Клинико-инструментальная оценка эффективности длительной терапии симвастатином и ее прогностическое значение у больных ишемической болезнью сердца с эпизодами безболевой ишемии миокарда

Изучение воспалительного компонента, в частности его важнейшего маркера - СРП, в рамках ИБС подтвердило важность его исходных показателей и его динамики в течение этого заболевания, в связи с чем увеличивается и важность противовоспалительного действия статинов (Albert C.M., 2002, Дзяк Г.В., 2004; Кремнева Л.В., 2004). Большое число эффектов статинов, не связанных со снижением уровня атерогенных липопротеидов, позволяет всерьез обсуждать вопрос о том, что важнее -- их действие на синтез холестерина или другие последствия блокады метаболизма мевалоновой кислоты (Case C.C., 2002, Пархоменко А.Н., 2005), а большой опыт сопоставления действия разных режимов приема статинов убедительно доказал большую их эффективность при увеличении дозы препарата, и в меньшей степени - взаимосвязь эффективности и длительности приема статинов (Leung B.P., 2003; Nissen S.E., 2005; Ridker P.M., 2005). Особенностью, ранее не отмечавшейся в литературе, и выявленной в нашей работе, является обратно пропорциональная зависимость между уровнем показателей липидного спектра и качественно-количественными характеристиками СРП. По - видимому, это обусловлено конкурентной продукцией СРП не только гепатоцитами, но и альвеолярными макрофагами, нервной тканью, почками и собственно в атеросклеротической бляшке, что позволяет рассматривать СРП не только в качестве маркера воспалительного процесса при атеросклерозе, но и в качестве самостоятельного активного фактора атеротромбоза (Inoue I., 2000; Kothe H., 2000; Weitz-Schmidt G., 2001; Голиков А.П., 2003; Kanda H., 2003; Ланкин В.З., 2004; Tsimikas S., 2005).

Рисунок 2 Динамика показателя С-реактивного протеина на фоне использования различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ (% соотношение пациентов в группе с достоверным изменением уровня СРП).

Эндотелиальная функция и различные дозы симвастатина. В нашей работе исходные показатели ЭЗД составляли от 5 до 6%. На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки ни в одной контрольной точке достоверного увеличения ЭЗД не отмечено. У больных с I типом БИМ на фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сутки наиболее ранний эффект получен к 3-му месяцу наблюдения - ЭЗД увеличилась достоверно на 43,1% (р<0,05), а к 6-му месяцу - увеличилась на 49,0% (р<0,001) от исходного, к 36-му месяцу - на 100,0% (р<0,001). На фоне терапии симвастатином в дозе 60 мг/сутки к 6-му месяцу наблюдения ЭЗД увеличилась на 70,9% (р<0,001), к 12-му месяцу - на 100,0% (р<0,001), к 36-му месяцу - на 150,9% (р<0,001). У больных со II типом БИМ на фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сутки показатель ЭЗД увеличился к 6-му месяцу наблюдения на 44,2% (р<0,001) от исходного, к 12-му месяцу - на 69,2% (р<0,001), к 36-му месяцу - на 90,4% (р<0,001). На фоне терапии симвастатином в дозе 60 мг/сутки к 6-му месяцу наблюдения ЭЗД увеличилась на 56,1% (р<0,001), к 12-му месяцу - на 82,5% (р<0,001), к 36-му месяцу - на 112,3% (р<0,001). У больных с III типом БИМ на фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сутки показатель ЭЗД увеличился к 6-му месяцу наблюдения на 42,6% (р<0,001) от исходного, к 12-му месяцу - на 53,7% (р<0,001), к 36-му месяцу - на 75,9% (р<0,001). На фоне терапии симвастатином в дозе 60 мг/сутки к 6-му месяцу наблюдения ЭЗД увеличилась на 62,5% (р<0,001), к 12-му месяцу - на 89,3% (р<0,001), к 36-му месяцу - на 119,6% (р<0,001).

Данные по изучению ЭЗД, которая характеризуется выраженной вазодилатацией на фоне приема симвастатина в дозе 10-40 мг/сутки в течение 4-х - 24-х недель показали, что исходные показатели ЭЗД у большинства исследуемых пациентов составляли от 7 до 9,5%. Увеличение показателя ЭЗД составляло от 8 до 44% от исходного уровня, при этом достоверные изменения отмечались уже к 4-ой недели терапии симвастатином с постепенным нарастанием эффективности в зависимости от увеличения дозы и, в меньшей степени, от длительности терапии (Dupuis J., 1999; Kothe H., 2000; Omi H., 2003; Wolfrum S., 2003; Himburg H.A., 2004; Whitney E.J., 2005). Таким образом, по сравнению с имеющимися литературными данными по влиянию симвастатина на ЭЗД, в нашей работе доза симвастатина в 20 мг/сутки в отношении ЭЗД оказалась достоверно неэффективной; получен более поздний эндотелиальный эффект, особенно у пациентов со II и III типом БИМ; увеличение показателя ЭЗД, в первую очередь, определялось увеличением дозы используемого симвастатина с постоянным увеличением изучаемого показателя до последней контрольной точки исследования. Более выраженное увеличение ЭЗД, по-видимому, обусловлено более низким исходным ее уровнем, в изучаемой нами популяции, и использованием большей максимальной дозы симвастатина.

Антиишемические, антиаритмические эффекты различных доз симвастатина (по данным электрокардиографических, эхокардиографических, допплерографических показателей). В нашей работе исходные показатели тредмил-теста во всех группах достоверно не различались между собой и соответствовали временным, частотным и амплитудным характеристикам СН II-III ФК. Дозозависимая недостоверная тенденция к улучшению большинства изучаемых показателей на фоне использования симвастатина прослеживается во всех основных группах с максимально лучшим их значением только к 36-му месяцу наблюдения. Достоверно изменился только один показатель - общая продолжительность нагрузки у пациентов с I и III типом БИМ к последней точке исследования при использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки с увеличением соответственно на 20,6% и 21,4% (р<0,05) от исходного уровня. У больных с II типом БИМ (сочетание БИМ и постинфарктного кардиосклероза) недостоверные максимальные изменения были получены к 24-му месяцу наблюдения с практическим отсутствием дальнейшего изменения показателей и менее выраженными дозозависимыми различиями внутри 2-ой группы.

По количеству суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол у больных с разными типапами БИМ достоверного различия их количества в основных и контрольных группах не получено, при этом отмечается недостоверно меньшее число экстрасистол в основной группе у больных со II типом БИМ. На фоне использования симвастатина в дозе 20 мг/сутки количество суправентрикулярных экстрасистол достоверно уменьшилось только у больных с I типом БИМ к последней точке исследования по сравнению с исходным их количеством, однако, без достоверного различия этого показателя к 36-му месяцу лечения между основными подгруппами. Достоверное уменьшение количества желудочковых экстрасистол отмечено к 12-му месяцу наблюдения у больных со II типом БИМ c исчезновением этой достоверности к последующим срокам исследования и к 36-му месяцу наблюдения у больных с I типом БИМ с одинаковой степенью достоверности. У больных с III типом БИМ количество желудочковых экстрасистол достоверно не уменьшилось. На фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки количество суправентрикулярных экстрасистол достоверно уменьшилось начиная с 12-го месяца наблюдения у больных со II типом БИМ, а у больных с I и III типом БИМ аналогичный эффект был достигнут только к 24-му месяцу наблюдения. По количеству желудочковых экстрасистол максимально ранний эффект был достоверно достигнут у больных со II типом БИМ к 6-му месяцу наблюдения, у больных с I типом БИМ - к 24-му месяцу наблюдения, а у больных с III типом БИМ - только к 36-му месяцу наблюдения в равной степени между группами. На фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки во всех основных подгруппах уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол уменьшилось уже к 6-му месяцу наблюдения с одинаковой степенью достоверности, при этом, начиная с 24-го месяцу у больных с I и II типом БИМ степень уменьшения количества суправентрикулярных экстрасистол была большей, чем у больных с III типом БИМ. Количество желудочковых экстрасистол достоверно уменьшилось, начиная с 6-го месяца наблюдения у больных 1-ой и 3-ей групп, а у больных 2-ой группы достоверное их уменьшение отмечено только к 12-му месяцу наблюдения. При этом, дальнейшее уменьшение их количества отмечается в 1-ой и 2-ой группах с 24-го месяца наблюдения, а у больных 3-ей группы полученный антиаритмический эффект к 6-му месяцу лечения сохранялся практически без изменений до конца периода наблюдения.

При сопоставлении исходных количественных характеристик эпизодов ишемии миокарда у больных с различными типами БИМ обращает на себя внимание отсутствие достоверного различия уровня максимальной депрессии сегмента ST у пациентов различных групп, при этом абсолютные значения этого показателя у больных с I типом БИМ минимальны - 162,2±16,8 мкВ, а у больных с III типом БИМ - максимальны - 185,4±20,2 мкВ (р>0,05). Различия по показателю минимального ЧСС, индуцирующего как болевую, так и БИМ, между группами не выявлено. Максимальная продолжительность ишемии миокарда у больных с III типом БИМ достоверно большая на 32,7% (58,0±6,7 мин./сутки), чем у больных со II типом БИМ (43,7±6,4 мин./сутки) (р<0,05) и на 79,0% по сравнению с I типом БИМ (32,4±3,7 мин./сутки) (р<0,001). Аналогичное соотношение между различными типами БИМ прослеживается и по показателю площади смещения сегмента ST, так этот максимальный показатель у больных с III типом БИМ, составивший 9697,6±456,6 мин./мкВ, достоверно больше показателя больных со II типом БИМ на 49,1% (6504,3±492,1 мин./мкВ) (р<0,001) и на 88,1% (5154,4±389,4) больше, чем у больных с I типом БИМ (р<0,001). Соотношение количества эпизодов ишемии миокарда у больных со II типом БИМ было недостоверно большим на 21,2% (р>0,05) по сравнению с I типом БИМ (6,3±0,5 и 5,2±0,7), при этом оба показателя были достоверно меньшими, чем у больных с III типом БИМ соответственно на 46,0% (р<0,05) и 76,9% (р<0,001) исключительно за счет болевой составляющей. На фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг/сутки у больных с I типом БИМ отмечено достоверное уменьшение только одного показателя - площади смещения сегмента ST к 24-му и 36-му месяцам наблюдения соответственно на 16,7% (р<0,05) и 17,2% (р<0,05) от исходного уровня; у больных со II типом БИМ достоверного изменения ни одного показателя не отмечено; у больных c III типом БИМ высоко достоверное уменьшение площади смещения сегмента ST уже к 6-му месяцу наблюдения с последующим нарастающим уменьшением к следующим контрольным точкам исследования соответственно на 14,9% (р<0,05), 17,6% (р<0,05), 27,7% (р<0,001) и 30,8% (р<0,001). На фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сутки из изучаемых показателей достоверно изменились: минимальная ЧСС, индуцирующая ишемию миокарда, которая у больных с I типом БИМ увеличилась к 24-му и 36-му месяцам наблюдения соответственно на 11,6% (p<0,05) и 14,8% (p<0,05), а у больных с III типом БИМ - только к 36-му месяцу наблюдения на 11,3% (p<0,05). Общая продолжительность ишемии миокарда достоверно уменьшилась у больных с I типом БИМ начиная с 6-го месяца наблюдения с уменьшением к 36-му месяцу лечения на 53,9% (p<0,001) от исходного уровня, а у больных с III типом БИМ, начиная так же с 6-го месяца наблюдения к последней точке исследования - на 70,9% (р<0,001). Наиболее раннее достоверное уменьшение площади смещения сегмента ST отмечено к 3-му месяцу наблюдения с максимумом снижения к 36-му месяцу лечения на 99,8% (р<0,001) у больных с III типом БИМ, в отличие от пациентов с I типом БИМ у которых достоверное уменьшение изучаемого показателя отмечено только с 12-го месяца лечения с максимумом снижения к последней точке исследования на 92,4% (p<0,001) от исходного уровня. Достоверного уменьшения количества ишемических эпизодов у больных с III типом БИМ удалось добиться к 6-му месяцу наблюдения с максимальным показателем уменьшения к 36-му месяцу лечения на 62,5% (р<0,001), а у больных с I типом БИМ достоверное снижение этого показателя отмечено только к 24-му месяцу наблюдения с максимумом снижения к 36-му месяцу на 41,7% (p<0,001). Достоверного изменения ни одного из изучаемых показателей больных со II типом БИМ не отмечено. На фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки достоверного увеличения минимальной ЧСС, индуцирующей ишемию миокарда, у больных с I типом БИМ удалось добиться к 12-му месяцу наблюдения с максимумом к 36-му месяцу лечения на 16,7% (p<0,05) от исходного уровня, у больных со II типом БИМ - к 24-му месяцу наблюдения с максимумом к 36-му месяцу на 12,1% (p<0,05) от исходного уровня; у больных с III типом БИМ - к 6-му месяцу наблюдения с максимумом к последней точке наблюдения на 13,4% (p<0,05) от исходного уровня. Общая продолжительность ишемии миокарда у больных с I типом БИМ достоверно уменьшилась к 6-му месяцу лечения с максимумом снижения к последней точке исследования на 73,6% (p<0,001) от исходного уровня, у больных со II типом БИМ - достоверно уменьшилось к 24-му и 36 месяцу наблюдения соответственно 57,6% (p<0,05) и 72,8% (p<0,001), у больных с III типом БИМ достоверно уменьшилась к 6-му месяцу лечения с максимумом снижения к последней точке исследования на 94,8% (p<0,001) от исходного уровня. Площадь смещения сегмента ST достоверно у больных с I и III типом БИМ уменьшилась начиная с 6-го месяца наблюдения к последующим контрольным точкам исследования соответственно на 51,0% (p<0,05), 95,2% (p<0,001), 94,5% (p<0,001), 93,9% (p<0,05) и 35,8% (p<0,001), 99,4% (p<0,001), 95,1% (p<0,001), 94,9% (p<0,001) от исходного уровня; у больных со II типом БИМ достоверное уменьшение площади смещения сегмента ST отмечено только к 24-му и 36-му месяцам наблюдения соответственно на 40,5% (p<0,05) и 55,9% (p<0,001). Количество эпизодов ишемии миокарда у больных с I и III типом БИМ с те же сроки достоверно уменьшилось соответственно на 21,9% (p<0,05), 31,6% (p<0,05), 42,9% (p<0,001), 61,3% (p<0,001) и 39,7% (p<0,001), 571,1% (p<0,001), 79,6% (p<0,001), 95,6% (p<0,001) от исходного уровня; у больных со II типом БИМ количество эпизодов БИМ достоверно уменьшилось только к 24-му и 36-му месяцам наблюдения соответственно на 43,9% (p<0,05) и 55,3% (p<0,001) (рис.3).

Рисунок 3 Динамика показателя площади смещения сегмента ST на фоне использования различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ (% соотношение пациентов в группе с достоверным изменением площади смещения сегмента ST)

Из показателей глобальной сократимости с разными типами БИМ отмечены дозозависимые изменения только объемных показателей ЛЖ и их интегральной составляющей - ФВ. Так на фоне использования симвастатина в дозе 20 мг/сутки у пациентов с I и III типом БИМ в равной степени отмечается только недостоверная тенденция к увеличению КДО, уменьшению КСО и увеличению ФВ не более чем на 10,4% (р>0,05) от исходного уровня. У больных с II типом БИМ ФВ имеет тенденцию к снижению на 3,1% по сравнению с исходными значениями. На фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки у больных с I и III типом БИМ КДО, КСО и ФВ достоверно изменяются в равной степени уже к 6-му месяцу лечения с резким уменьшением изменчивости их показателей к последующим точкам исследования. А у больных с БИМ II типа на фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки достоверно изменятся только КСО и ФВ к 36-му месяцу наблюдения. При использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки максимальное улучшение показателей КДО, КСО и ФВ было получено у больных с I типом БИМ к 6-му месяцу лечения с высокой степенью достоверности всех объемных показателей (р<0,001); у больных с III типом БИМ степень улучшения показателей к 6-му месяцу наблюдения была недостоверно более худшей, чем у больных 1-ой группы; а у больных со II типом БИМ к 12-му месяцу наблюдения достоверно изменился только КСО, ФВ достоверно увеличилась только к 36-му месяцу наблюдения.

Исходные данные нарушения локальной сократимости (НЛС) у больных основных и контрольных групп с разными типами БИМ свидетельствуют о том, что у больных с II типом БИМ (сочетание постинфарктного кардиосклероза и БИМ) максимальное количественное значение НЛС у этой категории пациентов достоверно большее, чем у пациентов с III и I типом БИМ соответственно на 23,4% (р<0,05) и 38,3% (р<0,001). На фоне использования симвастатина в дозе 20 мг/сутки достоверного изменения локальной сократимости миокарда не отмечено ни в одной группе, отмечена только тенденция к уменьшению показателя НЛС который составил от 8,6 до 11,2% (р>0.05). На фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки достоверное уменьшение показателя НЛС отмечено только у пациентов 1-ой и 2-ой групп к 12-му и 36-му месяцам наблюдения соответственно на 20,7% (р<0,05) и 22,2% (р<0,05); у пациентов 3-ей группы показатель НЛС достоверно не изменился. На фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки максимальный эффект был получен у пациентов с II типом БИМ к 12-му и 36-му месяцам наблюдения со снижением показателя НЛС на 32,6% (р<0,001) от исходного уровня, у больных с I и III типом БИМ в те же сроки снижение НЛС от исходного уровня составило соответственно 25,9% (р<0,05) и 23,5% (р<0,05).

Максимальное исходное количество пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции было отмечено у больных со II типом БИМ, которое превышало 90%; минимальное количество пациентов с рестриктивным типом - у больных с I типом БИМ, которое не превышало 36,4% среди этой категории пациентов. Количество пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции у больных с III типом БИМ не превышало 45,1%. Во всех трех основных группах отмечалась недостоверная дозозависимая тенденция к уменьшению количества пациентов с признаками рестрикции, с соответствующим увеличением количества пациентов с признаками нарушенной релаксации. Максимальное уменьшение количества пациентов со II типом диастолической дисфункции ЛЖ отмечено у пациентов с I типом БИМ, а минимальное - у пациентов со II типом БИМ.

Электрокардиографические и эхокардиографические эффекты антиишемического действия статинов, в основе которых лежат положительное их действие на эндотелий сосудов, на тромбоцитарный компонент и васкуляризацию атеросклеротической бляшки, отмечены при использовании минимальных доз симвастатина (10-20 мг/сутки), начиная с 6-8 недели приема препарата (Hernandez-Perera O., 1998; Laufs U., 1998; Omi H., 2003; Wierzbicki A.S., 2003; Prandoni P., 2003; Ridker P.M., 2005; Nissen S.E., 2006). Однако, рядом авторов высказывается сомнение о достоверности столь быстрого достижения нелипидных эффектов симвастатина, поскольку увеличение дозы препарата до 40-80 мг/сутки у пациентов с многососудистым коронарным поражением приводило к минимально достоверному уменьшению качественно-количественных характеристик преходящей ишемии миокарда и улучшению показателей глобальной и сегментарной сократимости миокарда только к 6-му месяцу лечения (Аронов Д.М., 2002; Шевченко О.П., 2002; Schmermund A., 2006; Studer M., 2005; Tsimikas S., 2005; Wierzbicki A.S., 2003). В нашей работе некоторые минимально достоверные нелипидные эффекты симвастатина в суточной дозе 40-60 мг у большинства пациентов с I и III типом БИМ отмечены только к 6-му месяцу лечения. У больных со II типом БИМ, ассоциированным с исходными более негативными качественно-количественными характеристиками преходящей ишемии миокарда, большим снижением показателей глобальной и сегментарной сократимости миокарда, малообратимым рестриктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ, более значимым поражением коронарного русла, по большинству изучаемых показателей достоверная эффективность была отмечена не ранее чем через 12 месяцев от начала терапии симвастатином в дозе 60 мг/сутки.

3-летний опыт оценки антиаритмической эффективности симвастатина в дозе 20-40 мг/сутки в отношении суправентрикулярных нарушений сердечного ритма (включая пароксизмальные) показал достоверное уменьшение количество экстрасистол на 20-47% и уменьшение количества пароксизмальных нарушений ритма на 17-38% через 3-12 месяцев от начала терапии статинами (Farmer J.A., 2000). Эти данные по количественно-временным характеристикам соответствуют нашим результатам при использовании симвастатина в дозе 40 мг/сутки. Более чем 4-х летний опыт изучения желудочковых нарушений сердечного ритма высоких градаций по B. Lown, в том числе у больных с имплантированным кардиовертером по поводу предшествующих ранее эпизодов клинической смерти аритмического генеза, убедительно показал, что соотношение числа случаев внезапной смерти на фоне приема симвастатина в дозе 40-80 мг/сутки по отношению к группе пациентов, его не использовавшего, составило 15% к 45%, а частота эпизодов фибрилляции желудочков составила соответственно 22% к 57% (р<0,01) (Studer M., 2005).

Некоторые электрокардиографические критерии (дисперсия корригированного интервала QT, вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков) и различные дозы симвастатина. При сопоставлении исходных показателей QTdс у больных с различными типами БИМ обращает на себя внимание максимальные ее значения у больных со II и III типом БИМ, которые между собой достоверно не различались (р>0,05), а по количественным показателям соответствовали достоверным косвенным критериям преходящей ишемии миокарда (QTdс - 40-60 мсек.) и не носили прогностически неблагоприятного характера. А исходные показатели QTdс у больных с I типом БИМ были достоверно меньшими, чем у больных со II и III типом БИМ соответственно на 33,2% (р<0,05) и 28,0% (р<0,05). На фоне использования симвастатина в дозе 20 мг/сутки достоверное уменьшение продолжительности QTdс отмечено только у больных с III типом БИМ, начиная с 12-го месяца наблюдения, снижение которого к 36-му месяцу лечения составило 61,4% (p<0,001) от исходного уровня. Максимальное достоверное снижение QTdс от исходного уровня на фоне терапии симвастатином в дозе 40 мг/сутки было достигнуто у больных с III типом БИМ, начиная с 6-го месяца наблюдения с максимумом снижения к последней точке исследования на 62,6% (p<0,001) от исходного уровня; у больных с I типом БИМ достоверное снижение QTdс отмечено только к 24-му и 36-му месяцам лечения соответственно на 26,2% (р<0,05) и 37,7% (р<0,05); у больных со II типом БИМ достоверного снижения QTdс не отмечено. На фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки наиболее раннее достоверное снижение QTdс получено у больных с I и III типом БИМ (к 6-му месяцу лечения) с максимальным снижением соответственно на 40,6% (p<0,001) и 72,9% (p<0,001); у больных со II типом БИМ достоверное снижение QTdс отмечено только к 24-му и 36-му месяцу лечения соответственно на 35,4% (p<0,05) и 38,7% (p<0,05).

Исходные временные и спектральные показатели ВСР у больных с разными типами БИМ между группах достоверно не различались и относились по своим количественным характеристикам к категории умеренно прогностически неблагоприятных. Исходные показатели ЦИ, также не различавшиеся между группами больных с разными типами БИМ, были значительно снижены за счет увеличения симпатического компонента вегетативной нервной системы в ночные часы и умеренного увеличения парасимпатического компонента в дневное время. Использование симвастатина в суточной дозе 20 и 40 мг у больных с разными типами БИМ позволило добиться в равной степени только недостоверной тенденции к увеличению и временных и спектральных показателей ВСР с более выраженной тенденцией (недостоверной) к увеличению их при использовании симвастатина в дозе 40 мг/сутки. Только использование симвастатина в дозе 60 мг/сутки во всех основных подгруппах в равной степени позволило получить достоверное увеличение временных и спектральных показателей ВСР, при этом максимально раннее достоверное увеличение отдельных изучаемых показателей отмечено не ранее 12-го месяца лечения, а показатели ЦИ в равной степени к последним контрольным точкам исследования у большинства больных носили нормальные количественные значения.

У больных с I типом БИМ признаки ППЖ были выявлены у 36 (45,6%) пациентов, при этом на фоне использования симвастатина в дозе 20, 40 и 60 мг/сутки к окончанию лечения признаков ППЖ у пациентов не выявлено в отличие от 4-ой (контрольной) группы, в которой к 36-му месяцу наблюдения количество пациентов с признаками ППЖ увеличилось с 15 (48,4%) до 19 (61,3%).

У больных со II типом БИМ исходно признаки ППЖ были выявлены у 97 (81,5%) пациентов, при этом на фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг/сутки количество больных с признаками ППЖ уменьшилось с 80% до 60%; на фоне лечения симвастатином в дозе 40 мг/сутки - с 81,4% до 72,1%; на фоне лечения симвастатином в дозе 60 мг/сутки - с 82,4% до 64,7%; в 5-ой (контрольной) группе за весь период наблюдения количество пациентов с признаками ППЖ увеличилось с 81,6% до 93,9%. У больных с III типом БИМ признаки ППЖ отмечались у 127 (47,9%) пациентов, при этом на фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг/сутки количество больных с признаками ППЖ уменьшилось с 48,1% до 37,0%; на фоне лечения симвастатином в дозе 40 мг/сутки - с 46,6% до 24,1%; на фоне лечения симвастатином в дозе 60 мг/сутки - с 48,9% до 13,3%; в 6-ой (контрольной) группе за весь период наблюдения количество пациентов с признаками ППЖ увеличилось с 47,8% до 67,8%. Таким образом, исходно количество пациентов с признаками ППЖ у больных со II типом БИМ (81,5%) значительно преобладало над количеством пациентов с признаками ППЖ с I (45,6%) и III (47,9%) типом БИМ и тенденция по уменьшению количества пациентов с признаками ППЖ на фоне увеличения дозы симвастатина прослеживалась у больных со всеми типами БИМ с максимальной эффективностью у больных с I типом БИМ и минимальной - у больных со II типом БИМ (рис. 4).

Рисунок 4 Динамика количества пациентов с признаками поздних потенциалов желудочков на фоне использования различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ

Перечисленные критерии в отношении эффективности различных доз симвастатина у больных с БИМ ранее в изученной литературе не использовались и поэтому являются новыми.

Коронароангиографические эффекты различных доз симвастатина. В нашей работе выявлено, что минимальное суммарное поражение коронарного русла отмечено у пациентов с БИМ I типа, которое достоверно было ниже, чем у больных со II типом БИМ (р<0,05), которое в свою очередь достоверно ниже, чем у пациентов с III типом БИМ (р<0,001). У пациентов со всеми типами БИМ на фоне терапии симвастатином в дозе 20 мг/сутки через 2-3 года после проведения первичной КАГ отмечено в равной степени недостоверное ухудшение коронарного кровотока с увеличением изучаемого интегрального показателя на 4,5% - 6,1% (р>0,05) от исходного уровня. Применение симвастатина в дозе 40 мг/сутки позволило к повторной КАГ недостоверно улучшить количественные показатели нарушения коронарного кровотока в меньшей степени у больных со II типом БИМ (-12,7% от исходного значения) и в большей степени - у больных с III типом БИМ (-20,0% от исходного уровня). Максимальное достоверное уменьшение степени поражения коронарного кровотока на фоне терапии симвастатином в дозе 60 мг/сутки при проведении повторной КАГ получено у пациентов с I и III типом БИМ соответственно на 40,0% (р<0,05) и 39,1% (р<0,05), в отличие от изучаемого показателя у больных со II типом БИМ, который также достоверно уменьшился на 23,7% (р<0,05) от исходного уровня. В контрольных группах пациентов со всеми типами БИМ в течение 3-х летнего периода наблюдения отмечалось недостоверное ухудшение коронарного кровотока на 13,5% - 20,0% (р>0,05) (рис.5).

* - р<0,05

Рисунок 5 Динамика коронароангиографического интегрального показателя суммарного поражения коронарного русла на фоне использования различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ

Длительный опыт использования статинов в «формально» гиполипидемических дозах говорит о некоторой недостоверной тенденции как к увеличению, так и уменьшению степени выраженности коронарного атеросклероза (Арутюнов Г.П., 2001; Перова Н.В., 2003; Braunwald E., 2004; Whitney E.J., 2005). Более агрессивная гиполипидемическая терапия с использованием как коронарографии, так и внутрисосудистого ультразвукового исследования свидетельствует о достоверной регрессии атеросклеротической бляшки, при этом ее степень ассоциируется со степенью снижения уровня ОХ и ХС ЛПНП, но в большей степени - с длительностью достоверного гиполипидемического эффекта (Corti R., 2005; Schmermund A., 2006). В нашей работе достоверный регресс атеросклеротического поражения коронарного русла отмечен только при использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки.

Частота острых сердечно-сосудистых событий и различные дозы симвастатина. Оценивая в нашей работе частоту острых сердечно-сосудистых событий в целом на протяжении всего периода наблюдения у больных с разными типами БИМ на фоне использования различных доз симвастатина, а также в контрольных группах, обращает на себя внимание то, что в контрольных группах у больных с I и III типом БИМ частота острых событий отмечена практически у половины пациентов, в отличие от больных со II типом БИМ, у которых их частота отмечалась более чем у 90% пациентов. При использовании симвастатина в дозе 20 мг/сутки минимальное количество случаев сердечно-сосудистых событий отмечено у больных с I типом БИМ, которое составило 33,3%, у больных с III типом БИМ - 59,3%, а у больных со II типом БИМ - 150% (р›0,05) от числа пациентов в соответствующей подгруппе. На фоне применения симвастатина в дозе 40 мг/сутки также минимальное количество случаев острых событий отмечено у больных с I типом БИМ, которое составило 18,2% от числа пациентов в подгруппе, у больных с III типом БИМ - 32,8%, а у больных со II типом БИМ - 44,2%. При использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки частота острых сердечно-сосудистых у больных с I, III и II типом БИМ от количества пациентов в соответствующей подгруппе составила соответственно 3,2%, 8,8% и 17,6% (рис.6).

Рассматривая отдельные составляющие эффективности гиполипидемической терапии, приводящие к уменьшению показателей смертности и других острых коронарных и сосудистых событий (эффективность препарата, его доза, длительность приема), ведущим фактором является длительность приема статинов. Так мета-анализ 12-ти рандомизированных клинических исследований использования значительных доз статинов (MIRACL, 2001; LIPS, 2002; FLORIDA, 2002; PACT, 2004; A to Z, 2004; СТТ, 2005) более чем у 13 000 пациентов с признаками острого коронарного синдрома не показал достоверного различия по показателям общей смертности, инфаркта миокарда, инсульта в течение месяца наблюдения. Достоверная редукция относительного риска была отмечена к 4-му месяцу лечения только по одному показателю - частоте возникновения нестабильной стенокардии (Briel M., 2006). Только длительный период приема статинов (около 5 лет) достоверно уменьшает частоту острых коронарных событий на 20% при уменьшении уровня ХС ЛПНП не менее, чем на 1,0 ммоль/л. При этом, исходный уровень холестеринемии самостоятельного значения не имеет (Aronow H.D., 2001; Грацианский Н.А., 2002; Schaefer E.J., 2004; Whitney E.J., 2005; Leeper N.J., 2007). Важным аспектом качественных характеристик острых коронарных и сосудистых событий у больных ИБС, в том числе и у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда, является наличие или отсутствие приема статина до наступления этого события. Так манифистация ИБС в виде частоты сердечной смерти у пациентов, ранее принимавших статины и бета-адреноблокаторы отмечается достоверно реже (по сравнению с нефатальным инфарктом миокарда), чем у пациентов, только начавших принимать эти препараты (Sposito A.C., 2002; Pedersen T.R., 2005; Go A.S., 2006). Аналогичная закономерность прослеживается и у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в отношении инсульта, даже при отсутствии критериев исходной гиперхолестеринемии, что увеличивает значимость первичной профилактики ИБС в виде приема статинов (Волков В.И., 2002; Colhoun H.M., 2004; Costa J., 2006). Не отмечено достоверного снижения частоты случаев общей и сердечно-сосудистой смерти при комбинированном использовании статинов и щ-3-жирных кислот (Studer M., 2005).

Таким образом, по критерию частоты развития острых сердечно-сосудистых событий наиболее неблагоприятная ситуация отмечена у больных со II типом БИМ (сочетание БИМ и постинфарктного кардиосклероза), при этом на фоне использования симвастатина в дозе 20 мг/сутки по сравнению с контрольной группой получен более негативный результат по этому показателю. Менее негативная ситуация по количеству случаев острых сердечно-сосудистых событий отмечена у пациентов с III типом БИМ (сочетание БИМ и стенокардии), а минимальное количество случаев острых сердечно-сосудистых событий отмечено у больных с I типом БИМ (полностью безболевая ишемия миокарда). Значимое уменьшение случаев острых сердечно-сосудистых событий на фоне увеличения дозы симвастатина отмечено во всех исследуемых группах.

Рисунок 6 Частота острых сердечно-сосудистых событий на фоне использования различных доз симвастатина у больных с разными типами БИМ (% соотношение пациентов с ОССС к количеству пациентов в группе)

Корреляционный анализ отдельных лабораторных и инструментальных показателей у больных с различными типами безболевой ишемии миокарда. Данные по силе и направлению корреляционной связи между отдельными биохимическими (липидными) и инструментальными показателями по достижению достоверного их изменения (по сравнению с исходными) в целом среди всех пациентов основных групп (без учета типа БИМ и дозы принимаемого симвастатина) в структуре достоверно изменившихся двух сопоставляемых показателей сила корреляции определялась как слабая и средняя.

Таблица 5 Коэффициент корреляции (r) по методу Пирсона ХС ЛПНП и отдельных лабораторно - инструментальных показателей у всех пациентов основных групп в зависимости от исходного уровня липидного спектра и дозы используемого симвастатина*

* - в таблице жирным шрифтом выделены показатели со средней и сильной корреляционной связью в одной из групп или подгрупп; ** - исходная гиперхолестеринемия; *** - исходная нормохолестеринемия.

При этом, максимальная обратная сила корреляции (в пределах средней силы) была отмечена между липидными показателями в виде ХС ЛПНП и уровнями ЛДГ, КФК, общей продолжительности нагрузки (при проведении тредмил-теста), временными показателями вариабельности сердечного ритма (SDNN и PNN50). А максимальная прямая сила корреляции сопряжена между ХС ЛПНП, показателями холтеровского мониторирования ЭКГ (количество предсердных, желудочковых экстрасистол, QTdc, площадь смещения сегмента ST) и всеми показателями СУ-ЭКГ (TotRSF, LAS40, RMS). По критерию сопоставления уровня ОХ максимальная (в пределах средней) сила корреляция сопряжена с корригированной дисперсией интервала QT и показателями, характеризующими отсутствие или наличие ППЖ.

При сопоставлении уровня ХС ЛПНП и отдельных инструментально-лабораторных показателей в зависимости от исходного уровня липидного спектра и дозы используемого симвастатина обращает на себя внимание меньший уровень корреляционной (прямой и обратной) связи у больных с исходной нормохолестеринемии по сравнению с пациентами с исходной гиперхолестеринемией по всем показателям, достоверно изменившимся в период наблюдения за пациентами.

Из этих же данных, видно, что максимально выраженные биохимические критерии гиперферментемии в большей степени в виде увеличения КФК (с одной стороны как проявление эффективного метаболизма статинов, с другой стороны - как биохимический показатель ограничения дозы симвастатина) сопряжены с увеличением дозы используемого симвастатина (до 60 мг/сутки) и снижением уровня ХС ЛПНП вне зависимости от типа БИМ. Максимальная прямая корреляция (в рамках средней силы корреляции) между противовоспалительными эффектами (снижение уровня СРП) и снижением уровня ХС ЛПНП отмечена на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки у больных с I типом БИМ. У больных с III типом БИМ корреляция между этими показателями менее выражена (в рамках средней силы корреляции), а по количественным значениям сопоставима с показателями корреляции у пациентов с I типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 40 мг/сутки. У больных со II типом БИМ корреляционная связь между изучаемыми показателями рассматривается как слабая. Из показателей тредмил-теста средняя обратная степень корреляции отмечается между общей продолжительностью нагрузки и уровнем ХС ЛПНП отмечена только на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки в большей степени у больных с I типом БИМ, в меньшей - у больных с III типом БИМ. У больных со II типом БИМ отмечена слабая обратная корреляция между изучаемыми показателями. Аналогичные сила корреляционной связи отмечена по эхокардиографическим показателям глобальной сократимости ЛЖ (увеличение КДО и ФВ, уменьшение КСО) и ХС ЛПНП с преобладанием количественного показателя у больных с I типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки, несколько меньшая корреляционная связь (в пределах средней силы корреляции) отмечена у пациентов с III типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки. У больных со II типом БИМ отмечена слабая обратная корреляция между изучаемыми показателями. Средняя сила прямой корреляционной связи отмечена между эхокардиографическим показателем нарушения сегментарной сократимости миокарда, а также показателем диастолической дисфункции ЛЖ и уровнем ХС ЛПНП только у пациентов с I типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки. У больных со II и III типом БИМ сила корреляционной связи определена как слабая. Соотношение допплерографического показателя эндотелий-зависимой дилятации и уровня ХС ЛПНП выявило среднюю силу обратной корреляции у больных со всеми типами БИМ исключительно на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки. При сопоставлении некоторых данных холтеровского мониторирования ЭКГ (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, площадь смещения сегмента ST, дисперсия корригированного интервала QT, временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма) и уровнем ХС ЛПНП обращает на себя внимание прямая корреляционная связь средней силы по критериям суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии у больных с I и III типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки, у больных со II типом БИМ такая сила корреляции отмечена только на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки. Максимальная положительная сила корреляции из всех инструментально-лабораторных показателей отмечена при сравнении ХС ЛПНП и площади смещения сегмента ST - у всех пациентов на фоне приема симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки сила корреляции определена как средняя, а у больных с III типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки - как сильная. Основные временные показатели ВСР (SDNN и PNN50) и ХС ЛПНП во всех группах пациентов только на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки соотносятся со средней силой обратной корреляции, а спектральные показатели - только у пациентов с I типом БИМ, как и показатели соотношения среднедневной и средненочной ЧСС в виде циркадного индекса. Соотношение ХС ЛПНП и показателей сигнал-усредненной ЭКГ выявило среднюю силу корреляции на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки у больных с III типом БИМ, у больных с I типом БИМ - на фоне 40 мг/сутки, а показатель LAS40 у больных фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки при сопоставлении с ХС ЛПНП имел сильную степень прямой корреляции. У больных со II типом БИМ отмечена слабая сила корреляции липидных показателей и критериев поздних потенциалов желудочков. Соотношение показателя поражения коронарного русла и ХС ЛПНП у пациентов со всеми типами БИМ было сопряжено со слабой корреляцией. При этом, на фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки во всех основных группах снижение уровня ХС ЛПНП было сопряжено с увеличением степени поражения коронарного русла, в отличие от пациентов, принимающих симвастатин в дозе 40 и 60 мг/сутки, у которых уровень ХС ЛПНП был сопряжен с минимальным уменьшением поражения коронарного русла.

Таким образом, при сопоставлении отдельных липидных показателей (ХС ЛПНП) и отдельных лабораторно-инструментальных показателей максимальная корреляция отмечена на фоне приема (в основном, со средней силой корреляции) симвастатина в дозе 60 мг/сутки у больных с I типом БИМ. Сильная степень корреляции отмечена только по соотношению липидных показателей и некоторых показателей, характеризующих наличие или отсутствие поздних потенциалов желудочков у больных с I типом БИМ и площади смещения сегмента ST у больных с III типом БИМ на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки. Дозозависимые эффекты симвастатина среди пациентов со всеми типами БИМ в отношении степени коронарного атеросклероза отмечали только слабую силу корреляции с уровнем изменения липидного спектра.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре БИМ наиболее часто встречающейся формой является III тип БИМ (сочетание БИМ и стенокардии), которая отмечена у 59,9% пациентов. Сочетание БИМ и постинфарктного кардиосклероза (II тип БИМ) отмечено у 23,8% пациентов, а полностью безболевая ишемия миокарда (I тип БИМ) отмечена у 16,3% пациентов.

2. Исходные биохимические признаки гиперхолестеринемии отмечены у 59,3% пациентов, признаки нормохолестеринемии - у 40,7% пациентов с различными типами БИМ. Повышенный уровень СРП достоверно чаще отмечался у пациентов с умеренной гиперхолестеринемией и нормохолестеринемией, в отличие от пациентов с высокой гиперхолестеринемией (ОХ>6,4 ммоль/л), у которых выявлены нормальные показатели СРП.

3. У всех пациентов с исходной гиперхолестеринемией достижение целевых значений липидного спектра к 3-му - 6-му месяцам лечения симвастатином носит прямой дозозависимый характер. У пациентов с исходной нормохолестеринемией дозозависимый значимый гиполипидемический эффект симвастатина выявлен в 75% случаев к 6-му - 12-му месяцам лечения.

4. Клинические побочные эффекты непереносимости симвастатина не связаны с исходными липидными показателями и отмечены у пациентов при использовании препарата в дозе 60 мг/сутки с параллельным достоверным увеличением биохимических маркеров рабдомиолиза, не превышающим максимально допустимого уровня.

5. Достоверный противовоспалительный эффект в виде снижения уровня СРП отмечен при использовании симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки. У пациентов с исходной выраженной гиперхолестеринемией достоверное снижение уровня СРП отмечено к 3-му месяцу лечения; у больных с исходной умеренной гиперхолестеринемией и нормохолестеринемией - к 6-му месяцу лечения вне зависимости от типа БИМ.

6. Достоверный дозозависимый эффект эндотелий-зависимой дилатации отмечен при использовании симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки к 6-му и 3-му месяцам лечения соответственно с максимумом эффекта к 36-му месяцу терапии во всех группах.

7. На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки отмечено достоверное уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол только у пациентов с I типом БИМ к 36-му месяцу лечения. На фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки наиболее ранний достоверный антиаритмический эффект получен у больных со II типом БИМ к 12-му месяцу лечения; на фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки в равной степени для всех типов БИМ антиаритмический эффект получен к 6-му месяцу лечения.

8. Из качественно-количественных электрокардиографических показателей преходящей ишемии миокарда наибольшая чувствительность отмечена по критерию суммарной площади смещения сегмента ST, которая составила 84%. У больных с II типом БИМ этот показатель достоверно уменьшился к 24-му месяцу лечения симвастатином в дозе 60 мг/сутки. У больных с III типом БИМ отмечен минимальный достоверный дозависимый эффект по этому показателю - к 6-му месяцу лечения; у больных с I типом БИМ минимальный достоверный дозозависимый эффект отмечен к 24-му месяцу лечения симвастатином.

9. Максимальные исходные показатели корригированной дисперсии интервала QT отмечены у пациентов со II и III типом БИМ с достоверным уменьшением этого показателя на фоне лечения симвастатина в дозе 20, 40, 60 мг/сутки соответственно к 12-му, 6-му, 6-му месяцам лечения. Эффективность симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки в отношении корригированной дисперсии интервала QT достигнута к 6-му месяцу лечения, у больных со II типом БИМ - к 24-му и 36-му месяцу лечения соответственно с меньшей степенью достоверности. Умеренно сниженные исходные временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма достоверно увеличились только к 12-му месяцу лечения, циркадный индекс - к 36-му месяцу лечения симвастатином в дозе 60 мг/сутки в равной степени у больных с разными типами БИМ. Исходные критерии поздних потенциалов желудочков у больных со II типом БИМ отмечены на 32,1 и 34,4% чаще, чем у пациентов с I и III типом БИМ соответственно. Значимое уменьшение количества пациентов с признаками поздних потенциалов желудочков отмечено на фоне лечения симвастатином в дозе 20 и 40 мг/сутки к 36-му месяцу терапии и на фоне лечения симвастатином в дозе 60 мг/сутки к 24-му месяцу терапии только у пациентов со I типом БИМ. Количество пациентов с разными типами БИМ и признаками поздних потенциалов желудочков, не принимавших симвастатина, за период наблюдения увеличилось на 12,3 - 20,0% по сравнению с исходным.

10. Достоверное улучшение показателей глобальной сократимости у больных с I и III типом БИМ отмечено к 6-му месяцу лечения на фоне лечения симвастатином в дозе 40 мг/сутки со значительным улучшением количественных характеристик глобальной сократимости миокарда при увеличении дозы симвастатина до 60 мг/сутки. У больных со II типом БИМ глобальная сократимость миокарда достоверно улучшилась только к 36-му месяцу лечения симвастатином в дозе 40 мг/сутки, и к 12-му месяцу лечения на фоне использования симвастатина в дозе 60 мг/сутки с меньшей степенью достоверности по сравнению с больными I и III типом БИМ. Исходное максимальное нарушение сегментарной (локальной) сократимости отмечено у пациентов с II типом БИМ и на фоне использования симвастатина в дозе 40 мг/сутки к 12-му месяцу получен достоверно положительный эффект, степень выраженности которого достоверно увеличилась при использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки к тому же периоду. Менее выраженный достоверный положительный эффект отмечен у больных с I типом БИМ на фоне использования симвастатина в дозе 40 и 60 мг/сутки к 12-му месяцу терапии. Минимальные достоверные показатели улучшения сегментарной сократимости отмечены у больных с III типом БИМ к 12-му месяцу лечения при использовании симвастатина в дозе 60 мг/сутки.

11. Исходно у пациентов со II типом БИМ преобладает рестриктивный тип диастолической дисфункции по сравнению с другими типами БИМ. Достоверного изменения типа диастолической дисфункции на фоне использования различных доз симвастатина у всех пациентов с БИМ.

12. Коронароангиографические признаки максимального исходного поражения коронарного русла отмечены у пациентов с II типом БИМ, минимальные - у пациентов с I типом БИМ. На фоне использования симвастатина в дозе 20 и 40 мг/сутки за весь период наблюдения отмечено недостоверное изменение интегрального показателя коронарного кровотока. На фоне применения симвастатина в дозе 60 мг/сутки у больных с I и III типом БИМ интегральный показатель коронарного кровотока достоверно улучшился в большей степени, чем у больных со II типом БИМ. У пациентов с БИМ, не принимавших симвастатина, за 3-х летний период наблюдения отмечено недостоверное ухудшение коронарного кровотока.

13. Уменьшение количества случаев острых сердечно-сосудистых событий за весь период наблюдения носит убедительный дозозависимый характер. На фоне приема симвастатина в дозе 20 мг/сутки самым частым проявлением является острый инфаркт миокарда, отмеченный за период наблюдения у 4,8% пациентов; на фоне приема симвастатина в дозе 40 мг/сутки - острый коронарный синдром, отмеченный у 5,4% пациентов; на фоне приема симвастатина в дозе 60 мг/сутки - острый коронарный синдром, отмеченный у 1,4% пациентов.

14. Наибольшая диагностическая и прогностическая значимость инструментальных методов исследования у пациентов со всеми типами БИМ вне зависимости от дозы используемого симвастатина сопряжена с площадью смещения сегмента ST, количеством суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, временными показателями вариабельности сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, общей продолжительностью нагрузки по данным тредмил-теста и критериями наличия поздних потенциалов желудочков (особенно у больных с I типом БИМ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор пациентов для дальнейшего инструментального подтверждения БИМ целесообразно проводить на основании суммарной балльной оценки показателей липидного спектра, артериального давления, дисперсии гликемии, индекса массы тела, уровня физической активности, курения, наследственности, половой принадлежности и возраста (см. приложение №1).

2. Учитывая выявленную обратную корреляционную зависимость между уровнем показателей липидного спектра и уровнем СРП целесообразно назначение симвастатина в дозе 40-60 мг/сутки пациентам с БИМ на фоне исходной нормохолестеринемии и повышенным уровнем СРП.

3. У пациентов с БИМ на фоне исходной гиперхолестеринемией в качестве маркеров минимальной эффективной дозы симвастатина целесообразно рассматривать показатели липидного спектра ниже целевых значений и отсутствие клинических и биохимических маркеров непереностимости статинов в течение 6 месяцев после начала терапии ими с обязательной клинической оценкой состояния больного и биохимических критериев рабдомиолиза после первичного назначения статинов, а также увеличения дозы используемого препарата.