Реконструкция и эндопротезирование трахеобронхиального дерева при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кубанский государственный медицинский университет

РЕКОНСТРУКЦИЯ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Сельващук Андрей Петрович

Краснодар 2009

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Порханов Владимир Алексеевич.

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Перельман Михаил Израилевич;

доктор медицинских наук профессор Паршин Владимир Дмитриевич;

доктор медицинских наук профессор Бенсман Владимир Михайлович.

Ведущая организация: Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН.

Защита состоится 22мая 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан «___» 2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Трахеобронхиальная хирургия стремительно развивается и совершенствуется. К настоящему времени накоплен значительный опыт в диагностике и оперативном лечении трахеальных и бифуркационных опухолей, стенозов различной этиологии, трахео-медиа-стинальных и пищеводно-трахеальных свищей (Перельман М.И. и др.,2005; Харченко В.П.,2005-2007; Давыдов М.И.,2006; Порханов В.А., 2007; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Королева Н.С. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Попов И.Б. и др.,2007; Grillo H.C.,2004; Wright C.D. и др., 2004; Regnard J-F. и др.,2005; Macchiarini P. и др.,2006).

Стандартизация хирургических доступов с преобладанием продольной стернотомии позволило расширить арсенал операций - производятся резекции бифуркации трахеи с восстановлением вентиляции обоих легких, повторные резекции трахеи и главных бронхов при рецидивах опухолей и рубцовых рестенозах (Порханов В.А.,2005, Бирюков Ю.В. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2006., Харченко В.П.,2006., Ступаченко О.Н.,2007; Darling G.E. и др.,2004; Grillo H.C.,2004).

Сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом этапного и окончательного лечения (Русаков М.В. и др.,1992, Шафировский Б.Б.,2004; Бирюков Ю.В. и др.,2005; Гагуа В.О. и др.,2005; Гиллер Д.Б. и др.,2005; Давыдов М.И. и др.,2005; Зенгер В.Г. и др.,2005; Колкин Я.Г. и др.,2005; Паршин В.Д. и др.,2005; Перельман М.И.,2005; Порханов В.А. и др.,2005; Трахтенберг А.Х. и др.,2005; Харченко В.П. и др.,2005; Соколов В.В. и др.,2006; Dumon J.F,1996; Grillo H.C.,2004).

Прогресс биомедицинских и высоких эндобронхиальных хирургических технологий обеспечил создание новых типов эксплантатов и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации трахеальных и бифуркационных эндопротезов (Мосин И.В.,2005; Шафировский Б.Б.,2004; Монин М.И. и др.,2005; Русаков М.А. и др., 2005; Харченко В.П. и др.,2005; Grillo HC.,2000; Hautmann H. и др.,2000; Stephens K.E.Jr. и др.,2000; Grillo H.C.,2004). При существующем арсенале хирургических методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи остаются нерешенными вопросы выбора метода и объема вмешательства.

Наиболее эффективным вариантом реканализации трахеи на уровне стеноза является ее бужирование или эндоскопическая лазерная вапоризация грануляционной и рубцовой ткани (Бирюков Ю.М. и др., 1992; Русаков М.А. и др.,1993; Самохин А.Я. и др.,2004; Телегина Л.В.,2006; Grillo H.C.,2004). Но не уточнены сроки пребывания стента в просвете трахеи, критерии состояния стенок стентированной трахеи, отсутствие возможности мониторинга восстановления структуры стенки трахеи. В критические сроки пребывания стента он удаляется, рестеноз трахеи достигает 50%. До настоящего времени рестеноз трахеи является показанием к циркулярной резекции (Давыдов М.И. и др.,2006; Харченко В.П. и др.,2007; Grillo H.C.,2004; Wright С.D, Grillo H.C., Wain J.C.,2004). Не обсуждены вопросы кратности рестентирования трахеи и прогнозирования успеха эндобронхиальных технологий в лечении рубцовых стенозов трахеи (РСТ).

В выборе метода лечения злокачественных поражений трахеобронхиального дерева основополагающее значение имеют методы дооперационной диагностики. Традиционные методы: трахеобронхоскопия, трансбронхиальная биопсия лимфоузлов, компьютерная томография не вполне отвечают необходимым требованиям (Garpestad E. и др.,2001; Krasnik M. и др.,2003; Grillo H.C.,2004; Yasufuku К. и др.,2004). Определение глубины распространения опухолевого поражения в трахеальной стенке является наиболее важным для назначения соответствующего вида терапии, например, местного разрушения опухоли лазером через бронхоскоп или тотальной хирургической резекции. И в этих случаях, не определено место циторедуктивных эндотрахеальных вмешательств с последующим стентированием трахеи (Русаков М.А.,1999; Шафировский Б.Б., 2004; Ernst А. и др.,2001; Grillo H.C.,2004).

Перспективным направлением, отвечающим запросам хирургов уровнем верификации, является эндобронхиальная ультрасонография (ЭБУС) (Kurimoto N. и др.,1999; Herth F. и др., 2003,2006; Grillo H.C.,2004; Annema J.T. и др., 2005; Feller-Kopman D. и др.,2005; Kanoh K. И др., 2005; Rintoul R.C. и др.,2005; Tournoy K.J. и др.,2005; Vilmann P., Larsen S.S.,2005; Yasufuku K. и др.,2004,2005; Irani S. и др.,2006; Plat G. и др.,2006).

Имеющиеся нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации; вопросы индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства; вопросы стадирования и прогнозирования течения заболеваний при различных методах лечения - являются свидетельством непреходящей актуальности избранной темы исследования.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН и планом НИР Кубанского государственного медицинского университета и кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии ФПК и ППС КГМУ.

Цель работы: улучшить диагностику и результаты лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеобронхиального дерева на основе современных внутрипросветных и реконструктивных хирургических технологий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности эндобронхиальной ультрасонографии с трансбронхиальной игловой аспирационной биопсией для диагностики и верификации морфологического диагноза лимфоузлов средостения.

2. Дать сравнительную характеристику высокоэнергетическим методам воздействия на патологический процесс в стенке трахеи и обосновать выбор метода лечения.

3. Дать сравнительную характеристику применения различных типов трахеальных стентов для эндопротезирования трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и бронхов.

4. Провести оценку анестезиологического обеспечения операции резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации. резекция лимфоузел биопсия средостение

5. Усовершенствовать циркулярную и циркулярную бифуркационную резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях трахеи и ее бифуркации при раке легкого и провести анализ результатов их клинического применения.

6. Провести сравнительную оценку надежности анастомозов трахеи, трахеобронхиальных анастомозов непрерывным монофиламентным швом и способов защиты анастомозов.

Новизна результатов исследования.

1. Оценены возможности цитологической и гистологической верификации поражения лимфатических узлов средостения с помощью транстрахеальной и трансбронхиальной игловой аспирационной биопсии с навигационной ультрасонографией.

2. Дана сравнительная оценка применения внутрипросветных высокоэнергетических методов воздействия при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеобронхиального дерева (ТБД).

3. Дана сравнительная характеристика применения различных типов трахеальных стентов при рубцовых и злокачественных стенозах ТБД.

4. Дана сравнительная оценка применения резекционных способов хирургического лечения рубцовых стенозов и злокачественных поражений трахеи, включая резекции ее бифуркации при раке легкого.

5. Усовершенствована технология выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи с левой пневмонэктомией при раке легкого.

6. Дана сравнительная оценка влияния вида шва при формировании трахеальных и трахеобронхиальных анастомозов и способов их защиты на надежность анастомозов.

Теоретическая значимость исследования заключается в том, что показана необходимость точной диагностики при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях ТБД с дооперационной верификацией характера поражения и стадирования опухолевого процесса, что позволяет осуществить адекватный и рациональный выбор тактики лечения. Проведена клиническая оценка методов бронхоскопической хирургии при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахей и бронхов, полученные результаты позволяют точнее определить области применения различных методик при данной патологии. Уточнены варианты применения эндопротезирования трахеи и бронхов с предшествующими бронхоскопическими методами высокоэнергетического воздействия на патологический процесс. Показано, что при РСТ частота рецидивирования стенозов высока, что диктует необходимость широкого применения хирургических методов лечения. Полученные данные о результатах хирургического лечения опухолевых поражений и РСТ и бронхов доказывают их высокую эффективность, необходимость индивидуализированного выбора способа и объема операции в зависимости от характера поражения, его протяженности и распространенности.

Практическая значимость исследования заключается во внедрении комплексной диагностической программы на основе высокотехнологичных современных методов компьютерной рентгенологической диагностики, включая виртуальную бронхоскопию, бронхоскопической диагностики с применением ЭБУС и ТБИАБ, что позволяет осуществить точную диагностику с морфологической оценкой характера патологии и ее распространенности. Применение разработанных подходов к максимально уточненной диагностике позволяет осуществить индивидуализированный оптимальный выбор способов внутрипросветного и хирургического лечения.

Разработаны показания и методы выполнения внутрипросветных манипуляций и эндопротезирования при доброкачественных заболеваниях и злокачественных поражениях трахеи, показаны преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Представленный клинический материал по хирургическому лечению РСТ и опухолевых поражений ТБД показывает возможности хирургического лечения, включая опухолевые поражения бифуркации трахеи; а технические приемы доступов, мобилизации, лимфодиссекции, формирования трахеальных анастомозов и повышения их надежности имеют важное практическое значение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы (542 источника, из них 183 на русском и 359 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 161 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен сравнительный анализ результатов внутрипросветных методов лечения доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов у 282 пациентов (табл.1). Также анализированы результаты обследования и лечения 410 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний трахеобронхиального дерева и легких (табл.2 и 3). Все больные находились на лечении в Краснодарском краевом центре грудной хирургии, краевом онкологическом и противотуберкулезном диспансерах в период с 1979 по 2006 гг. Исследование было открытым проспективным контролируемым.

Таблица 1

Распределение больных, которым применялись методы внутрипросветной хирургии, по локализации патологических изменений в трахее и бронхах

Характер патологических изменений	Локализация патологии	Всего
	Трахея	Бифуркация трахеи	Главные бронхи	Долевые и Сегментарные бронхи
Доброкачественные опухоли	54	4	8	4	70
Рубцовые стенозы	91	0	21	0	112
Грануляционные стенозы	4	0	2	0	6
Злокачественные опухоли	24	21	14	5	94
в т.ч. карциноиды	5	3	9	13
Итого	178	28	54	22	282

Среди 282 больных, которым выполнено внутрипросветное лечение, преобладали пациенты с рубцовыми стенозами (39,7%), доброкачественными (24,8%) и злокачественными опухолями (33,3%) трахеи и бронхов.

В таблице 2 представлено распределение больных, которым выполнялись различные виды резекции трахеи, по характеру патологии.

Среди всех 410 больных, которым выполнялись резекции трахеи, преобладали пациенты с раком легкого (45,35%), РСТ (23,9%), свищами короткой культи ГБ (16,1%) и опухолями трахеи (11,0%). Остальные заболевания встречались достаточно редко - от 0,25% до 2,2%. Первичная патология трахеи и бронхов была у 224 пациентов (54,65%); вторичные поражения бифуркации трахеи у всех 186 больных были обусловлены раком легкого.

Таблица 2

Разделение пациентов, которым были выполнены резекции трахеи, по характеру патологии (1979-2006 гг)

№	Характер патологии	Количество пациентов
		абс	%
Первичная патология трахеи и бронхов	224	54,65
1	Рубцовый стеноз трахеи и бронхов	98	23,9
2	Опухоли трахеи	45	11,0
3	Трахеопищеводная фистула	2	0,5
4	Травма трахеи	1	0,25
5	Рак культи главного бронха	3	0,7
6	Свищи короткой культи ГБ	66	16,1
7	Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифической этиологии	9	2,2
Вторичная патология бифуркации трахеи	186	45,35
8	Рак легкого	186	45,35
Всего	410	100

Распределение больных по полу, возрасту приведено в таблицах 3 - 4.

Таблица 3

Распределение оперированных больных по полу

Группы	Мужчины	Женщины	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%
Внутрипросветная хирургия	154	54,6	128	45,4	282	100
Торакальная хирургия	267	65,1	143	34,9	410	100
Итого	421	60,8	271	39,2	692	100

Мужчин было в 1,6 раза больше, чем женщин - 60,8% и 39,2% соответственно; несколько больше мужчин было в группе оперированных открыто.

Из всех 692 больных пациенты средней возрастной группы (41- 60 лет) - 512 (74%), больных старше 60 лет было 75 (10,8%).

Таблица 4

Распределение оперированных больных по возрасту

Группы	до 40 лет	41 - 60 лет	старше 60 лет	Всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Внутрипросветная хирургия	43	15,3	217	77,0	22	7,8	282	100
Торакальная хирургия	62	15,1	295	64,6	53	12,9	410	100
Итого	105	15,2	512	74,0	75	10,8	692	100

Распределение больных по характеру патологии представлено в таблице 5.

Таблица 5

Разделение пациентов, которым было выполнено эндопротезирование трахеи, по характеру патологии (1992-2006 гг)

№	Характер патологии	Количество пациентов
		абс	%
1	Рубцовый стеноз трахеи и бронхов	105	63,3
2	Опухолевый стеноз трахеи и бронхов	59	35,5
3	Трахеопищеводная фистула	2	1,2
	Всего	166	100

В таблице 6 представлены примененные нами варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях трахеобронхиального дерева и легких. Циркулярная резекция бифуркации трахеи была выполнена в большинстве случаев - у 248 больных из 410 (60,5%), циркулярная резекция трахеи - у 121 больного (29,5%). Клиновидная резекция трахеи - у 41 больного (10%).

Эндопротезирование выполнено 166 пациентам, в основном со стенозами трахеи - 136 пациента (81,9%), при этом выполнено 182 операции.

Таблица 6

Варианты реконструкции трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях (1979-2006 гг.)

Варианты реконструкции трахеи	Характер патологии трахеи и бронхов
	вторичная	первичная	Всего
	Рак легкого (n=186)	Продолженый рост опухоли в культе ГБ (n=3)	Свищи короткой культи ГБ (n=66)	Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифичес-кой этиологии (n=9)	Рубцовый стеноз трахеи	Опухоль трахеи	Трахеопищевод-ный свищ	Травма трахеи	Всего	%
	справа	слева	справа	слева	справа	слева	справа	слева
Циркулярная резекция бифуркации трахеи	116	70	2	1	16	9	7	2		24		1	248	60,5
* Манжетная резекция	104	67	2	1	16	9	7	2					*208	83,9
* Изолированная резекция										24		1	*25	10,1
* «Монтажный» тип резекции	12	3											*15	6,0
Циркулярная резекция трахеи									98	21	2		121	29,5
* Трахео-трахеальная резекция									67	21	2		*90	76,9
* Трахео-ларингеальная резекция									27				*27	23,1
* «Слайд»-пластика трахеи									4				4	1,0
Клиновидная резекция трахеи					31	10							41	10,0
Итого	116	70	2	1	47	19	7	2	98	45	2	1	410 100
%	28,3	17,1	0,5	0,25	11,5	4,6	1,7	0,5	23,9	11,0	0,5	0,25

Методы исследования

Клинико-лабораторные

Методы лучевой диагностики

Рентгенологические исследования: рентгенография, компьютерная томография (КТ), мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) (виртуальная бронхоскопия).

Эндоскопические методы

Бронхоскопия. Выполнялась всем больным для исследования трахеобронхиального дерева. Стандартная фибробронхоскопия (модель бронхоскопа BF-160; Olympus; Япония) для исследования трахеобронхиального дерева

Комбинированные бронхоскопические и ультразвуковые методы

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУС)

ЭБУС выполняли новой моделью ультразвукового пункционного бронхоскопа (BF-UC160F-OL8) фирмы Olympus, Япония, с целью визуализации и выполнения игловой биопсии медиастинальных лимфоузлов.

Лимфоузлы выявляли в соответствии с Международной системой стадирования регионарных лимфоузлов при раке лёгкого по Mountain-Dressler.

Цитологические и гистологические методы исследования

Статистические методы

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические методы диагностики доброкачественных и злокачественных процессов трахеи и главных бронхов

Применение компьютерной томографии (КТ) позволило заменить традиционные рентгеноконтрастные методики, такие как бронхография, пневмомедиастинография и др., полностью отказаться от линейной томографии. КТ позволяло уверенно выявлять патологические образования размером от 5 мм. С 1999 г. применяли мультидетекторную КТ (МДКТ), что существенно расширило возможности диагностической радиологии в торакальной хирургии. МДКТ показала 2 кардинальных преимущества - увеличение скорости сканирования и повышение пространственного разрешения, что позволяет выявлять патологические изменения размером до 1-3 мм. Применяли технологию виртуальной бронхоскопии.

Рентгенологические методы диагностики стеноза трахеи и бронхов.

Основными рентгенологическими методами для выявления и оценки стенозов трахеи и бронхов были КТ, МДКТ (виртуальная бронхоскопия), которые мы широко использовали при обследовании пациентов с подозрением на стеноз. Оба этих метода диагностики позволили получить объективную информацию о наличии стеноза, его степени, протяженности, выявить мультифокальные поражения трахеи, что в конечном итоге, явилось важным для выбора тактики и определения объема лечения.

Современные методы КТ и возможность выполнения виртуальной бронхоскопии ввиду высокой диагностической ценности могут считаться методами выбора, как скрининговой диагностики стенозов трахеи, так и важным методом комплексной диагностической программы у этих больных, включая оценку результата лечения. Эти методы рентгенологической диагностики широко используются нами с 2003 года.

Рентгенологические методы диагностики опухолевых процессов.

КТ высокоинформативна и в диагностике опухолевых поражений трахеобронхиального дерева, позволяет выявить саму опухоль, ее локализацию, оценить ее размеры, протяженность; оценить состояние карины и выявить небольшие опухоли карины. КТ позволяет выявить опухолевые поражения легкого и оценить инвазию опухоли в трахеобронхиальное дерево, состояние перибронхиальных лимфоузлов, КТ - метод скрининга и в комплексной диагностической программе при опухолях легких, трахеи и бронхов.

Бронхоскопия для диагностики и мониторинга доброкачественных и злокачественных процессов трахеи и бронхов

Бронхоскопия является важным методом диагностики доброкачественных и злокачественных процессов в трахее и бронхах. Кроме визуальной оценки патологического процесса и определения степени сужения, бронхоскопия позволяет выполнить цитологическое и гистологическое исследование для верификации генеза стенотического процесса. Внутрипросветные методы лечения стенозов считаем основными на 1 этапе лечения.

Верификация морфологического диагноза с помощью ЭБУС и цитологическая диагностика с применением трахеобронхиальной игловой аспирационной биопсии (ТБИАБ)

Показаниями к выполнению эндобронхиального ультразвука считали медиастинальную и/или прикорневую лимфаденопатию в результате диагностированного или подозреваемого злокачественного заболевания. ТБИАБ под контролем ЭБУС выполнена 17 пациентам с медиастинальной лимфоаденопатией более 1 cм, у которых была диагностирована злокачественная опухоль или имелось подозрение на нее (таб.7). Всем пациентам выполняли рентгенографию грудной клетки и КТ грудной клетки.

Таблица 7

Результаты цитологического исследования медиастинальных лимфоузлов при ТБИАБ под эндобронхиальным ультразвуковым контролем

Цитологическая картина	Количество пациентов
Аденокарцинома легкого	5
Плоскоклеточный рак легкого	6
Мелкоклеточный рак легкого	3
Метастаз рака пищевода	1
Саркоидоз	1
Клетки крови	1
Всего	17

Все лимфоузлы, которые были выявлены при КТ грудной клетки, визуализировались с помощью ЭБУС. Процедура была выполнена успешно, осложнений не наблюдалось. На рисунках 1-4 показаны соответственно: изображение лимфоузлов при КТ, изображение лимфоузла при ЭБУС, изображение в допплеровском режиме, позволяющие различать сосуды и лимфоузлы, а также аспирационная игла в лимфоузле при ЭБУС у пациента с медиастинальной лимфоаденопатией.

Рис. 1 КТ: увеличенные лимфоузлы бифуркации трахеи, Рис.2 ЭБУС: увеличенный лимфоузел, Рис.3 ЭБУС: допплеровский режим, Рис.4 ЭБУС: пункционная игла в лимфоузле

Серьезных осложнений - значительного кровотечения, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы у пациентов в нашем исследовании не было. Диагноз, определенный с помощью ТБИАБ под контролем ЭБУС подтвержден при морфологическом исследовании после открытой торакотомии у 4 пациентов, торакоскопии - у 4, медиастиноскопии - у 6 и клинического наблюдения - у 2 пациентов. Диагностическая точность составила 94,1%.

ТБИАБ медиастинальных и прикорневых лимфоузлов с ЭБУС, при использовании ультразвукового пункционного бронхоскопа, показал безопасность и высокую информативность данного метода диагностики.

Внутрипросветная хирургия доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и бронхов.

Методы использованы у 282 больных самостоятельно и в сочетании 361 раз (табл. 8).

Таблица 8

Характер патологических изменений и виды внутрипросветной хиpуpгии

Характер патологических изменений	Виды внутрипросветной хирургии	Всего
	Механическое воздействие	Электроэксцизия + эндопротезирование *	Лазерная фотодеструкция	Лазерн. фотодеструкция + Электроэксцизия + эндопротезирование**	Лазерная фотодеструкция +эндопротезирование**
Доброкачественные опухоли	15	9	39	7	-	70
Рубцовые стенозы	76	14 *	10 ***	-	98**	198 (105 б-х)
Грануляционные стенозы	2	2	-	1	1	6
Злокачественные опухоли	-	6 *	-	53 **	5	94
в т.ч. карциноиды	3	4	5	18	-
Итого	20	35	130	79	104	368 (282 б-х)

* - эндопротезирование, выполненное после электроэксцизии

** - эндопротезирование, выполненное после электроэксцизии и/или фотодеструкции

*** - у всех больных развился рестеноз и в последующем им выполнена повторная лазерная фотодеструкция с эндопротезированием

Часто лазерная фотодеструкция (ЛФД) сочеталась с механическим удалением коагулированной или карбонизированной ткани. Эндопротезированию у всех больных предшествовала ЛФД опухолевых разрастаний или лазерное рассечение рубцов с последующим бужированием тубусом жесткого бронхоскопа или баллонными дилататорами.

Внутрипросветная хирургия доброкачественных опухолей трахеи (ДОТ)

Характер доброкачественных новообразований трахеи и методы их эндоскопического удаления.

Таблица 9

Диагноз	Резекция	Всего
	Механи- ческая	Электро. хирургия	Лазер	Комбинированная (лазер+электрохир)
Папиллома	6	2	6	6	20
Гамартома	1	1	4	3	9
Фиброма	2		2	2	6
Фибролипома		5	2	3	10
Хондрома	1		2	5	8
Липома			1	1	2
Гранулома	5	1	5	4	15
Итого	15	9	22	24	70

Внутрипросветная хирургия как основной и единственный метод полного удаления ДОТ использовалась у 67, вспомогательный - у 3 больных. Из 15 больных с ДОТ механическое удаление использовано как самостоятельный метод для полного удаления патологической ткани у 12; как вспомогательный, предшествующий реконструктивно-пластической операции - у 3. После полного внутрипросветного механического удаления доброкачественных новообразований трахеи и крупных бронхов отдаленные результаты в сроки от 2 до 7 лет были прослежены у 10 из 12 (83,3%) оперированных больных. Клинические, рентгенологические и бронхоскопические признаки рецидивирующего роста опухоли не выявлены у 7 пациентов. У 3 больных с папилломами выявлен рецидив опухоли, который потребовал повторных внутрипросветных вмешательств.

Самостоятельная электроэксцизия ДОТ, выполненная у 9 больных позволила добиться полного удаления патологической ткани у всех. После полной электроэксцизии доброкачественных опухолей были прослежены отдаленные результаты на протяжении до 7 лет у всех 9 больных. Клинические, рентгенологические или бронхоскопические признаки рецидива заболевания или симптомы гнойного эндобронхита не были зарегистрированы у 8 пациентов. Рецидив папилломы в 1 случае потребовал в дальнейшем лазерной фотодеструкции. ЛФД как основная методика для удаления ДОТ была использована у 46 больных - без осложнений. После полной ЛФД отдаленные результаты в сроки до 6 лет были прослежены у 41 больного (89,1%) - результаты лечения расценены как хорошие у 43 пациентов и как удовлетворительные у 3.

На основании анализа полученных данных можно сделать заключение, что все виды внутрипросветной хирургии является эффективным и радикальным способом лечения доброкачественных опухолей, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост. Рецидивы папиллом отмечены в 4 случаях при использовании механических и электрохирургических методов. После применения лазера и вапоризации слизистой в зоне основания опухоли рецидивов не было. Использование ЛФД позволяет выполнять успешное лечение всех видов экзофитных ДОТ в трахее и крупных бронхах независимо от степени их васкуляризации, величины и формы.

Внутрипросветная хирургия рубцовых стенозов трахеи (РСТ).

Всего по поводу РСТ пролечено 112 пациентов. Постинтубационный стеноз был у 63 больных (56,3%), посттрахеостомический - у 49 (45,7%). Локализация РСТ была следующая: трахео-гортанная - 31 (27,7%), шейная - 29 (25,9%), грудная - 52 (46,4%). Протяженность РСТ следующая: до 1 см - 15 больных (13,4%), до 4 см - 86 (76,8%), свыше 4 см - 11 (9,8%). Из них у 2 пациентов был субтотальный РСТ. По степени стеноза больные распределились следующим образом: 1 степень - 13 (11,6%), 2 степень - 29 (25,9%), 3 степень - 70 (62,5%). Среднее количество бронхоскопий у одного больного - 3. У всех пациентов для устранения стеноза выполнялось бужирование. Стентирование трахеи выполнено 105 больным (93,8%).

· Эндопротезирование трахеобронхиального дерева при рубцовых стенозах

Для эндопротезирования трахеи были использованы самофиксирующиеся эндопротезы сложной формы, предложенные J.Dumon (1989,1990). Диаметр и длина трубок зависели как от протезируемой зоны трахеобронхиального дерева, так и от протяженности поражения и определялись, исходя из данных рентгенологического и бронхоскопического обследования.

Методика введения эндопротезов, разработанная нами, отличалась от предложенных ранее. После лазерной фотодеструкции патологической ткани выполняли бужирование просвета трахеи или измененного бронха тубусами жесткого бронхоскопа или бронходилятаторами, доводя просвет трахеи или главного бронха до диаметра 10-11 мм. Затем в просвет стента вводились эндоскопические щипцы, стент захватывался изнутри в дистальном отделе, в результате чего приобретал коническую форму и при прямой ларингоскопии вводился в трахею за зону сужения. Следом вводили тубус бронхоскопа и с помощью щипцов под контролем оптического телескопа устанавливали эндопротез, подтягивая его в центральном направлении щипцами. В других случаях, стент надевали на тубус бронхоскопа. Манипуляцию производили под внутривенным наркозом с миорелаксантами и инжекционной ИВЛ (ИИВЛ) через тубус бронхоскопа.

Различные виды внутрипросветной хирургии использовали для лечения РСТ у 91 (81%), главных бронхов - у 21 (19%) больных. Декомпенсированную степень сужения трахеи 3 степени имели 70 (76,9%) пациентов. У 51 (56,1%) из них в связи с выраженным стенозом, дыхание через естественные дыхательные пути было невозможным и им, еще до поступления в клинику, была наложена трахеостома. 19 (20,9%) больных находились в крайне тяжелом состоянии, с выраженной дыхательной недостаточностью.

Для внутрипросветного хирургического лечения РСТ и главных бронхов у 105 (93,8%) больных был использован метод эндопротезирования линейными самофиксирующимися стентами различной длины и диаметра после предварительной ЛФД стеноза, бужирования стеноза тубусами ригидного бронхоскопа или баллонными дилататорами. Бронхоскопическое эндопротезирование силиконовыми или латексными стентами РСТ было основным самостоятельным методом у всех 105 больных. У 1 пациента стент в просвет трахеи установлен после ее травматического повреждения. 30 больных направлены в клинику из ЛОР отделений после неудачной попытки ликвидировать подгортанный стеноз шейного отдела трахеи.

У 86 больных с РСТ до применения эндопротезирования была произведена попытка ЛФД фиброзной ткани с последующим бужированием бронхоскопом Фриделя с тубусами различного диаметра и баллонными дилататорами под наркозом с ИИВЛ. Этот метода лечения окончился рецидивом стенозирования у всех пациентов.

Эндопротез находился в просвете трахеи и бронхов от 1 до 14 месяцев (в среднем 7,3). У 5 больных (5,5%) при удалении стента возникло небольшое кровотечение из образовавшихся грануляций, легко остановленное консервативными методами. У 7 пациентов (7,7%) в зоне сужения прикрытой стентом образовались разрастания грануляционной ткани, не вызывающие нарушения проходимости дыхательных путей. После их удаления ЛФД, рост грануляций не возобновился. Непосредственно после удаления эндопротезов хорошие результаты были зарегистрированы у всех больных. Для лечения рубцовых стенозов главных бронхов ЛФД с последующим эндопротезированием линейными силиконовыми самофиксирующими эндопротезами типа Дюмона применялась в 18 раз (19,8%).

Рестенозирование после бужирования и после электро- и лазерной деструкции возникло у всех больных в срок от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развился у 98 больных (87,5%), которые были затем оперированы - им выполнены циркулярные резекции трахеи с анастомозами (94) и «слайд»-пластикой трахеи (4).

Отмечено, что после стентирования у 89% пациентов (81 из 91) длина стеноза увеличилась на 0,5-1,5 см (из-за рубцовых тканей под стентом), что увеличивало в последующем протяженность резекции трахеи. Из 14 пациентов (13,3%), у которых стентирование было эффективным, протяженность стеноза составляла до 1 см у 12 больных и до 2 см - у 2 больных.

В таблице 10 приведено распределение пациентов, которым выполнялось стентирование при различной патологии.

Внутрипросветная хирургия грануляционных стенозов трахеи и бронхов

Внутрипросветная хирургия являлась основным самостоятельным методом лечения грануляционных разрастаний у 6 больных. Гранулемы локализовались на уровне трахеи у 4, главных бронхов - у 2 больных. Хорошие результаты получены у 5 из 6 больных, удовлетворительный - у 1. Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать определенные выводы об эффективности внутрипросветных хирургических методов в лечении грануляционных стенозов трахеи и бронхов. Однако первоначальные результаты показали, что эти методы могут успешно применяться для окончательного излечения данной патологии.

Проведенные исследования позволяют заключить, что внутрипросветные методы лечения РСТ с эндопротезированием являются эффективными малоинвазивными процедурами, позволяющими восстановить проходимость трахеи и бронхов, устранить острые дыхательные нарушения. Однако после удаления стентов в достаточно короткий период развивается рестенозирование: после бужирования и после электро- и ЛФД оно возникает у всех больных в сроки от 3 до 36 суток; после стентирования трахеи длительностью от 1 до 14 месяцев рестеноз развивается у подавляющего большинства больных (87,5%). Только после устранения грануляционных стенозов у 6 больных получены благоприятные результаты. Результаты позволяют считать эти методы лечения рубцовых стенозов этапными, - как подготовку к реконструктивно-пластическим операциям на трахеобронхиальном дереве.

Таблица 10

Разделение пациентов и операций стентирования по характеру патологии трахеи и модели стента (1992-2006 гг)

Модель стента	Опухолевые Стенозы	Рубцовые стенозы	Трахеопищеводная фистула	Всего
	Число больных	Кол-во опера- ций	Число больных	Кол-во опера- ций	Число больных	Кол-во опера- ций	Число больных	Кол-во операций
							Абс	%	Абс	%
Dumon	48	50	91	105	-	-	139	83,7	155	85,2
Polyflex	7	7	12	12	2	2	21	12,7	21	11,5
Hanarostent	-	-	2	2	-	-	2	1,2	2	1,1
Freitag	4	4	-	-	-	-	4	2,4	4	2,2
Итого:	59	61	105	119	2	2	166		182
%	35,5	33,5	63,3	65,4	1,2	1,1		100		100

Внутрипросветная хирургия злокачественных опухолей трахеи (ЗОТ).

Внутрипросветные хирургические вмешательства были выполнены у 64 больных со ЗОТ. В качестве основной единственной методики они использовались у 59 пациентов, как вспомогательная перед выполнением реконструктивно-пластической операцией - у 5. Злокачественные опухоли значительных размеров локализовались на различных уровнях трахеи у 45 (70,3%) из них, в одном из главных бронхов - у 14 (21,9%), поверхностный неинвазивный рак небольших размеров до 3 мм в диаметре был диагностирован в сегментарных бронхиальных разветвлениях у 5 (7,8%) пациентов. 44 пациента (68,8%) с опухолями трахеи и бронхов находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Для внутрипросветной хирургии ЗОТ и крупных бронхов были использованы различные методы вмешательств, включавшие электроэксцизию, выполненную у 6 больных (9,4%), электроэксцизию и ЛФД - у 53 больных (82,8%), ЛФД - у 5 больных (7,8%). У 59 больных (92,2%) паллиативное удаление опухолей сочеталось с эндопротезированием дыхательных путей. Этим пациентам выполнено эндопротезирование линейными стентами типа Dumon в 48 случаях (81,3%), Polyflex - в 7 случаях (11,9%) и Y-образными стентами Freitag у 4 больных (6,8%). В центре торакальной хирургии разработан метод эндоскопического контроля за положением Y-образного стента при его установке. Ультратонкий фибробронхоскоп BF-C10 (Olympus) диаметром 1,5 мм. проводится в одну из бронхиальных ветвей стента, и таким образом, осуществляется визуальный контроль за положением эндопротеза в бронхиальном дереве.

Ближайшие результаты после внутрипросветной паллиативной ЛФД ЗОТ и бронхов были хорошими у 50 больных (86,2%) и удовлетворительными у 8 больных (15,8%). Внутрипросветная ЛФД в сочетании с электроэксцизией злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева является эффективной малоинвазивной методикой паллиативного лечения. С целью улучшения результатов внутрипросветных хирургических методов лечения, они используются в сочетании с эндопротезированием.

Внутрипросветная хирургия карциноидов трахеи и бронхов.

При анализе результатов внутрипросветной хирургии экзофитных типичных карциноидных опухолей, локализующихся в трахее и крупных бронхах было установлено, что внутрипросветная электроэксцизия и лазерная фотодеструкция, используемые в качестве основных самостоятельных методов являются эффективным и радикальным способом у ограниченной группы больных (3 из23-13%). с типичными карциноидными опухолями, располагающихся на уровне трахеи и крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных) и имеющих экзофитный рост.

Метод может быть использован как вспомогательный, обеспечивающий более благоприятные условия для выполнения трансторакальных хирургических вмешательств или в сочетании с другими видами внутрипросветных хирургических манипуляций.

Полную самостоятельную внутрипросветную электроэксцизию удалось выполнить у больных, имевших карциноидную опухоль полипоидной формы с хорошо сформированным основанием. При этом, во всех случаях непосредственные результаты были хорошими, а в отдаленном периоде признаки рецидива опухоли не наблюдались. Полная внутрипросветная электроэксцизия была не возможна при уплощенной форме новообразования и распространении его роста на соседние генерации. У этих больных частичная электроэксцизия патологической ткани, если она была возможна, являлась вспомогательной и способствовала выполнению реконструктивно-пластических трансторакальных хирургических операций и лазерной фотодеструкции.

Применение высокоэнергетического лазерного излучения создает возможности для полного удаления экзофитных карциноидов, расположенных в трахее и крупных бронхах независимо от их формы и размеров в тех случаях, когда зона прикрепления основания опухоли на всем своем протяжении доступна визуальному контролю. Помимо разрушения видимой части опухоли, лазерное излучение, проникая в ткань на глубину 4-5 мм повреждает элементы новообразования в этой зоне.

Полная лазерная фотодеструкция экзофитных карциноидов трахеи и крупных бронхов невозможна при распространении опухоли на периферические отделы бронхиального дерева, недоступные визуальной оценке, при бронхоскопических признаках опухолевой инфильтрации всех слоев стенки бронха распространяющейся на несколько бронхиальных генераций, а также при рентгенологических изменениях характерных для перехода опухолевого роста на перибронхиальные структуры и легочную ткань. В этих случаях внутрипросветная лазерная хирургия является вспомогательным методом, позволяющим, в ряде случаев, освободить просветы крупных бронхов для выполнения трансторакальных реконструктивно-пластических операций.

Эндопротезирование просветов трахеи и главных бронхов как самостоятельная паллиативная методика лечения неоперабельных ЗОТ и главных бронхов была выполнена у 59 больных. Во всех случаях стентированию предшествовала электроэксцизия (1), ЛФД (5) или их сочетание (53). Во всех 59 случаях при сочетании внутрипросветной хирургии и эндопротезирования были получены хорошие непосредственные результаты - просвет дыхательных путей был восстановлен до размеров, соответствующих 1 (компенсированной) степени стеноза. У всех больных надежно восстановлена адекватная вентиляция легких.

Основными способами хирургического лечения ЗОТ могут быть только реконструктивно-пластические вмешательства, операбельность подобных больных достаточно низка, однако возможности трансторакальных реконструктивно-пластических операций, в ряде случаев, могут быть расширены в связи с внедрением предоперационной внутрипросветной электро- или лазерной реканализации просвета трахеи, позволившей ликвидировать резкие нарушения вентиляции, вызванные разрастанием в ее просвете опухолевой ткани, что значительно улучшает общее состояние больных, снижает риск операций и создает условия для выполнения радикальных хирургических вмешательств. Внутрипросветная хирургия как вспомогательная, создает условия для трансторакальных реконструктивно-пластических операций у тяжелых больных, ранее считавшихся неоперабельными.

Самостоятельные внутрипросветная ЛФД создает условия для эффективного паллиативного лечения неоперабельных больных с экзофитным ростом ЗОТ, выполнение у которых трансторакальных радикальных хирургических операций не представляется возможным. Экстренное бронхоскопическое удаление ЗОТ или главных бронхов позволило ликвидировать признаки нарастающей дыхательной недостаточности и улучшить качество жизни, продлить ее сроки. Дополнение внутрипросветного удаления трахеобронхиальной злокачественной опухоли эндопротезированием трахеи и бронхов позволяет достичь долговременного положительного результата и продлить жизнь этой крайне тяжелой категории больных.

Технические особенности и результаты резекции трахеи при рубцовых стенозах и злокачественных поражениях

· Циркулярная, циркулярная бифуркационная резекция и атипичные резекции трахеи при РСТ и ЗОТ и ее бифуркации.

С января 1979 года по декабрь 2006 года в 3-х лечебных учреждениях Краснодарского края выполнено 248 циркулярных резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ) - 60,5% от всех реконструкций трахеи (табл. 11). Это составило около 1% от всех, выполненных за этот период легочных резекций.

Большинство были мужчины 198 (79,8%). Возраст больных от 19 лет до 71 года, средний возраст составил 59 лет.

Показания к операции: злокачественная опухоль в 213 (85,9%) случаях, у 3 из них ранее была пневмонэктомия и далее был обнаружен рост опухоли в культе бронха. Плоскоклеточный рак у 95 (44,6%), аденокарцинома у 56(26,3%), смешанный у 6(2,8%) и мелкоклеточный рак в 5 (2,4%) случаях. Из 51(24,0%) пациентов с другой злокачественной патологией аденокистозный рак у 13(6,1%), мукоэпидермоидный рак у 4 (1,9%), карциноид у 30(14,1%), карциносаркома у 3(1,4%), гемангиоперицитома 1(0,5%).

Использовалось три основных вида каринальных резекций. У большинства выполнена каринальная пневмонэктомия или операция по типу каринальной пневмонэктомии, в случае наличия у пациентов фистулы культи

Таблица 11

Варианты каринальных резекций трахеи при злокачественных и доброкачественных поражениях

№	Варианты каринальных резекций трахеи	Характер патологии
		Рак легкого	Продолженный рост в культе ГБ	Свищи короткой культи ГБ	Стеноз ГБ туберкулезной и неспецифической этиологии	Опухоль трахеи	Травма трахеи	Всего	%
		справа	слева	справа	слева	справа	слева	справа	слева
	Манжетная резекция	104	67	2	1	16	9	7	2	-	-	208	83,9
	Изолированная резекция	-	-	-	-	-	-	-	-	24	1	25	10,1
	«Монтажный» тип резекции	12	3	-	-	-	-	-	-	-	-	15	6,0
Итого	116	70	2	1	16	9	7	2	24	1	248
%	46,8	28,2	0,8	0,4	6,5	3,6	2,8	0,8	9,7	0,4		100

главного бронха или рецидивом опухоли в культе главного бронха (Рис.5).

Рис. 5 Виды реконструкций (манжетная пневмонэктомия) при опухолях и свищах ГБ

Виды реконструкций после каринальной резекции (новая карина и комбинированный «монтажный» тип резекции)

При втором типе изолированно удалялась карина, а правый и левый главный бронхи анастомозировались с трахеей по типу “двустволки”, формировалась новая карина (Рис.6). При третьем типе, “монтажный тип” после манжетной каринальной резекции интактный бронх резецированного легкого реимплантировался выше или ниже линии анастомоза (Рис.7-9).

До выполнения разреза не всегда удавалось установить необходимость каринальной резекции. У 55 (22,2%) больных резекция запланирована не была и явилась “вынужденной”.



Рис.6 Рис.7 Рис.8 Рис.9

Рис.6 Изолированная каринальная резекция («новая карина»). Рис.7 и 9 «Монтажный» тип каринальной резекции справа. Рис.8 «Монтажный» тип каринальной резекции слева.

При раке легкого показанием к манжетной каринальной резекции у 89 (35,9%) пациентов было прямое прорастание опухолью карины или нижней части трахеи (T4). У 30 (12,1%) определялась инвазия карины лимфоузлами (Ln 7, Ln 4). В 39 (15,7%) случаях, видимая граница опухоли располагалась в 1-7 мм от карины (Т3). Из них у 4 (1,6%) расстояние до карины было 7-5 мм, у 21 (8,5%) больного 4-3 мм, менее 3 мм - у 13(5,2%). У этой группы пациентов выполнялась клиновидная резекция. При исследовании края среза был выявлен опухолевый рост у 21. У 18 пациентов было невозможно ушить клиновидный дефект, что вынудило нас выполнить манжетную резекцию. Из 45 пациентов с небронхогенной опухолью у 3 больных с карциносаркомой и у 9 пациентов с карциноидом было поражение лимфоузлов и инвазия их в карину или трахею на уровне предполагаемой резекции. У 33 (13,3%) больных определялось непосредственное поражение бифуркации опухолью. Из всех 9 пациентов с РСТ у 8 (88,9%) стеноз возник в результате перенесенного туберкулезного бронхита, длительность его 3-14 месяцев. У 1 пациента (11,1%) из этой группы стеноз возник в результате постинтубационного повреждения трахеи и правого главного бронха через 3 недели после верхней лобэктомии справа. У всех пациентов из этой группы к моменту операции легкое на стороне операции требовало его полного удаления из-за необратимых изменений произошедших в нем. После автодорожной травмы у 1 пациента (0,4%) был выявлен персистирующий пневмотракс и эмфизема средостения. При фибробронхоскопии отрыв правого и левого главных бронхов с массивной гематомой по линии разрыва. Выполнена резекция карины с формированием анастомоза по типу двустволки.