Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Мочекаменная болезнь в сочетании с гиперплазией простаты. Особенности ведения и тактика лечения

14.00.40 - урология

доктора медицинских наук

Аскаров Мейрамбек Сатыбалдинович

Москва 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научный консультант: член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич Аляев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Нестеров

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «___» __________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «___» __________ 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь одно из самых распространенных урологических заболеваний. Частота встречаемости у взрослого населения составляет 3-4% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Больные МКБ составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Руденко В.И., 2004; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). В пожилом и старческом возрасте частота встречаемости МКБ так же высока, к тому же заболевание часто сочетается как с урологическими, так и заболеваниями других органов и систем (Байбарин К.А., 2004). Увеличение средней продолжительности жизни людей (70 лет к 2015году) и старение популяции в целом, расширило возрастные рамки уролитиаза (Cris E.A., 2000). Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер его, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы.

Известно, что гиперплазия простаты является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста (Гориловский Л.М., 1997, 1999). Пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляют 13,36% больных урологических стационаров и этот показатель имеет тенденцию к увеличению (Ненашева Н. П и соавт., 1998). С увеличением продолжительности жизни населения, страдающих гиперплазией простаты, становится все больше, а значит, вопросы, касающиеся оптимальной терапии данного заболевания, приобретают еще большую значимость (Локшин К.Л., 2005). Более того, крупномасштабные популяционные исследования последних лет убедительно доказали, что гиперплазия простаты является заболеванием, имеющим прогрессирующий характер (Djavan B, Nickel JC, de la Rosette J, Abrams P., 2002; Emberton M, Andriole GL, de la Rosette J, et al., 2003; Локшин К.Л., 2005). Появление и увеличение с возрастом степени выраженности симптомов заболевания, присоединение различных, порой тяжелых, осложнений болезни, крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов и делают её во многих случаях просто невыносимой (Степанов В.Н., 1997). В связи с частым наличием инфравезикальной обструкции у лиц пожилого возраста, процесс камневыделения может быть нарушен, а стаз мочи, обусловленный различными видами инфравезикальной обструкции, является одним из компонентов камнеобразования в нижних мочевых путях (Трапезникова М.Ф., 2000).

В настоящее время, в лечении нефролитиаза достигнуты значительные успехи, благодаря развитию новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней - дистанционной ударно-волновой литотрипсии, эндоскопических методов, созданию новых контактных литотриптеров, совершенствованию методик чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии (Трапезникова М.Ф., 1998; Рапопорт Л.М., 1998; Руденко В.И., 2004; Мартов А.Г., 2006; Аляев Ю.Г и соавт., 2004, 2006). Однако использование малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с инфравезикальной обструкцией в силу определенных обстоятельств (нарушение уродинамики и как следствие затруднение отхождения фрагментов, особенности расположения устьев мочеточников, девиация интрамуральных отделов мочеточников и др.) ограничены (Переверзев А.С., 1998; Багишев И.Б., 1999). Также с развитием эндоскопической хирургии были внедрены новые малоинвазивные эффективные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты. Наличие камней, локализующихся в верхних и нижних мочевых путях, в различных вариантах сочетающихся с органической инфравезикальной обструкцией обусловленной доброкачественной гиперплазии простаты, ставят перед урологом задачу выбора этапного или одномоментного лечения этих заболеваний. Комбинированное применение малоинвазивных технологий в лечении мочекаменной болезни в сочетании с инфравезикальной обструкцией и выбор тактики оперативного лечения у этой группы пациентов вызывает значительные трудности (Трапезникова М.Ф., 2000; Яненко Э.К., 2003).

На данный момент, в литературе мы не нашли конкретных клинических рекомендации, посвященных вопросам дифференцированного подхода к лечению пациентов МКБ при сочетании ее с ДГПЖ, в которых бы учитывались выраженность клинических симптомов, локализация, размеры, структурная плотность конкремента, интеркурентные заболевания и другие значимые факторы. Все это и послужило основанием для проведения данного научного исследования, посвященного изучению особенностей тактики и выбора лечения МКБ при сочетании ее с ДГПЖ.

Цель исследования: улучшить результаты лечения у пациентов мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту сочетания мочекаменной болезни (камней почек, мочеточника, мочевого пузыря) с гиперплазией простаты.

2. Выявить патогенетическую связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

3. Оценить эффективность применения б-адреноблокаторов, а также ТУР аденомы простаты при различных методах лечения МКБ.

4. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней почки с ДГПЖ.

5. Разработать оптимальный алгоритм тактики лечения больных при сочетании камней мочеточника с ДГПЖ.

6. Определить лечебную тактику при сочетании камней мочевого пузыря с ДГПЖ.

7. Провести анализ осложнений при лечении больных сочетанием мочекаменной болезни и ДГПЖ.

8. Изучить отдаленные результаты лечения больных сочетанием МКБ и ДГПЖ.

Научная новизна исследования. Впервые показана связь инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ с камнеобразованием.

Впервые, основываясь на большом клиническом материале, разработан оптимальный алгоритм лечебной тактики у больных мочекаменной болезнью в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты.

Впервые в зависимости от выраженности клинических симптомов и анализа результатов исследовании уточнены показания к различным методам лечения (ДУВЛ, рентгенэндоскопические операции, медикаментозная терапия, ТУР ДГПЖ) при сочетании МКБ с ДГПЖ.

Впервые на уровне современных требований клинической урологии соотнесены вопросы дифференцированного подхода к выбору стратегии и тактики лечения с научно-доказанными возможностями различных малоинвазивных методов лечения МКБ при сочетании с ДГПЖ.

Практическая значимость результатов исследования. Внедрение в практику алгоритма лечения проведенного исследования позволяет повысить эффективность диагностики и лечения больных с сочетанием камней верхних мочевых путей и мочевого пузыря при сочетании с ДГПЖ.

Наличие патогенетической связи между гиперплазией простаты и отдельными вариантами камней почки, а также выявленные нарушении уродинамики верхних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией, показывают необходимость комбинированного лечения МКБ и ДГПЖ.

Консервативное лечение у пациентов с аденомой простаты не только улучшает мочеиспускание пациентов, но и положительно сказывается на течении мочекаменной болезни.

Результаты лечения пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ показывают, что в некоторых клинических ситуациях, когда каждое из заболеваний имеет выраженные клинические проявления, успех лечения в целом зависит от комбинирования оперативных вмешательств.

Выбор оптимального метода лечения камней мочеточника и гиперплазии простаты при их сочетании позволяет повысить вероятность камнеотхождения, снизить частоту осложнений при трансуретральной резекции.

Применение новых малоинвазивных методов лечения камней мочевого пузыря и аденомы простаты у пациентов с тяжелым соматическим статусом, таких как дистанционная цистолитотрипсия и установка уретральных стентов, позволяет уменьшить время эндоскопического пособия, восстановить адекватное мочеиспускание, снизить риск осложнений и тем предоставить время для терапевтической подготовки пациента.

Положения, выносимые на защиту:

· Длительно существующая обструкция, обусловленная ДГПЖ, достоверно ассоциирована с камнями нижней чашечки и сочетанием камней лоханки и нижней чашечки.

· Использование б-адреноблокаторов у пациентов с камнями почек и гиперплазией простаты улучшает мочеиспускание, а также снижает риск прогрессирования МКБ.

· Использование б-адреноблокаторов до ДУВЛ и ЧНЛТ у пациентов с ДГПЖ позволяет снизить частоту послеоперационной ишурии с 17% до 5,8%.

· Наличие выраженной инфравезикальной обструкции и ДГПЖ больших размеров (более 70 см³) делает технически невозможной выполнение КУЛТ из-за снижения мобильности инструмента и высокого риска послеоперационной ишурии.

· Размер аденомы более 100 см³ и размер камня мочевого пузыря более 4,0 см не являются противопоказаниями к выполнению эндоскопической операции, а использование дистанционного дробления перед ТУР позволяет уменьшить время операции, повысить ее эффективность и снизить риск послеоперационных осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- международном конрессе эндоурологов. Чешме, Турция, 11 сентября 2007;

- 7 конгрессе центрально европейской ассоциации урологов, Загреб, Хорватия, 26 октября 2007;

- конференции «Актуальные вопросы хирургии». г Караганда, 23 декабря 2007.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова 8 декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в Клинике урологии имени Р.М. Фронштейна ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с МКБ в сочетании с ДГПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии ММА имени И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 310 страницах машинописного текста, иллюстрированы 57 таблицами и 128 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 305 источников: 172 отечественных и 132 зарубежных.

Содержание работы

Характеристика собственных наблюдений и методов исследования. В основу нашей работы, носившей ретроспективный и проспективный характер, легли результаты обследования и лечения мужчин старше 50 лет с МКБ и ДГПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клинике урологии ММА им. И.М.Сеченова с 2001 по 2008г. Общее количество пациентов составило 2558, из них по поводу расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, госпитализировано 1695 пациентов, с диагнозом МКБ - 863. Средний возраст пациентов составил 67 лет (от 50 до 84).

Среди пациентов, госпитализированных с диагнозом ДГПЖ, при обследовании у 119 (7%) выявлены камни верхних мочевых путей. 76 (4,5%) пациентов ранее знали о наличии у них камней мочевых путей. Для 43 (2,5%) пациентов выявление камней было диагностической находкой. У 148 (8,7%) диагностированы камни мочевого пузыря.

863 пациента обратились в клинику с жалобами, обусловленными клиническими проявлениями МКБ. У 547 (63,4%) отмечалась боль в поясничной области различной интенсивности, у 316 (36,6%) МКБ проявлялась почечной коликой. Среди пациентов, госпитализированных в клинику с диагнозом «МКБ», у 362 (41,9%) выявлена ДГПЖ. При этом 168 (46,2%) пациентов знали о наличии у них ДГПЖ, из них 69 (41,1%) ранее проводилось медикаментозное лечение (₁-адреноблокаторы, ингибиторы 5-редуктазы, фитотерапия), а 194 (53,6%) пациентов не знали, хотя предъявляли жалобы на ухудшение мочеиспускания.

Таким образом, в результате анализа историй болезней пациентов с МКБ и/или ДГПЖ выявлено 629 наблюдений сочетания данных заболеваний.

Наибольшее количество (292) больных МКБ в сочетании с ДГПЖ были в возрасте 60-69 лет, что составило 46,4% от общего количества больных. Минимальное количество было в возрасте старше 80 лет - 26 (4%) больных.

С целью выявления зависимости локализации конкрементов при МКБ со стадией ДГПЖ, мы распределили больных следующим образом (использовалась общепринятая классификация стадирования ДГПЖ по Guyon с учетом количества остаточной мочи), данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации камней с учетом стадии ДГПЖ (n=629)

Нами установлено, что наибольшую группу составили 428 (68%) пациенты с 1-ой стадией ДГПЖ. У 308 (49%) пациентов камни локализовались в почке. У 44 (7%) пациентов наблюдались двусторонние камни почек. Камни мочеточника диагностированы у 173 (27,5%) пациентов. Преобладание больных МКБ с I стадией ДГПЖ связано с ранним выявлением гиперплазии простаты при комплексном обследовании больных МКБ. Среди пациентов со 2-ой стадией ДГПЖ, количество которых составило 156 (24,8%), преобладали больные с камнями почек - 75 пациентов. Камни мочеточника выявлены у 22 больных. 3-стадия ДГПЖ наблюдалась у 16 пациентов. 29 (4,6%) госпитализированы с цистостомическим дренажом.

Использованные методы лечения МКБ пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с сочетанием МКБ и ДГПЖ по методу лечения МКБ (n=629)

Всем больным проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее лабораторные, физикальные (в т.ч. пальцевое ректальное), уродинамическое, лучевые и эндоскопические методы исследования. Особое внимание обращалось на эпизоды камнеотхождения, длительность заболевания, метод лечения в предыдущую госпитализацию, назначение и выполнение больными профилактического лечения, выполнение предписаний врача по схеме профилактических осмотров, наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с камнями почек в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты. Из числа госпитализированных в 12% наблюдении камни почек сочетались с гиперплазии простаты. Среди всех пациентов с камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты (n=308) первоначально обратились по поводу мочекаменной болезни 64,3% (n=198) больных с различными клиническими проявлениями данного заболевания. Основным клиническим проявлением наличия камня или камней одной или двух почек была боль различного характера, локализующаяся преимущественно в поясничной области. В 5,5% наблюдений первым клиническим проявлением МКБ была почечная колика.

У 110 больных (35,7%), первоначально обратившихся в клинику с симптомами нижних мочевых путей, наряду с доброкачественной гиперплазией простаты, были диагностированы камни почек. Из этого числа 67,3% больных ранее обследовались и знали о наличии у них МКБ. Одновременно 32,7% больных не имели представления о наличии сопутствующего заболевания почек, и воспринимали основной симптом наличия камня или камней почки или почек - тупую ноющую боль в поясничной области, как проявление нарушенного мочеиспускания. В связи с этим, для данной категории больных выявление камней почек наряду с гиперплазией простаты явилось неожиданностью.

Выбор метода и последовательность лечения при сочетании МКБ (камней почек) и ДГПЖ у каждого конкретного пациента формировался на основании комплексного обследования. Главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения МКБ, были размеры, локализация и плотность конкрементов, особенности рентгенанатомии ЧЛС (величина чашечно-лоханочного угла и т.д.), функциональное состояние почек и клиническая симптоматика.

Выбор метода лечения ДГПЖ основывался на выраженности симптомов инфравезикальной обструкции. Оценка симптомов гиперплазии простаты осуществлялась на основании обследования, включающего следующие диагностические методики: IPSS, BS, трансабдоминальное и трансректальное УЗИ простаты, урофлоуметрия с определением остаточной мочи и ультразвуковая микционная цистоуретроскопия. По результатам обследования в зависимости от полученных данных пациенты были разделены на следующие 3 группы:

1. с легкой симптоматикой (IPSS - 0-7, BS - 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax - 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см³);

2. с умеренной симптоматикой (IPSS - 8-19, BS - 2,3,4, объем остаточной мочи не более 100 мл, Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см³;

3. с тяжелой симптоматикой (IPSS - 20-35, BS - 5,6, объем остаточной мочи более 100 мл, Qmax - менее 10 мл/с, объем гиперплазии простаты более 50 см³, наличие выраженной «средней доли» гиперплазии; наличие парадоксальной ишурии.

Структура больных камнями почек в сочетании с гиперплазией простаты различной степени выраженности клинических проявлений представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ с различной выраженностью симптомов (n=308)

Самым частым клиническим вариантом при камнях почек явилось сочетание единичного камня чашечки с гиперплазией простаты с легкой и умеренной симптоматикой. Как показывают статистические данные, в данной группе преобладают пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями нахождения камня в ЧЛС, что связано в большинстве случаев с отсутствием нарушения оттока мочи и небольшими размерами конкрементов. Основным клиническим проявлением наличия камня в чашечке являлась боль в поясничной области, наряду с ней у ряда пациентов присутствовали признаки хронического пиелонефрита - лейкоцитурия, бактериурия.

Более чем у 85% больных с единичными камнями чашечек почки клинические проявления отсутствовали или носили непостоянный характер, а основными жалобами пациентов являлись симптомы дизурии или наличие цистостомического дренажа. В тоже время, выраженность симптоматики ДГПЖ практически в половине наблюдений была минимальной, и не требовала оперативного лечения.

В отношении множественных камней чашечек в сочетании с гиперплазией простаты следует отметить схожесть клинической картины этих двух заболеваний с единичными камнями почек и ДГПЖ, которая, в большинстве наблюдений, выражалась в отсутствии постоянных симптомов МКБ и легкой и средней степенью выраженности инфравезикальной обструкции.

У 23 (7,5%) пациента выявлено сочетание камня лоханки с ДГПЖ, еще у 11 (3,6%) пациентов выявлено сочетание камня лоханки и чашечки с ДГПЖ. Особенностью данных наблюдений является высокий процент (14,7%) больных с ранее установленным цистостомическим дренажом (таблица 3).

При рассмотрении структуры больных с камнями почек в сочетании с ДГПЖ различной выраженности симптомов, обращает на себя внимание еще особенность - сочетание камней нижней чашечки с установленным ранее цистостомическим дренажом, т.е. в сочетании с длительно существовавшей инфравезикальной обструкцией. При применении статистического метода обработки информации - многофакторного анализа становиться очевидным важный вывод - длительно существующая обструкция является статистически доказанным фактором развития камней почки и в частности - камней нижней чашечки и камней лоханки. Можно предполагать, что длительно существующая инфравезикальная обструкция (рецидивирующие задержки мочеиспускания, парадоксальная ишурия) приводит к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей, особенно в лоханке и нижней чашечке.

Двусторонние камни почек в наших наблюдениях встречались в 14,3% (44 больных) наблюдений. При оценке клинической картины сочетания двустороннего нефролитиаза и ДГПЖ отмечается преобладание симптомов мочекаменной болезни.

Сочетание коралловидного камня почки и ДГПЖ выявлено у 10 пациентов, что составило 3,3% от всех пациентов с камнями почек. В большинстве наблюдений клинические проявления, обусловленные коралловидным камнем, превалировала над симптомами гиперплазии простаты.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, по нашему мнению, должен складыватся из следующих этапов:

1. Определение первоочередности лечения МКБ или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины.

2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения.

3. Выбор метода лечения сопутствующего заболевания - одновременно или вторым этапом лечения.

4. Оценка возможности выполнения выбранного метода лечения с учетом наличия сопутствующего заболевания, а также вероятности возникновения осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Определение этапности лечения МКБ или гиперплазии простаты представляется наиболее важным, так как именно это, в большинстве случаев, определяет общую продолжительность и эффективность лечения данной категории пациентов. Этапность лечения на прямую зависит от преобладания клинической симптоматики двух сочетанных заболеваний - мочекаменной болезни или гиперплазии простаты. Другим важным фактором является риск развития осложнений на фоне существования каждого из этих двух заболеваний. В связи с чем, можно выделить следующие подходы к лечению больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты:

1. При отсутствии доминирования клинической картины одного из двух конкурирующих заболеваний - камня/ей почки и гиперплазии простаты, а также при отсутствии риска развития неблагоприятных исходов и осложнений возможно одновременное лечение этих заболеваний. Данный подход допустим в случаях, когда нахождение камня или камней в почке не приводит к нарушению уродинамики, не вызывает боль, а риск развития возможных осложнений (пиелонефрит, миграция конкремента) очень низок. При этом выраженность симптомов гиперплазии простаты можно отнести к легкой или умеренной степени. К дополнительным условиям можно отнести отсутствие показаний к оперативному лечению или отказ пациента от предлагаемого оперативного вмешательства. Становиться очевидным, что необходимость в данном подходе возникает при консервативном лечении как мочекаменной болезни, так и гиперплазии простаты. При рассмотрении данного подхода также следует упомянуть о таком лечебном методе как динамическое наблюдение или «осторожное выжидание», который входит в классификации методов лечения и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты. По нашему мнению, динамическое наблюдение и медикаментозная терапия должны рассматриваться как равные по своей значимости (разные по эффективности) варианты лечения, как камней почки, так и гиперплазии простаты, так как позволяет выявлять дальнейшее прогрессирование и осложнения заболеваний.

2. Преобладание клинической картины мочекаменной болезни над симптомами гиперплазии простаты, а также риск развития осложнений камней почки, таких как пиелонефрит, почечная недостаточность и т.д., диктуют необходимость выбора первым этапом лечение (оперативное вмешательство) по поводу мочекаменной болезни. В тоже время, данный подход не только не исключает сопутствующего лечения гиперплазии, а наоборот делает необходимым консервативное лечение с целью снижения риска развития осложнений связанных с инфравезикальной обструкцией.

3. Преобладание клинической симптоматики гиперплазии простаты, нивелирующее клинические проявления мочекаменной болезни, определяет первоочередность лечения аденомы простаты. Выраженная инфравезикальная обструкция в сочетании с большим объемом остаточной мочи, ирритативные симптомы не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и приводят к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, развитию инфекционно-воспалительных осложнений, что в свою очередь усугубляет клинические проявления мочекаменной болезни. В большинстве случаев, наличие цистостомического дренажа является более серьезным фактором, ухудшающим качество жизни пациента, чем болевые ощущения, связанные с наличием камней в почках.

4. При наличии выраженной клинической картины и мочекаменной болезни и гиперплазии простаты, когда течение каждого заболевания сказывается на течении другого, возникает наиболее сложный вариант, требующий сочетания оперативных методик. При этом лечение одного заболевания становиться промежуточным этапом лечения другого, а успех лечения в целом зависит от комплексного подхода к лечению.

Среди существующих методов лечения мочекаменной болезни, в нашей работе для лечения больных с камнями почки в сочетании с гиперплазией простаты использовались следующие методы: динамическое наблюдение, консервативное лечение, дистанционная ударно-волновая нефролитотрипсия (ДУВЛ), в сочетании с литокинетической терапией, чрескожная нефролитотрипсия и литоэкстракция, оперативное лечение.

В нашей работе отмечены различные комбинации вышеописанных методов консервативного и оперативного лечения камней почки и гиперплазии простаты. Основные методы лечения и их сочетания представлены на таблице 4.

Таблица 4. Варианты консервативного и оперативного лечения больных с сочетанием МКБ и ДГПЖ (n=308)

Как отмечено выше, большую часть наших наблюдений составили пациенты с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями МКБ и ДГПЖ. Лечение этой категории больных в большинстве (41,2%) было консервативное и включало следующие варианты лечебной тактики:

1. Динамическое наблюдение за течением гиперплазии простаты и камнем/ями почек или литолитическая терапия уратного нефролитиаза.

2. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза;

Подробно остановимся на каждом из вариантов лечения сочетания камня/ей почки и гиперплазии простаты.

Динамическое наблюдение за состоянием почек и гиперплазии простаты в наших наблюдениях встречалось редко - 4,9% (15 больных). В первую очередь это обусловлено редким обращением данной категории пациентов за стационарной медицинской помощью, что связано в большинстве наблюдений с отсутствием или минимальными клиническими проявлениями заболеваний. Из 15 пациентов, вошедших в данную группу, 9 пациентов имели единичный камень чашечки, не превышающий 0,5 см, 4 пациента - единичный камень, размером от 0,5-1 см, 2 пациента имели множественные камни чашечек размером не более 0,5 см. Принимая во внимание размеры конкремента/ов, отсутствие или непостоянный характер боли в поясничной области, а также возможные осложнения, оперативное лечение данным пациентам не предлагалось. Все пациенты имели легкую симптоматику гиперплазии простаты (IPSS - 0-7, BS - 0-1, отсутствие остаточной мочи, Qmax - 10-15 мл/с, объем гиперплазии простаты менее 50 см³), в связи с чем, пациенты отказывались от предлагаемого консервативного лечения гиперплазии простаты. Это связано с отсутствием снижения качества жизни, ассоциированной с нарушениями мочеиспускания (индекс BS - 0-1). В тех случаях, когда на основании исследований солевого остатка мочи или ранее отошедшего камня удавалось установить минеральный состав камня/ей почек (уратные, оксалатные, фосфатные и др.), пациентам назначалась соответствующая диета или литолитическая терапия в случае уратного нефролитиза. Динамический контроль за данной группой пациентов включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS. Основным и единственным осложнением данного лечебного подхода является возможность миграции камня в верхние мочевые пути и развитие острого обструктивного пиелонефрита. Из 15 пациентов только один обратился повторно в клинику с почечной коликой, обусловленной миграцией конкремента из средней чашечки почки. Данному пациенту был проведен сеанс дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии.

Медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением за камнем/ями почек или литолитической терапией в случае уратного нефролитиаза проводилась у 112 (36,4%) больных. Данное сочетание лечебных методик в случае камней почки и гиперплазии простаты в нашей работе использовалась наиболее часто.

Среди пациентов, которым была рекомендована медикаментозная терапия гиперплазии простаты в сочетании с динамическим наблюдением или литолитической терапией МКБ, в 79% наблюдений проводилась терапия б-адреноблокаторами, в 21% наблюдений - б-адреноблокаторы сочетались с ингибиторами 5б-редуктазы. Также для лечения гиперплазии простаты в комбинации с б-адреноблокаторами часть пациентов получали препараты растительного происхождения.

Как известно, основной причиной повреждения детрузора при ДГПЖ являются вторичные структурно-функциональные изменения, обусловленные длительно существующей обструкцией. В тоже время, ряд авторов среди возможных механизмов нарушения функции детрузора рассматривают стрессорные (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемические (спазм сосудов) повреждения гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Можно предполагать, что длительная инфравезикальная обструкция при гиперплазии простаты при 1 и 2 стадиях может также приводить к нарушениям уродинамики верхних мочевых путей за счет стрессорных (катехоламиновое воздействие) и ишемических (спазм сосудов) повреждений гладкомышечных элементов мочеточника, имеющих волокна симпатических нервов и адренорецепторы. По мнению большинства авторов, при 3 стадии ДГПЖ основным фактором, вызывающим нарушение пассажа мочи из почек однозначно является выраженная инфравезикальная обструкция с большим объемом остаточной мочи.

Для оценки уродинамики верхних мочевых путей в клинике урологии ММА широко используется методика фармакоультразвукового исследования (ФУЗИ). С помощью ФУЗИ мы оценили состояние верхних мочевых путей у 52 больных с гиперплазией простаты. Среди них 24 пациентов имели легкие проявления ДГПЖ, 16 - умеренные и 12 пациентов имели ДГПЖ с тяжелой симптоматикой (таблица 5). Главными критериями включения пациентов в исследование были: первично диагностированное ДГПЖ, на момент исследования пациент не получает лечение (б-адреноблокатор), отсутствие камня/ей в мочевых путях, отсутствие «средней доли» гиперплазии, отсутствие в анамнезе острой задержки мочи, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

Таблица 4. Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных с доброкачественной гиперплазией простаты (n=52)

У 75% больных с ДГПЖ с легкой симптоматикой в ходе фармакоультразвукового исследования нарушений уродинамики верхних мочевых путей не выявлено, однако, у 25% - отмечено снижение резервных свойств верхних мочевых путей. При умеренной симптоматике ДГПЖ практически у половины пациентов отмечено время дилатации верхних мочевых путей от 25 до 40 мин, что свидетельствовало о нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, но в пределах резервных свойств. Оценка уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ с тяжелой симптоматикой показала, что у большинства пациентов (58,3%) снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, а у четверти больных имеются признаки вероятной обструкции.

Также мы оценили уродинамику верхних мочевых путей ФУЗИ до и после терапии б-адреноблокаторами. Пациенты были разделены на две группы -- основную и контрольную. Основная и контрольная группы были максимально сопоставимы по возрасту. Основную группу составили пациенты, которым, назначался препарат тамсулозин в дозе 0,4 мг 1 раз в сутки. Контрольная группа на момент исследования лечения не получали. Повторное ФУЗИ проводилось через 3 недели после начала лечения.

Результаты проведенного исследования показали, что у 19,4% больных основной группы, которые получали препарат тамсулозин, отмечено улучшение временных параметров дилатации чашечно-лоханочной системы по сравнению с контрольной (p=0,016). Терапия б-адреноблокаторами оказалась наиболее эффективной в группе больных с умеренной симптоматикой ДГПЖ.

Сопоставление эпидемиологических данных сочетания камней почки и доброкачественной гиперплазии простаты, а также исследование уродинамики верхних мочевых путей с помощью фармакоультразвукового метода свидетельствуют о наличии прямой связи между нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты даже на ранних стадиях. Длительно существующая инфравезикальная обструкция, требующая дренирования нижних мочевых путей, является фактором риска развития камней нижней чашечки, лоханки или сочетания этих двух локализаций.

Контрольное наблюдение за пациентами, получавшими консервативное лечение, включал ультразвуковые исследования почек, мочевого пузыря и простаты каждые полгода, заполнение анкеты IPSS и BS, анализы мочи и крови. При наблюдении за данной группой пациентов в течение 3 лет у 63% больных размеры конкрементов почки/ек не увеличились, а также не отмечено появление новых камней. У 14% больных отмечена миграция конкремента в мочеточник, что потребовало либо литокинетической терапии, либо дистанционной литотрипсии.

Применение б-адреноблокаторов у пациентов с камнями почек является профилактикой дальнейшего прогрессирования МКБ за счет улучшения уродинамики верхних мочевых путей, или, в случае оперативного лечения, - метафилактикой.

Среди возможных оперативных методов лечения больных мочекаменной болезнью (с камнями почек) наиболее широко в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова используются малоинвазивные методики: дистанционная ударно-волновая и чрескожная нефролитотрипсия. Из 308 пациентов с камнями почки и гиперплазией простаты дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии подверглись 82 (26,6%). Распределение больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ в зависимости от метода и этапности лечения аденомы простаты представлены в таблице 5.

инфравезикальный обструкция мочекаменный трансуретральный

Таблица 5. Распределение больных подвергшихся ДУВЛ в зависимости от этапности и вида лечения (n=82)

Таблица 7. Распределение больных с сочетанием камня/ей почек и гиперплазии простаты, перенесших ТУР и различные варианты лечения МКБ (n=76)

Как видно из таблицы, ТУР, как первый этап лечения, была выполнена у 53 пациентов (17,2% из числа всех больных с камнями почек), вторым - у 23 пациентов.

Показанием к выполнению ТУР аденомы простаты как первому этапу лечения больных с сочетанием гиперплазии простаты и камней почек являлось превалирование клинической картины инфравезикальной обструкции над симптомами МКБ.

В таблице представлено распределение пациентов в зависимости от выраженности симптомов аденомы простаты. Из 53 пациентов, перенесших ТУР как первый этап лечения, 14 пациентов имели ранее установленный цистостомический дренаж, 5 больным выполнена пункционная цистостомия в связи с наличием парадоксальной ишурии или возникновением острой задержки мочеиспускания в клинике урологии.

В группе больных с первоначальным лечением аденомы простаты большинство пациентов имели камень или камни чашечек с одной или двух сторон. Клинические проявления данных камней в 67,9% наблюдений отсутствовали, в остальных - проявлялись в виде непостоянной тупой боли в поясничной области.

Наибольший интерес с точки зрения выбора тактики лечения у больных с сочетанием камней почки и ДГПЖ представляют послеоперационные осложнения, обусловленные наличием или миграцией камня/ей почек. Среди 53 пациентов, у 2 (3,8%) в послеоперационном периоде произошла миграция конкремента в мочеточник с развитием острого обструктивного пиелонефрита.

Среди больных с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты 23 пациентам ТУР выполнена вторым этапом лечения. Временной промежуток между ДУВЛ и ТУР составил в среднем 54 месяцев (от 18 до 126 месяцев). При контрольном обследовании у 4 пациентов выявлены камни почек: из них 3 камня являются вновь образовавшимися и 1 - резидуальный камень после нефролитотрипсии.

У 6 пациентов проводилось динамическое наблюдение за камнями почек сроком от 1 года до 7 лет. Периодичность обследования составляла от 6 месяцев до 1,5 лет. В течение срока наблюдения у 3 пациентов размеры камня остались прежними, у 2 - размеры увеличились и у 1 больного отмечено увеличение количества камней. У всех пациентов отмечено прогрессирование симптомов инфравезикальной обструкции.

Среди 308 пациентов с сочетанием камней почки и гиперплазии простаты частота открытых операций по поводу камня почки составила 7,6% (10 операций на 131 вмешательства), и в большинстве наблюдений сочеталось с органосохраняющей операцией по поводу опухоли почки. У 7 пациентов выявлено сочетание ДГПЖ, камня и опухоли почки, произведено оперативное лечение заболеваний почки и консервативное лечение ДГПЖ. В 3 наблюдениях осуществлена резекция почки с одномоментной пиелолитотомией. У 3 пациентов выполнена ТУР гиперплазии простаты после открытых вмешательств по поводу камня почки: 1 - нефрэктомия по поводу коралловидного камня почки, 2 - пиелолитомии.

Лечение больных с камнями мочеточника в сочетании с гиперплазией простаты. При анализе историй болезней 2558 больных с МКБ и ДГПЖ сочетание камня мочеточника и ДГПЖ выявлено у 173 (6,7%) пациентов. Первоначально, по поводу мочекаменной болезни (камня мочеточника), обратились 164 пациента, что составило 94,8%. Основным клиническим проявлением наличия камня мочеточника была почечная колика, с которой было госпитализировано 109 из 164 больных (66,46%), еще 39 (23,8%) - отмечали боль в поясничной области различной интенсивности. У 16 больных при амбулаторном обследовании на основании УЗИ заподозрен камень мочеточника при отсутствии клинических проявлений.

Из 173 пациентов 9 (5,2%) - госпитализированы в клинику с диагнозом ДГПЖ. У всех 9 пациентов камень мочеточника стал диагностической находкой. В тоже время, 3 пациента отмечали тупые ноющие боли в поясничной области со стороны локализации камня. У 2 пациентов в анамнезе имелись данные за МКБ.

Распределение пациентов в зависимости от локализации конкрементов мочеточника, стадии и симптоматики ДГПЖ представлены в таблице 9.

Наиболее часто в 45,6% (79 больных) встречалось сочетание камня нижней трети мочеточника и ДГПЖ с легкой симптоматикой.

Таблица 9. Распределение больных с сочетанием камня мочеточника и ДГПЖ в зависимости от клинической симптоматики аденомы и локализации конкремента (n=173)

Анализ пациентов с сочетанием камней почки и ДГПЖ показал, что выбор метода лечения ДГПЖ и МКБ формируется на основании комплексного обследования каждого из заболеваний. В случае с камнем мочеточника главенствующими факторами, определяющими выбор метода лечения, являются следующие: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов, состояние мочевых путей. Факторами, определяющими лечебную тактику при ДГПЖ, являются, с одной стороны, выраженность симптомов инфравезикальной обструкции, с другой - соматический статус и желание пациента.

Алгоритм определения тактики лечения пациентов с сочетанием камней почки с гиперплазией простаты, предложенный нами ранее, актуален и при сочетании камня мочеточника и ДГПЖ, однако требует изменения акцентов.

1. Определение первоочередности (этапности) лечения камня мочеточника или гиперплазии простаты на основании выраженности клинической картины. Наличие суправезикальной обструкции, в большинстве случаев, главенствует над симптомами «нижних мочевых путей». Это проявляется клинической симптоматикой, а также, что наиболее важно, риском развития острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому при выборе очередности лечения клиническая ситуация, в большинстве наблюдений, диктует необходимость первоочередности лечения МКБ. Исключение составляют мало- или асимптомные, случайно выявленные камни мочеточника, лечение которых мы рассмотрим в главе отдельно.

2. Выбор метода лечения основного заболевания - первого этапа лечения. Определяется, как уже сказано, выше на основании комплексного обследования по поводу каждого из заболеваний. При камне мочеточника факторами, определяющими выбор метода лечения, являются: локализация конкремента, размеры конкремента, плотность конкрементов и состояние мочевых путей.