов. Достоверных различий в содержании маркеров гиперкоагуляции в сравниваемых группах не было. В то же время повышенное содержание маркеров тромбинемии было отмечено у пациентов как с осложненной, так и неосложненной формой ФП. Уровень фибриногена не превышал нормальных значений как в той, так и другой группе. Средние значения уровня гемоглобина и гематокрита оказались более высокими у пациентов с осложненной ФП 155 г/л (р=0,034) и 44,9 (р=0,098) соответственно.

Анализ аллельного распределения исследуемых генетических детерминант показал статистически значимое увеличение (28,9%) частоты встречаемости А-аллеля гена FGB по сравнению с контролем (10,4%, р0,05). Достоверных различий по остальным генетическим детерминантам выявлено не было.

Распространенность генотипов в -455 G/A локусе FGB у пациентов с осложненной ФП была: 47,4% G/G, 47,4% G/A, 5,3% A/A, у контрольной группы: 81,3% G/G, 16,7% G/A, 2,1% А/А. Частота встречаемости G/A-генотипа была достоверно выше у пациентов с осложненной ФП по сравнению с контролем (р0,05) (рис. 13).

Наличие -455 G/A A⁺ -генотипа повышало риск развития тромбоэмболического инсульта в 3 раза (показатель «отношения шансов» (ОШ)=2,8; ДИ 95% 1,365,81, р=0,014).

С помощью логистического регрессионного анализа выявлено 6 факторов риска ТЭО. При одномерном анализе значимыми факторами риска развития инсульта и тромбоза УЛП оказались: носительство FGВ455А (ОШ=2,8), длительность эпизода ФП более 48 часов (ОШ=5,5), ГЛЖ (ОШ=2,8), увеличение ЛП 45 мм (ОШ=4,4), наличие митральной регургитации II степени (ОШ=5,3), наличие 2 и более факторов риска ТЭО (ОШ=3,4).

Примечание: * - р<0,05 между n₁ и n₂.

Рис. 13 Распространенность генотипов в -455 G/A локусе FGB у пациентов с осложненной ФП (n₁) и без осложнений (n₂)

Достоверно значимыми независимыми факторами риска при многомерном логистическом регрессионном анализе, которые позволяли прогнозировать тромбоэмболический инсульт, были: носительство FGВ455А (ОШ=5,5; ДИ 95% 1,1825,52), длительность эпизода ФП 48 часов (ОШ=8,1; ДИ 95% 1,6539,89), наличие митральной регургитации II степени (ОШ=5,3; ДИ 95% 1,1823,94).

Проведен анализ комбинаций различных генотипов -455 локуса гена FGВ и значимых факторов риска ТЭО, выявленных в одномерном анализе. Для последующего анализа были сформированы следующие группы: (1) GG-генотип без факторов риска, (2) GG-генотип с факторами риска, (3) GA+АА-генотип без факторов риска, (4) GA+АА-генотип с факторами риска.

При отсутствии патологического генотипа и значимых факторов риска вероятность тромбоза была минимальной. При наличии одного из факторов и GG-генотипа статистически значимая степень риска отмечена при увеличении ЛП (ОШ=3,6) и митралльной регургитации II степени (ОШ=4,5). Существенное возрастание степени риска происходит при комбинации А⁺-генотипа и одного из 5 анализируемых факторов. Так, у пациентов с ИБС - носителей А-аллеля риск ТЭО увеличивался в 4 раза (ОШ=4,3). При наличии А⁺-генотипа и ГЛЖ ОШ=5,5, увеличении ЛП ОШ=7,9, митральной регургитации II степени ОШ=9,8. При увеличении длительности аритмии более 48 часов у носителей А -аллеля риск тромбоза увеличивался в 11 раз (ОШ=11,3).

Нами предложена схема стратификации риска ТЭО у пациентов с ФП (рис. 14). Всем пациентам моложе 65 лет при впервые возникшем пароксизме ФП должно быть проведено генетическое обследование системы гемостаза с целью определения полиморфизма гена FGB-455 G/A. При отсутствии FGB- 455A и признаков митральной регургитации, длительности ФП менее 48 часов и отсутствии других ФР ТЭО пациенты могут быть отнесены в группу низкого риска ТЭО, которым показано назначение аспирина. При наличии FGB-455A пациентов следует относить в группу высокого риска тромбоэмболий, им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином. При длительности пароксизмальной ФП более 48 часов, персистирующей и постоянной ФП пациентов следует относить к группе высокого риска ТЭО, им показана длительная антикоагулянтная терапия варфарином. При наличии УЗИ-признаков митральной регургитации пациенты также должны быть отнесены к группе высокого риска ТЭО. При сочетании этих факторов риск следует оценивать как крайне высокий.



Рис. 14 Схема стратификации риска

С целью определения факторов риска ТЭО у пациентов старше 65 лет мы провели сравнительный анализ данных клинико-демографических, электрокардиографических, ультразвуковых и некоторых показателей системы гемостаза у пациентов, перенесших тромбоэмболический инсульт и имеющих тромбы в ЛП (n=25), и пациентов с ФП без осложнений (n=92), средний возраст которых составил 69,0 (66,073,0) лет.

В старшей возрастной группе частота тромбоза УЛП и тромбоэмболического инсульта зависела от общего количества рецидивов. Так, при наличии 6 и более рецидивов ФП ТЭО чаще 60,0% случаев по сравнению с контролем 37,0% (р=0,043).

При поиске связей тромбоза с факторами риска тромбоэмболий было обнаружено, что тромбоз УЛП и тромбоэмболический инсульт достоверно чаще (р=0,019) развивались у пациентов, уже перенесших ТЭО. Достоверных различий по таким ФР тромбоэмболического инсульта, как ИБС, АГ, СН и СД, между сравниваемыми группами не было.

В то же время в группе больных с тромбозом чаще встречались сочетания 5 и более ФР ТЭО по сравнению с контролем (соответственно 44,0 и 14,1%, р=0,004).

При оценке сократительной функции ЛЖ средние значения ФВ оказались более высокими у пациентов с неосложненной ФП (59,0%, р=0,069). Достоверных различий в размерах ЛП у пациентов сравниваемых групп выявлено не было. Наличие митральной регургитации II степени также отмечено чаще у пациентов, перенесших ишемический инсульт и имеющих тромбы в УЛП (соответственно 82,6 и 52,5%, р=0,015).

Признаки кальциноза митрального клапана также выявлялись чаще у пациентов с ФП, осложненной ТЭО, по сравнению с контрольной группой (соответственно 21,7 и 6,2%, р=0,040).

С помощью логистического регрессионного анализа мы определили 6 ФР цереброваскулярных осложнений. При одномерном анализе значимыми ФР развития инсульта и тромбоза УЛП оказались: перенесенные ТЭО (ОШ=8,6), наличие 6 и более рецидивов ФП (ОШ=2,6), 5 и более факторов риска ТЭО (ОШ= 4,8), снижение ФВ 55% (ОШ=4,2), кальциноз митрального клапана (ОШ=4,2), митральная регургитация II степени (ОР=4,3).

Достоверно значимыми независимыми ФР при многомерном логистическом регрессионном анализе, которые позволяли прогнозировать тромбоэмболический инсульт, были: наличие 6 и более рецидивов (ОШ=2,8), снижение ФВ 55% (ОШ=3,9), наличие митральной регургитации II степени (ОШ=4,5).

В этой возрастной группе нам удалось показать, что частота рецидивов может быть самостоятельным независимым ФР ТЭО, что очень важно принимать во внимание и правильно планировать антикоагулянтную терапию.

Кумулятивная частота сохранения синусового ритма составила 85,5% к концу первого года наблюдения, 66,2% к концу второго и 44,1% к концу третьего.

Частота перехода в группу контроля ЧСС составила 3,7, 22,6 и 33,3% (соответственно в течение первого, второго и третьего года наблюдения).

При определении предикторов перехода в группу ЧСС нами использовалась модель пропорционального риска Кокса. Однофакторный анализ показал, что наиболее значимыми предикторами перехода в группу ЧСС являются: возраст (ОР=21,5), АГ выше 160/100 мм рт.ст. (ОР=4,7), длительность эпизода ФП 6 месяцев (ОР=4,5), наличие ГЛЖ (ОР=2,0), наличие какой-либо внутрижелудочковой блокады (ОР=2,1), более 3 факторов риска ТЭО (ОР=2,6). При проведении многофакторного анализа значимыми независимыми предикторами, позволяющими прогнозировать риск перехода в группу ЧСС, оказались: возраст (ОР=17,6), АГ выше 160/100 мм рт.ст. (ОР=3,5), длительность эпизода ФП 6 месяцев (ОР=5,9).

Частота побочных эффектов ААП оказалась приблизительно одинаковой как в группе контроля ритма, так и в группе контроля ЧСС. Желудочковая тахикардия torsades de pointes зарегистрирована у 4 больных группы контроля ритма (2 пациента принимали кордарон и 2 соталол) и 2 больных группы контроля ЧСС. Из других наиболее частых побочных эффектов в группе контроля ритма следует отметь удлинение QT-интервала у 2 больных, появление частой желудочковой экстрасистолии у 2 больных. В группе контроля ЧСС все побочные эффекты ААТ были связаны с гликозидной интоксикацией, которая проявилась транзиторным субтотальным синдромом Фридерика у 2 больных и желудочковой экстрасистолией у одного больного.

Кардиостимулятор был имплантирован 2 больным группы контроля ритма в связи с выявленным синдромом слабости синусовго узла и одному больному группы ЧСС в связи с неконтролируемой ЧСС (после абляции АВ-соединения). Процедура радиочастотной катетерной абляции была выполнена 8 пациентам: 6 в возрастной группе моложе 60 лет и 2 старше 60 лет.

За период наблюдения госпитализировались 136 человек, частота госпитализации была 44,4 на 100 человеколет риска. Частота госпитализаций была достоверно больше в группе контроля ритма 50,0 на 100 человеколет риска по сравнению с группой контроля ЧСС 32,3 на 100 человеколет риска (р=0,025). В возрастной группе моложе 60 лет достоверных различий в частоте госпитализаций не было. В группе старше 60 лет частота госпитализаций была достоверно больше в группе контроля ритма 40,2 на 100 человеколет риска по сравнению с группой контроля ЧСС 22,0 на 100 человеколет риска (р=0,056).

Наше исследование показало, что у трети больных уже на первом месяце наблюдения развиваются рецидивы. Наиболее частыми причинами рецидива являются злоупотребление алкоголем и декомпенсация в течении АГ.

На протяжении всего периода наблюдения в структуре рецидивов преобладали симптомные рецидивы, составляя более 80%, доля бессимптомных рецидивов уменьшилась с 11,5% на первом месяце наблюдения до 4,1% к 12 месяцу, в то же время увеличилась доля малосимтомных рецидивов с 1,9 до 12,5%.

Анализ инцидентности симптомных рецидивов на фоне ААП не выявил различий в эффективности какого-либо препарата. В то же время достаточно высокая эффективность бета-блокаторов говорит о том, что, добившись в первую очередь контроля АГ, можно существенно уменьшить количество рецидивов.

Проведенный нами многофакторный анализ показал, что довольно сложно выявить предикторы рецидива в течение года: такими факторами могут быть ДАД максимальное (ОР=3,0) и сама рецидивирующая форма ФП (ОР=7,4).

Проведен анализ выявления бессимптомной формы ФП по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования. Частота выявленных по ЭКГ бессимптомных рецидивов ФП составила 1,1% случаев на первом месяце наблюдения и 3,2% - на двенадцатом. Частота выявления бессимптомной формы по ХМ - 18,9 и 21,3% соответственно.

В большинстве случаев длительность бессимптомных эпизодов ФП, обнаруженных при проведении ХМ, была равна нескольким минутам. На первом месяце наблюдения бессимптомная форма длительностью до нескольких минут регистрировалась в 14,2% случаев, от 30 минут до 2 часов в 1,6%, более 2 часов в 3,1% случаев. Аналогичные показатели сохранялись на протяжении всего периода наблюдения.

Анализ бессимптомных эпизодов ФП, выявленных во время ХМ, на фоне используемых ААП показал существенную распространенность ФП, которая составила от 7,7 до 50,0%, что согласуется с результатами исследования Б.А. Татарского (2001), также свидетельствующими о высокой распространенности ФП на фоне используемой ААТ.

В нашем исследовании на первом месяце наблюдения наибольшее количество бессимптомных эпизодов ФП регистрировалось на фоне приема кордарона 25,9% и соталола 19,3% случаев. Бессимптомная ФП на третьем месяце наблюдения регистрировалась у каждого третьего пациента, принимающего кордарон, на шестом у каждого второго, принимающего бета-блокаторы, на двеннадцатом у каждого четвертого на фоне приема кордарона и пропафенона.

Факторы риска рецидива (по результатам холтеровского мониторирования)

За период наблюдения нами проведено 443 мониторирования по Холтеру. Для выявления предикторов рецидива в анализ включено 360 наблюдений. Данные 83 наблюдений были исключены из анализа: 15 по причине отсутствия соответствующих сведений о наличии симптомных рецидивов, 68 в связи с тем, что во время их проведения соответствующие больные принадлежали к группам приема ААП или их комбинаций, влияние которых на риск рецидива было сложно оценить из-за малочисленности групп. Из 360 холтеровских записей 119 соответствовали симптомным рецидивам, 36 бессимптомным, и у 205 больных рецидивов обнаружено не было.

С помощью логистического регрессионного анализа выявлено 5 факторов риска развития симптомного рецидива. При одномерном анализе значимыми факторами риска развития симптомного рецидива оказались: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол 62 за сутки (ОШ=2,7), парных суправентрикулярных экстрасистол 4 за сутки (ОШ=2,4), групповых суправентрикулярных экстрасистол 3 за сутки (ОШ=2,6), наличие одного и более бессимптомного эпизода ФП (ОШ=7,6), начало хотя бы одного пароксизма ФП за сутки с феномена реинициации (ОШ=6,6). Достоверно значимыми независимыми факторами риска симптомного рецидива при многомерном логистическом регрессионном анализе были: общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол 62 за сутки (ОШ=2,1), наличие хотя бы одного бессимптомного пароксизма ФП за сутки (ОШ=6,0).

Значимыми факторами риска развития бессимптомного рецидива при одномерном анализе были: увеличение максимальной ночной ЧСС 90 (ОШ=3,2), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол 49 за сутки (ОШ=11,6), парных суправентрикулярных экстрасистол 5 за сутки (ОШ=6,3), групповых суправентрикулярных экстрасистол 2 за сутки (ОШ=4,6), наличие 1 пароксизма наджелудочковой тахикардии (ОШ=1,9), общее количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) 3 за сутки (ОШ=2,9), групповых ЖЭ 3 за сутки, увеличение среднего значения мощности спектра в области высоких частот 143. Достоверно значимыми независимыми факторами риска при многомерном логистическом регрессионном анализе были: увеличение максимальной ночной ЧСС 90 уд/мин (ОШ=3,9), общее количество одиночных суправентрикулярных экстрасистол 49 за сутки (ОШ=5,8), парных суправентрикулярных экстрасистол 5 за сутки (ОШ=3,3).

Выделение независимых предикторов симптомного рецидива позволит вовремя коррегировать проводимую ААТ. Выделение независимых предикторов бессимптомного рецидива особенно важно у пациентов старших возрастных групп с промежуточной степенью риска ТЭО, у которых в нашем исследовани значимым независимым предиктором ТЭО было увеличение количества рецидивов, что позволит вовремя подключать антикоагулянтную терапию.

При обеих стратегиях было оценено качество жизни пациентов с ФП при помощи опросника SF-36. Анализ качества жизни проведен у 121 больного с ФП в возрасте от 30 до 79 лет (в среднем (63,00,9) года) в начале и конце исследования.

Показатели качества жизни обследуемых представлены на рис. 15 и 16.

В конце периода наблюдения в группе пациентов моложе 60 лет с постоянной формой ФП выявлено снижение многих показателей. Так, снизились показатели физической активности с (76,616,5) до (71,518,1) балла, ролевого функционирования с (55,842,3) до (51,936,0) балла. Отмечено достоверное снижение показателя общего здоровья с (61,913,8) до (54,818,3) балла (р0,05). При использовании стратегии восстановления и удержания ритма отмечена тенденция к улучшению показателей по всем шкалам.



Примечание: * - р<0,05, при сравнении в начале и конце наблюдения.

Рис. 15 Показатели качества жизни при различных стратегиях лечения в возрастной группе до 60 лет

В группе старше 60 лет отмечена тенденция к улучшению показателей как в той, так и в другой группе лечения.

В группе контроля ритма отмечено достоверное увеличение общего показателя как физического (р0,01), так и психического (р0,05) компонента здоровья. Выявлено достоверное увеличение показателей ролевого функционирования (р0,01), уменьшение выраженности телесной боли (р0,001). Кроме того, зафиксировано улучшение показателей настроения и жизнеспособности (р0,05), а также социальной активности (р0,05). В этой возрастной группе больных, но при использовании стратегии сохранения постоянной ФП в конце периода наблюдения отмечена тенденция к улучшению трех из четырех компонентов, отражающих общий физический компонент здоровья.

Достоверно увеличился общий психический компонент здоровья (р0,05). В 2 раза увеличился показатель, отражающий эмоциональную способность человека заниматься профессиональной деятельностью.

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; при сравнении в начале и конце наблюдения.

Рис. 16 Показатели качества жизни при различных стратегиях лечения в возрастной группе старше 60 лет

Проведенный анализ качества жизни пациентов при различных стратегиях лечения показал, что в возрастной группе моложе 60 лет следует применять стратегию восстановления и сохранения синусового ритма, а в группе старше 60 лет может использоваться стратегия как восстановления синусового ритма, так и сохранения постоянной ФП.

Проведенное исследование по сравнению двух стратегий лечения ФП показало, что не следует стремиться к восстановлению и поддержанию синусового ритма любыми способами у пациентов старших возрастных групп с наличием большого количества факторов риска ТЭО. У пациентов молодых возрастных групп (принимая во внимание значительное снижение качества жизни) нужно использовать стратегию восстановления синусового ритма. При неэффективности антиаритмической терапии у этих пациентов следует применять хирургическую тактику лечения ФП.