Формирование артерио-венозной фистулы с применением алловены как постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Формирование артерио-венозной фистулы с применением алловены как постоянный сосудистый доступ для программного гемодиализа

Э.Ш. Султанов, Е.Ж. Ерманов, Г.К. Усенов

В 1999-2008 гг. мы наблюдали 104 пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым создали 104 аутовенозные фистулы (АВФ) из алловены для проведения программного гемодиализа. Применение алловены для создания сосудистого доступа определялось индивидуально (1) с учетом предшествующих операций, а также особенностями сосудистого русла. Мы пользовались общепринятыми правилами в выборе типа сосудистого доступа:

1) всегда по возможности необходимо создавать стандартные фистулы.

2) выбор места и техники производят с учетом ургентности пациента,

3) АВФ в первую очередь должна создаваться на верхней конечности,

4) периферическая АВФ предпочтительнее, однако, стандартная проксимальная локализация предпочтительней нестандартной АВФ, дистально расположенной,

5) артерия должна быть не менее 2.5 мм., без кальцинатов с адекватным кровотоком по артерии и хорошим коллатеральным кровотоком,

6) вена должна быть без склероза, интимальной гиперплазии, тромбоза.

Создание нестандартной АВФ было строго обосновано, так как известно, что срок функционирования нестандартной АВФ меньше, чем стандартных АВФ (2). Осложнения, связанные с эксплуатацией сосудистого доступа из алловены выше, чем при прямом наложений артериовенозного анастомоза, а самое главное, что эти осложнения во многих случаях опасны для жизни больного. К ним относятся тромбоэмболии, инфекционные перикардиты, сепсис, развитие сердечной недостаточности. Учитывалась и сложность оперативного вмешательства при создании нестандартной АВФ.

Абсолютными показаниями к созданию нестандартной АВФ считали отсутствие пригодных сосудов пациента.

- пациенты, которым в силу анатомических и конституционных особенностей невозможно создать АВФ из собственных сосудов,

- пациенты с выраженными патологическими изменениями сосудов по причине основного и сопутствующих заболеваний, а также по причине многочисленных пункций, инфузий и стероидного лечения,

- пациенты, у которых периферические сосуды были использованы в предыдущих операциях.

Как правило, создание нестандартной АВФ из алловены выполнялось после многочисленных операций на собственных сосудах пациента.

Выбор типа нестандартной АВФ проводился в зависимости от состояния сосудистой системы. Артериальный кровоток, особенно в дистальных отделах конечности очень варьируется. Атеросклероз сосудов значительно снижает кровоток, не меняя наружный диаметр сосуда (3). Учитывая вариант несоответствия внутреннего и внешнего диаметра сосуда и скорость кровотока, мы проводили изучение этих данных у пациентов до и после операции, а также в течение всего периода эксплуатации.

Было выявлено, что при снижении кровотока в АВФ ниже 300 мл/мин. наступает тромбоз фистулы в ближайшие 1-3 недели. Как выяснилось, изменение кровотока при создании сосудистого доступа между дистальным кровотоком и алловеной зависит от многих факторов, но в целом определяется по формуле Q=VS (Q- объемная скорость кровотока, V- линейная скорость, S- площадь сечения сосуда), где S=3.14 r2. Зная диаметр аловены и собственного сосуда, линейную скорость, рассчитывали кровоток предварительно до создания АВФ, если он ниже 300 мл/мин., то АВФ формировали проксимальнее (4). К сожалению, говорить о бесспорности этого исследования нельзя, так как количество проведенных исследований ограничено. В результате данных исследований выбор типа и локализации сосудистого доступа проводился соответственно:

- если лучевая артерия сохранена в нижней 3 предплечья, если кровоток по артерии был не ниже, чем 300 мл/ мин., а вена на предплечье отсутствует, то создается АВФ в прямой позиции на предплечье. При кровотоке меньше, чем 300 мл/м. создавали сосудистый доступ в петлевой позиции. Характеристику кровотока определяли на доплерографии.

- если сосуды на предплечье отсутствовали, или кровоток в них был неудовлетворительный, то создавалась АВФ на предплечье в виде петли с использованием сосудов в локтевой ямке,

- если артерия в локтевой ямке сохранена и кровоток удовлетворительный, но вена адекватная только в области плеча, то создавалась АВФ в прямой позиции на плече. Если кровоток в плечевой в области локтевой ямки неудовлетворительный, то создавали АВФ в виде петли на плече.

Абсолютным противопоказанием к созданию АВФ являются терминальное состояние пациента, сепсис, декомпенсированная сердечная недостаточность (5). сосудистый доступ аутовенозный фистула

Таким образом, многообразие сосудистых доступов обеспечивает лечение программным гемодиализом пациента в самых трудных клинических ситуациях в течение длительного периода, однако, даже это многообразие исчерпывается, если сосудистый доступ формируется и эксплуатируется неправильно. Поэтому мы уделили большое внимание созданию АВФ, использованию сосудистого доступа, диагностике, лечению и профилактике осложнений.

Литература

1. Балюзек Ф.В., Вольф Л.А. Сосудистые протезы из нетканных материалов.//Актуальные вопросы организации профилактики и хирургического лечения болезней магистральных сосудов. Ч.1. Москва. 1985. с. 197-198.

2. Бокерия Л.А., Веретенин В.А., Городков А.Ю., Доброва Н.Б., Дьяков В.Е и другие. Новые отечественные сосудистые протезы " Витафлон" из пористого политетрафторэтилена. // Груд. сердечно-сосудистая хирургия. 1996. №1. 4-9.

3. Григорьева Н.И., Грачев С.Д., Ишенко В.Е., Руденко С.Н. Морфологические изменения аутовенозных трансплантатов перед операцией аорто-коронарного шунтирования. // Врачебное дело. 1990. N 1. с. 78-80.

4. Дронов А.Ф., Линский Г.Ф., и др. Принципы создания антибактериальных сосудистых протезов нового типа. // Клиническая хирургия. 1986. N7. с. 26-28.

5. Евстифеев Л.К., Васютков В.Я. Аутовенозная пластика в хирургии артерий малого и среднего диаметра. // Аутопластика в хирургии. Москва. 1986. с. 65-67.

Размещено на Allbest.ru